1La nouvelle gestion publique (NGP) constitue sans conteste un paradigme important par lequel les politiques publiques s’élaborent depuis vingt ans, qui a fait l’objet de discussions, souvent critiques et abstraites, dont l’intention première consistait surtout à en dévoiler les fondements idéologico-épistémologiques. Cet article s’intéresse aux manifestations empiriques de la mise en œuvre de la NGP dans le domaine de la santé et des services sociaux. Parmi elles figurent des stratégies de standardisation des pratiques professionnelles et managériales, dont les formes les plus actuelles sont des outils cliniques standardisés.

2Dans un premier temps, l’article montre que ces manifestations s’inscrivent dans une conception scientiste de la pratique professionnelle incarnée par les guides de pratique et outils cliniques standardisés construits à partir de résultats probants de la recherche (Evidence based practice). En raison du caractère hyper-problématisé de l’objet santé, l’idée peut être soutenue que l’enracinement de la NGP dans des formes opérationnelles d’action dans ce domaine est en voie de former un modèle de politique publique qui pourrait à terme conditionner d’autres secteurs de l’action de l’État. Dans un second temps, l’exemple des services destinés aux personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle montre comment ces principes généraux prennent forme empiriquement.

Pratiques professionnelles guidées par les résultats probants de la recherche

3Dans l’environnement de la NGP, on demande de plus en plus aux praticiens de prendre les moyens les plus efficaces pour intervenir et aux gestionnaires de veiller à maintenir un haut degré de qualité des services dispensés sous leur responsabilité. Mais comment exercer des choix raisonnables devant l’infinité des besoins, la multiplicité des réponses possibles et la rareté relative des moyens, alors même que l’immense masse de connaissances scientifiques est souvent traversée de nombreux débats que le praticien ou le gestionnaire ne sait ni ne peut trancher ? Force est de constater la croissance exponentielle de la production des savoirs. Pour le seul travail social, la banque de données Social work abstract recense 850 revues scientifiques et les États-Unis comptent à eux seuls plus de 140 programmes de doctorat. La perspective des pratiques professionnelles fondées sur les résultats probants de recherche, connue sous le nom d’Evidence Based Practice (EBP), est présentée comme une solution pour rationaliser la gestion et l’usage des connaissances par les professionnels. Elle propose aux praticiens, aux gestionnaires et concepteurs de politiques publiques, des répertoires de bonnes pratiques découlant d’une méta-analyse des résultats de recherche les plus probants sur des problématiques cliniques importantes.

4La perspective EBP se présente d’abord comme une méthode systématique de réduction de l’importante masse de connaissances scientifiques par agrégation autour d’une problématique donnée. Le produit de ces méta-analyses permet de rédiger des normes de pratique, plus ou moins prescriptives selon le degré de preuve attendu. Elles peuvent prendre la forme de protocoles d’intervention ou de guides de pratique. La durée de vie de ces guides est courte, le temps que d’autres résultats de recherche viennent modifier la norme provisoirement établie. À ces guides sont en principe associées des stratégies d’évaluation ou de monitorage des pratiques (audit de la qualité, tableau de bord de gestion, mesures d’écart entre le requis et le fourni, etc.). Les résultats probants sont aussi à l’origine d’outils cliniques : outils d’évaluation des besoins des personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle, systèmes-experts d’aide au jugement clinique en protection de la jeunesse. Cet effort d’agrégation des savoirs n’est ni sans valeur (Wennberg 2004) ni sans risque (Webb 2002), mais il mérite une analyse sérieuse en raison de sa remarquable puissance référentielle.

