1 Au cours des deux semestres de l’année 1884, dans le service dirigé par Franz Scholz au IV^e département de médecine de l’hôpital général de Vienne, Freud, nommé Sekundarartz, équivalent du titre d’interne, releva trois observations pour publication. L’orientation neuropathologique du service complétait sa formation dans le domaine neurologique après celle approfondie en neuroanatomie acquise au cours de son stage d’un semestre chez Meynert. Celui-ci lui avait ouvert les portes de son laboratoire, et lui proposa d’assurer la pérennité de son enseignement à l’heure de son propre retrait. Le refus de Freud n’est sans doute pas étranger à l’animosité que Meynert manifesta à l’occasion de la promotion qu’il fit des théories charcotiennes sur l’hystérie masculine à son retour de Paris deux ans plus tard.

2 Le premier article publié concernait un cas d’hémorragie cérébrale chez un patient affecté de scorbut [1]. Relevé dès les premiers mois de sa prise de fonction chez Scholz, il sera publié sans délai dans deux numéros consécutifs de mars de la même année, les numéros 9 et 10 de la Wiener Medizinische Wochenschrift, l’un des hebdomadaires médicaux viennois les plus lus et les plus renommés.

3 Le troisième article ne paraîtra dans les mêmes pages qu’en février 1886. Il retraçait cependant une observation prise en octobre 1884 et traitait d’un cas de polynévrite aiguë des nerfs rachidiens et crâniens [2].

4 Le deuxième [3], celui que nous présentons ici, est une observation qui, bien que relevée un mois plus tard, en novembre 1884, paraîtra, elle, dès le 28 mars 1885, toujours dans ce même hebdomadaire, en deux numéros successifs.

5 La publication de cette observation, à distance de la consultation, s’inscrit donc chez le jeune Freud dans une perspective de carrière. Après avoir renoncé à celle de chercheur, faute de fortune suffisante comme le lui démontra le vieux Brücke, et embrassé celle de clinicien, il s’oriente vers une reconnaissance académique dans le domaine de la neurologie. Freud se constitua en peu de temps une collection de traités scientifiques dans les deux domaines connexes de la neuroanatomie et de la neuropathologie qui lui permettra de prétendre à la dozentur en neuropathologie, à laquelle il accédera sans difficulté dès 1886. Il rassemble en deux ans matière à un curriculum pour l’accession à une fonction universitaire non rémunérée, lui conférant la capacité d’enseigner dans ce domaine et ouvrant la perspective au titre honorifique de professeur extraordinarius, qu’il n’acquerra difficilement que dix-sept ans plus tard.

L’observation du cas de syringomyélie

6En traitant d’un cas de syringomyélie observé du vivant et diagnostiqué, Freud prend place dans la petite cohorte de cliniciens de langue allemande qui depuis peu tentent de cerner cette entité nosologique où la clinique est venue au secours de la physiologie [4]. Les premières observations de syringomyélie avérée du vivant du patient sont le fait, à quelques mois d’intervalle, de Friedrich Schultze [5], de Bonn, et d’Otto Kahler [6], neurologue praguois formé à Vienne. D’autres se succèdent de ce côté-ci du Rhin, que Freud énumère dans un recensement, qui semble se vouloir exhaustif, des travaux de l’époque en rapport avec les pathologies médullaires, où sont regroupées études cliniques et études anatomo-pathologiques. Il restreindra la liste aux seuls cas cliniques comparables au cas de Schultze, élevé au rang de modèle princeps.

