Introduction
1Le New Public Management s’appuie abondamment sur des outils de gestion (Hood, 1995). L’adoption de ces outils souvent conçus dans le secteur privé est appréhendée de différentes manières dans la littérature. Du point de vue des promoteurs du NPM, leur implémentation dans tous les domaines du management est une avancée car elle permet de bâtir des organisations plus efficaces et efficientes. Les outils de gestion seraient, dans cette optique, des moyens efficacement rationnels mis au service de finalités d’intérêt général. La relation fins-moyens est donc, dans cette optique rationnelle, parfaitement claire.
2Pourtant, un rapide survol de la littérature montre que cette relation instrumentale « fins-moyens » est, dans la pratique, très confuse. Les « classiques » de la sociologie décrivent cette confusion comme un phénomène bureaucratique caractéristique (par exemple, Gouldner, 1954; Merton, 1976; Weber, 1971). La mise en garde de Michel Berry (1983) contre les technologies invisibles peut être relue comme une analyse de l’ambiguë relation moyen-fin dans laquelle pataugent les acteurs organisationnels. Les sociologues de la gestion (Boussard, 2008 ; Maugeri, 2001) ont décrit les effets pervers des dispositifs de gestion, notamment dans le public. D’après eux, les employés du secteur public ont de plus en plus l’impression que les indicateurs et les objectifs deviennent non plus des moyens pour atteindre une fin, mais bien plutôt des « fins en soi ». De ce point de vue, l’intérêt général et le service du public deviennent des horizons de plus en plus lointains, moins évidents à mesure que les outils de gestion imposent leurs exigences propres. Dans la même tradition, Dujarier (2012) montre bien comment les « managers à distance », en ignorant beaucoup du travail réel des opérateurs, imposent des outils qui sont fort éloignés des nécessités du terrain. Si l’on se tourne vers les psychosociologues, le constat est le même, à un niveau plus individuel. Pour ces auteurs, le recours excessif aux dispositifs de gestion crée une société « malade de la gestion » (De Gaulejac, 2009), de la souffrance au travail (Dejours, 1998), et se trouve à l’origine de nombreux risques psycho-sociaux (Clot, 2010). Le plus souvent, ces auteurs incriminent une perte de sens au travail, due à l’inadéquation entre les moyens mis en œuvre (les outils de gestion mis à la disposition des individus) et les fins qu’ils doivent poursuivre (les objectifs, souvent très élevés, qui leurs sont assignés). D’autre part, l’adoption de ces outils s’explique aussi en partie par le besoin pour les organisations publiques de se légitimer en rationalisant leurs pratiques (Laufer et Burlaud, 1980), dans une logique institutionnelle d’isomorphisme bien connue (Meyer et Rowan, 1977). Les outils de gestion sont alors aussi des labels, des arguments qui permettent de se légitimer.
3Au regard de cette littérature, on en vient à se demander si l’outil est un moyen rationnel au service d’une fin, ou un moyen dont l’utilisation devient une fin en soi. Les organisations de santé sont bien sûr particulièrement concernées par cette ambivalence, au travers notamment de dispositifs comme la T2A ou les procédures de certification et d’accréditation de la Haute Autorité de Santé (Martineau, 2012b ; Pascal, 2003) : le rapport que ces instruments de gestion entretiennent avec le soin rendu au patient est très ambigu pour les professionnels de santé.
4L’objectif de ce texte n’est toutefois pas de démontrer une nouvelle fois l’existence de cette confusion « fins-moyens », car, on le voit, elle a été déjà bien décrite dans la littérature. Renversant la logique, cet article part de ce constat selon lequel l’usage d’un outil de gestion est de facto ambivalent, confus, et ambigu, et qu’il faut donc en tenir compte pour en comprendre l’usage.
5La première partie de ce texte s’applique donc à reconnaître l’ambivalence caractéristique de l’usage des outils de gestion. Puisque un outil, dans la réalité de l’usage, est un moyen qui peut potentiellement remplir plusieurs finalités simultanément, nous proposons un cadre conceptuel permettant d’analyser l’usage d’un outil comme un fragile équilibre entre des forces qui l’encouragent et d’autres qui le découragent, au regard des différentes finalités qu’il poursuit. Dans la deuxième partie, cette grille d’analyse nous permettra de décoder le cas d’un outil de reporting utilisé au sein d’un Centre Hospitalier Régional Universitaire. Nous verrons que celle-ci permet de diagnostiquer, rapidement et efficacement, les tensions autour de son usage.
1 – L’ambivalence de l’usage des outils de gestion : proposition d’une grille d’analyse
6Nous montrons d’abord trois positionnements différents à l’égard des outils de gestion. L’un, rationnel, considère les outils comme moyens au service de fins. Le deuxième montre tous les aspects sociologiques et psychologiques de l’appropriation qui viennent embrouiller cette relation claire. Enfin, le troisième reconnait une ambivalence intrinsèque à l’usage. Ensuite, nous bâtissons sur cette ambivalence pour proposer une grille d’analyse de l’usage.
1.1 – Trois points de vue sur l’usage des outils de gestion
7En Sciences de gestion, la littérature contraste trois positions à l’égard de l’usage des outils de gestion.
8Une partie de celle-ci décrit, de manière plutôt technique et normative, la relation logique et rationnelle entre les moyens et les fins. Cette littérature est principalement constituée par les manuels et les best-sellers de la gestion qui proposent et décrivent une « boite à outil » de la gestion (voir par exemple pour les plus connus Peters & Waterman, 1982; Deming, 1989; etc..). On considère alors qu’un outil (en tant qu’innovation) de diffuse au sein d’un système social grâce à ses qualités intrinsèques (Rogers, 1995).
9Entre la promesse enthousiaste d’un outil-solution et la réalité, il y a un gap. Dans tous les travaux suivants, on retrouve l’idée que l’outil, bien que destiné à une fin bien précise au départ, doit finir par s’accommoder d’un ensemble sociotechnique et psychologique qui, pas toujours prêt à l’accueillir les bras ouverts, le rejettera, l’adaptera, le manipulera et le transgressera. De Vaujany (2005) et Grimand (2006) ont montré les registres d’appropriation et les différentes valeurs à l’usage prises par les instruments : puisqu’il n’y a pas une seule rationalité à l’œuvre dans les organisations, il n’y a pas une seule manière d’utiliser un outil. L’Actor Network Theory, de même, permet de comprendre que tout instrument est pris dans des controverses et des conflits dans lesquelles les acteurs sont engagés (Akrich et al., 1988). Moisdon (1997) a montré les effets paradoxaux des outils sur le changement organisationnel. Enfin, des travaux plus critiques sur les instruments ont mobilisé des lectures marxistes, foucaldiennes ou bourdieusiennes pour dénoncer la manipulation intrinsèque consubstantielle à l’utilisation des instrumentations de gestion (voir, par exemple, Bourguignon, 2005; Oakes et al., 1998). Pour ces derniers, l’inversion des fins et des moyens n’est nullement un « accident de parcours » ou une affaire de contexte, mais bien plutôt une stratégie volontaire et manipulatoire pour instaurer une domination et un contrôle sur les utilisateurs.