5La perspective EBP est issue de la médecine (autour de 1992), notamment à la suite du travail d’Archibald Cochrane, un médecin en quête de standardisation des pratiques médicales, jugées trop éloignées des connaissances scientifiques et, par là même, trop variables d’un praticien à l’autre (Axelsson 1998). Cochrane trouvait inacceptable que des médecins prodiguent des actes connus pour leur inefficacité, voire leur dangerosité, avec sans doute l’accord des patients. La Cochrane collaboration constitue aujourd’hui le plus important réseau mondial de production de guides de pratiques dans le champ de la santé. La Campbell collaboration et le Center for Evidence Based Social Services produisent de tels guides pour les sciences sociales.

6Sackett et al. définissent l’EBP pour la médecine comme : “l’usage consciencieux, explicite et judicieux des résultats de recherche les plus probants dans la prise de décision relative aux soins requis par un patient singulier” (1996, 71). Les promoteurs de cette perspective en travail social reprennent à peu de mots près cette définition canonique : “L’intervention sociale fondée sur les résultats probants de la recherche découle de l’usage consciencieux, explicite et judicieux des résultats de recherche les plus probants dans la prise de décision relative au bien-être de ceux qui requièrent des services sociaux” (Sheldon & Macdonald 1999, 4, traduction libre). Le concept de bonnes pratiques découlant de l’EBP cherche à énoncer des standards en partie en tension avec des perspectives concurrentes, plus praticiennes (practice-based), voire relationnelles (person-oriented), où la bonne pratique n’est pas celle qui a été démontrée efficace par la recherche, mais celle qui sait faire accord entre le praticien et l’usager dans la situation clinique (Bensing 2000, Webb 2001).

7L’intention des promoteurs de la perspective EBP est d’établir des mécanismes rigoureux d’agrégation puis de diffusion en temps court de synthèses de résultats de recherche probants et d’augmenter ainsi la qualité de la preuve qui les concerne. De ce point de vue, plus la preuve est robuste, plus il est facile d’établir une norme orientant l’action clinique vers les modalités dont l’efficacité a été clairement montrée (Davidoff et al. 1995). Pour cela, la méthodologie méta-analytique préconisée consiste à synthétiser des résultats de recherches comparables pour augmenter leur puissance statistique, ce qui permet ultimement de trancher, au moins provisoirement, des controverses scientifiques. Le débat sur l’efficacité de certains traitements hormonaux de la ménopause peut être réduit par la formulation d’une orientation clinique fondée sur des résultats probants. S’il y a cent études sur le sujet, un comité d’experts les révise et exclut celles comportant de leur point de vue une faille méthodologique. Les données des études estimées de qualité sont agrégées puis font l’objet de différents tests statistiques, de façon à augmenter la valeur de la preuve statistique par l’augmentation de l’échantillon ou à en affiner les résultats. Ainsi, pour reprendre l’exemple de l’hormonothérapie, un guide de pratique indique à qui elle convient, les dosages adaptés, etc. Suivant le principe poppérien sous-tendant cette perspective, la norme alors diffusée vaut tant qu’elle n’est pas invalidée par de nouvelles études. Elle ne fige pas les pratiques dans une standardisation immuable, même si le rapport induit entre connaissances et pratiques provoque une certaine rigidification. Alors que l’accès aux guides de pratique est de plus en plus facile pour les usagers via internet, que les mécanismes de plainte (administrative ou judiciaire) sont plus nombreux, la bonne pratique promue par le guide pousse le praticien à l’observance de la consigne, même si le guide rappelle formellement sa prérogative en matière de jugement clinique. Cela crée potentiellement un énoncé paradoxal, le praticien devant faire preuve de jugement, pour autant qu’il soit concordant avec les données probantes. Le jugement sert à identifier la meilleure stratégie parmi celles proposées et à en moduler l’effectuation selon des particularités de la situation clinique.