7 Le choix du sujet de cette publication est habile, en ce qu’il l’inscrit dans un champ encore peu balisé, lui donnant d’autant plus de lisibilité. On retrouve cette même qualité dans l’observation qui va suivre sur les polynévrites aiguës [7]. Jones rappelle le contexte :

8

« Entre 1880 et 1900, les traitements électriques, soit par galvanisation, soit par faradisation, furent très en faveur en neurologie, non seulement pour l’établissement du diagnostic, mais davantage en tant que fondement même de la thérapeutique. Freud comprit très tôt la nécessité de bien connaître cette méthode, et dans un entretien qu’il eut avec Fleischl à propos des chances de devenir dozent, il se montra d’avis de publier quelque chose sur ce sujet [8]. »

9 Freud a acquis dès le 4 janvier 1883 le livre de Wilhelm Erb Handbuch der Elektrotherapie [9], paru un an plus tôt. En mars 1884, il fait l’acquisition de matériel électrique [10] – on peut raisonnablement supposer qu’il s’agit du matériel dont il se sert dans l’examen électrique de son patient. Il en apprend l’usage semble-t-il avec Karl Bettelheim [11], et quelques autres, ajoute Jones, ce que confirme la correspondance avec Martha – Heilter [12], Plowitz –, avec lesquels il tente, poursuit le même, diverses recherches dans l’espoir de faire quelques découvertes importantes.

10 Cette atmosphère fiévreuse de quête de reconnaissance académique et de notoriété est bien éclairée par ce fragment de lettre du 19 avril à Martha Bernays [13], en contrepoint des remarques de Jones :

11

« Dans l’immédiat, je suis encore très combatif et n’ai pas du tout l’intention de renoncer à m’assurer un avenir à Vienne. La “lutte pour la vie” signifie toujours pour moi la lutte pour l’“existence ici même”. Il me faut avouer que, cette semaine, les chances de devenir dozent cet hiver me paraissent lointaines. Par suite de mon activité médicale auprès de Mme Sch. [14], je n’ai presque pas pu travailler. Quoi qu’il en soit je peux m’acheter des vêtements avec mes quelque cinquante florins, mais je préférerais en ce moment vivre chichement et pouvoir travailler davantage. Bettelheim a apporté les instruments et j’en ai acheté moi-même un autre aujourd’hui, c’est-à-dire que j’en ai payé la moitié. Je pense que nous pourrons commencer lundi. Mais j’ai terriblement peur d’avoir négligé l’anatomie du cerveau, et les travaux préliminaires pour ma prochaine publication ne sont pas très avancés. »

12 Freud, le 28 juin 1884, achètera également le livre de Guillaume Duchenne Physiologie des mouvements démontrée à l’aide de l’expérimentation électrique et de l’observation clinique et applicable à l’étude des paralysies et des déformations [15].

13 Pour son enquête de stimulation galvanométrique, Freud dispose selon ses propres termes d’un petit galvanomètre d’Edelmann et d’une série d’électrodes de taille variable selon le schéma que Wilhelm Erb fournit dans son traité.

14C’est avec ce bagage théorique et pratique, d’acquisition récente, qu’il mène l’enquête électrodiagnostique qu’il nous livre dans l’observation. L’hostilité que manifeste son patient à la poursuite de l’examen en réduit la portée et la pertinence, cependant Freud n’hésite pas à citer dans le détail les relevés effectués. On peut y voir le souci de montrer, voire de démontrer, sa maîtrise dans le domaine spécifique et novateur de l’électrodiagnostic, Freud marchant ici à l’extrême pointe de la recherche clinique. On pourrait en dire tout autant avec l’hypnose comme moyen diagnostique à son retour de Paris.

15 Il suit pas à pas la méthode décrite par Erb dans son traité d’électrothérapie sous le nom de méthode de recherche polaire, utilisant deux électrodes, une batterie et un galvanomètre. La première électrode, dite « différente », est directement mise en contact avec le segment de nerf à examiner et l’anode ou la cathode de la batterie, pour constater l’action de celles-ci à l’ouverture ou à la fermeture du circuit ainsi constitué, et ce en fonction également de l’intensité du courant prodigué. L’autre électrode, dite « indifférente », est placée sur une partie du corps quelconque aussi éloignée que possible et de préférence toujours la même (sternum par exemple) pour étalonner les résultats obtenus afin de comparaison. Ce qui est mesuré et donc comparé, ce sont les réactions à la fermeture et à l’ouverture du cercle de courant ainsi constitué entre l’électrode « différente » et la cathode ou l’anode de la batterie. Ce sont ces différents résultats que Freud renseigne dans son observation.

