1 Un des enjeux définis au niveau international en matière de lutte contre le VIH/sida est l’élimination de la Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant (eTME). Un plan mondial a été lancé en juillet 2011. Vingt-deux pays qualifiés de prioritaires ont été choisis, dont le Cameroun. L’objectif général de ce plan est de réduire le nombre de nouvelles infections du VIH chez les enfants de 90 % et le nombre de décès maternels et infantiles liés au VIH de 50 % [UNAIDS, 2011]. Avec l’expansion de la couverture en antirétroviraux (ARV) [1], le nombre d’enfants nouvellement infectés a baissé de 2009 à 2012 dans la plupart des pays prioritaires [UNAIDS, 2013]. Toutefois, les résultats restent insatisfaisants [Msellati, 2009]. Plusieurs facteurs sont invoqués pour l’expliquer : les capacités des systèmes de santé à s’approprier et à mettre en œuvre les directives changeantes, la peur de la stigmatisation, les tensions soignants-soignés, la sous-utilisation des services de consultations prénatales, les coûts relatifs au suivi des femmes séropositives et enceintes, l’insuffisance des ressources humaines, les difficultés d’approvisionnements en intrants (tests de dépistage, réactifs de laboratoire, antirétroviraux) et l’absence d’une adaptation des politiques internationales aux contextes locaux [Kober and Van Damme 2004 ; Stinson, et al., 2010 ; Ouattara, et al., 2011].

2 Au Cameroun, un programme pilote de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant a été lancé en 2000. Trois ans plus tard, il était élargi à la quasi-totalité des hôpitaux et centres de santé [Kojoué Kamga, 2014]. En 2009, la prévalence du VIH chez les femmes enceintes était estimée à 7,6 %, un des taux les plus élevés de l’Afrique centrale ; seulement 19 % des femmes enceintes séropositives et 17 % des nouveau-nés exposés au VIH recevaient une prophylaxie antirétrovirale [PEPFAR, 2011] [2].

Le carnet de santé un outil de liaison pour la prévention

3 Un protocole basé sur les recommandations de l’OMS définit les étapes clés du processus de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME). Il se décline sous la forme de supports permettant de documenter des éléments de la vie biologique des femmes enceintes séropositives pour évaluer et maîtriser les risques. Le registre de PTME, la fiche mensuelle de suivi de la PTME, et le carnet de santé, que possède toute femme enceinte, en sont des illustrations concrètes. Parmi toutes ces formes d’inscriptions [Latour et Woolgar, 1996], qui ne se réduisent pas à de l’information mais sont des entités matérielles contraignantes à produire et à utiliser, nous avons retenu le carnet de santé pour notre analyse.

4 En effet, le registre de PTME et la fiche mensuelle de suivi de la PTME sont des supports statiques. Ils documentent une population de femmes pour évaluer notamment les performances des services de santé maternelle et suivre les progrès en matière de mortalité maternelle. Ils sont mis à jour par les soignants à l’intention d’autres soignants ou des responsables des programmes et services de santé. Le carnet de santé est quant à lui un objet intime qui trace des éléments précis de la vie biologique d’une femme. Il est aussi personnel : la femme enceinte l’achète et le garde sur elle ou à son domicile. Toutefois, sa mise à jour est exclusivement l’œuvre des soignants et elle est destinée aux acteurs qui la suivront dans sa trajectoire au sein du programme PTME. Il s’agit donc d’un objet mobile, liant les acteurs les uns aux autres autour d’un seul objectif : la maîtrise des dangers liés à la grossesse et à l’accouchement. De fait, le carnet est susceptible de cristalliser deux types de risques : un premier, d’ordre médical, qui définit en partie sa fonction, et un second, d’ordre social, qui révèle la séropositivité de la femme. Ces caractéristiques invitent à retenir le carnet de santé pour interroger la gestion de transmission du VIH de la mère à l’enfant en comparant ses usages par les soignants et par les femmes. Le fait qu’il soit conservé par les femmes permet en effet de penser qu’elles peuvent exercer un pouvoir sur les informations qu’il contient et ainsi contribuer ou non à évaluer et prévenir la transmission du VIH à leur enfant. Comment s’articulent les usages du carnet de santé et de son script par les unes et les autres ? La nature du danger et sa mesure renvoient-elles toujours aux mêmes réalités pour les acteurs ? Tel est l’objet de cet article.

