Notes
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[1]
Lors de la puberté, la libidinisation des pensées devient le pendant psychique de la sexualisation corporelle. Quand la rupture, dans le fonctionnement psychique qu’elle produit, s’avère menaçante, se produit une série de réactions. La libidinisation psychique se heurte alors à des mécanismes de contre-investissement, de déplacement de l’objet de la pulsion, à défaut de ne pouvoir en modifier le but qui ferait rentrer la pensée dans des processus de sublimation.
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[2]
Hilflosigkeit : traduit tantôt comme « détresse fondamentale », ou bien « désaide ».
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[3]
On se réfèrera dans ce passage au texte « L’inconscient » (1915), dans lequel Freud montre que refoulement procède d’une substitution métaphorique dans la névrose et métonymique dans la psychose, agissant sur le signifié. C’est aussi dans « Le refoulement » (1915) que Freud montre que le refoulement agit en repoussant les chaînes de pensées en association avec les représentions à refouler, si bien que les éléments en lien se suivent dans l’inconscient.
Introduction
1Depuis que l’adolescence existe, la société s’en inquiète. Tantôt pour son avenir dans un monde qui n’est plus ce qu’il était, tantôt quand ce sont les adolescents eux-mêmes qui cherchent à le transformer, en manifestant leur envie d’en faire partie, ou bien quand ils s’y attaquent de front. Mais l’inquiétude se centre essentiellement sur les formes déviantes, jusqu’à faire franchement peur quand ils se détournent du droit chemin, quand ils tournent vers la délinquance, voire quand leur esprit est retourné par une idéologie politique de l’extrême. Mais qu’en est-il des peurs des adolescents eux-mêmes ?
2Ces dernières années, on voit en clinique courante un déplacement des problèmes de comportement qui s’orientent vers l’intérieur, où la réclusion prend peu à peu le pas sur l’errance. L’emprunt du terme Hikikomori à la psychiatrie japonaise pour évoquer ces nouvelles formes de désocialisation constitue une preuve du caractère inédit de cette clinique. Les rues des villes sont devenues des espaces dangereux, hantées par la déchéance sociale et l’insécurité. Les craintes qui gagnent les familles face à un monde néolibéral élargi par la mondialisation, complexe, où règne une compétition violente, se transmettent sous forme de peur aux adolescents.
3À l’heure où la société est traversée par des peurs collectives qu’on n’ose pas nommer comme telles, les institutions sont obnubilées par le risque, les politiques par le principe de précaution, et les médias détournent le terme de phobie lui-même pour en faire une aversion. « Islamophobie », « homophobie » sont des thèmes qui font peur, aussi car ils pourraient devenir le destin de certains adolescents fuyant la société elle-même.
4Le paradigme de la phobie est en passe de devenir un repère incontournable dans la clinique de l’adolescent, ce qui la rend d’autant plus difficile à circonscrire.