8Deux principes méthodologiques essentiels président à la réalisation du travail de méta-analyse. Le premier consiste à agréger des résultats provenant de recherches dont les devis sont compatibles. Cela engendre une forte prédilection pour les études ayant l’essai clinique aléatoire pour stratégie méthodologique (Trinder & Reynolds 2000). Une fois les recherches jugées de piètre qualité exclues par les méta-analyseurs, le second principe prévoit l’établissement d’un seuil de confiance qui varie selon la problématique ou l’organisme de production du guide. Dans les démarches les plus rigoureuses, la cible peut atteindre 90% de résultats convergents, mais 66% dans certains protocoles ISO (International Standard Organisation). Ce taux de confiance laisse, dans le meilleur des cas, 10% de données dites aberrantes, comme l’était jadis l’énoncé copernicien sur l’héliocentrisme. D’un strict point de vue scientifique, l’exclusion trop rapide de données estimées aberrantes peut produire un effet de renforcement circulaire de la pensée dominante. Trois formes de réductionnisme produit par la perspective EBP sont constatées : d’abord, un réductionnisme épistémologique lié à la marginalisation d’autres formes de savoirs, méthodes et épistémologies, considérées comme produisant une preuve primitive. Puis un réductionnisme réduisant le sens de l’action à ses indicateurs les plus simples –variables et catégories épidémiologiques. Enfin, le réductionnisme culturel découlant de l’exclusion d’une majorité de travaux produits dans d’autres langues que celles recensées dans les banques de données.

9Ces réductionnismes provoquent un glissement du lieu de la vérité, de la relation clinique vers un degré de réalité plus abstrait, celui de la science (Timermanns & Kolker 2004). Les guides de pratique qui en découlent agissent dans l’espace clinique tout en y instillant une logique normative prescrivant plus ou moins directement au praticien ce qui doit être fait. Leur introduction dans des outils cliniques (évaluations, systèmes-expert, etc.) favorise le passage (ou l’articulation) d’une lecture clinique à une lecture épidémiologique des problèmes sociaux (Harrison 1998). Il n’est pas question ici de rejeter la valeur des procédés de constitution de ces synthèses de connaissances ni même de questionner leur utilité clinique ou managériale. Si la posture méta-analytique qui prévaut traduit dans les faits une hiérarchisation des formes de preuves scientifiques, il faut souligner que certains promoteurs de l’EBP reconnaissent la valeur des savoirs d’expérience (Bensing 2000), reconnue par la constitution plus récente d’un réseau qualitatif (qualitative collaboration) ayant pour mandat d’identifier des convergences entre travaux qualitatifs ou à travers des conférences de consensus cliniques, validées en méthode Delphi auprès d’experts reconnus et selon une cible de confiance préétablie. La validité du savoir ainsi agrégé provient de la force de la convergence entre experts et praticiens.

10L’activité d’agrégation des connaissances postule une hiérarchisation des modalités de mise en preuve (Couturier, Gagnon & Carrier 2009), posant au sommet de l’échelle celles conduisant à des savoirs très objectivés (Tonelli 1998). De ce point de vue, la perspective EBP est plus qu’une méthode dont l’unique finalité serait de rendre utile et utilisable pour le praticien débordé l’incommensurable production de résultats de recherche. Elle peut être lue comme une tentative d’imposition d’une paix épistémologique plus ou moins totalitaire (Holmes et al. 2006), dont le régime de vérité a aussi pour fonction d’unifier les groupes professionnels autour d’une seule posture à fondement médical.

11La perspective EBP permet le contrôle des praticiens, à l’interne de la discipline par les plus scientistes (Bensing 2000) et à l’externe par l’État et les organismes de régulation (ordre professionnel, organismes de certification ou d’agrément, etc.) qui cherchent non à anéantir l’autonomie professionnelle, mais à la cadrer (Harrison 1998). L’EBP se prolonge donc vers le management (Evidence based management) puis la politique par la preuve (Evidence based politics). La réception exceptionnelle qu’a connue la perspective EBP auprès des gestionnaires et concepteurs de politiques publiques fut une condition tout aussi exceptionnelle de sa rapide diffusion (Niessen et al. 2000).