16 L’article de Freud fut recensé en juillet 1885 dans le treizième numéro du Neurologisches Centralblatt [16]. C’est le troisième article recensé dans cette revue la même année à propos de la syringomyélie. Le compte rendu est laconique et n’est signé que d’une lettre :

17

« Chez un homme de 36 ans, en l’espace de deux ans, se développent les symptômes suivants : atrophie bilatérale des muscles de l’épaule et de ceux de la partie supérieure du bras gauche, anesthésie de l’avant-bras et de la main gauche, analgésie et suppression de la sensibilité thermique sur tout le thorax jusqu’à la 6^e côte et sur les deux bras, formation d’abcès au poignet gauche, tendance à la nécrose cutanée. Aucune atteinte des membres inférieurs. Freud croit, en se rapportant notamment au cas de Schultze, qu’il est éligible au diagnostic de syringomyélie. M. »

18 Dans le numéro précédent de cette même revue était paru sous sa signature son premier article de neuroanatomie [17].

Formation à l’électrothérapie

19 La correspondance avec Martha Bernays précédant l’écriture de l’article est une source précieuse d’information sur la démarche de Freud. Breuer, son mentor, s’est offert de l’introduire à la pratique libérale en lui proposant de l’accompagner dans ses tournées auprès de sa clientèle choisie. Ainsi dans la lettre du 5 août 1883, qui vaut notamment pour l’atmosphère dans laquelle ses visites se déroulent :

20

« Tout ce que je te dis, ma chérie, est strictement secret, n’est-ce pas ? Mon patient, auprès duquel il m’a introduit de façon très flatteuse, est le docteur J., conseiller subdivisionnaire au ministère, un de ses camarades de classe, un homme très nerveux, que je devrais électriser : il ne recouvrera pas la santé en quatre semaines. Une femme vive et charmante prend soin de lui, Breuer a presque entonné un hymne à son sujet. Il a comme tous les hommes bons beaucoup de respect pour les femmes, qu’il considère meilleures que nous en toutes circonstances, sûr que je lui donne raison quand je pense à toi, ma douce. Je dois y aller trois fois par semaine, dit-il, et me montrer respectueux. Je suis un peu inquiet dans la mesure où cela ne concerne pas la thérapie mais sa personnalité [18]. »

21 Sa formation à l’électrodiagnostic et à l’électrothérapie, Freud la doit d’abord à ses lectures. Outre le livre de Wilhelm Erb acquis au début de 1883, Freud ne peut pas ne pas avoir lu le manuel d’électrothérapie de Benedikt, publié dès 1868, qui resta pendant longtemps l’un des manuels classiques dans ce domaine, nous dit Ellenberger dans le portrait qu’il donne de ce médecin aussi talentueux que méconnu [19]. On n’en trouve cependant pas trace dans le catalogue de la Freud’s Library, ni dans les lettres échangées avec Martha en cette période de formation intensive. Lectures et recherche de matériel dont témoigne par exemple la lettre du 4 mars 1884 (590F, p. 117) :

22

« J’emploie mes loisirs à lire des choses de neuropathologie, surtout sur l’étude de l’électrodiagnostic, dans laquelle je dois impérativement m’engager. Malheureusement il me manque l’appareil ou l’argent pour l’acheter. Une partie m’est venue de Fleischl, une autre me sera peut-être prêtée par Bettelheim. Dès que d’une façon ou d’une autre j’en ai les moyens, je demande une facture au mécanicien. Il s’agit malheureusement d’une somme de presque 100 fl. »

23 Ou encore celle du 12 mars (595F, p. 191) de la même année :

24

« Je lis actuellement beaucoup d’électrothérapie, dont j’ai un besoin urgent pour ma spécialité. Si seulement j’avais les appareils nécessaires ; dès que je suis rétabli je vais voir si je ne peux pas les emprunter ensemble. »

