La charge de morbidité

3 La mortalité n’est pas la seule composante de l’état sanitaire d’une population, elle ne prend pas en compte les conséquences non fatales de la maladie. Les Années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI ou DALY pour Disability Adjusted Life Years) ont été définies pour tenir compte des années de vie perdues en raison d’un décès prématuré et celles perdues en raison du temps vécu avec une incapacité. On peut considérer qu’une AVCI représente une année de vie en bonne santé perdue et la charge de morbidité mesure la différence entre l’état sanitaire de la population en cause et celui d’une population normative de référence, dont l’espérance de vie est élevée [1] et dont toutes les années sont vécues en parfaite santé. Les AVCI facilitent les comparaisons entre pays, et contribuent à la définition des priorités tout en apportant davantage d’éléments de preuve aux niveaux national et régional sur les interventions susceptibles d’empêcher la plus grande perte d’AVCI.

4 Selon les dernières données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [2], le nombre d’AVCI perdues en Europe est estimé à 314 387 085 en 2012 soit un taux d’impact [3] de 347 pour 1 000 habitants. Cela signifie que chaque Européen a perdu en moyenne 0,347 AVCI soit environ 4 mois. Globalement cette charge de morbidité est due à 65 % à un décès prématuré et à 35 % à des incapacités non fatales. Le nombre d’AVCI varie de 200 pour 1 000 habitants à plus de 500 (figure 1). Les écarts entre pays portent surtout sur les années de vies perdues par décès, beaucoup plus élevées dans les pays d’Europe de l’Est comme on l’a déjà vu dans le chapitre sur la mortalité. Les années perdues du fait d’une invalidité sont beaucoup plus homogènes d’un pays à l’autre, variant de 82 à Chypre à 143 pour 1 000 habitants en Hongrie. Ainsi, les incapacités sont responsables d’une plus grande part des AVCI (50 à 55 %) dans les pays d’Europe occidentale où l’espérance de vie est plus longue.

Figure 1

Taux d’impact de la charge de morbidité en Europe par pays [4]

Taux d’impact de la charge de morbidité en Europe par pays [4]

5 Les causes de morbidité peuvent être appréhendées à partir de la répartition des années de vie perdues du fait d’une incapacité. Dans les pays d’Europe, les maladies non transmissibles, ou maladies chroniques, représentent 84 % de la charge de morbidité et les traumatismes 9 %. Les maladies qui occasionnent les plus grosses charges d’incapacité sont les troubles neuropsychiatriques (28 %) et les maladies musculo-squelettiques (18 %). Les conséquences de l’alcoolisme, le diabète, les troubles de la démence constituent d’autres causes importantes de morbidité (tableau 1).

Tableau 1

Principales causes de morbidité en Europe

Rang Cause YLD (000s) % YLD YLD pour 1 000 habitants 0 toutes les causes 108 731 100,0 120 1 Les troubles dépressifs unipolaires 11 938 11,0 13,20 2 Dos et douleur au cou 10 327 9,5 11,42 3 Troubles d’abus d’alcool 6 969 6,4 7,71 4 Chutes 5 411 5,0 5,98 5 Les troubles d’anxiété 4 313 4,0 4,77 6 Le diabète sucré 4 102 3,8 4,54 7 Maladie chronique pulmonaire obstructive 3 501 3,2 3,87 8 La maladie d’Alzheimer et autres démences 3 222 3,0 3,56 9 Arthrose 3 179 2,9 3,51 10 Migraine 2 980 2,7 329 11 Perte auditive 2 626 2,4 2,90 12 Accidents de la route 2 451 2,3 2,71 13 Cardiopathie ischémique 2 279 2,1 2,52 14 L’anémie ferriprive 2 247 2,1 2,48 15 Asthme 2 030 1,9 2,24 16 La schizophrénie 2 000 1,8 2,21 17 Maladie de peau 1 855 1,7 2,05 18 Trouble bipolaire 1 694 1,6 1,87 19 Troubles d’usage de drogues 1 525 1,4 1,69 20 maladies gynécologiques 1 257 1,2 1,39