Schéma du circuit de stockage du phosgène à l’usine Tolochimie de Toulouse, 1975

Schéma du circuit de stockage du phosgène à l’usine Tolochimie de Toulouse, 1975

5 Le carnet de santé constitue rarement un objet d’analyse en soi. Marie-France N’Guyen-Vaillant qui a pensé les usages du carnet de surveillance du diabète figure certainement parmi les pionniers [Nguyen-Vaillant, 2010]. Des études autour de la maternité en documentent certains aspects problématiques : son absence, ses imprécisions ou la stigmatisation qui lui est liée [Jaffré et al., 2009 ; Ouattara et al., 2011]. Les rares travaux qui se sont spécifiquement penchés sur le carnet de santé relèvent de la santé publique et soulèvent les enjeux liés à son contenu [Koffi et al., 2000 ; Suesser et al., 2001 ; Chalumeau et al., 2003]. D’autres travaux d’historiens, invitent à appréhender les liens entre le carnet de santé et les représentations de la santé publique [Rollet, 2002].

6 Nous voulons penser le carnet de santé en tant qu’objet intermédiaire, lieu d’une confluence d’images et de traductions du réel [Vinck, 1999 ; Vinck, 2009.], et son contenu comme un scénario ou un script [3] sans cesse reconfiguré qui définit un espace, des rôles et des règles d’interactions entre les différents acteurs (humains et non humains) [Akrich, 1990 ; Mondada et al., 2007]. Au cœur de la démarche des acteurs, figure la gestion de l’ensemble des risques liés à la grossesse, dont la transmission du VIH de la mère à l’enfant.

7 Fondamentalement différent des autres risques qui ne découlent pas de décisions humaines, comme les catastrophes naturelles, le risque lié à la transmission du VIH d’une mère à son enfant revêt une spécificité ayant des conséquences sur le statut du carnet de santé et donc sur le scénario. Contrairement aux autres modes de transmission du VIH, ce danger spécifique pour la santé de l’enfant renvoie à trois moments de contamination possible : la grossesse, l’accouchement et l’allaitement – l’accouchement étant un des moments les plus empreints de risque. Sauf circonstances particulières, la transmission du VIH à un enfant est donc difficilement associable à une temporalité précise dans la trajectoire d’une femme. Le carnet de santé doit permettre de relier les femmes enceintes séropositives et les soignants autour du protocole de la PTME pour faciliter la prévention de la transmission du VIH à l’enfant pendant la grossesse, l’accouchement et l’allaitement. Or, comme nous le montrerons, il peut paradoxalement contribuer à faire réémerger ce risque ou à créer des situations de vulnérabilité [4].

Un script pour l’action

8 Selon le protocole théorique, l’évaluation et la maîtrise du risque de transmission du VIH d’une femme enceinte à son enfant débutent par la proposition d’un test de dépistage du VIH lors d’une consultation prénatale. On doit en même temps informer la patiente sur les risques pour sa propre santé et celle de son enfant, ainsi que sur les moyens de les maîtriser. Lorsque le résultat du test s’avère positif, l’annonce doit être précédée d’un « conseil » visant à l’aider à accepter sa sérologie. Dans les faits, ce « conseil » est expéditif et le résultat parfois annoncé implacablement (« c’est positif », « tu as le sida » ou « tu es séropositive »), ce qui fragilise ce premier moment au cours duquel le soignant prévient la femme enceinte de l’existence d’une menace pour la santé de son enfant. Une sérologie positive est systématiquement inscrite dans le carnet de santé. Cette inscription est destinée à alerter les professionnels de la salle d’accouchement afin de les amener à adopter des conduites appropriées.

9 La femme est ensuite envoyée vers la sage-femme spécifiquement chargée de suivre les femmes enceintes séropositives dans le cadre de la PTME. Cette dernière, appelée « point focal PTME » est la seule soignante à être régulièrement formée sur la prise en charge des femmes enceintes séropositives. Elle fait partie de l’équipe assurant les consultations prénatales mais n’intervient pas dans la salle d’accouchement. Le « point focal PTME » lui transmettra un « bulletin d’examen » pour le calcul des lymphocytes T4 (CD4) [5]. À partir des résultats de cet examen, la femme enceinte sera mise ou pas sous traitement. La date du début du traitement devra être notifiée dans le carnet. On note donc que le calcul des lymphocytes T4 est déterminant pour la suite de la prise en charge. Pour autant, le résultat n’est pas systématiquement porté sur le carnet, souvent parce que, pour différentes raisons (coût, équipement en panne, rupture des stocks de réactifs), l’examen n’a pas encore été réalisé. Le suivi de la grossesse d’une femme séropositive se poursuivra ensuite comme celui de n’importe quelle autre femme enceinte. Lors de l’ultime consultation prénatale, il leur est rappelé de ne pas oublier d’apporter du linge, de l’eau de javel, le carnet de santé et, pour les femmes séropositives, un désinfectant. Le carnet présenté en salle d’accouchement comporte donc un « script » (des inscriptions) qui doit orienter les conduites à tenir pour maîtriser la transmission du VIH lors de l’accouchement. Si aucune mention du test ne figure dans le carnet, le test sera théoriquement proposé.