12Comme pour la NGP, c’est au Royaume-Uni que la perspective EBP a été mise à l’avant-scène dans la gestion des politiques publiques (Larivière 2007). Le discours de Tony Blair symbolise ce qui fonde ce mouvement théorique : “Seul compte ce qui marche” (Sanderson 2004, 367 traduction libre). Quand les ressources sont rares, il faut faire les meilleurs choix de politiques, de programmes et d’interventions et au meilleur coût. Ainsi, s’il faut réallouer des ressources humaines, matérielles, financières (de l’hôpital vers les services à domicile pour les personnes âgées en perte d’autonomie, par exemple), les gestionnaires estiment préférable de gérer ces choix en s’appuyant sur des résultats de recherche indépendante plutôt qu’à partir de débats politiques donnant trop de pouvoir aux détenteurs d’intérêts. Pour les personnes âgées dépendantes, l’hôpital est une solution souvent délétère à leur santé et leur bien-être, en outre la plus coûteuse… L’acteur hospitalier agit là comme un trou noir, en englobant les ressources publiques au détriment de la mise en place de solutions mieux adaptées, comme les services à domicile. L’EBP, dans un environnement de NGP, permet aux décideurs d’avoir prise sur des détenteurs d’intérêts.

13Cette convergence entre la frange positiviste des disciplines professionnelles et la gestion par la preuve (Colyer & Kamath 1999) conduit à des politiques (Mullen 2002) et une gestion des affaires publiques (Kieran & Rundall 2001) fondées sur la preuve. Elles sont toutes tendues vers une efficacité en coût (Niessen et al. 2001), même si celui-ci n’est pas le seul paramètre pris en compte lors des réflexions sur la qualité d’un programme ou d’une intervention. La satisfaction de l’usager est aussi considérée comme un bon indicateur de qualité des services. Pour cela, il importe de réaliser un suivi, grâce à des outils cliniques standardisés, de l’adéquation des réponses professionnelles aux besoins des clientèles. La perspective EBP offre donc aux décideurs des moyens de mieux contrôler les coûts, d’accroître la qualité telle que définie par la recherche et de justifier une normalisation des pratiques selon des principes supérieurs, comme celui de l’équité en situation de ressources rares (Dopson 2003). Elle constitue alors un puissant moyen pour transformer des pratiques professionnelles ou managériales parfois résistantes au changement. Le caractère scientifique de la perspective EBP donne aux politiciens une capacité accrue de contrôle des pratiques médicales (Dopson 2003, 316). La perspective EBP fait plus qu’agréger des données, elle structure une manière de concevoir la vérité et donc de gérer le risque et l’incertitude dans les politiques sociosanitaires (Trinder & Reynolds 2000).

14Cette perspective participe d’une “culture de la performance” (Webb 2001, 60) dont l’ultime finalité consiste à contrôler la qualité, à optimiser l’efficience et à réduire les risques des interventions sociosanitaires. Cette culture de la qualité se situe dans un paradigme où la rationalité instrumentale cherche à s’imposer (Sanderson 2004). La perspective EBP provoque un déplacement du lieu de la confiance en privilégiant la dimension publique ou institutionnelle, au détriment de la confiance privée ou relationnelle, qui caractérise la rencontre singulière d’un praticien et d’un usager. La confiance est ainsi transférée d’un individu ontologiquement faillible vers un système espéré maîtrisé (Trinder 2000). Ce processus opère un glissement dans la conception des services, qui ne sont plus considérés comme un “acte individuel”, mais plutôt comme le “produit d’un système organisé” (Castel & Merle 2002, 339).