10Un troisième courant moins clairement reconnu décrit des outils par nature ambivalents, dans le sens où ils « attendent » de la part des utilisateurs des attitudes, croyances et des comportements potentiellement contradictoires, en tant que véhicules de structures sociales qui sont elles-mêmes ambivalentes (Merton, 1976). Cette ambivalence prend des formes bien différentes selon les auteurs. Hatchuel (2000) appelle « principe d’inséparabilité » l’étroite relation entre Savoirs et Relations, qui traverse les outils de gestion. L’auteur prend comme exemple la notion de profit : « il a toujours été vain de chercher à savoir si l’idée de profit détermine l’action collective (le profit comme appât du gain) ou si la notion de profit est une conséquence de l’action collective (…) Chacune des positions est inséparable de l’autre. » (Hatchuel, 2000, p. 29). Pour Giddens (1987), toute structure sociale est à la fois habilitante et contraignante. Les applications structurationnistes de la technologie en montrent les effets contradictoires dans la pratique (Orlikowski, 2000 ; De Sanctis et Poole, 1994 ; Leonardi, 2011). De même, le courant « Strategy-as-practice », invite à considérer les outils de gestion comme des assemblages de social et de matériel en interaction (Orlikowski & Scott, 2008 ; Jarzabkowski & Pinch, 2013). Lorino (2002) y voit quant à lui l’effet « naturel » de l’outil en tant que signe, puisque tout signe est à la fois un moyen de communiquer (en cela il habilite), et une réduction de la réalité (en cela, il contraint). Adler & Borys (1996) distinguent entre les formalisations « enabling » et « coercive », les premières étant perçues par les utilisateurs comme des aides à l’activité, les deuxièmes comme des contraintes lourdes et contreproductives. Engeström (2000), dans sa modélisation de l’activité collective, décrit des individus qui poursuivent, à l’aide d’outils, plusieurs objets simultanément. Enfin, pour Reynaud (1989) les individus agissent à la fois au regard d’une régulation de contrôle et d’une régulation autonome, ce qui provoque des tensions lorsque celles-ci sont en conflit. Bien sûr, ce rapide survol mélange des auteurs dont les positionnements et les propos diffèrent sur de nombreux points : toutefois, il ne nous parait pas malhonnête de les regrouper en tant que représentants d’un courant de pensée qui reconnaît théoriquement cette ambivalence intrinsèque à toute forme d’action instrumentée.
1.2 – Proposition d’une grille d’analyse de l’usage ambivalent
11Dans le sillage de cette troisième voie, nous bâtissons sur cette ambivalence pour décrire l’usage des outils de gestion.
12Plusieurs revues de littérature sur les outils de gestion mettent en avant la variété des registres d’interprétation et d’appropriation des outils de gestion (De Vaujany, 2005 ; Grimand, 2006 ; Aggeri et Labatut, 2010 ; Chiapello et Gilbert, 2013). Autrement dit, lorsque l’on mobilise un outil, on le fait au regard de fins « rationnelles », mais aussi de fin d’ordres politiques, sociales, psychologiques, symboliques, voir affectives (ce qui rappelle les différents types de rationalité d’action de Weber). C’est cette complexité qui crée l’ambivalence de l’outil, car les différents registres d’interprétation peuvent entrer en conflit. Par exemple, Boiral (2003) a décrit une démarche ISO 9000 à l’intérieur d’une entreprise perçue par certains « enthousiastes » comme outil d’amélioration du fonctionnement organisationnel, et par d’autres comme un label à obtenir, déconnecté de la production réelle. Pour ces derniers, le côté « légitimation » d’ISO 9000 entrait en conflit avec la finalité « amélioration du fonctionnement organisationnel », par exemple en imposant de la paperasse inutile et chronophage. Mais le conflit n’est que potentiel, il se peut au contraire que deux registres différents soient complémentaires au regard d’une ou plusieurs finalités. Par exemple, les « enthousiastes » de Boiral (2003) considèrent que l’ISO est utile au niveau du fonctionnement organisationnel, et, simultanément, au regard de la légitimité de l’entreprise (voire même au regard d’autres registres plus affectifs ou psychologiques).
13Nous considérons donc que les différents registres d’interprétation mobilisés par les acteurs peuvent entrer soit en conflit, soit en complémentarité, selon les situations et selon les perceptions des acteurs. Pour simplifier l’analyse, nous considèrerons qu’il y a deux types de registres d’interprétation (cette analyse s’inspire librement de l’ambivalence de la bureaucratie telle que décrite par Adler, 2012).
14Le premier concerne l’aspect rationnel en finalité au regard d’un objet de production. Toute organisation transforme un input en un output via un processus de production. La production de l’output mobilise l’ensemble des acteurs au regard de cet objectif. Les outils de gestion, dans cette optique, sont des moyens utilisés pour atteindre cette fin : on l’utilise car on estime qu’il permet de gagner en efficacité au regard de la production de cet output. Par exemple, ISO 9000 permet d’améliorer le processus de production, pour, in fine, améliorer l’output. Cet aspect renvoie à l’appropriation rationnelle de De Vaujany (2005), au point de vue de la régulation de contrôle de Reynaud (1989), et plus généralement au point de vue des manuels de gestion qui présentent des boîtes à outils pour les managers. Cela recouvre l’usage d’un outil tel qu’il est prescrit « officiellement ».
15Le deuxième concerne les autres registres de rationalité (ou même, à la limite de la rationalité, les affects) possibles et imaginables qui viennent « interférer » avec le registre rationnel. Par exemple, dans le registre politique, les outils peuvent être utilisés par les acteurs à des fins idéologiques, coercitives, de domination, de légitimation, religieuses, dans l’intérêt de chacun ou non. Dans le registre affectif et symbolique, ils peuvent être connotés positivement ou négativement. Dans le registre psycho cognitif, ils peuvent être sources de plaisir esthétique et ludique, ou au contraire sources de frustrations. Mais l’objet n’est pas ici de classifier précisément ces potentiels registres d’interprétation. Il est plutôt de laisser la porte ouverte à l’ensemble de ces potentialités.
16Ainsi, deux axes se dégagent pour expliquer l’usage d’un outil de gestion: le premier concerne l’utilité perçue de l’outil au regard de l’objet de production (l’output). Nous le nommons axe « Rationnel », pour connoter la rationalité en finalité au regard de la logique gestionnaire « fin-moyen ». Le deuxième concerne l’utilité (ou, à la limite de la rationalité, l’affectivité) perçue de l’outil au regard de toutes autres relations (formelles ou informelles, collectives ou individuelles, psychiques ou psychologiques, matérielles ou symboliques, etc.) qui entourent l’appareil de production. Nous le nommons axe Socio-psychologique, pour connoter la diversité des registres possibles. Ces dénominations recoupent les trois registres de De Vaujany (2005), dorénavant assez familiers en gestion.
17L’originalité de notre proposition réside dans le croisement de ces deux axes, afin de rendre compte de l’ambivalence intrinsèque de l’usage de tout outil de gestion. Les registres d’interprétation sont potentiellement contradictoires et/ou complémentaires, et l’usage est le fruit de leurs confrontations. On obtient alors la matrice suivante, révélant quatre cas typiques d’usage :
Figure 1
Figure 1
18Le rejet d’un outil de gestion intervient lorsque qu’un individu ne lui voit pas d’utilité (ou même des effets néfastes) ni sur le plan rationnel ni sur le plan socio-psychologique ; ou que l’utilité sur un des axes est complètement occulté par une nuisance majeure sur un autre. Le premier cas, où un outil est complètement rejeté sur tous les aspects est très rare, l’outil étant généralement ambivalent.