Évolution du concept
5Depuis la fin du xixe siècle, où s’individualise la notion de phobie, une liste impressionnante de formes est décrite, en lien avec la période « naturaliste » de la médecine (plus de deux cents d’après Pélicier [1997]). Tous les types de phobies sont répertoriés à l’époque, sans distinction de prévalence, de retentissement, de valeur psychopathique. Puis on commence à distinguer la peur de l’angoisse. Celle-ci étant une peur sans objet, puisqu’à l’inverse, la peur est une angoisse liée à un objet d’après Jaspers (1913). Cette idée serait inspirée de Kierkegaard, chez qui l’angoisse est consubstantielle de la liberté, en fondant l’ouverture au possible. En ce sens, elle est à la fois néant, ignorance et culpabilité (Kierkegaard, 1844). Ainsi, l’angoisse est par nature plastique. Elle peut s’exprimer isolément ou bien se coupler à un objet et devient dans ce cas une peur. C’est pourquoi l’évolution de la conception des phobies accompagne la réflexion sur l’angoisse. En discriminant ainsi la peur de l’angoisse, on individualise la phobie de l’anxiété comme deux formes qualitativement distinctes d’un même phénomène. Cependant, on ne peut réduire la conceptualisation de la phobie aux seuls errements de la pensée, tant il est vrai que la notion d’angoisse aura été remodelée par les approches théoriques diverses (phénoménologique, philosophique, psychanalytique, organiciste…). Ce serait négliger que les formes de phobies ont pu évoluer en fonction de la société. Car si l’angoisse se situe du côté du sujet, du « vertige » de la liberté, d’après Kierkegaard (1844), l’objet se trouve lui dans les représentations de la société. Ainsi, par exemple, dans les années 1960, on individualise la phobie de défenestration (Perrier, Conte, 1961), ce qui devient anecdotique cinquante ans plus tard. Cette variabilité conduit H. Ey (1963) à prendre acte de l’impossibilité d’établir une liste finie de ce type de symptôme, puisqu’il peut y avoir une part de création individuelle. Néanmoins, il reconnaît une unité à ce trouble se regroupant autour d’un mécanisme, qui s’avère l’action de « déplacer l’angoisse dans un alibi ». Donc, si l’objet de la peur phobique est variable, on remarque que c’est sa fonction, celle de circonscrire l’angoisse qui en fait l’essence. Ce qui n’a pas empêché malgré tout, qu’à partir du dsm, on ait pu inventorier une liste plus restreinte. Si l’objet connaît autant de variations, certaines situations sont toutefois récurrentes au sein d’une culture donnée, autrement dit une certaine constance collective à un moment donné. On peut citer ici le Taijin kyofusho, crainte de produire une gêne à autrui, propre à la culture japonaise qui peut toucher jusqu’à 8 % de la population, surtout masculine à partir de l’adolescence (Ono et coll., 2001). À l’heure actuelle, le paysage de la phobie se caractérise par un petit nombre de situations à l’origine de la majorité des peurs phobiques : la phobie spécifique, l’agoraphobie, la phobie sociale. Ainsi, on aura réussi à répertorier une typologie des situations phobogènes qui sont spécifiques de l’âge adulte mais qui s’installent lors de l’adolescence d’après le dsm v. Entre l’angoisse et son objet, la nosographie a opté pour la situation, sa mise en acte dans son contexte pour caractériser la phobie. On note ainsi dans ce cheminement l’importance du contexte culturel comme celui du passage adolescent, dans la constitution de la symptomatologie phobique. La nosographie phobique se fonde ainsi sur la recherche du type de lien qui unit l’angoisse à son objet.
Clinique
6Le processus adolescent confronte le sujet à l’angoisse : qu’elle soit soudaine ou progressive ; qu’elle dure quelques heures ou plusieurs semaines ; qu’elle envahisse totalement le sujet ou se limite à un vague malaise diffus. L’angoisse se manifeste d’abord par une excitation somatique diffuse (avec son cortège de signes physiques). Puis une crainte extrême envahit la psyché ; la phobie en est une forme. Dans ce cas, l’angoisse s’extériorise en signal-symptôme face à la crainte d’un danger potentiel.
7Elle n’aura pas la même valeur suivant le contexte. Quand elle est isolée, elle se distingue de celle qui survient au décours d’un état de crise ou d’une éclosion psychotique. Dans le premier contexte, on peut la considérer consubstantielle d’une transformation. Dans le deuxième contexte, on peut craindre qu’elle soit à l’origine d’une déstructuration psychique. On repère alors que se mettent en place une série de symptômes pour tenter de l’élaborer : depuis des conduites jusqu’à des délires, en passant par des symptômes névrotiques. Le psychisme, en cherchant à endiguer l’angoisse, réussit à la transformer. Elle peut ainsi évoluer à travers différents types qui se succèdent au cours d’un processus psychopathologique : anxiété généralisée anticipatoire, crise d’angoisse, phobie, hypocondrie… Voire différentes expressions d’anxiété peuvent s’exprimer à des degrés divers chez un même adolescent.
8La phobie se définit par une crainte d’allure injustifiée lors de la rencontre d’objets, d’êtres ou de situations. Le sujet en reconnaît le caractère irrationnel, mais reste contraint par la répétition. On notera qu’elle peut être très bruyante, mais se caractérise généralement par une certaine discrétion, puisque la recherche de l’évitement peut aller jusqu’à la peur d’en parler, voire même d’y penser.