Principales causes de morbidité en Europe

L’état de santé perçu

6 L’état de santé perçu reflète la manière dont les individus évaluent différents aspects de leur état de santé physique et psychique. Il est appréhendé à partir d’enquêtes comportant des questions du type « Diriez-vous que votre état de santé général est : très bon, bon, moyen, mauvais, très mauvais ? ». Il faut, cependant, resté prudent dans l’interprétation des résultats de ces enquêtes et dans les comparaisons internationales. D’une part, la formulation des questions et les modalités de réponses proposées peuvent varier d’un pays à l’autre et d’autre part, l’appréciation que les personnes portent sur leur santé est subjective et peut être influencée par des facteurs socioculturels.

7 Ces réserves étant émises, dans la plupart des pays d’Europe, la majorité de la population adulte se déclare en bonne santé (figure 2). Les proportions sont plus faibles dans les pays d’Europe de l’Est et au Portugal où seule la moitié de la population s’estime en bonne santé. Les hommes, sont en général proportionnellement plus nombreux à se déclarer en bonne santé.

Figure 2

Proportion (en %) de la population adulte déclarant être en bonne santé, 2011

Proportion (en %) de la population adulte déclarant être en bonne santé, 2011

8 De fortes disparités dans la perception de l’état de santé sont également observées selon le milieu socio-économique, en fonction notamment du niveau de revenu. Dans tous les pays, les individus ayant des revenus faibles ont tendance à se déclarer en moins bonne santé que ceux dont les revenus sont élevés, même si l’écart varie. En moyenne, près de 80 % des personnes du quintile de revenu le plus élevé s’estiment en bonne santé, contre à peine plus de 60 % parmi les personnes qui ont les revenus les plus bas. « Ces disparités peuvent s’expliquer par des différences dans les conditions de vie et de travail, ou dans les modes vie ayant une incidence sur la santé (tabagisme, consommation excessive d’alcool, sédentarité, problèmes liés à l’obésité, par exemple). En outre, les personnes vivant dans des ménages à faible revenu peuvent avoir un accès plus limité à certains services de santé, pour des raisons financières ou autres. Le lien de cause à effet peut aussi aller dans l’autre sens : un mauvais état de santé peut avoir pour conséquences un taux d’emploi et des revenus plus faibles » [5].

La consommation de tabac

16 Le tabagisme demeure un problème de santé publique majeur. Il constitue un facteur de risque important de mortalité prématurée due aux maladies cardiovasculaires et au cancer et il favorise les maladies respiratoires. Selon les données européennes de la Santé pour tous (entre 2009 et 2013) [9], la prévalence de la consommation régulière de tabac [10] atteint en moyenne 27 % de la population adulte de 15 ans ou plus. Elle s’élève aux environs de 30 % en Hongrie, au Monténégro, en Grèce, en Géorgie pour atteindre 34 % en Russie et en Lettonie, 38 % en Albanie et près de 40 % en Bulgarie. À l’opposé la prévalence du tabagisme reste modérée dans la plupart des pays d’Europe du Nord et scandinave (19 % en Belgique, 17 % au Danemark, 16 % en Finlande, 15 % en Norvège, 11 % en Suède et Islande). Les hommes sont en général proportionnellement plus nombreux que les femmes à fumer régulièrement. Cependant, l’écart entre les deux sexes très grand dans les pays d’Europe de l’Est tend à s’estomper face à la montée du tabagisme dans la population féminine. La tarification du paquet de cigarette peut contribuer à augmenter (ou diminuer) la prévalence.