15Empiriquement, l’EBP s’incarne dans une conception de l’organisation des services dite intégrée (managed care) qui encourage le recours à des interventions à l’efficacité démontrée (Lecomte 2003), ce qui tend à limiter les choix des professionnels et des organisations. Selon Rosen et al. (2003), l’utilisation d’outils cliniques standardisés permettrait moins de guider la pratique que d’identifier les lacunes dans les connaissances des praticiens. Cependant, il n’est pas sûr que ces outils aient l’effet attendu lorsqu’ils sont utilisés par les praticiens (Rabardel 2005). L’intervention demeure irréductiblement une action située, au sens fort du terme. Selon Mayen, toute “situation est un environnement expériencié. De l’environnement, elle possède toutes les caractéristiques, plus celle d’être expérienciée” (2012, 63). Les outils de l’EBP y sont néanmoins des déterminants de plus en plus importants. Cela signifie que l’intervention demeure aujourd’hui, comme toujours (mais suivant des configurations sociohistoriques variables), à la fois conduite en fonction des possibles organisationnels (service driven) et conduite à partir de savoirs d’expérience mobilisés en situation (practice driven). Dans la première, c’est l’organisation concrète des services (règles d’accès, distribution territoriale des ressources, etc.) qui structure le parcours de soin de l’usager ; dans la seconde, c’est la relation intervenant-usager qui le détermine.

La Nouvelle gestion publique et ses paradoxes apparents

16Le cas de l’intervention des gestionnaires de cas –travailleurs sociaux, infirmières, ergothérapeutes qui évaluent les besoins, planifient les services et les mettent en place (Couturier et al. 2013)– pour les personnes âgées en perte d’autonomie sert d’exemple pour réfléchir l’EBP à partir de son insertion dans le réel et montrer notamment ses liens fonctionnels avec la NGP. Cette pratique est examinée depuis plus de dix ans par différents projets de recherche en France et au Québec. La plupart de ces études ont été réalisées lors d’implantations expérimentales de dispositifs intégrateurs en gérontologie, de la décision publique de diffuser ces innovations sur une large échelle (Réforme de 2004 au Québec, Plan Alzheimer en France). S’appuyant sur une perspective processuelle de la diffusion des innovations, ces études, qualitatives, ont cherché à comprendre comment l’innovation (concepts, méthodes de conduite du changement, etc.) était mise en œuvre dans les pratiques professionnelles. Suivant les principes méthodologiques de l’ergonomie cognitive, elles interrogent l’écart entre le concept de l’innovation (le prescrit) et son appropriation dans les pratiques (l’activité), permettant ainsi d’aborder le rapport entre le général et le singulier, ici certains fondements des dispositifs intégrateurs (NGP, EBP, etc.) à travers l’observation fine de leur incarnation professionnelle dans les pratiques.

17Le gestionnaire de cas évalue les besoins d’une personne âgée dépendante à partir d’un outil d’évaluation standardisé. Le résultat engage une planification cohérente des services qui concerne toutes les ressources professionnelles ou d’organisation requises à la réponse aux besoins identifiés. Ces ressources peuvent être publiques, privées ou associatives, professionnelles ou non, sanitaires ou sociales. Le gestionnaire de cas a donc pour fonction, à l’échelon de l’action professionnelle, d’intégrer les services dans une visée de mise en cohérence et d’efficacité des services qui, jusque-là, s’agençaient moins en fonction des besoins de l’usager que d’impératifs d’organisation. Par exemple, la même personne âgée pouvait recevoir des services de l’hôpital, sans égard à leur nécessaire planification avec des ressources non hospitalières liées au retour à domicile.

18La gestion de cas concerne des publics caractérisés par la multidimensionnalité, la chronicité, l’évolutivité de leurs besoins et la complexité fonctionnelle et d’organisation de la réponse sociale à fournir. elle s’est développée entre autres pour les personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle, pour celles souffrant de problèmes de santé mentale ou l’enfance en difficulté. L’intervention gérontologique par exemple exige pour son effectivité des ressources diverses, professionnelles et non professionnelles, car elle se déroule le plus souvent au domicile de l’usager, hors institution. Dans le modèle médico-technique classique, la réponse consistait à produire des protocoles d’intervention prescrivant les meilleures séquences d’actions à faire pour un problème donné. Ces protocoles, produits en considérant avant tout les possibilités d’organisation : qui paie, qui a la responsabilité de cet usager, rencontre-t-il les critères administratifs d’accès aux services, etc. Les nouveaux modèles conceptuels de la qualité des services (synthèse in Kröger et al. 2007) proposent un renversement en instaurant un principe d’organisation des services centrée sur les besoins de l’usager (client-oriented, Koren 2010), voire sur ses préférences (preference-based care, Ruland 1999), où la lecture des besoins conditionne la mise en œuvre. Le gestionnaire de cas a alors pour mission d’identifier et de relayer ces préférences dans le système d’intervention, de façon à porter le point de vue de l’usager dans le système de soins.