9Les classifications retiennent trois types d’angoisses phobiques établies à partir des catégories adultes. On peut retenir : les phobies spécifiques typiques ou atypiques, l’agoraphobie, et la phobie sociale. Toutefois, cette structuration nosographique tend à limiter le repérage et donc à négliger la phobie dans ses particularités symptomatiques à l’adolescence, alors qu’elle reste pourtant très fréquente en pratique. C’est en particulier le cas avec l’expression corporelle de l’anxiété, qui, dominant parfois le tableau, risque de ne pas être identifiée. Une plainte somatique banale (sans substratum physique) est plus tolérable pour demander de l’aide. Alors que reconnaître « Je suis anxieux », c’est admettre une dépendance à un âge où la problématique d’autonomie est centrale.
10À partir de ces trois formes de phobie, nous insisterons sur celles qui apparaissent plus négligées dans la clinique, bien que spécifiques de l’adolescence. Nous traiterons ainsi de la dysmorphophobie, fréquente à l’adolescence, au croisement du rapport de l’adolescent avec son « corps propre » et de l’engagement de ce corps dans le « corps social ». Une autre manifestation courante de l’anxiété à l’adolescence est la phobie scolaire. Une forme plus méconnue serait celle de la solitude, certainement du fait de ces liens avec la dépression et en particulier le « syndrome de menace dépressive ».
Problématique
11La phobie pose deux questions fondamentales à la clinique :
- d’une part, ce qui peut être dit de ce qui est irreprésentable ;
- d’autre part, ce qui s’énonce comme étant du côté du réel sans pour autant correspondre à la réalité ; autrement dit, le hiatus qui sépare la réalité et le perçu.
12De ce point de vue, la clinique de la phobie serait le complément inversé de celle du traumatisme. Ce qui risque de se produire ou de se répéter pour l’un correspond à ce qui s’est déjà produit dans l’autre cas. On remarquera au passage que la béance de ce qui n’a pas de représentation provoque un vertige tel qu’il peut pousser hâtivement à un colmatage théorique par la notion de trauma. Si une telle approche risque de plaquer une lecture étiopathogénique univoque, en fermant ces deux questions à cette seule grille, en revanche, cette démarche nous renseigne justement sur un des aspects majeurs de cette clinique : la difficulté à circonscrire l’irreprésentable.
13Il est évident qu’il n’y a pas de connexion directe entre l’élément phobogène et la peur qu’il inspire autre que dans le nœud du symptôme, autrement il ne s’agirait pas d’un symptôme. C’est dans ce hiatus que se loge ce qui échappe à la représentation, et qui, de ce fait, est innommable, qu’on le désigne par trauma, par réel, par vide ou néant. Il y a bien une difficulté à le nommer et pas seulement à dire. Toutefois, le symptôme peut, de ce point de vue, correspondre à une tentative de représentation, autrement dit d’élaboration.
14Ceci peut se concevoir autant comme une tentative de désexualisation [1] des pensées, que comme un moyen de maintenir une pensée tout court. Autrement dit, cette opération consiste en une tentative de mise en symbole du désir refoulé, autant qu’en sa survivance.