17 La consommation régulière de tabac est particulièrement nocive chez les jeunes, elle peut avoir des répercussions immédiates mais aussi à long terme sur la santé. Les enquêtes sur le comportement des enfants d’âge scolaire en matière de santé [11] laissent apparaître que c’est en Autriche, en République tchèque et en Hongrie que les jeunes sont les plus nombreux à fumer (25 % d’entre eux déclarent fumer au moins une fois par semaine). Ils sont moins de 10 % en Norvège et en Islande. Il n’existe pas, en moyenne, de différences de comportement entre les filles et les garçons mais dans certains pays on relève des écarts selon le sexe. Le tabagisme est, par exemple, beaucoup plus répandu chez les garçons en Estonie et en Grèce alors qu’il est plus fréquent chez les filles en Espagne et en République tchèque. On constate, néanmoins, un recul du tabagisme chez les adolescents depuis le début des années 1990. Cette tendance est, cependant, loin d’être généralisée, le taux de tabagisme des jeunes augmente en Espagne, en Estonie, en Hongrie, en Pologne, en République slovaque et en République tchèque.

18 Pour lutter contre le tabagisme excessif, des politiques de santé coordonnées sont mises en place comme celles énoncées dans la Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac qui a été ratifiée par 168 pays dans le monde. Dans la Région européenne, 47 pays et la Commission européenne sont signataires de cette convention.

La consommation d’alcool

19 La consommation abusive d’alcool est lourde de conséquences sur la santé ainsi que sur le plan social : elle accroît le risque de certains cancers, d’AVC et de cirrhose du foie. L’abus d’alcool par la femme enceinte accroît les risques de malformations congénitales et de déficiences intellectuelles chez l’enfant. Il est également à l’origine de décès et de handicaps dus à des accidents et traumatismes, des agressions, des actes de violence, des homicides et des suicides. En Russie, l’alcoolisme a grandement contribué à l’augmentation de la mortalité prématurée et à la baisse de l’espérance de vie. En 2012, la consommation annuelle d’alcool s’est élevée à 9,5 litres par personne âgée de 15 ans ou plus, soit une diminution de 2 litres par rapport à 1970. Les comportements face à l’alcool varient beaucoup entre les pays. En Europe centrale et de l’Est la consommation atteint 11 litres par personne voire dépasse les 14 litres en Biélorussie et en Lituanie. Elle est plus faible dans les pays où les traditions religieuses et culturelles limitent la consommation d’alcool pour certaines catégories de personnes. Alors que la consommation d’alcool a diminué dans de nombreux pays au cours des deux dernières décennies, elle a augmenté dans plusieurs pays d’Europe du Nord (Islande, Suède, Norvège, Finlande), en Pologne et en Russie.

20 L’abus d’alcool est particulièrement préoccupant chez les jeunes qui absorbent de grandes quantités d’alcool en un laps de temps très court (« suralcoolisation épisodique » ou « binge drinking »). « Plus de 40 % des jeunes de 15 ans déclarent avoir été ivres à au moins deux reprises dans leur vie au Danemark, en Estonie, en Finlande, en Hongrie, en République tchèque, au Royaume-Uni et en Slovénie. Les taux sont sensiblement plus faibles, en Islande, en Italie, au Luxembourg et aux Pays-Bas. En moyenne, les garçons sont plus nombreux que les filles à déclarer avoir été ivres à plusieurs reprises (32 % contre 28 %). La France, la Hongrie et la Slovénie enregistrent la plus grande différence entre les sexes, avec un taux de consommation excessive d’alcool supérieur d’au moins 9 points chez les garçons. Dans quatre pays (Espagne, Finlande, Royaume-Uni et Suède), les filles indiquant avoir été ivres à plusieurs reprises sont plus nombreuses (de 5 à 7 points environ) que les garçons » [12].

21 Les différences observées entre pays et dans le temps s’expliquent par l’évolution des habitudes de consommation, mais aussi par les politiques mises en œuvre pour lutter contre l’abus d’alcool. Les restrictions visant la publicité et la vente, ainsi que les mesures fiscales, se sont révélées efficaces pour réduire la consommation d’alcool. Une étude menée en 2011 [13] a montré que la réduction du prix de l’alcool entraînerait une augmentation de la mortalité due à l’alcoolisme de 17 à 40 % chez les adultes de 40-69 ans.

Le régime alimentaire

22 Il est bien connu qu’une alimentation saine et riche en fruits et légumes a une incidence bénéfique sur la santé, en contribuant à la prévention d’affections chroniques (maladies cardiovasculaires, hypertension, diabète, AVC, certains cancers, l’obésité,…) et cela est d’autant plus vrai que les habitudes alimentaires sont prises aux jeunes âges.