25 La question de savoir si Freud a lu le livre de Benedikt ne renvoie pas seulement à cette dimension de l’apprentissage de l’électrodiagnostic. Le livre de Benedikt recèle en effet une étude de l’hystérie très en avance sur son temps quant à l’analyse clinique mais bien davantage sur l’abord causal des troubles recensés tant dans la population féminine que masculine. La référence à plusieurs cas d’Hysteria virilis [20], si elle n’est pas une surprise dans les suites des travaux de Briquet sur l’hystérie, précède de longue date ceux de Charcot, dont il fut très tôt et durablement l’un des rares interlocuteurs viennois.

26 Ces deux auteurs, Erb et Benedikt, nous offrent, à des titres différents, la perspective d’une passerelle entre cette formation à la neurologie et les élaborations théoriques ultérieures tant dans l’abord de l’hystérie que dans celui de l’anthropologie sexuelle.

27 Ellenberger et Andersson n’ont pas manqué de souligner la place des réflexions de Benedikt dans le travail de Freud et de Breuer sur l’hystérie. Ellenberger relève « dans l’enseignement de Benedikt l’extrême importance de la vie imaginaire et secrète chez le sujet normal et chez le névrosé, et la fréquence des traumatismes sexuels à l’origine de l’hystérie [21] ». Andersson renvoie davantage au modèle d’intervention que Benedikt propose dans l’abord de la névrose : « Relatant son expérience thérapeutique de l’hystérie, Moritz Benedikt évoque tout l’éventail des procédés offerts par la neuro­pathologie de son époque, mais ce qui semble intéresser tout spécialement Freud et Breuer en 1892, c’est son attitude envers ses patients, et ses interventions psychologiques souvent énergiques. Benedikt souligne l’importance pour le thérapeute de faire intrusion dans le récit de ses patients et de révéler au grand jour les rets associés à la genèse de leurs troubles ; ainsi, dans plusieurs de ses exemples cliniques, c’est là le pivot du traitement [22]. »

28 On retrouve dans l’élaboration freudienne plus tardive un appui osten­­sible sur les travaux de Wilhelm Erb avec cette très longue citation de l’auteur dans l’article de 1909 qu’il consacre à « la morale sexuelle “civilisée” et la maladie nerveuse des temps modernes [23] ». Freud s’appuie alors sur les réflexions de neurologues qui ont proclamé bien fort le rapport entre « l’accroissement de la maladie nerveuse » et la vie civilisée moderne, et dont il donne un échantillon à partir des textes de trois d’entre eux, Wilhelm Erb, Ludwig Binswanger et Richard von Krafft-Ebing. La citation de Erb [24] est la plus longue des trois, c’est l’occasion de lui redonner un certain lustre :