10 Lorsqu’une femme se présente pour accoucher, lui demander son carnet et le consulter sont théoriquement les premiers gestes que doivent faire les soignants. Pour eux, cet objet est indissociable de la prise en charge : sans carnet de santé, une femme ne peut être reçue, le soignant ne peut travailler. Ils le considèrent comme un outil de communication essentiel qui participe à la construction de la représentation qu’ils vont se faire d’une femme enceinte. Ouvrir le carnet de santé permet en premier lieu de savoir si elle a bien fait ses consultations prénatales et si elle a réalisé un test de dépistage du VIH. L’inscription de ce résultat est « codée ». Lorsque les consultations prénatales ont été effectuées à la maternité de l’hôpital, l’inscription « PTME + » doit alerter les professionnels sur l’existence d’un risque pour l’enfant et pour eux-mêmes. Elle doit ensuite amener les soignants à chercher à savoir si la femme est sous traitement antirétroviral ou à connaître la date à partir de laquelle elle a commencé à prendre un traitement prophylactique pendant la grossesse. Le personnel soignant détermine alors s’il est nécessaire de lui administrer la prophylaxie antirétrovirale durant le travail. Outre le fait de pouvoir s’informer sur les consultations prénatales et le dépistage du VIH, prendre connaissance du script permet de savoir si les indicateurs d’autres risques spécifiques à l’accouchement sont mentionnés. Ces derniers se traduisent par des indications sur la tension artérielle, le poids, la taille et signalent les examens de laboratoire et les vaccinations. Après toutes ces vérifications, un examen clinique est effectué et le script mis à jour.

11 Théoriquement, pendant le travail, les soignants espaceront les touchers vaginaux et éviteront toute rupture artificielle des membranes. Au moment de l’accouchement, ils porteront un tablier, des bottes en caoutchouc, une double paire de gants et des lunettes pour assurer leur propre protection. Enfin, à la naissance, le bébé sera nettoyé avec un antiseptique et une première dose d’un antirétroviral sous forme de sirop lui sera administrée. Un autre flacon de ce sirop sera donné à la mère ; il devra être administré quotidiennement jusqu’à une semaine après le sevrage, si l’enfant est allaité. Après six heures d’observation et en l’absence de complications, la mère quittera l’hôpital ; son carnet de santé, chargé d’inscriptions de différents types, lui sera alors rendu.

12 Les soignants accordent au script une fonction essentielle en termes d’évaluation et de maîtrise de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Or, on relève dans les pratiques des discontinuités liées aux habitudes et aux conditions de travail, qui font réémerger ce risque, ou créent des situations de vulnérabilité peu propices à sa prévention.

Le script à l’épreuve des conditions et habitudes de travail

13 L’affluence et les situations d’urgence sont fréquentes à la maternité, ce qui a un impact sur la gestion du carnet de santé qui se trouve moins investi et perd sa fonction de support pour l’action. Dans ces cas (mais pas uniquement), les indices qu’il contient pour évaluer et identifier le risque de transmission du VIH n’informent pas les actions ; la transmission du VIH de la mère à l’enfant ou au soignant est donc possible.

14 Nos observations montrent que, entre l’accueil de la femme enceinte jusqu’à la naissance de l’enfant, les carnets de santé ne sont pas systématiquement consultés. Le fait de le réclamer ne témoigne pas nécessairement d’une volonté de contrôler son contenu mais traduirait plutôt, de la part du soignant, le besoin de se rassurer quant à l’existence du script qui sera éventuellement mis à jour. D’ailleurs, ce carnet se perd parfois au cours de sa trajectoire dans le service. De plus, le déplacer à chaque stade de la prise en charge (de l’accueil vers la salle de travail puis la salle d’accouchement) n’indique pas nécessairement l’intention de prendre les inscriptions en compte dans la pratique. Il devient alors un objet privé de sa dimension informative, suivant mécaniquement la femme ou les soignants. En outre, les indicateurs de risque ne sont pas systématiquement inscrits ou le sont a posteriori, de mémoire, ou encore mentionnés sur un « bout de papier », subterfuge pour contourner la mise à jour du script. Une soignante déclare : « Parfois on note juste sur une feuille de papier. S’il faut encore aller noter dans les carnets, c’est trop compliqué ».