23 Lors des enquêtes de santé, la proportion de personnes de 15 ans ou plus qui déclarent une consommation quotidienne de légumes varie de 40 % en Allemagne à 90 % au Royaume-Uni et en Irlande. La consommation quotidienne de fruits va de 31 % des adultes en Finlande à 90 % au Royaume-Uni. Les femmes sont, dans tous les pays, plus grandes consommatrices de fruits et de légumes que les hommes. La consommation régulière de fruits et de légumes est plus fréquente chez les personnes âgées de 65 ans ou plus que chez les plus jeunes. Le milieu socio-économique influence les habitudes alimentaires : la consommation de fruits et de légumes est en général plus fréquente dans les milieux les plus éduqués. Le facteur déterminant de la consommation est l’offre de fruits et de légumes : l’offre est plus abondante dans les pays d’Europe du Sud alors que les pays d’Europe centrale et orientale disposent plus facilement de céréales et de pommes de terre. La promotion d’une consommation régulière de fruits et de légumes à l’école et sur le lieu de travail fait partie des programmes d’actions de l’UE sur l’alimentation, l’activité physique et la santé.

24 Une mauvaise alimentation peut entraîner un surpoids et de l’obésité, phénomènes en augmentation et qui prédisposent à de sérieux problèmes de santé (hypertension, diabète, maladies cardiovasculaires, affections respiratoires,…) conduisant à une hausse de la mortalité une fois le seuil du surpoids franchi. Pour les pays dont on possède des données, 45 % à 50 % de la population se déclarent en surpoids ou obèses. Ces proportions s’élèvent à 60 % à 70 % dans les pays où la taille et le poids ont été mesurés (et non déclarés par les intéressés), l’Allemagne, le Royaume-Uni et la Finlande sont particulièrement touchés. Peu de différences sont observées selon le sexe, la prévalence du surpoids ou de l’obésité est sensiblement la même pour les hommes et pour les femmes dans quasiment tous les pays. Elle est en progression depuis 2000 dans presque tous les pays et touche tous les groupes sociaux mais à des degrés divers. Les données de plusieurs pays (Angleterre, Autriche, Espagne, France, Italie) « montrent que l’obésité est plus répandue dans les groupes socioéconomiques défavorisés, et en particulier chez les femmes. On constate également un lien avec le nombre d’années d’études à plein-temps, les taux d’obésité étant moins élevés parmi les personnes très instruites. Là encore, le gradient de l’obésité est plus fort chez les femmes que chez les hommes » [14]. Ce problème de santé s’est fortement répandu chez les enfants. Le taux de surpoids (y compris l’obésité) s’élève aux environs de 20 % chez les adolescents [15], les taux les plus bas sont enregistrés en Europe scandinave et en Europe centrale et les plus élevés en Europe du Sud (Malte, Espagne, Italie, Portugal) et au Royaume-Uni. Les garçons souffrent plus souvent d’un excès de poids que les filles.

25 Les principaux facteurs à l’origine du surpoids sont à rechercher dans le type d’alimentation (absence de petit-déjeuner, restauration rapide) et le manque d’activité physique. L’obésité, associée à des risques plus élevés de maladies chroniques, entraîne des dépenses de santé supplémentaires. Compte tenu du décalage observé entre l’apparition de l’obésité et celle des problèmes de santé qui lui sont associés, on peut penser que la progression de la prévalence du surpoids au cours de la dernière décennie conduira à une hausse des dépenses de santé dans l’avenir.