L’angoisse
15En effet, le symptôme relève de logiques métonymiques et métaphoriques. Comme le décrit Laplanche (1971), le discours psychanalytique se situe à ces deux niveaux, en particulier pour le trauma ou le Moi lui-même, qui se trouvent être justement les deux coordonnées fondamentales de la phobie. Pour Freud, l’irreprésentable au fondement de l’angoisse s’inscrit d’abord dans l’expérience de « désaide [2] » de l’enfant venu au monde, ce qu’il qualifie de traumatique (Freud, 1926, p. 77-81). Ce caractère traumatique correspond à l’impuissance face à la montée d’excitation et au débordement de celui qui se trouve seul dans le besoin, autrement dit du fait de l’attaque de la pulsion. D’ailleurs, en situant ce facteur traumatique aux fondements de l’angoisse de naissance, Freud établit une généalogie des angoisses qui s’imbriquent au cours du développement, qui vont des angoisses de séparation aux angoisses de perte, et deviendront angoisse de castration. On voit alors les situations anxiogènes évoluer ; ce qui permet de mieux appréhender l’angoisse comme une réaction à la perte d’objet, ressentie comme perte d’amour au risque de la mort (voir Freud, 1926). Rappelons que pour rendre compte de cet aspect, Freud a introduit la double valence pulsionnelle avec Thanatos du côté de la destruction, et Éros du côté de l’amour. Ainsi décrite, la pulsion apparaît sous ses traits les plus noirs. Mais l’angoisse rappelle également la liberté du sujet qui risque de le mener à la perte, celle de l’objet, ainsi qu’à la sienne : la destruction. On peut alors concevoir la menace qu’exprime l’angoisse suivant la trace mémorielle comme résultante de l’attaque pulsionnelle. Ce qui, du point de vue du désir, nous renvoie plutôt à l’aphanisis de Jones, à savoir : « l’abolition totale et donc permanente de la capacité? (et de l’occasion) de jouir ». Pour ce dernier, cette perte serait plus fondamentale que la castration, c’est-à-dire celle de la perte du désir lui-même ; ce qui équivaut à une désubjectivation. On peut donc ramener ce facteur traumatique à la dimension désubjectivante de la détresse ; celle de ne pas se sentir exister pour l’autre, en tant qu’il est cause du désir, ce qui équivaut à une destruction.
16Ainsi, la phobie permet particulièrement de rentrer dans l’intimité de l’angoisse : à la fois dans sa part conjoncturelle – dans la peur de réel – et dans sa part projective – qui appelle à l’imaginaire du désir. Freud (1926, p. 80) l’explicite ainsi : « Dans la situation traumatique, face à laquelle on est en désaide, danger externe et interne, danger de réel et revendication de pulsion se rejoignent ». Ainsi, le symptôme phobique reproduit concrètement la situation de danger traumatique, mais c’est de façon symbolique qu’elle figure l’attaque pulsionnelle, dans l’actualisation somatique de l’angoisse. Cela rejoint le point de vue économique, où l’angoisse agit de façon « actuelle », puisqu’il y a bien une décharge qui s’y produit en prenant le Moi comme objet. Sur cette ligne, l’angoisse en question peut être aussi celle du mélancolique. On peut dire alors que la situation phobogène vient figurer l’attaque sadique pulsionnelle en réactualisant la menace de destruction, mais sur le mode de l’évocation. « L’angoisse est donc, d’une part, attente du trauma, d’autre part, une répétition atténuée de celui-ci » écrit Freud (1926, p. 79).
17En d’autres mots, il s’agit d’une peur en lien avec un danger dans la réalité, faisant appel au souvenir d’une effraction réelle ou de l’effraction par la pulsion. Les deux logiques se rejoignent pour évoquer la destruction, celle du corps, qui figure la désubjectivation ; Freud (1926, p. 41) parle du « danger de pulsion ». La phobie agit alors en couplant le souvenir de la situation traumatique de la détresse, avec la réalité de la situation phobogène : soit par analogie, soit par voie symbolique. Ainsi, l’angoisse agit comme le reliquat de la souffrance irreprésentable qui trouve dans la phobie la trace de son expérience traumatique de n’être rien.
18C’est bien cette diversité de possibilités du couplage qui fait que l’objet (qui est surtout une situation) peut déclencher l’angoisse. Même s’il s’agit à la base d’une peur ou d’une anxiété qui rend le symptôme phobique si divers. La phobie se ramène à une crainte d’effondrement subjectif par effraction du Moi, qui se figure dans la destruction corporelle.
Psychopathologie du couplage de l’angoisse avec la situation phobogène
19Ce couplage justement peut s’effectuer à deux niveaux, inconscient, puis culturel, la famille articulant les deux.