19L’usage d’un outil est solide lorsqu’un individu y voit une utilité sur les deux axes. L’utilisateur le trouve efficace au regard de l’objet de production, et, en plus, il y trouve un intérêt sur le plan socio-psychologique (par exemple, satisfaire à une obligation, se faire bien voir, revendiquer des moyens, y trouver un plaisir ludique et esthétique, se venger d’un collègue, trouver un plaisir d’apprentissage, faire avancer sa carrière, s’aménager une zone d’expert, etc.). L’usage est dit « solide » car il perdurera à travers le temps. L’outil pourra acquérir un statut de routine (Nelson & Winter, 1982).
20L’usage est dit fragile dans deux cas. Dans le premier, dit « intrinsèque », l’individu trouve une utilité sur le plan Rationnel, mais pas sur le plan Socio-psychologique. Autrement dit, il pense que l’outil de gestion favorise l’efficacité de la production, mais il n’y voit pas d’utilité d’ordre relationnelle, ou même des désavantages majeurs. Typiquement, c’est le cas de l’individu qui veut implanter une pratique mais qui n’est pas soutenu par sa direction, ou de celui qui voit l’utilité d’un outil, alors que le coût d’apprentissage pour les autres est trop élevé. Dans le deuxième cas, dit « extrinsèque », l’individu ne trouve pas d’utilité sur le plan de l’efficacité productive, mais y voit des avantages sur le plan Socio-psychologique. Par exemple, c’est le cas de l’individu qui utilise un outil par obligation, mais n’y assigne aucun sens particulier; ou le cas de la démarche qualité vue uniquement comme un label à obtenir à unique fin de légitimation. Nous utilisons les termes d’intrinsèque et d’extrinsèque en référence au concept de motivation (Ryan & Deci, 2000) : la motivation intrinsèque réfère à une action conduite par l’intérêt que l’individu trouve à l’action sans attente de récompense externe ; alors que la motivation extrinsèque désigne l’action provoquée par une circonstance extérieure à l’individu (punition, récompense, pression sociale, obtention de l’approbation d’une personne tierce, etc…).
21Enfin, rappelons, que dans chacun des quatre cas de la matrice, il y a ambivalence : même si l’usage est solide, ou le rejet bien ancré, il y a toujours tension car il y a, sur tel ou tel registre, des forces qui poussent dans un sens ou dans l’autre. L’usage n’est jamais figé, comme l’a montré Orlikowski (2000) à propos des TIC, car l’outil est continuellement réinterprété en fonction des situations d’usage (Lorino, 2002 ; Martineau, 2012a). C’est pourquoi cette matrice doit être vue comme un outil de diagnostic de l’usage d’un outil de gestion, dans une situation et un contexte particulier, lui-même en perpétuelle évolution. Nous appliquons cette grille d’analyse, dans la suite de cette étude, à l’usage d’un outil de reporting dans un hôpital universitaire.
2 – Méthodologie : rendre compte de l’usage d’un outil de reporting
22Nous nous appuyons sur une relecture ex-post d’un ensemble de données recueillies lors d’une étude de cas menée dans le cadre d’un travail doctoral entre mars 2005 et mars 2009 au sein d’un C.H.R.U, un établissement public de santé multi-site, employant plus de 6 000 personnes, effectuant plus de 100 métiers différents, et d’une capacité d’environ 2 000 lits et places. Au cours de cette étude, nous avions été amenés à étudier la mise en œuvre de la deuxième étape de la procédure de certification et d’accréditation de la Haute Autorité de Santé (dite V2), puis la préparation de la troisième phase, dite V2010 (aujourd’hui, la quatrième phase qui va débuter est dite V2010-version 2014). Procédure obligatoire pour tous les établissements de santé français, qu’ils soient privés ou publics, elle s’étale donc sur des cycles de cinq années, et vise à vérifier la conformité des établissements de santé à certaines normes de qualité, établies et décrites dans un manuel de certification et d’accréditation (le manuel HAS). Elle a pour objectif de s’assurer que les établissements de santé développent une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.
23Au cours de cette étude, nous nous sommes intéressés particulièrement à un outil, la Fiche de Signalement d’Incident (FSI). Celle-ci est un outil de reporting communément implanté dans tous les établissements de santé, et constitue un élément important des démarches Qualité. Le manuel HAS précise à cet égard que le signalement des événements indésirables, leur analyse, la gestion des alertes, la traçabilité des produits sont des éléments du processus d’organisation de la qualité et de la gestion des risques. L’événement indésirable est défini comme une situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages. La FSI vise donc à collecter l’information sur ces évènements, afin de pouvoir les analyser, dans une optique in fine d’amélioration de la prise en charge du patient. Ce sera précisément cet aspect qui constituera l’utilité de l’outil au regard de l’objet de production sur l’axe rationnel.
24Dans l’esprit de la FSI, l’erreur n’est pas « humaine », mais organisationnelle. Après un incident, la question est plutôt « qu’est-ce que cela nous dit sur notre système ? » plutôt que « qu’est-ce que cela nous dit sur cet individu ? » (Vincent, 1997 ; Kohn et al., 2000 ; Reason, 1995). On ira plutôt rechercher l’origine de l’incident dans la tâche à effectuer, l’équipe de travail, l’environnement de travail, ou l’organisation. Bien sûr, cela n’empêche pas les personnels de craindre les sanctions et les punitions en cas d’erreur (de la part de leur hiérarchie, ou pire, dans le cas de poursuites judiciaires), et il est notoire que ce type d’outil est sous utilisé de fait de la peur d’avouer les fautes (Vincent et al., 1998). Il est donc particulièrement intéressant d’en faire un diagnostic d’usage afin de mettre à jour les tensions qui le traversent.
25Pour faire ce diagnostic, nous nous appuyons ici sur deux types de données. Tout d’abord, nous avons recueilli la base de données qui regroupe l’ensemble des fiches déclarées entre 2000 et 2007, soit un total de plus de 11000 fiches. Les évènements déclarés sont très divers : chutes de patients, dommages matériels (vols, pertes, dégradations), corporels (notamment les violences), problèmes lors de soins médicaux, problèmes logistiques et de transport, violences et conflits, incidents dans l’organisation de la prise en charge ou le circuit du médicament, etc… Pour simplifier, nous les avons regroupés dans trois types de causes de signalements (tableau 1). On y voit que la grande majorité des signalements relèvent d’incidents factuels plus ou moins violents, tels que des chutes, des vols, des agressions ou des dommages.
Nombre de fiches par type de causes
Nombre de fiches par type de causes
26Toutefois, bien que fournissant beaucoup d’informations, chacune de ces fiches ne nous dit rien ou presque sur les tensions qui traversent son usage. C’est pourquoi nous avons complété ce corpus par 42 entretiens enregistrés et retranscrits d’une durée moyenne d’environ une heure (recueillis principalement en 2008 et 2009). Bien que les entretiens ne portaient pas exclusivement sur la FSI (mais sur la procédure de certification dans son ensemble), chacun de ceux-ci étaient orientés vers cette fiche en fin d’interview, comme cas plus « concret » de discussion. Les professionnels de santé rencontrés ont été principalement des cadres de santé, des médecins et des paramédicaux, diversité qui reflète le fait que la fiche peut et doit être utilisée par tout le monde indifféremment (voir tableau 2).