Les facteurs environnementaux

26 Les conditions environnementales peuvent avoir un impact sur la survenue des problèmes de santé et sur l’importance de la morbidité. D’après les évaluations récentes de l’influence des facteurs environnementaux sur la santé, ceux-ci pourraient être à l’origine de 13 à 20 % de la charge des maladies en Europe. Plusieurs facteurs agissent sur les conditions sanitaires d’une population : l’accès à l’eau potable et aux services d’assainissement, les conditions de logement, la qualité de l’air, la sécurité routière, les conditions de travail, etc. Bien que l’accès à l’eau potable en Europe soit le meilleur au monde, la qualité de l’eau reste une préoccupation, notamment la contamination par des agents pathogènes et des produits chimiques. Globalement en Europe, 96 % de la population des zones urbaines et 75 % dans les zones rurales sont raccordés à un système d’approvisionnement en eau ; les écarts sont plus grands dans les pays d’Europe orientale. Concernant la qualité de l’air, les données montrent un écart variant du simple au quadruple en ce qui concerner l’exposition aux particules. « Sur les 35 pays disposant de données, 80 % attestaient des niveaux dépassant le seuil fixé par les normes en vigueur, tandis que 15 % affichaient des valeurs représentant au moins le double du niveau standard » [16]. Un rapport publié sur l’impact sanitaire de la pollution de l’air dans l’Union européenne [17] indique que celle-ci concourt, en moyenne, à 8 mois de vie perdus, et à plus de 2 ans dans les villes les plus polluées.

27 Les facteurs de risque évoqués interagissent avec les déterminants socioéconomiques pour aggraver ou atténuer les problèmes de santé.

Les déterminants socioéconomiques

28 Les inégalités de santé en Europe s’expliquent non seulement par des facteurs physiques, biologiques ou génétiques mais aussi de plus en plus par des facteurs sociaux et économiques sur lesquels il est possible d’agir par des politiques adéquates. Différents rapports de l’OMS indiquent que les inégalités sont souvent « l’expression de facteurs systématiques, sociaux, politiques, historiques, économiques et environnementaux ; ces derniers interagissent avec des facteurs biologiques accumulés au cours de l’existence et souvent transmis sur plusieurs générations ». Les principaux déterminants socioéconomiques de la santé sont le revenu, le niveau d’instruction et la situation professionnelle.

29 L’Europe apparaît globalement comme l’une des régions les plus riches du monde. Le revenu national brut par habitant en parité du pouvoir d’achat (RNB p.p.a./hab) peut être utilisé comme indicateur de niveau de vie. Cependant, le revenu par habitant ne renseigne pas sur la répartition de ce revenu entre les individus. Les dernières données [18] montrent que le niveau de revenu par habitant est en moyenne de 38 959 dollars US dans l’ensemble de l’Europe (36 049 dans l’UE). En Europe occidentale et du Nord, il est partout supérieur à cette moyenne allant de 66 330 dollars US en Norvège à 39 040 au Royaume-Uni. Il s’abaisse à 29 727 dollars US en Europe du Sud et à 21 131 en Europe de l’Est. Les revenus les plus bas sont enregistrés en Moldavie (5 500) et en Ukraine (8 560) puis en Bosnie-Herzégovine (10 010), Albanie (10 180), Serbie (12 150), Macédoine (12 800), Monténégro (14 530). En Roumanie, Bulgarie, Biélorussie, le revenu par habitant se situe entre 15 000 et 20 000 dollars US. On retrouve, parmi les pays à plus faible revenu, ceux qui ont des niveaux de mortalité et de morbidité les plus élevés. La corrélation entre le revenu moyen par habitant et le niveau de la mortalité, notamment la mortalité évitable, est maintenant bien connue.

30 Une étude sur le comportement des enfants d’âge scolaire en matière de santé [19] présente une autoévaluation par des jeunes de 15 ans de leur propre situation sanitaire. De cette analyse, il ressort qu’il existe une corrélation entre le degré d’aisance familiale et l’autoévaluation de l’état de santé et le sexe. Les jeunes issus d’un milieu aisé qualifiaient plus fréquemment leur état de santé d’excellent, de très bon ou de bon alors que les jeunes filles des milieux moins aisés étaient proportionnellement plus nombreuses à situer leur état sanitaire de satisfaisant ou de mauvais.