Couplage familial
20Il est difficile d’aborder la question pubertaire sans mentionner la place fondamentale qu’occupe l’interrelation familiale. Ne serait-ce que parce qu’il est question du passage de l’enfance à l’âge adulte, donc de la distance qui s’établit entre parents et enfant. Mais aussi car la peur renvoie à l’assurance que peut offrir l’environnement en termes de sécurité ou bien de menace. Cependant, il sera là aussi nécessaire de distinguer ce qu’il en est du niveau métaphorique, du niveau métonymique. Au premier niveau, se jouent les scènes inconscientes mêlant le passé et l’actuel dans une construction fantasmatique, les imagos parentaux prenant leur part aux angoisses. Tandis qu’au deuxième, c’est de la fonction d’étayage dont il est question. Les coordonnées de celles-ci incluent aussi bien la température émotionnelle que la capacité de figuration, jusqu’à l’ouverture vers le monde. Au carrefour de ces deux dimensions, la famille incarne la fonction réflexive. Celle de l’alter centrée sur l’ego. Lacan, comme Winnicott, ont insisté sur ce qui se dialectise dans les enjeux d’étayage ou bien de désir au travers de l’image vis-à-vis du regard d’autrui. La clinique montre que les transformations à l’œuvre au cours de la puberté octroient à cette fonction une importance particulière. Cela se concrétise en prenant le regard pour référentiel, le miroir comme dispositif réflexif, la mise en scène en serait le résultat.
Couplage inconscient
21Pour Freud, le symptôme est la résultante d’un désir refoulé. En prenant l’expression symptomatique au niveau symbolique, on peut distinguer un niveau métaphorique, où le recours au symbole ouvre sur la dimension poétique distincte d’un niveau concret de la poussée pulsionnelle, située sur le plan métonymique. À la puberté, la poussée pulsionnelle s’accompagne d’une découverte du sexuel par l’accession à la génitalité (caractères sexuels secondaires et fertilité). Le sexuel, en s’infiltrant dans le corps, vient ébranler la chair jusqu’à faire résonner la polysémie des mots dans leur connotation érotique, poussant les liens associatifs vers cette convergence sexuelle. Le langage trahit sa nature obscène, et se disloque dans l’écart entre le signifiant et le signifié. Pour Freud, c’est à la puberté que la discrimination inconscient/conscient achève de se mettre en place. Ceci correspond à l’effet de refoulement massif que la montée d’excitation suscite. L’opération de substitution qui se rattache au refoulement désolidarise les mots de leur signification ; les signifiants convergeant vers le sexuel sont refoulés jusqu’à vider la pensée des représentations [3]. En évidant les mots de leur sens, cette opération se conjugue à l’inhibition de la pensée elle-même. Dans ce contexte, comme le désir est porté par des représentations inconscientes qui cherchent sans cesse à s’exhausser, la pulsion sort erratique après l’opération refoulante. Alors, pour éviter à la pulsion le destin d’un retournement sous forme d’angoisse, ou bien la répression par voie d’inhibition, le contre-investissement de la réalité peut devenir un recours. Ce d’autant que l’expérience des choses – les sensations – pourrait permettre de stabiliser le langage dans sa signification. Ce mouvement psychique est décrit dans le « concept d’espace psychique élargi » par Jeammet (1980). Cependant c’est certainement l’espace potentiel de Winnicott (1971) – c’est-à-dire un espace où l’interne et l’externe se rejoignent, jusqu’à devenir un temps du jeu – qui rend le mieux compte du terrain d’action possible. Ceci posé, on s’attend à ce que le champ de la réalité puisse servir de support représentatif, mais aussi le lieu où pourrait se déployer une aire de jeu.