Caractéristiques des répondants
Caractéristiques des répondants
27Ces entretiens visaient à comprendre les motivations à l’utilisation ou le rejet de la FSI par les professionnels de santé rencontrés. Pour cela nous les avons interrogé sur trois aspects : l’effectivité de l’usage (l’utilisez-vous régulièrement ? avez-vous des exemples ?) ; les raisons de l’usage ou du non-usage (le pourquoi ?) ; et la manière de l’utiliser (le comment ?). Le codage des données, effectué avec le logiciel Nvivo, a consisté à distinguer les aspects rationnels des aspects socio-psychologiques de l’usage, conformément à notre grille de lecture. Pour ces deux catégories, nous avons ensuite distingué les représentations négatives (décourageant l’usage) et positives (encourageant l’usage). Nous avons donc obtenu quatre catégories de codage principales (Axe Rationnel + ; Axe Rationnel - ; Axe Socio-psychologique + ; Axe Socio-psychologique -). L’axe Socio-psychologique a été ensuite redécoupé en deux sous-catégories, car il est ressorti des discours deux raisons prépondérantes justifiant l’usage (revendication/valorisation ; et protection juridique).
28Nous pensons en outre que la relative ancienneté des propos recueillis ne pose pas de problème méthodologique, dans la mesure où nous établissons un diagnostic d’usage d’un outil à un moment donné sur la base des données recueillies à cette période. Sans doute, aujourd’hui, à l’heure de la V2014, les usages des professionnels de santé ont-ils évolué. Si l’analyse présentée manque d’actualité, elle prend toutefois une valeur d’étude de cas selon nous riche d’enseignements.
3 – Analyse et Résultats
29L’analyse porte tout d’abord sur la FSI dans son ensemble au niveau de l’hôpital ; puis nous proposons une analyse plus fine, plus « locale », par services.
3.1 – Diagnostic de l’usage de la FSI au niveau global : un outil profondément ambivalent
30Une analyse des fonctions attribuées à l’outil montre tout d’abord que les professionnels de santé s’en servent pour trois raisons principales, que nous discriminons maintenant sur chacun des deux axes : outil d’amélioration du fonctionnement organisationnel (axe rationnel), outil de revendication/valorisation, et outil de protection juridique (axe socio-psychologique).
3.1.1 – Axe Rationnel : améliorer le fonctionnement organisationnel ?
31L’amélioration du fonctionnement organisationnel est la raison d’être et la fonction « officielle » de l’outil. Parmi les répondants, nombreux sont ceux qui désignent spontanément la FSI comme un outil utile pour améliorer la prise en charge du patient, précisément parce que, en alimentant une base de donnée, il permet de prendre du recul et de régler les dysfonctionnements. Notons toutefois que ce sont les cadres qui, majoritairement, mentionnent le plus spontanément cette fonction.
On fait une erreur, on sait qu’il faut qu’on le dise. (…) C’est à dire que çà n’est pas pour se faire taper dessus, on ne cache plus l’événement indésirable, faut en parler pour essayer justement d’y remédier derrière. On est passé dans un autre état d’esprit par rapport à ça.
33Mais, simultanément, l’outil est souvent vu comme n’améliorant pas la prise en charge du patient, et ce pour diverses raisons : soit c’est un manque de retour, qui jette le doute sur l’utilité de la fiche ; soit la mise en doute des solutions qui pourraient être apportées suite au signalement d’un incident par rapport au problème spécifique rencontré ; soit l’inadéquation de la fiche elle-même pour décrire un incident. Toutes ces raisons, souvent simultanées, ont même conduit des cadres et des médecins, en service de radiologie, à « court-circuiter » l’outil en l’informatisant pour leur propre usage interne.
C’est à dire, mettre une fiche pour la fiche, çà n’a strictement aucun intérêt, si personne ne sait ce qu’il se passe derrière. Alors, ça commence à venir, on a fait un truc qui envoie des emails en disant simplement gentiment que « vous avez fait un truc et on en tiendra compte », (…) Donc je pense que ça pourrait donner envie de continuer à faire des fiches de dysfonctionnements. (…) Et moi dans ma grande candeur, puisqu’on le fait déjà pour nous, j’avais demandé, c’est relativement nouveau qu’on puisse mettre des commentaires, mais j’avais demandé à la direction de la qualité : mettez un commentaire, vous aussi, on vous envoie des trucs, qu’on soit au courant de ce que vous avez fait, de ce qui se passe et tout çà (…). Il nous a répondu, « oh non, on ne peut pas faire ça, il faut qu’on demande à la direction ». Et voilà, paf, ça s’arrête là.
35On le voit, ce médecin essaie de donner du sens à la fiche en en faisant valoir l’utilité au regard de la prise en charge du patient. Il est vrai que certains répondants, notamment parmi les paramédicaux, n’assignent aucun sens particulier à cette fiche. Bien que la fiche soit connue, nombreux sont ceux qui n’y voient pas d’utilité sur l’axe Rationnel.
36La FSI, bien que reconnue comme pertinente (par certains) au regard de l’objet de production (la prise en charge du patient), est aussi vue comme inutile voire néfaste (du fait des manques de retour, du temps perdu à la remplir, de son inadéquation, etc.). Elle est donc en tension sur l’axe rationnel, principalement du fait de l’artefact en lui-même, mal fait ou mal adapté, ou simplement méconnu.
3.1.2 – Axe Socio-psychologique : la FSI, une arme à double tranchant
37Deux fonctions ressortent : premièrement, la FSI est mobilisée à des fins revendicatives (réclamer des moyens, se plaindre) ou valorisantes (faire valoir des bonnes pratiques, une certaine image d’un service, ou seulement satisfaire à une procédure). Deuxièmement, elle est utilisée comme instrument de protection juridique (en cas de poursuite ou de plainte des patients). Nous allons voir que sur ces deux plans, l’usage de l’outil est en tension.
La FSI comme outil de revendication/valorisation
38Tout d’abord, certains voient dans la FSI un instrument utile pour revendiquer des moyens et/ou valoriser leur service vis-à-vis du reste de l’établissement, et surtout vis-à-vis de la Direction.
Oui, on en a parlé il n’y a pas longtemps, et nous on l’utilise pas suffisamment. (…) on a eu une réunion avec deux directeurs et notre cadre supérieur. Et justement l’infirmière qui était là disait que quelque fois le week-end il y a des gens qui arrivent, qui ont un peu bu, donc quand elle est toute seule pour elle c’est sûr que c’est pas rassurant (…) Tout çà il faudrait vraiment que ce soit signalé, çà paraît rien, mais il faudrait le faire. (…) Puis même, c’est pour nous protéger aussi. Quelqu’un qui arrive, qui est énervé, on sait jamais… Il peut nous attendre à la sortie… C’est des choses qui devraient être signalées, çà c’est sûr. Donc je pense que la maintenant ils vont surement en avoir plus des feuilles de signalement.