19Ce travail, crucial pour rendre efficaces les nouveaux modèles conceptuels de l’organisation des services, s’effectue par une évaluation clinique des besoins à la fois standardisée et compréhensive. Elle est menée à partir d’un outil clinique métriquement robuste, standardisé et multidimensionnel (biopsychosocial et environnemental), auquel peuvent être attachés des guides de pratiques EBP. L’outil standardisé est en outre partageable à la fois entre les différentes professions et institutions. Ce type d’outils est par ailleurs compréhensif puisqu’il s’intéresse tout autant à la mesure objective de l’incapacité qu’à sa compensation effective dans la situation clinique de la personne. L’outil peut ainsi mesurer une perte de mobilité de la personne âgée (mesure d’incapacité), mais il cherche aussi à documenter comment cette incapacité est compensée (présence d’un aidant, etc.) et comment il peut être compensable (aménagement de rampes d’accès, etc.). Il est fondé sur le modèle conceptuel du handicap qui s’intéresse au rapport entre incapacité objective et compensation effective, en soutenant que c’est l’absence d’une compensation adéquate qui produit le handicap et non l’incapacité en tant que telle (Fougeyrollas et al. 1998). Cette sensibilité à la situation clinique (plutôt qu’à la seule incapacité) permet à la fois d’être plus efficace sur le plan de l’organisation des services mais aussi plus significatif pour l’usager (NCMN 2009).

20Ces outils cliniques d’évaluation abritent en arrière-plan un dispositif d’agrégation de données cliniques (système de classification des profils de perte d’autonomie) permettant de suivre sur le plan épidémiologique et managérial le rapport entre besoins de la population et prestation effective des services. Sur le plan clinique, des protocoles standardisés d’intervention sont associés à ces profils de besoins (Doocey 2010). Ultimement, ils orientent les conduites professionnelles à partir de guides cliniques fondées sur les EBP.

21Par ses fonctions, le gestionnaire de cas se présente comme l’incarnation humaine d’un dispositif sociotechnique visant une meilleure intégration des services (Couturier et al. 2013), mais aussi comme le visage signifiant pour l’usager, celui qui veille à ce qu’il reçoive le bon service, au bon moment, au bon endroit, sans doublons contre-productifs. La fonction de gestion de cas n’est donc pas orientée seulement vers l’usager, elle tient compte des possibles de l’offre de services et, dans une certaine mesure, elle fait ployer ces possibles selon une situation clinique singulière, éventuellement dans une perspective de défense de droits (McCollom 2004).