15 Rappelons que le carnet de santé est un support d’inscriptions parmi d’autres. Aussi, les liens qui s’établissent entre les soignants et lui s’inscrivent dans un faisceau de tâches où la place accordée à l’écriture est vécue comme particulièrement contraignante : « Il faut beaucoup remplir […]. Ça t’énerve beaucoup parce que tu as beaucoup de registres à remplir », déclare un infirmier-accoucheur. Il faut préciser que, de manière générale, le carnet de santé (sa conception, son usage) est peu régi par les instances internationales et nationales. Si son utilisation est généralisée dans les structures de santé, son format n’est pas standardisé. Le ministère de la Santé publique en propose un modèle dont le format (page de couverture renseignant partiellement l’identité du titulaire et feuilles blanches vierges à l’intérieur) est perçu comme peu utile. Pour cette raison, des soignants vendent aux femmes arrivant en consultation prénatale sans carnet de santé des « carnets maison », dans lesquels les indicateurs de risque à documenter sont prédéfinis.

16 En raison de ces rapports au script, lors de leur dernière consultation prénatale, il est suggéré aux femmes d’alerter elles-mêmes le personnel en salle d’accouchement sur leur séropositivité, d’indiquer le cas échéant qu’elles ont pris un traitement préventif et n’ont donc pas besoin de traitement supplémentaire durant le travail. Cette dernière information n’est ni mentionnée dans le carnet ni transmise oralement aux collègues : « Elles vont savoir », dira une soignante, dévoilant là une attitude contradictoire par rapport au script. On peut effectivement le « savoir » en analysant le script, mais seulement si « tout ce qui est fait, donné, est effectivement noté sur le carnet » ainsi que nous le faisait remarquer un infirmier, si le script est intelligible et si on le consulte ; ce qui n’est pas toujours le cas.

17 Prenons l’exemple de la mention de la séropositivité de la femme dans le carnet de santé, laquelle doit alerter les soignants. Elle s’avère parfois problématique dans leur routine professionnelle. Si l’inscription « PTME+ » est présentée comme un « code » inconnu du public et justifiée par le souci de respecter la confidentialité de la sérologie, d’autres « codes » peuvent alerter les soignants et induire les mêmes conduites : PVVS, pour désigner une séropositivité connue avant la grossesse, le signe Alpha associé à un signe +, ou encore LAV + (dénomination antérieure à VIH). Mais il arrive que figurent dans le carnet des inscriptions difficilement décodables, lesquelles plutôt que d’alerter les soignants les plongent dans le doute quant à l’existence d’un risque de transmission du VIH et la conduite à tenir. Les mentions « PTME faite » ou « résultat rendu » en sont des illustrations. En outre, certaines femmes se présentent pour accoucher avec de nouveaux carnets de santé ou sans carnet. Ce qui entraîne systématiquement une suspicion de séropositivité, les soignants interprétant l’absence de traces comme une volonté de dissimuler son statut sérologique. Dans ces deux cas, une proposition de dépistage du VIH devrait alors théoriquement être faite en salle d’accouchement ; or les habitudes de travail ne le permettent pas toujours.

18 En dépit des pratiques professionnelles autour du carnet de santé (pas toujours consulté ni mis à jour, les indices pas toujours pris en compte) et des interrogations qu’il peut susciter, les soignants tendent à le considérer comme un moyen de communication suffisant en soi, contribuant à créer des situations de vulnérabilité qui ne sont pas propices à la prévention de la santé de l’enfant comme l’illustre l’exemple ci-après.

Clarisse : un carnet - sujet pour les soignants ?