22En effet, on peut constater qu’il n’est pas rare de trouver des symptômes phobiques qui fonctionnent sur un mode de projection de l’angoisse. Plus précisément, on peut postuler que ce qui un jour a pu provoquer une excitation telle qu’elle a laissé une trace de détresse, peut revenir depuis le même champ dans le collimateur par le biais d’une représentation externe. Tout se passe comme si, après le refoulement, à la façon des restes diurnes dans le rêve, une expérience tirée de la perception pouvait provoquer l’éveil d’une représentation inconsciente, donc angoissante, car ce qui est refoulé menace sans cesse de revenir. C’est alors par la métaphore que la situation phobogène fonctionne ; par le levier du symbole, elle renvoie au conflit du désir. Mais aussi sur un mode métonymique, l’expérience phobique pourrait également servir de support à l’angoisse de ce qui menace l’intégrité du sujet à savoir la pulsion elle-même, comme vu précédemment. Suivant ces deux logiques, fonctionnant sur le mode de séries complémentaires, certaines situations de la réalité méritent une attention particulière. Elles ont un effet-signal sur le risque d’un danger, de l’apparition de l’angoisse. Donc, si ce couplage se justifie du point de vue de la figuration, il s’intègre également dans le travail d’élaboration sur le mode d’aire transitionnelle.
23En considérant le recours au traitement dramatisé de l’excitation, on peut reprendre l’analyse en considérant que ce qui se représente tient plus de l’action que de l’image (Khan, 2012). Cette action, prise dans le dispositif réflexif, donne lieu à la mise en scène. En représentant une sanction, ce qui se symbolise est un désir interdit que Freud désigne comme castration. Mais projeté dans la réalité d’une menace, il s’agit du désir lui-même qui cherche à se figurer et que le sujet phobique tente désespérément de fuir. En recourant à la mise en scène, le symptôme fait passer clandestinement ce qui risque de succomber face à la sanction, au refoulement, ou à la répression, c’est-à-dire l’action désirante. De la sorte, le symptôme sauve ansi la poussée libidinale déchaînée. De plus, la fuite, l’évitement, l’anxiété permettent un succédané de catharsis. Ces comportements tentent de faire l’économie de l’angoisse, qui, elle, serait l’échec du symptôme en tant qu’il conjure l’effraction du Moi, l’éradication du désir, la désubjectivation. La scène phobique échoue à transformer le désir interdit, mais n’en réussit pas moins à le déplacer, en figurant le jeu de l’absence/présence d’un objet qui finit par faire peur à force de n’y avoir pas renoncé. Plus simplement, la mise en scène phobique entretient le désir en fantasmant sa réalisation. Cette réussite devient ce qui est redouté : celle d’un désir auquel, en secret, on n’a pas renoncé. L’angoisse naît de l’idée de perdre le désir en perdant ce qui l’anime ; de n’être plus rien sans l’autre.
24Finalement, ce qui définirait certainement le mieux la phobie pubertaire serait de la concevoir comme la recherche de symboles qui permettent la mise en scène d’un désir conçu comme une menace pour le corps dans la réalité. Au moment de la puberté, le langage s’affaiblit dans sa capacité à endiguer la montée du désir ; ce qui conduit au débordement de la pulsion erratique de son lit. Ce qui trouve sa traduction concrète dans la situation phobogène qui représente alors l’angoisse de cette expérience.
Couplage culturel
25Cependant, les représentations ne sont pas seulement issues de l’expérience mais bien prédéterminées pas la culture. La peur du loup ou celle du serpent dans les grandes villes européennes en sont des exemples. La morsure du cheval au temps du petit Hans se situe dans ce carrefour : peur, anxiété et détermination culturelle. Ceci dans la mesure où Freud (1894, p. 12). remarque que l’angoisse libre de représentation va se fixer sur les « phobies communes de l’être humain ». Si bien que les situations phobogènes seront relativement circonscrites et déterminées par les peurs collectives.