22Il peut paraître paradoxal d’affirmer dans un même souffle que la gestion de cas est conçue à la fois pour humaniser les services et les inscrire dans des protocoles. Cette contradiction apparente est inscrite au plus profond de la NGP. La fonction de défense des droits n’est pas ici la résurgence de conceptions citoyennes du rôle des usagers, donnant un pouvoir politique à ceux qui utilisent les services. Elle découle pourtant des avancées d’une psycho-socialisation des savoirs épidémiologiques et de la reconnaissance, du strict point de vue de l’efficacité clinique, de bien prendre en compte les besoins subjectifs de l’usager (effet de l’observance sur le traitement). Souvent (et à raison) estimée objectivante par sa quête de performance, la NGP met pourtant de l’avant un dispositif comme la gestion de cas, dont une des fonctions est la défense des droits, mise en œuvre le plus souvent par des travailleurs sociaux peu enclins et peu performants à l’objectivation, sauf à prétendre classiquement qu’ils sont de stricts agents de contrôle social. Ils ne sont sans doute ni les agents de changement qu’ils espèrent être, ni de bêtes policiers des âmes, peut-être un peu des deux, clairement en phase avec la complexité clinique problématisée ici. Cette volonté de cadrage des conduites professionnelles (Merrien 1999) s’effectue au nom de l’efficience systémique, ce qui est fréquemment décrié (Larivière 2007), mais aussi d’une conception libérale du droit des usagers à de bons services, centrés sur leurs besoins plutôt que sur les possibles de l’organisation. Les principes structurant la NGP sont la rationalisation des services, l’introduction de relations contractuelles entre les parties (organisations, professionnels et usager), l’imputabilité des administrations à l’égard de la qualité, le contrôle des coûts et la gestion par résultats, l’amélioration continue de la qualité et le renforcement de l’efficience, le pragmatisme managérial, la responsabilisation individuelle de l’usager et du professionnel, l’utilisation accrue des technologies pour mieux suivre les besoins et les effets des services fournis, la reddition de compte, l’établissement de stratégies d’identification des meilleures façons de faire, notamment par l’instauration d’une culture de l’évaluation, la diffusion d’outils cliniques fondés sur les résultats probants de la recherche et la mesure de la satisfaction de l’usager, considéré comme un client. La NGP est donc clairement un discours sur la performance des systèmes de santé qui propose une stratégie de contrôle des conduites managériales et professionnelles (Sicotte 2007). Pour la NGP, la reddition de compte (suivi managérial des priorités publiques par différents tableaux de bords) porte autant sur la satisfaction des usagers que sur la nature, la qualité, le coût ou la quantité de services offerts (Dubois & Denis 2001).

23Si un tel mouvement de rationalisation est indiscutable, il serait abusif d’affirmer sans nuances, à partir de ce seul fait, le constat du désengagement de l’État social ; il est exagéré de soutenir que la principale, voire unique, finalité de ces formes d’intervention est la réduction des coûts. C’est en partie vrai mais la situation est beaucoup plus complexe. L’État prodigue par exemple de nouveaux services (Jeunes de la rue, etc.) et s’engage dans des politiques plus ambitieuses de contrôle de la qualité des services (les divers standards de qualité pour les résidences privées de soins de longue durée, etc.). La mesure des résultats est dans la perspective de l’accroissement de la qualité des services doublement centrale pour : orienter l’action sur les priorités de l’État, en assurer la mise en œuvre et l’efficience. L’EBP forme alors un principe de gouvernementalité des pratiques professionnelles et offre un étalon de mesure d’efficacité de la mise en œuvre managériale des politiques sociosanitaires (Niessen et al. 2000).

24Il serait réducteur dans ce mouvement de transformation de l’organisation des services de ne considérer que la diffusion de prescriptions techniques. Même ses formes les plus radicalement scientistes (guides de pratiques issus de la Cochrane collaboration…) reconnaissent les préférences de l’usager comme des données incontournables.

25Affirmer qu’il y a diffusion d’un esprit gestionnaire (Ogien 1995), d’un esprit où le pondérable prédomine sur toute conception des services publics est possible, mais le bilan rigoureux de cette transformation demeure à faire. On peut aussi soutenir avec prudence que la NGP déprofessionnalise en centralisant certains pouvoirs cliniques aux mains des gestionnaires, notamment par la diffusion de protocoles cliniques et l’implantation de dispositifs transversaux aux pratiques (entre disciplines, entre secteurs, dispositifs intégrateurs, etc.). Les professionnels ne peuvent plus se cacher dans le colloque singulier pour affirmer impossible l’évaluation de leur pratique. La même force a aussi un effet de professionnalisation à travers les appels à la responsabilité et à l’initiative personnelle.