29

« La question primordiale est de savoir si les causes de maladie nerveuse dans notre existence moderne que l’on nous présente se sont suffisamment accrues pour expliquer une augmentation considérable de cette maladie – on peut sans hésiter répondre affirmativement à cette question, comme nous le montrera un coup d’œil rapide sur les formes de notre vie moderne. 
Il ressort déjà clairement d’une série de faits généraux que les conquêtes extraordinaires des temps modernes, les découvertes et les inventions dans tous les domaines, le maintien du progrès en face de la concurrence croissante ne sont acquis qu’au prix d’un grand travail intellectuel et ne peuvent être maintenus qu’à ce prix.
Ce que le combat pour la vie exige de productivité de la part de l’individu s’est considérablement accru ; il ne peut y satisfaire qu’en déployant toutes ses forces intellectuelles ; en même temps, les besoins de l’individu, et ses prétentions à jouir de la vie se sont élevés dans tous les milieux ; un luxe sans précédent s’est propagé à des couches de la population qu’il ne touchait pas du tout auparavant ; l’irréligiosité, le mécontentement et l’avidité ont gagné des cercles plus étendus de la population ; l’accroissement démesuré de la circulation, le réseau universel du télégraphe et du téléphone ont complètement transformé les conditions du trafic ; tout a lieu dans la hâte et dans l’agitation, la nuit sert aux voyages et le jour aux affaires, les “voyages de détente” eux-mêmes deviennent une fatigue pour le système nerveux ; des grandes crises politiques, industrielles et financières communiquent leur excitation à des cercles de la population beaucoup plus larges qu’autrefois ; l’intérêt pour la vie politique est devenu chose tout à fait commune ; les luttes politiques, religieuses et morales, les activités de parti, l’agitation électorale, le fait que les associations croissent de façon excessive, tout ceci échauffe la cervelle, contraint l’esprit à faire sans cesse de nouveaux efforts et mord sur le temps de détente, de sommeil et de repos ; la vie dans les grandes villes est devenue de plus en plus raffinée et agitée. Les nerfs sont à plat et on cherche à se détendre par l’accroissement des stimulations et par des plaisirs très épicés, ce qui ne fait que fatiguer davantage ; la littérature moderne s’intéresse surtout aux problèmes qui donnent le plus à penser, qui remuent toutes les passions, et prônent la sensualité, le goût du plaisir et le mépris de tout principe éthique et de tout idéal ; elle offre à l’esprit du lecteur des cas pathologiques, des problèmes de psychopathes sexuels, des problèmes révolutionnaires et d’autres encore. En nous administrant à fortes doses une musique importune et bruyante on énerve et on surexcite nos oreilles ; les représentations théâtrales excitent et emprisonnent tous les sens ; même les beaux-arts se tournent par préférence vers ce qui est écœurant, haïssable, vers ce qui excite et n’hésitent pas non plus à nous mettre devant les yeux, avec une fidélité révoltante, ce que la réalité contient de plus horrible.
Cette description d’ensemble nous montre déjà toute une série de dangers que comporte le développement culturel moderne, elle peut encore être complétée par certains détails ! »

Charcot en impasse

30 Dans l’article de Freud, la recension de la littérature scientifique relative à la syringomyélie ne mentionne pas celle de l’école française hormis les travaux anatomo-pathologiques déjà anciens d’Henri Hallopeau [25], cités ici de seconde main.

31 Cette omission n’est qu’apparente, et pour cause. L’école française, sous la gouverne de Charcot, a durablement manqué la singularité clinique de la syringomyélie, cela en dépit d’une analyse fine des variantes cliniques de l’amyotrophie, qui devaient déboucher notamment sur la mise en évidence de la sclérose latérale amyotrophique. On en trouve le témoignage rétrospectif et le repentir dans la leçon de Charcot de janvier 1891 [26], retranscrite par Édouard Brissaud. Mais, dès avant, Charcot reconnaissait sa dette envers les travaux des auteurs allemands cités par Freud, et envers Freud lui-même, dans la leçon du 28 juin 1889 [27] :

32

« Je me propose de vous présenter aujourd’hui, pour les étudier avec vous, quelques exemples d’une maladie organique spinale nouvellement introduite dans la clinique neuropathologique, où elle devra désormais occuper un rang distingué; car il ne s’agit pas là d’une affection beaucoup plus rare, sans doute, que ne l’est, par exemple la sclérose latérale amyotrophique. J’ai nommé la Syringomyélie.
Je viens de dire que l’introduction dans la clinique de la maladie en question était de date toute récente: cela est parfaitement exact; car, si depuis longtemps on connaissait anatomiquement, d’une façon plus ou moins exacte, certaines cavités qui peuvent se former dans les parties centrales de la moelle épinière, on a ignoré jusque dans ces derniers temps les symptômes qui les peuvent révéler pendant la vie. En somme, jusqu’à ce jour, la syringomyélie passait pour une pure curiosité anatomo-pathologique ; en pratique elle ne comptait point.
C’est à deux auteurs allemands, M. Schultze, aujourd’hui professeur à Dorpat, et M. Kahler, professeur à Prague, qu’on doit d’avoir, à partir de 1882, dans une série de travaux importants, appris à rattacher à la lésion syringomyélique un certain nombre de troubles fonctionnels ou organiques qui, lorsqu’ils se présentent dans la clinique, permettent d’annoncer l’existence de l’altération et de déterminer même les principales particularités relatives à son siège, son étendue, à sa localisation étroite. Plusieurs fois d’ailleurs – deux fois par M. Schultze, une fois par M. Kahler –, le diagnostic affirmé pendant la vie, par nos confrères allemands, s’est trouvé pleinement justifié à l’autopsie. »