26On peut avancer que les peurs phobiques viennent à des carrefours électifs du social. En effet, en considérant les enjeux psychosociaux majeurs de la période sociale qu’est l’adolescence, on ne sera pas surpris de voir se fixer des peurs sur tout ce qui renvoie à la perte. Le départ de la famille est une séparation, dont l’intégration au groupe des pairs serait l’envers. Elle se situe au carrefour de ces articulations comme de tout ce qui la symbolise depuis l’autonomisation, en passant par l’école, jusqu’aux transformations corporelles ; de là peut surgir l’angoisse. Souvenons-nous qu’en réponse à la puberté, le social répond par l’obligation du départ – équivalent de prohibition de l’inceste. Ce départ prend la forme d’un impératif de séparation désigné socialement par l’autonomie. Car ces lieux électifs deviennent des symboles du traitement dramatisé de la poussée libidinale, où se joue la réalisation du désir comme son aphanisis : la liberté comme la perte de l’objet inconsciemment convoité. Mais ce sont aussi des seuils sociaux où concrètement l’autonomie devient effective, avec le revers de la solitude et de l’insécurité face au monde. En somme, aux points ou s’arrime dans le social la structure, peut surgir le retour du refoulé. Le chemin sur lequel est poussé l’adolescent devient alors une odyssée, dont l’Ithaque serait les retrouvailles avec l’objet, entre-temps devenu autre. Au total, en enchâssant le fantasme dans la réalité sociale, la puberté crée les conditions de la phobie pubertaire. Dans ce cas, cela revient à un jeu de contrôle de la réalité sociale pour maîtriser les dangers internes.
Épidémiologie
27Globalement, les données épidémiologiques reprennent les critères diagnostiques des troubles de l’enfant ou de l’adulte, sans réelle spécificité adolescente. Ainsi, la prévalence moyenne est à 8 % pour les catégories infantiles de type « angoisse de séparation », « hyperanxiété », « évitement » ou « inquiétude dans toutes les relations sociales ». La prévalence moyenne est également de 8 % pour les troubles décrits chez l’adulte de type « troubles phobiques et obsessionnels », « anxiété généralisée » et « troubles paniques ». Par ailleurs, d’après Marcelli et Braconnier (2008), la plupart des troubles à l’âge adulte ont débuté à l’adolescence sous forme infraclinique. Le début des phobies sociales paraît lié à la seconde partie de l’adolescence (entre 15 et 20 ans). En se référant aux critères du dsm-iii-r, la prévalence serait de 7,1 %. Mais les liens entre les troubles de l’enfance et ceux de l’âge adulte restent mal connus. Seuls trois types de troubles semblent présenter une certaine continuité : les phobies spécifiques (Marks, 1988) ; l’inhibition anxieuse (Kagan, 1994) ; l’anxiété de séparation qui évoluerait vers la « phobie scolaire » à l’adolescence et les « troubles paniques » à l’âge adulte (Francis et coll., 1987).
28D’après la synthèse des études sur la question, les phobies spécifiques oscillent autour de 5 % en population générale (Ollendicket et coll., 2002), et 15 % en population clinique (Bernstein, Victor, 2008). Les filles présenteraient des signes de phobie spécifiques plus fréquents et plus intenses que chez les garçons (Muris, 1999).
Situations cliniques
29À partir de la typologie établie pour la symptomatologie phobique, on peut en faire la dérivation pubertaire qui a pour coordonnées le corps et le regard.
L’agoraphobie ou phobie spatiale
30Elle se définit comme une anxiété générée par le fait de se retrouver dans un lieu ou une situation dans lequel nulle possibilité d’aide ou d’échappatoire ne semble exister. C’est l’omniprésence du regard d’une foule ou au contraire son absence d’un espace infini qui déclenche l’angoisse. Le contexte anxiogène est alors soit évité, soit vécu dans une anxiété importante, hanté par la crainte d’être victime d’une crise d’angoisse aiguë. L’agoraphobie s’accompagne en effet parfois d’un trouble panique (Boulenger, Capdevielle, 2007).
31On inclura dans cette catégorie :
- la phobie de la solitude ou autophobie. La crainte de disparaître du regard d’autrui passe souvent inaperçue, du fait de la comorbidité avec d’autres troubles de la dépendance, mais aussi de ses liens privilégiés avec la dépression, et la menace dépressive ;
- le syndrome de menace dépressive (Braconnier, 1981). Plus ou moins brutalement, surgit une appréhension, voire une terreur intense, de se sentir envahi par la tristesse, le cafard et les idées suicidaires. En général, lorsqu’il survient, l’affect ne dure que quelques minutes à quelques heures. À la frontière nosographique de la phobie, la crainte ne porte pas à proprement parler sur un objet, une activité, une personne ou une situation ; mais sur un affect.