Conclusion

26Montrer les liens entre EBP et NGP à travers leur mise en œuvre professionnelle et les stratégies d’adaptation qu’ils demandent de la part des gestionnaires de cas est somme toute aisé. Plus difficile est l’analyse de ces liens dans leur complexité, au-delà des attributions de sens commun autour de catégories politiques (gauche-droite) ou épistémologiques (constructivisme-positivisme) affirmant que les professionnels sont contrôlés par la main invisible de l’État. Si l’intention d’offrir aux praticiens des produits agrégés de connaissances sous forme de guides de pratique, de lignes directrices ou d’outils standardisés a des effets pragmatiques positifs indéniables, elle génère quelques effets au plan épistémique qui découlent de réductionnismes méthodologiques déjà envisagés. Parmi eux, il y a un déplacement partiel du lieu de décision de l’action professionnelle, de la relation clinique vers des instances abstraites nouant positivisme scientifique, esprit gestionnaire (Ogien 1995) et esprit médical (Foucault 1963). Malgré l’évidente puissance de l’alliance entre ces trois formes dominantes de la raison que sont la science, la gestion et la médecine, les promoteurs de la perspective EBP et de la NGP espèrent une relation de causalité quasi mécanique entre la disponibilité de résultats probants et leur intégration dans la prise de décision par les praticiens, comme l’eau qui coule dans un tuyau (Greenhalgh 2005). Les promoteurs de ces réformes conceptuelles surestiment leur capacité à contrôler les pratiques en réduisant leurs déterminants à quelques facteurs mesurables. La réalité, comme l’eau, profite de toutes les aspérités pour faire son propre chemin, celui de l’usage. À terme, même le plus résistant des tuyaux sera miné. L’usage est donc la contre-force de la normalisation produite par le couple EBP-NGP. Il importe alors de mieux comprendre à travers l’usage des outils cliniques standardisés et autres guides de pratique EBP comment les acteurs jouent avec eux et utilisent des principes parfois contradictoires pour réinventer (en partie) dans l’action ces puissants paradigmes.

27L’herméneutique du contrôle social ou du bio-pouvoir qui s’incarnerait dans la pratique des gestionnaires de cas est féconde certes, mais insuffisante pour donner sens au phénomène étudié. Si l’innovation abordée ici paraît impossible, c’est au sens de Freud traitant de ces métiers impossibles (enseigner, aider et gérer) dont la performance semble toujours a priori décevante, mais qui ont pourtant des effets nombreux, quoiqu’incertains. Si la gestion de cas est un des plus puissants vecteurs de l’emprise des protocoles managériaux (NGP) et scientifiques (EBP), elle est aussi vectrice de l’humanisation des soins et souvent effectuée par des travailleurs sociaux pourtant peu enclins à la rationalisation du travail.

28L’appropriation locale par les gestionnaires de cas des injonctions via les protocoles constitue un puissant analyseur de la transformation des professionnalités des métiers adressés à autrui. On leur demande de rendre leur action transversale avec celle de collègues d’autres disciplines, voire d’autres secteurs d’intervention, de rendre davantage compte de la qualité de leurs services, de mieux prendre en compte la complexité des situations cliniques, etc. Cela touche aussi la constitution même des disciplines (ordres professionnels, écoles professionnelles, organismes de normalisation), dont la pertinence est questionnée, au moins dans leur forme traditionnelle.

29Empiriquement, les professionnels adaptent autant que possible ces nouvelles forces de mise en forme de leur activité par diverses stratégies locales. Cette nécessaire traduction explique l’écart observé entre la valeur expérimentale des dispositifs intégrateurs et leurs incarnations concrètes. Mais la résistance des professionnels, quoiqu’importante, n’est pas complète. L’importance et l’étendue des changements en cours dans leurs pratiques demeurent donc à étudier.