40Notons bien l’ambivalence ici évidente de l’usage : si ces infirmières revendiquent plus de moyens, ce n’est pas uniquement pour leur confort personnel, c’est aussi et simultanément pour améliorer la prise en charge du patient. Comme nous l’argumentons dans cette recherche, pour qu’un usage solide d’un outil de gestion se mette en place, il faut que cet usage satisfasse à la fois un motif orienté Rationnel (ici, améliorer la prise en charge du patient), mais aussi orienté Socio-psychologique (ici, se faire entendre de la direction, et revendiquer des moyens). Les deux motifs d’actions ne sont pas incompatibles, mais au contraire complémentaires, et c’est leur réunion qui créera à terme un usage solide.
41Notons ici que c’est un membre de la Direction qui encourage cet usage revendicatif. Mais en réalité, les réactions de la Direction sont très ambigües face à l’usage revendicatif. Certains y voient un détournement d’usage :
Donc les gens font des fiches de signalement pour se plaindre ?
Oui. Des retards de prise en charge… Ça peut être tout et n’importe quoi. Par exemple, là j’ai un chirurgien il nous en a envoyé une, car l’organisation fait que la panseuse en chirurgie cardiaque arrive à 9h, alors que l’intervention commence à 10 heures. Voilà, ce genre de conneries (rires).
43D’autres y voient au contraire une appropriation nécessaire, et fidèles à l’esprit de la fiche qui fait « feu de tout bois », s’en servent pour encourager son utilisation :
C’est pour ça qu’ils continuent à l’appeler signalement, moi je fais appeler çà dysfonctionnement. Mais ce que je voudrais c’est la démocratiser, c’est à dire pour n’importe quoi. On me dit : « après on va être noyés dans tout. » Mais moi je préfère qu’on soit noyés dans n’importe quoi, qu’il y ait du bruit, mais qu’on voit les problèmes.
45Se servir de la FSI à des fins de revendication et de valorisation est à double tranchant. En effet, « trop » signaler des évènements indésirables peut jeter le discrédit sur un service et sur le cadre qui le gère. La peur d’être vu comme un mauvais service, ou un mauvais cadre, à l’échelle de l’établissement pousse certains à ne pas les utiliser ou à filtrer les fiches. Elle peut même être vue comme outil de délation.
Alors, c’est vrai, que çà a tendance à être vécu aussi comme une sanction, je sais que l’autre jour nous on a fait une erreur dans le service, et le bloc opératoire a fait une fiche de signalement à l’encontre du service, pour une erreur d’identification patient. Alors les filles m’ont appelé en me disant qu’ils faisaient une fiche là-dessus, je l’ai dit aux filles, et elles le vivent comme une punition. Elles ont l’impression de se faire taper sur les doigts… Ca fait pas plaisir, en même temps si le boulot est bien fait il n’y aurait pas besoin de faire une fiche de signalement. Si tout était respecté, il y a une procédure qui est faite. Ce n’est pas pour embêter le monde. Mais faudrait pas que ça devienne un outil de délation, ou pour se tirer dans les pattes, ou pour dire que certains font jamais bien leur boulot, faut pas que ça devienne un outil sanction.
47Le problème de la délation peut même poser un véritable casse-tête d’ordre éthique. Dans ce témoignage, on saisit toute l’ambivalence de la FSI et son côté « double tranchant ».
C’est peut être que moi j’étais dans l’état d’esprit de dire : il y a quelqu’un qui va se faire taper sur les doigts, au bout du truc, et que tout le monde peut faire des erreurs, et que si ça s’arrange comme ça s’est arrangé, est ce que ça vaut le coup de le signaler ? Parce que eux ils auront peut-être une trace, comme ils ont été obligés de faire une commande en urgence et qu’ils ont été obligés d’appeler le logicourse pour réparer… (…) Je ne sais pas si j’ai bien fait ou pas.
49Pour résumer, bien que la fiche soit reconnue (par certains) comme instrument de revendication/valorisation (et donc bénéfique), elle peut aussi être contreproductive au regard de ce même objet (effets de mauvaise réputation, de délation, ou crainte de l’image envoyée).
La FSI comme outil de protection juridique
50La fiche est d’un enjeu considérable au regard des conséquences juridiques des incidents. Bien évidemment, la responsabilité des agents peut être engagée en cas d’erreur. Bien que les promoteurs de la fiche prennent bien soin de toujours rappeler que l’erreur, plutôt qu’humaine, est organisationnelle, l’individu qui a fait une faute ou une erreur réfléchit forcément aux conséquences personnelles de ses actes. La FSI alimente sur ce point deux positions contradictoires.
51Dans certains cas, la FSI servira d’instrument de protection, de trace, en cas de plaintes ou de poursuites engagées par un patient contre l’établissement. C’est d’ailleurs, de manière assez ambigüe, un des usages encouragé par la Direction, qui, elle-même, de fait, reconnait une double fonction à la fiche. On voit dans le verbatim suivant l’ambiguïté de la fonction de l’outil, avec laquelle doit jongler ce responsable Qualité :
Moi je suis un petit peu déformé. Quand on me dit événement indésirable ma crainte c’est qu’il soit fortement indésirable, qu’il y est vraiment un incident qui porte atteinte à l’intégrité d’un patient, voire à sa vie. Donc çà c’est la première chose à laquelle on pense et à laquelle on doit être attentifs.
53Ce versant légal est d’ailleurs la principale explication du fait que la majorité des usages se font sur des chutes : en cas de complications, les personnels se « couvrent » de la sorte. Il est remarquable qu’en réalité l’usage de la fiche soit fait majoritairement par réflexe d’autodéfense, plutôt que par souci d’amélioration, alors que c’est sa fonction « officielle » et son principe. En cela, la FSI est un outil globalement détourné de son usage prévu (même si, en fait, cet usage « officiel » n’était pas forcément clair dès le départ).
55D’un autre côté, la FSI est rejetée précisément pour la même raison, dans les cas où l’agent préfère ne pas se dénoncer par crainte des retombées juridiques.
Bien sûr, on peut avoir peur, surtout en ce moment. Quand il y a erreur médicale, on ne rate pas les infirmières. Si on fait une erreur, même si le médecin a prescrit comme ça, on est responsable, on doit vérifier (…). Si on met 10 fois la dose, même si c’est prescrit comme ça, on vous dira que vous deviez connaître la dose. On doit connaître le médicament et savoir la dose. On est responsable de tout.
57Pour résumer, bien que la fiche soit très largement reconnue comme alibi en cas de poursuite, de plainte, ou simplement d’enquête interne, elle est aussi vue comme un élément à charge dans certaines situations. Elle est une arme à double tranchant au regard de l’axe socio-psychologique.
3.1.3 – Diagnostic d’usage de la FSI au niveau global
58Au final, l’usage de la FSI est ambivalent à plusieurs égards. Sur les deux axes, il y a des forces qui l’encouragent et d’autres qui le découragent. L’usage d’un outil de gestion est donc la résultante d’un arbitrage entre différentes forces, les unes qui vont dans le sens de l’usage, les autres qui tendent au rejet. Il est tout de même possible de dégager des tendances dominantes. Autrement dit, il est possible de réaliser, avec cette grille de lecture, un diagnostic de l’usage d’un outil de gestion. La figure 2 établit ce diagnostic d’usage pour la FSI au niveau de l’hôpital dans son ensemble.