19 Clarisse, 20 ans, vient pour accoucher. Le personnel de la salle d’accouchement lui a fait un test de dépistage du VIH à son insu. Le test était positif et elle n’en a pas été informée. Après l’accouchement, alors qu’elle se repose en salle de travail, une soignante va transmettre son carnet à la sage-femme chargée de suivre les femmes enceintes séropositives dans le cadre de la PTME (point focal PTME) en lui disant : « Une femme va venir te voir ». Le lendemain, elle est orientée vers cette soignante : « On a déposé ton carnet là-bas », lui dit-on. Dans son carnet de santé il est entre autres inscrit : « 28/02/2013 : névirapine 15 mg », faisant référence au sirop antirétroviral qui doit être administré à l’enfant à la naissance. À la lecture de cette inscription, la sage-femme en charge de la PTME comprend que la patiente est séropositive, considère qu’elle est déjà informée de son statut sérologique et qu’elle vient chercher la boîte de sirop qui doit être administré à son enfant. La patiente est appelée dans le bureau de cette sage-femme, point focal PTME, elle entre et s’assoit. Au cours de l’entretien très tendu, celle-ci finit par comprendre que la jeune mère ignore qu’elle est séropositive. Très agacée, elle lui annonce brutalement qu’elle a le VIH tout en s’entêtant à l’interroger sur ce qu’elle sait du sirop qui a déjà été donné à son enfant. Clarisse désemparée, ne comprend pas le sens des questions. Elle finit par dire : « je me suis évanouie, je ne sais pas moi […] ce n’est pas de ma faute ». On finit par comprendre que le personnel de la salle d’accouchement a informé la mère de Clarisse, laquelle craignant de voir l’état de santé de sa fille hypertendue s’aggraver, n’a pas souhaité que celle-ci soit au courant des résultats du test de dépistage. Clarisse repartira sans avoir reçu d’autres informations.

20 Le script est ici pensé par des soignants comme un moyen suffisant pour communiquer entre collègues sur la prévention de la transmission du VIH à l’enfant : on suppose que l’autre sait, et on prédit qu’il adoptera la conduite appropriée. Ces usages du carnet favorisent la réémergence du risque de transmission du VIH à l’enfant. La confiance ressentie dès que l’on a rendu un script, que ce soit dans le cadre d’une collaboration professionnelle comme ici, ou de la femme au soignant, a des répercussions sur la représentation du risque. Le résultat peut, comme le montre l’expérience de Clarisse, être difficile à vivre pour la femme séropositive, mais également pour le soignant réfugié dans une attitude agressive qui expliquerait que l’échange ait été particulièrement tendu. Ces représentations du carnet ainsi que les usages et les relations qui se construisent autour révèlent aussi de la part des soignants un processus de hiérarchisation des risques que nous allons maintenant aborder.

Script et hiérarchisation des risques

21 Dans la pratique, le protocole de la PTME est en effet supplanté par la prévention d’autres risques liés à la grossesse et à l’accouchement (hémorragie, infection, éclampsie, avortement, accouchement dystocique, etc.), facteurs de mortalité maternelle. Nous pourrions l’expliquer par une conjoncture internationale où, depuis des décennies, la réduction de la mortalité materno-infantile est un enjeu majeur, remis à l’ordre du jour par les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) [6]. La séparation de ces deux types de risques peut aussi s’expliquer par leur incidence directe en termes de mortalité ; ne pas prendre en compte une hypertension ou les signes d’une hémorragie peut avoir des conséquences fatales immédiates, ce qui n’est pas le cas du VIH. Par ailleurs, alors que la gestion des autres formes de risque est perçue comme faisant partie des fonctions des soignants exerçant à la maternité, la prévention de la transmission du VIH est pensée comme un « programme » à part. Nous entendons souvent dire « qui dit programme dit motivation financière ». Or, les soignants ne sont pas « motivés » pour les activités menées dans le cadre de la PTME. La désignation d’un « point focal PTME » – qui, rappelons-le, est le seul soignant régulièrement formé à la PTME – ainsi que le manque d’intérêt du chef de service pour cette procédure [7] contribuent à en faire une activité supplémentaire limitant de fait son appropriation par l’ensemble des soignants. À tous ces facteurs qui règlent les usages du script du point de vue des professionnels, viennent parfois se greffer des négociations entre le risque biologique (transmission du VIH) et un risque social (la stigmatisation).