31 Le niveau de chômage qui reflète les possibilités économiques d’un pays, constitue également un déterminant social important de l’état de santé. Son évolution traduit des changements économiques qui peuvent avoir un impact sur la santé et le bien-être des populations. Ainsi, plusieurs études ont établi une corrélation entre une augmentation de 3 % du taux de chômage et une progression de 5 % du nombre de suicides et de traumatismes autodestructeurs dans la population adulte. « L’augmentation de la fréquence de certains problèmes de santé peut être le résultat d’un stress supplémentaire, de l’adoption de comportements peu sains (tels que le tabagisme et l’abus d’alcool et d’autres substances) et de soins de santé inadéquats (services débordés et recours tardif aux services médicaux). En outre, les personnes désireuses de travailler, mais incapables de trouver un emploi, courent également le risque de se voir exclure, selon le contexte, de tout un ensemble d’autres processus sociaux » [20].

32 Selon l’OMS, « les inégalités de santé déterminées par des facteurs socioéconomiques et liées au bruit, à l’exposition au tabagisme passif et à la qualité du logement ont les effets les plus évidents et sont parmi les plus flagrantes à différents niveaux géographiques. En outre, il existe une différence particulièrement marquée entre les sexes en ce qui concerne les causes des traumatismes et d’intoxications, les taux de létalité chez les hommes étant souvent au moins trois fois plus élevés que chez les femmes ».

Les services de santé

34 L’offre de soins peut être appréhendée par quelques indicateurs comme le nombre de médecins (généralistes et spécialistes), l’importance du personnel infirmier ou encore la capacité d’accueil des hôpitaux.

35 La plupart des pays fournissent des statistiques sur le nombre de médecins en exercice. En 2013 (dernières données disponibles), l’Europe comptait en moyenne 308 médecins pour 100 000 habitants. Cet effectif varie considérablement entre les pays. Les densités les plus élevées sont enregistrées, outre la Grèce qui affiche 619 médecins pour 100 000 habitants en Autriche (499), Norvège (431), Lituanie (428), Portugal (426). L’Albanie (128) et la Bosnie-Herzégovine (188) avec moins de 200 médecins pour 100 000 habitants offrent les densités les plus faibles. Ces dernières sont inférieures à la moyenne européenne dans la plupart des pays de l’ex-Yougoslavie, en Pologne, en Roumanie, en Russie mais aussi en Irlande, au Royaume-Uni, au Luxembourg et en Belgique. Depuis le début des années 2000, le nombre de médecins et la densité médicale ont progressé dans la plupart des pays malgré un ralentissement ces dernières années dans les pays les plus durement touchés par la crise comme la Grèce.

36 Le personnel infirmier joue un rôle essentiel dans les structures sanitaires mais aussi à domicile et son effectif a augmenté dans la plupart des pays d’Europe. en 2013, l’Europe compte en moyenne 729 infirmiers pour 100 000 habitants (contre 666 en 2000). C’est en Suisse, en Islande, en Norvège, en Allemagne, au Luxembourg et en Biélorussie que les densités d’infirmiers sont les plus élevées, dépassant 1 000 infirmiers pour 100 000 habitants. Les valeurs les plus faibles se rencontrent en Europe centrale et en Russie avec moins de 700 infirmiers pour 100 000 habitants. Le ratio infirmiers-médecins, en moyenne de 2,4 va de 1,2 en Bulgarie à plus de 4 en Norvège, Suisse, Luxembourg, Islande. Il est inférieur à 2 infirmiers par médecin dans la plupart des pays d’Europe du Sud et de l’Est. Pour faire face aux pénuries de médecins et garantir un accès aux soins satisfaisant, certains pays, comme le Royaume-Uni, ont élargi les attributions du personnel infirmier vers les patients ayant des problèmes de santé mineurs ou demandant un suivi ordinaire. Cela permet d’améliorer l’accès aux services de santé et de réduire les délais, tout en fournissant des soins de bonne qualité.