Figure 2
Figure 2
59Majoritairement, la FSI est rejetée. Cela est dû à une méconnaissance de l’utilité de la fiche, à une mauvaise adaptation à l’activité, ou à un manque de retour sur son efficacité. C’est aussi, sur l’axe Socio-psychologique, une peur de l’aveu de la faute, qui en limite le recours. Au final, seule la « partie émergée de l’iceberg » des évènements est signalée, selon l’expression des responsables qualité, conscients d’une sous-utilisation globale de la FSI, constat qui rejoint par ailleurs les conclusions d’une enquête menée sur ce type d’outil de reporting dans les hôpitaux (Vincent & al., 1998).
60Malgré tout, même si le rejet est majoritaire, la plupart des cas d’utilisation de la fiche sont des cas d’usage fragiles « extrinsèques ». Le signalement de chutes en est emblématique : représentant presque la moitié des évènements déclarés, il est le résultat d’une logique procédurière de traçabilité dans un souci de protection en cas de plainte, sans réelle motivation au regard de la prise en charge du patient. La grande majorité des utilisations de la FSI relève de cette logique.
61Plus rarement, des usages fragiles « intrinsèques » se produisent. Certains professionnels (généralement des managers sensibilisés aux problématiques qualité, mais aussi des médecins) utilisent cette fiche avec le but explicite et conscient de régler des dysfonctionnements qui impactent directement la prise en charge du patient, mais ils le font « envers et contre tous », c’est-à-dire qu’ils ne reçoivent pas de réponses, ou ne se sentent pas soutenus par la Direction, ou même, dans de rares cas, se voient réprimandés pour cela.
62Enfin, il y a quand même, mais encore minoritairement, des usages solides de la FSI. En radiologie, ce médecin qui informatise la fiche pour son service tente d’en rehausser la valeur sur l’axe Rationnel, pour des manipulateurs radios habitués à travailler avec l’informatique.
63Au final, ce diagnostic de l’usage de l’outil en montre les tensions. Il apparaît clairement que pour éviter les rejets, il faut communiquer davantage sur l’utilité de l’outil (à quoi il sert pour le patient, mais aussi à quoi il peut servir du point de vue de l’axe Socio-psychologique), améliorer l’artefact en lui-même (un projet informatique était en cours à l’époque de l’enquête), et enfin apporter un retour systématique à chaque déclaration (pour éviter le sentiment d’inefficacité). On le voit, une vraie réflexion devrait être menée sur la fragilité extrinsèque de l’outil, puisque la plupart du temps, il est associé à un instrument de protection juridique, mais pas du tout au patient. Ce diagnostic permet donc d’établir rapidement et clairement la réelle tension qui se joue. Ici, le défi des promoteurs de l’outil est de gommer cette image d’outil juridique qui le caractérise pour le moment, et le faire plutôt évoluer vers une image de « couteau suisse », utile dans de nombreuses situations.
3.2 – Diagnostic d’usage de la FSI dans différents services du CHRU
64Mais ce diagnostic est global, et masque en cela la singularité de certains usages dans différents contextes. Nous faisons ici une analyse plus fine, dans quatre services différents que nous avons investigués.
3.2.1 – En radiologie : un cas représentatif
65En radiologie, ce sont principalement des incidents médicaux qui sont signalés, comme on le voit dans le tableau 3.
Nature des signalements des FSI pour le cas Radiologie
Nature des signalements des FSI pour le cas Radiologie
66Une analyse plus fine (au travers de 13 entretiens semi-directifs) montre que ces évènements médicaux sont quasi-exclusivement des extravasations (une injection d’un produit qui parfois tourne mal à cause d’un défaut matériel). Il semble que la quasi unique fonction de la fiche, dans l’esprit des professionnels en radiologie, soit cet incident spécifique. Mais globalement, on constate un manque d’utilisation chronique.
67Du point de vue de l’axe Rationnel, les professionnels de santé ne font guère le lien entre la prise en charge du patient et la FSI. Pourtant, les cadres, dans ce service, sont parfaitement convaincus de son intérêt. La jugeant mal adaptée, ils ont informatisée cette fiche, afin qu’elle soit plus pratique à utiliser par les manipulateurs radios habitués à travailler avec l’informatique. Par ailleurs, ils tentent de sensibiliser les personnels à son utilisation, en insistant bien sur le fait que tout signalement est bon à prendre. Ces cadres de santé sont parfaitement conscients qu’il faut s’appuyer aussi sur les signalements qui peuvent paraître « triviaux », c’est-à-dire ceux qui relèvent de l’axe socio-psychologique, afin d’encourager un usage solide.
68Pour le peu qu’elle est utilisée, c’est sur l’axe socio-psychologique qu’il faut en trouver la raison. En effet, les personnels pensent généralement, malgré la volonté des cadres, que cette fiche n’est à utiliser que pour les extravasations ou les chutes, et ce clairement dans un esprit de protection juridique. La FSI est en fait vue comme un passage obligatoire d’une procédure légale. De même, les rares signalements liés à des attentes de patients ou de retards d’ambulanciers le sont dans un esprit de protection juridique en cas de plainte des patients. Par ailleurs, il n’existe que très peu de craintes et de peurs liées au signalement d’erreurs dans ce service radiologie, certainement du fait que les erreurs sont liées à des défauts matériels et non à des erreurs humaines pouvant entrainer une responsabilité personnelle.
69Au final, on observe sur la figure 3 les tensions qui traversent l’usage de la FSI, généralement rejetée, mais parfois utilisée comme instrument de protection juridique, malgré la volonté des managers d’en faire évoluer l’usage.
Figure 3
Figure 3
3.2.2 – En psychiatrie : lutter contre la banalisation de la violence
70En psychiatrie, où nous avons mené 11 entretiens, les évènements indésirables sont très spontanément associés par les personnels avec les violences et agressions qu’ils subissent de la part des patients, or ces évènements violents sont considérés comme des symptômes de la maladie qui les atteints. La FSI n’est donc pas vue comme un élément pertinent au regard du soin. De plus, la FSI est mal adaptée au type de signalement typique en psychiatrie :
Malgré cela, la FSI est quand même utilisée pour les chutes/vol/agression/dommages (tableau 4).Ce que je viens de vous dire, ça rentre pas sur la fiche. Je ne peux pas le mettre sur la fiche. Et dedans est ce qu’on voit : non-respect des procédures ? Non. S’il y a dedans non-respect des procédures, moi je veux bien le remplir. Mais je le mets dans quoi ? Dans « autres » ? Et puis il me faut un peu plus de place que ça. On est quand même dans l’agression, dans une problématique qui est différente.
Nature des signalements des FSI pour le cas Psychiatrie
Nature des signalements des FSI pour le cas Psychiatrie
71Une analyse plus fine montre que dans cette catégorie, ce sont principalement des agressions et des violences qui sont signalées, ce qui accentue encore le contraste avec les usages habituels dans l’ensemble du CHRU (les chutes constituent habituellement la plus grande part de cette catégorie).