33 Et Charcot de citer, outre Kahler et Schultze, ceux qui ont le plus contribué en Allemagne au développement de l’histoire de la syringomyélie, nommant alors Bernhardt, Remak, Oppenheim, Furstner et Zacher, Freud, A. Baümler, etc. Et si Freud n’obtient pas de note en bas de page référençant son travail comme plusieurs autres, le voilà bel et bien dans le corps du texte de l’œuvre de Charcot [28]. C’est aussi à cet endroit de la leçon que l’on retrouve l’une des formulations récurrentes célébrant sa propre méthode nosographique, que Freud dans sa nécrologie du même saura ne pas négliger : « C’est pour un médecin une grande chose que de faire sortir du chaos une espèce morbide auparavant ignorée et méconnue, de la montrer pour la première fois douée d’attributs symptomatiques qui désormais la feront reconnaître de tous, de communiquer enfin la vie clinique et nosographique à tout un groupe de phénomènes qui, jusque-là, était resté lettre morte. »

34 En 1891, Charcot s’essayait à la contrition, en s’épargnant l’erreur initiale qu’il reporte sur Duchenne :

35

« Mais la confusion de la syringomyélie avec l’atrophie musculaire n’est pas bien certainement la seule erreur de diagnostic qui ait pu être commise. En raison de la multiplicité de ses localisations, de ses formes et de ses dimensions, la lésion lacunaire est capable de produire les phénomènes les plus disparates. Assurément la gliomatose affecte une prédilection marquée pour la substance grise centrale et les parties blanches adjacentes et, de ce fait, il est permis d’admettre une forme clinique en quelque sorte typique et caractérisée par des symptômes assez constants pour mériter dans leur ensemble le nom de syndrome syringomyélique. »

36 Ce détour parisien est aussi là pour interroger l’incidence qu’eut l’article de Freud sur la réorientation du questionnement diagnostique de l’atrophie musculaire, longtemps rapporté au modèle de l’atrophie musculaire de type Aran-Duchenne, vers la syringomyélie. Les travaux de Kahler et Schultze sont de 1882 et ne semblent pas avoir eu d’incidence immédiate sur la conception de l’école de la Salpêtrière. L’article de Freud fut présenté à Charcot dès sa parution, en 1885, par le condisciple de Freud chez Meynert, L. O. Darkschewitsch [29], neurologue russe qui poursuivait et achevait chez Charcot un périple de quatre années auprès des meilleurs neurologues européens. La reconnaissance d’un syndrome syringomyélique associant troubles moteurs par amyotrophies localisées, troubles sensitifs dissociés affectant de façon variable la sensibilité thermique et algique et troubles trophiques à types de lésions bulleuses péri-articulaires sera de fait plus tardive. Il faut attendre en effet 1889 pour que le terme « syringomyélie » se généralise dans la littérature scientifique émanant de l’école de Paris. On devrait davantage y voir l’impact de la présentation, lors de la séance de la Société médicale des hôpitaux du 22 février 1889, d’un cas de syringomyélie « observée et diagnostiquée du vivant » par Debove [30] et que Charcot présente à son tour lors de sa leçon du 28 juin 1889. L’accueil du travail de Freud est donc rétrospectif et ne semble pas avoir eu d’incidence sur l’acceptation de l’invention allemande de la syringomyélie par l’école française de neurologie.