37 Le nombre de lits d’hôpital constitue un autre indicateur de l’offre de soins. Il est en 2013 de 566 pour 100 000 habitants en Europe. Il est supérieur à 800 pour 100 000 en Russie, en Ukraine et en Biélorussie ainsi qu’en Allemagne. Les pays d’Europe scandinave et d’Europe du Nord présentent des taux d’équipement inférieurs à la moyenne européenne. Dans la plupart de ces pays, le nombre de lits d’hôpital est en diminution due en partie au progrès des techniques médicales qui favorisent la chirurgie ambulatoire réduisant ainsi les hospitalisations. Dans certains cas, la réduction du nombre de lits s’est traduite par une augmentation du taux d’occupation (Norvège, Irlande).

Le financement de la santé

38 Les dépenses de santé reflètent les efforts réalisés par les pays dans le secteur sanitaire et s’expriment généralement en pourcentage du PIB. Elles comprennent l’intervention du secteur public et les dépenses des ménages. Selon les dernières données disponibles (données européennes de la Santé pour tous) les dépenses totales de santé ont représenté en 2011, 9,5 % du PIB dans les pays de l’Union européenne (7,5 % dans l’ensemble de l’Europe). Après une longue période d’augmentation, cette proportion a atteint son maximum en 2009 (9,8 %), les dépenses de santé progressant plus vite que la croissance économique. « En Irlande par exemple, l’augmentation des dépenses de santé entre 2000 et 2009 a été beaucoup plus rapide que la croissance économique, ce qui a fait passer le ratio dépenses de santé/PIB d’un peu plus de 6 % en 2000 à plus de 10 % en 2009. En France aussi, où la croissance économique était plus faible durant cette période, la part des dépenses de santé dans le PIB a poursuivi son évolution à la hausse entre 2000 et 2009 » [21]. Depuis 2009, la crise économique s’est traduite par une réduction des dépenses de santé dans plusieurs pays et de leur part dans le PIB. Les niveaux des investissements sanitaires dépassent 10 % du PIB aux Pays-Bas (12 %), en France (11,6 %), en Allemagne (11,3 %), au Danemark (10,9), en Autriche (10,8) et en Belgique (10,6). Les niveaux les plus bas sont enregistrés en Roumanie (3,5 %), en Russie (5,5 %), en Biélorussie (5,5 %), en Estonie (5,8 %).

39 Le financement de la santé provient à la fois de sources publiques (État, caisses d’assurances sociales) et privées. Le financement privé constitue la contribution des ménages aux systèmes de santé par des paiements directs. Ceux-ci sont utilisés pour évaluer la protection financière et comparer les systèmes de santé entre eux. Dans les pays d’Europe, le secteur public est la principale source de financement de la santé, les paiements directs ne représentant que 26 % des dépenses de santé en 2013 et 16 % dans l’UE. Cependant, ces paiements directs varient considérablement d’un pays à l’autre allant de plus de 40 % en Russie (48 %), en Ukraine (43 %), en Moldavie (45 %), au Monténégro (43 %) et à Chypre (46 %) à 5 % aux Pays-Bas, 7,4 % en France, 9 % au Royaume-Uni, 11 % au Luxembourg. Ces dépenses représentent un véritable problème pour les ménages en temps de crise économique lorsque la diminution de leurs ressources financières les amène à retarder leurs soins. Les données pour le monde entier montrent que les catastrophes financières pour les ménages peuvent être fortement diminuées si les paiements directs ne représentent pas plus de 15 à 20 % du total des dépenses de santé et les dépenses publiques s’élèvent au moins à 5-6 % du PIB. Or dans certains pays d’Europe centrale et de l’Est (Bulgarie, Hongrie, Pologne, Roumanie, Estonie, Lettonie, Lituanie, Biélorussie, Russie) les dépenses publiques représentent moins de 5 % du PIB. On constate que les pays ayant les niveaux de paiements privés et directs les plus élevés sont aussi ceux où la part des dépenses publiques est la plus faible et qui sont moins favorisés économiquement. Dans la plupart des pays les dépenses de santé à la charge des ménages ont diminué au cours de la dernière décennie, suite à une meilleure prise en charge des services par les financements publics ou par les assurances privées. Toutefois, la crise a pu entraîner une augmentation de la part des dépenses assurées par les ménages depuis 2009 comme en Islande, en Irlande, en Espagne ou au Portugal.