72Cela s’explique par le fait que certains cadres veulent lutter contre la banalisation de la violence. Ils veulent faire comprendre à la Direction, dont ils se sentent isolés (géographiquement, mais aussi du fait de la nature particulière des maladies traitées), que les conditions de travail sont difficiles et qu’il faut leur apporter un regard particulier. La FSI est donc un instrument de revendication et de valorisation vis-à-vis de la Direction. C’est aussi, plus subtilement, un moyen de signifier aux soignants en psychiatrie qu’il faut lutter contre la banalisation de la violence, qu’il n’est pas forcément normal de subir des agressions, même en psychiatrie, et que l’on peut toujours s’améliorer :
Moi je le fais quand une infirmière se fait insulter, et qu’elle en est bousculée, mais c’est très nouveau en psychiatrie ça. Oui parce que c’est comme certains métiers, où on pense souvent que le risque fait partie du métier. Le policier, il pense qu’il fait un métier à risque, et que si ça se passe mal, eh bien voilà, il fait un métier à risque. En psychiatrie c’est pareil, on est face à des situations, des comportements, qui ne sont pas normaux, donc effectivement, il y a des risques. Et que ces risques-là, pour partie en psychiatrie, ils sont assumés. Ce qui est une bonne et une mauvaise chose. C’est une bonne chose parce qu’on ne pourrait pas faire ce métier en considérant que c’est un métier sans risque. Mais ce n’est pas bien parce qu’on peut laisser s’installer des conduites, des comportements à risque qui deviennent banalisés. Et il n’y a rien de pire que des conduites à risque qui sont banalisés. Parce qu’après on peut plus les reprendre et même avec les patients on ne peut pas les reprendre. (…) Et puis il y a aussi de la reconnaissance des difficultés des agents. Il faut prendre en compte que le burnout peut s’installer, et on ne comprendra pas pourquoi si on ne prend pas ça en compte. Quand les agents se sentent reconnus aussi dans leur difficulté, et que donc la fiche de risque est un des éléments concrets du fait que l’on prenne en compte ces difficultés, voilà, le positionnement institutionnel est quand même différent.
74En revanche, il y a des craintes et des peurs liées au signalement d’agressions et de violences (être mal vu, laisser penser que l’on a mal fait son travail), comme l’exprime clairement cette soignante :
Et puis, les risques, ce n’est pas qu’on les banalise, mais presque, malheureusement. Pour la violence, verbale, voilà… Il ne faut pas banaliser. Mais l’hôpital c’est quelque chose de clos, il y a le secret professionnel… Et si je me fais taper je n’ai pas spécialement envie que les gens viennent me voir, et puis on se dit qu’on a mal fait notre travail.
76Pire, elle est parfois vue par certains comme l’instrument du cadre, et, pour le dire clairement, un instrument de flicage :
En tous cas elle est détenue par les cadres, donc il y a quelque chose déjà de « pouvoir ». Je pense que si elle était plus disponible peut-être qu’on y ferait plus attention.
78Au final, le cas de la psychiatrie est particulièrement intéressant car il montre que les problématiques centrales de ce service (agressions, violences, isolement du reste de l’hôpital) se sont complètement emparés de la FSI. Elles en expliquent le rejet, mais aussi sa tentative d’appropriation par certains cadres autour de la question de la banalisation de la violence. La figure 4 résume ce diagnostic. Nous n’y faisons pas mention d’usages solides, car les personnels rencontrés n’y voient pas du tout un éventuel levier pour améliorer la prise en charge du patient (à part le cadre cité ici qui évoque confusément l’idée que la FSI est un moyen de montrer, y compris au patient, que la violence n’est pas normale).
Figure 4
Figure 4
3.2.3 – Pôle Tête et Cou : au milieu du gué
79Dans ce service de soin au sein du pôle « Tête et Cou », où nous avons réalisé 7 entretiens, on se rapproche des signalements habituels par rapport à l’ensemble du CHRU (tableau 5). La cause principale de signalement est la chute. Les paramédicaux sont ceux qui signalent le plus (56,56 %), suivis des administratifs (35,63 %) et des médecins, qui signalent relativement peu (7,81 %).
Nature des signalements des FSI pour le cas Tête et Cou
Nature des signalements des FSI pour le cas Tête et Cou
80Ce service à fort passage, comme tous les services support, est particulièrement exposé aux problèmes d’attentes de patients, de retards d’ambulanciers, etc… Pourtant, elle est utilisée principalement pour les chutes, dans un esprit d’obligation et de protection juridique. Généralement, peu d’intérêt y est accordé.
81Toutefois, une réunion dédiée à la FSI venait d’être organisée, durant laquelle les personnels avaient été encouragés à signaler toutes sortes d’incidents, même les plus « triviaux ». Nous avons donc rencontré des personnels qui venaient d’être sensibilisés à des usages solides. La figure 5 résume ces enseignements.
Figure 5
Figure 5
3.2.4 – Urgences Pédiatriques : vers un usage solide
82En urgences pédiatriques, où nous avons réalisé 6 entretiens, le nombre de fiches pour causes de problèmes d’organisation est particulièrement important (tableau 6).
Nature des signalements des FSI pour le cas Urgences Pédiatriques
Nature des signalements des FSI pour le cas Urgences Pédiatriques
83Il semble que les professionnels du service des urgences pédiatriques se soient approprié la fiche d’une manière plus « organisationnelle » : on signale des dysfonctionnements qui concernent les interfaces avec d’autres services (problèmes de transport de patient, de livraison de médicaments, d’attente) ou sur des manques de moyens. Ce sont en grande majorité les administratifs qui signalent ces incidents (à 50,57 %).
84Sur l’axe rationnel, il y a une forte volonté des cadres à encourager de nombreux types de dysfonctionnements, afin d’y réfléchir et de les analyser de manière globale (figure 6). Nous avons rencontré des soignants qui, en effet, en avaient compris l’intérêt. Ils en avaient aussi saisi l’intérêt pour obtenir des moyens. Ce cadre résume bien cette logique :
Qu’elle nous donne aussi son regard, parce que je baigne dedans donc il y a peut-être des choses que je ne vois pas de façon plus globale, et puis qu’elle vienne aussi en appui auprès des équipes, pour moi c’est aussi le rôle de la direction qualité de dire : là je peux vous apporter un support méthodologique, un appui technique pour vous aider à mettre en place un audit sur les antiseptiques par exemple, ou je peux vous aider à faire un état des lieux plus précis. Mais ce n’est pas toujours ce qu’on a.
86Bien sûr, le tableau n’est pas idyllique pour autant, et l’on trouve dans ce service, comme dans d’autres, les problèmes de non-retour de la part de la Direction, d’une fiche mal adaptée aux évènements, de personnels peu sensibilisés à son intérêt pour l’institution, ou encore de la crainte de la sanction. Mais, à l’opposé, on y trouve des signes d’usage de plus en plus solides, comme le montre par exemple cette proposition :
Parce qu’on fait quand même des fiches que quand ça ne va pas. Alors que si on veut reprendre les principes de base du management, on devrait aussi, parce qu’il y a des trucs super qui se font, ou des arrangements qui se font des fois, mais on les signale pas. Alors que ça pourrait y être aussi à la limite… Et valoriser aussi les services logistiques qui des fois sont en mal de valorisation parce que c’est les parents pauvres du soin.