Risque biologique, risque social : arbitrage autour d’un script

22 Lorsque nous rencontrons Mariam, 22 ans, à l’hôpital régional de Maroua, où elle est maintenant prise en charge, elle nous exprime ses angoisses et sa colère. Quand elle arrive pour accoucher de son premier enfant, aujourd’hui âgé d’un mois et demi, elle est accompagnée par deux amies qui l’attendent dans la salle de travail. Une panne d’électricité survient alors qu’elle accouche, ce qui contraint le soignant à solliciter l’une d’entre elles pour l’éclairer avec une torche. Mariam repartira vers 3 heures du matin sans qu’aucune disposition particulière n’ait été prise à l’égard de son enfant ; il n’a notamment pas été nettoyé avec le désinfectant qu’on lui avait pourtant demandé d’apporter et n’a pas reçu le sirop antirétroviral qui devait lui être administré après sa naissance. De plus, elle quitte l’hôpital sans recevoir d’informations sur la conduite à tenir pour la suite, notamment en matière d’allaitement. Forte de ses connaissances sur la PTME, elle explique qu’elle avait « plein de questions » à poser au professionnel concernant le sirop. Elle dit ne pas l’avoir fait en raison de la présence de son amie et de la crainte que cette dernière n’apprenne ainsi sa séropositivité. Toutefois, elle est parvenue à interroger le soignant sur la raison pour laquelle il n’avait pas utilisé de désinfectant, produit peut-être moins équivoque. Celui-ci lui a répondu qu’elle n’était pas concernée. Mariam reconnaît que le fait d’avoir transmis son carnet de santé à l’infirmier a contribué à la rassurer : « comme il a vu le carnet, il le sait comment on va faire […] comme il n’a pas parlé, j’ai dit que peut-être [l’enfant] n’a pas encore l’âge, peut-être il va prendre ça après ».

23 Un mois après l’accouchement, elle se rend dans le centre de santé où elle a accouché, pour soulager son fils d’un problème gastrique. Elle en profite pour interroger la soignante et apprend que son enfant aurait dû recevoir une première dose de sirop à la naissance puis durant l’allaitement : « Il y avait toutes les informations nécessaires pour agir », déclarera-t-elle.

24 Nous sommes ici face à un script qui n’induit pas les conduites professionnelles appropriées et, chez la femme, face à des représentations du carnet de santé qui génèrent des non-dits : crainte du dévoilement du statut sérologique et conception du carnet comme mode de communication fiable. Précisons que le sida reste, au Cameroun, une pathologie associée à la débauche. Être séropositive n’est donc pas une information que l’on partage nécessairement au sein du couple ou de la famille. Certaines femmes préfèrent détruire leur carnet de santé, en avoir plusieurs ou le remplacer, ou encore changer de structure sanitaire plutôt que de prendre le risque que ne soit dévoilée leur séropositivité. Les stratégies de dissimulation du carnet de santé au sein de l’espace domestique et les peurs relatives à une perte de contrôle du script illustrent bien cette volonté de maintenir son statut sérologique confidentiel face à une maladie qui reste stigmatisante. Ces conduites (dissimulation, changement de centre de santé) créent suspicions et doutes chez les soignants comme nous l’avons déjà évoqué. Toutefois, les femmes peuvent avoir une emprise sur les inscriptions, comme l’une d’elles qui a réussi à convaincre un soignant de ne pas mentionner le code « PTME +» dans son carnet de santé, en échange de quoi elle lui a assuré qu’elle préviendrait le personnel de sa sérologie positive au VIH au moment de son accouchement.

25 Personnel et intime pour les femmes, essentiel et contraignant pour les soignants, peu investi par les instances nationales et internationales, le carnet de santé apparaît comme un objet intermédiaire au cœur de l’évaluation et de la maîtrise du risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant. Le scénario qui y figure est destiné à informer les pratiques médicales afin d’écarter ce risque pendant la grossesse, l’accouchement et l’allaitement. Il s’agit donc d’un script pour l’action [Akrich, 1990]. Or, son existence, sa mise à jour et sa transmission ne suffisent pas pour évaluer et maîtriser ce risque. L’usage du carnet peut contribuer, au contraire, à faire réémerger le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant ou à créer des situations de vulnérabilité peu propices à sa prévention. Cet objet permet ainsi d’illustrer à quel point la gestion d’un risque, qui dépend de décisions humaines, est mouvante et complexe, du fait d’imprévus qui surgissent au fil des usages, des interactions avec le script et des façons de l’interpréter. La gestion de ce risque est fonction d’enjeux de nature qui diffèrent selon les acteurs : tension entre la lutte contre la mortalité maternelle et infantile et la PTME chez les soignants, puis chez les femmes, tension entre la divulgation de la séropositivité et la PTME. On peut alors affirmer que les usages du carnet de santé par les femmes et par les soignants induisent des effets non recherchés, qui annihilent son rôle en termes de prévention de la transmission du VIH à l’enfant. ?