Figure 6
Figure 6
88Au final, on voit apparaître clairement des différences dans les diagnostics d’usage selon les services considérés. Ces différences tiennent selon nous à deux raisons principales. Tout d’abord, la nature de l’activité déployée importe beaucoup : les radiologues signalent des incidents techniques en respectant ce qu’ils pensent être une procédure ; en psychiatrie, la FSI est indissociable de la pathologie des patients ; dans un service de soin classique, la préoccupation porte sur la protection juridique des soignants face aux chutes de patients ; et aux urgences, lieu de passage multidisciplinaire, on comprend mieux qu’ailleurs son utilité de « couteau suisse ». En somme, la FSI s’intègre dans un contexte sociotechnique qui la conditionne : il est d’ailleurs intéressant de noter qu’une analyse globale à l’échelle de l’établissement masque certains enseignements locaux, qui appellent sans doute des solutions différenciées. Toutefois, les usages de la FSI ne sont pas entièrement déterminés par le contexte : cette conception relèverait d’un déterminisme trop radical. En effet, la volonté de certains individus de s’extraire des contingences locales a une réelle influence sur l’évolution de l’outil : nous avons pu voir que certains cadres de santé formés aux méthodes qualité arrivent, à force de volonté, à favoriser l’apparition d’usages solides.
Discussion et conclusion
89L’ambivalence de l’usage d’un outil de gestion est lié à son insertion dans des organisations bureaucratiques qui sont-elles même ambivalentes (Adler, 2012). Dans ce texte, plutôt que de la considérer comme un « bruit » parasite, nous avons proposé une grille d’analyse qui apparaît suffisamment large et ouverte à la prise en compte de toutes sortes de contradictions internes pour saisir cette réalité intrinsèquement ambivalente. A l’opposé de recherches qui considèrent l’adoption des outils de gestion sur un mode binaire (est-il utilisé oui ou non et pour quelle raison ?), nous proposons une lecture dynamique et en perpétuel mouvement de l’usage (quelles tensions traversent l’outil qui en expliquent les différentes formes d’usages et de rejets ?). La confusion fin-moyens si souvent relevée dans la littérature n’est en réalité qu’une des formes prise par l’usage. Si l’on reprend le cas de l’ISO 9000 exposé par Boiral (2003), on peut voir dans les différents types d’utilisateurs recensés (les « enthousiastes », les « intégrateurs cérémoniels », et les « dissidents »), trois aspects de l’usage de ce dispositif. Les trois points de vue sont consubstantiels à son implémentation. Il est important de noter que ceux-ci coexistent simultanément, y compris chez un même utilisateur : sans leur prise en compte conjointe, on ne pourra que comprendre superficiellement l’usage. C’est ce qu’essaie de rendre compte graphiquement notre grille d’analyse. En termes d’implications pratiques, cette grille peut être utilisée par tout manager pour faire un diagnostic rapide des tensions qui traversent un outil qu’il tente d’implémenter, afin d’envisager des actions correctives. Dans le cas de la FSI, il faudrait, selon notre analyse, agir sur deux points principaux : améliorer la communication sur le lien entre l’outil et la prise en charge du patient (axe Rationnel); et encourager davantage les personnels à l’utiliser comme un « couteau suisse » (axe Socio-psychologique). Ces deux actions, à adapter en fonction des spécificités de chaque service, devraient permettre de faire évoluer ces usages fragiles vers un usage solide.
90Cette grille fait l’hypothèse forte que la seule présence d’une utilité rationnelle ne suffit pas pour expliquer l’usage. Dans la sphère privée, ou dans certaines organisations normatives (Etzioni, 1975), il est tout à fait envisageable que l’on agisse uniquement dans l’esprit d’amélioration de l’objet de production (ainsi du hobby ou du bénévolat). Dans une organisation capitaliste, en revanche, du fait de l’importance des enjeux de pouvoir et de l’omniprésence de la rétribution, il est difficilement imaginable qu’un individu agisse dans un pur intérêt collectif sans en attendre une quelconque forme de rétribution (monétaire ou symbolique). Nous faisons, symétriquement, l’hypothèse forte que la seule reconnaissance d’une utilité socio-psychologique ne suffit pas non plus. Les acteurs ont besoin que leur acte ait du sens au regard de l’objet de production, et ne peuvent « humainement » se satisfaire de la seule rétribution. C’est en tous cas la thèse soutenue par les psychosociologues qui étudient la souffrance au travail (De Gaulejac, 2009; Clot, 2010). Ces hypothèses sont toutefois pour l’heure fragiles, et mériteraient de futures analyses. Un usage solide est-il toujours, comme nous le soutenons, le fruit de la convergence de forces favorables sur les deux axes ? Ou un seul des deux axes suffit-il ?
91Une limite de cette étude tient à la sphère restreinte de notre analyse qui focalise sur un « petit » outil de gestion. L’analyse aurait pu être menée à l’échelle de la procédure de certification dans son ensemble : nous nous y essayons rapidement dans la suite de cette discussion.
92Sur le principe (et donc sur l’axe Rationnel), la procédure de certification est fort bien acceptée et bien comprise (Martineau, 2012b). L’axe Socio-psychologique y est fortement favorable, tant elle est portée par une volonté forte de la Direction (il est inenvisageable pour un CHRU de ne pas être certifié, des enjeux institutionnels et financiers forts y étant associés). Au final, on a donc un usage solide qui s’instaure. Toutefois, les aspects « transversaux » de la procédure de certification ont beaucoup plus de mal à s’imposer que ses aspects « procéduriers » (Pascal, 2003 ; Martineau, 2012b). Par exemple, nous avons pu observer au cours de notre étude terrain qu’une tentative d’implémentation d’une cartographie des processus (outils transversal par excellence), par un groupe de cadres motivés, avait été un véritable échec. Ils avaient rencontré deux obstacles majeurs. Premièrement, ces cadres avaient toutes les difficultés du monde à convaincre les soignants de son intérêt au regard de la prise en charge du patient (difficulté sur l’axe Rationnel), à cause d’une activité hospitalière traditionnellement centrée sur le service, isolée et cloisonnée par rapport au reste de l’organisation. Deuxièmement, ils avaient souffert d’un manque de soutien de l’institution (axe Socio-psychologique), qui n’en avait pas fait une priorité, préférant mettre l’accent sur les aspects plus procéduriers de la démarche de certification. En somme, les deux axes étant défavorables, l’outil avait été rejeté. Un diagnostic global de la procédure de certification aurait donc montré deux tendances opposées : un usage solide sur les aspects procéduriers de la certification ; et un rejet sur les aspects transversaux. Sans doute faut-il y voir un danger de découplage entre ces deux aspects ; toutefois, cela participe aussi d’une volonté plus ou moins assumée de la Haute Autorité de Santé, qui a d’abord choisi d’insister sur les aspects procéduriers avant de s’attaquer à des aspects plus transversaux considérés comme plus difficiles à faire accepter. Seul l’avenir dira si une telle stratégie portera ses fruits.
93Plus généralement, les réformes qui touchent les organisations de santé (et les organisations publiques en général) doivent veiller à conserver un subtil dosage entre les aspects rationnels et les aspects socio-psychologiques. Avec la T2A, par exemple, le risque est grand que l’aspect financier (faire des économies) en vienne à occulter l’aspect rationnel (améliorer les processus de soin). Selon nous, les professionnels de santé sont tout à fait prêts à réaliser des économies, mais pas au détriment du soin ou de leur identité. On le voit, cette matrice de diagnostic d’usage que nous proposons décrit le délicat exercice des réformes dans les organisations de santé : elles consistent à aboutir à un usage solide qui soit le fruit d’une convergence entre des usages en tension, qu’il faut parvenir à rendre complémentaires.
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