32La symptomatologie aiguë ou subaiguë associe un sentiment de tension psychique et physique (propre aux états anxieux aigus avec ses symptômes neurovégétatifs d’expression variable) à d’autres manifestations : irritabilité, insomnies d’endormissement et cauchemars nocturnes.
33Ni purement anxieux ni franchement dépressif, ce syndrome est lié à des représentations angoissantes, douloureuses et conflictuelles : à la fois sur l’objet à perdre (séparation avec les objets parentaux) ; et sur l’objet à investir (lien avec un nouvel objet d’amour, avec sa dimension sexuelle). Parfois le vécu est tellement insupportable qu’il entrave toute transformation de l’objet d’amour.
La phobie sociale
34Elle se caractérise par une peur liée à l’exposition à des situations sociales où le sujet est soumis par son corps au regard d’un autrui – non familier.
35Cela apparaît exacerbé dans les situations de performance, en particulier quand le sujet est exposé au scrutement d’autrui (scopophobie), jusqu’à l’idée d’influence. La crainte de la situation sociale peut se décrire par la peur de réagir de manière embarrassante ou humiliante, voire violente ; la réciproque renvoie à la persécution. Chez l’adolescent, cette détresse entraîne souvent une inhibition et un retrait social. À fort risque de chronicisation, ce trouble est lourd de conséquences par ses conduites d’évitement.
36Le seuil que concrétise l’entrée dans le monde social convoque les angoisses de séparation et de persécution, c’est pourquoi les phobies scolaires rentrent dans cette catégorie.
37La dysmorphophobie
38À la frontière entre crainte phobique et idée obsédante, la peur est celle du rejet social. Le lieu corporel incriminé présente une morphologie normale, ou une déviance minime sans rapport avec l’intensité des préoccupations. La dysmorphophobie serait en lien à la fois avec la perception subjective des modifications corporelles, l’affect (tolérance au doute, rationalisation et/ou projection d’un conflit affectif, symbolisation par le corps du conflit pubertaire), le positionnement des parents face aux transformations, et les réactions des pairs (acceptation/rejet) (Schönfled, 1969 ; Tomkievitz, Finder, 1967 ; Canestrari et coll., 1980).
39Toutes les parties du corps peuvent être concernées : silhouette, partie du corps, caractères sexuels. Notamment la crainte de « grosses fesses, gros ventre, grosses cuisses » chez les filles, parfois alimentée par le groupe (« boudin », « gros cul »), est renforcée par le stéréotype social qui privilégie le morphotype longiligne. Systématiquement présente dans l’anorexie mentale, elle passe au second plan par rapport aux troubles alimentaires et aux phobies du gras ou du sucré qui peuvent l’accompagner. La crainte de maigreur semble plus spécifique chez les garçons qui se sentent trop « maigrichons ». Quant à la taille, elle est mal tolérée dès qu’elle s’écarte un peu trop de la normale ; la petite taille, parfois accompagnée de sentiment d’infériorité, peut pousser à des comportements compensatoires ou de prestance (Tomkievitz, Finder, 1967). Les préoccupations focalisées sur une partie du corps sont plus souvent centrées sur le visage et la tête, parfois sur les pieds. L’acné, plus particulièrement chez les filles, s’accompagne d’une intense dévalorisation. Enfin, les préoccupations excessives se centrent parfois sur les caractères sexuels : la pilosité (retard d’apparition, peur d’un visage glabre chez le garçon, d’un hirsutisme chez la fille) ; la poitrine (taille, forme, aréole, mamelon chez la fille ; ou discrète gynécomastie mobilisant des incertitudes sur l’identité sexuelle chez le garçon) ; les organes génitaux (forme et taille chez le garçon ; menstruation et capacité d’avoir des enfants chez la fille) ; la mue de la voix (crainte des réactions du groupe de pairs chez les garçons).
40La peur de rougir (érythrophobie) est classique : pas strictement qualifiable de dysmorphophobique, elle reste dans un lien évident à l’image du corps. Elle est déclenchée soit par l’extérieur (remarque anodine où l’adolescent se sent particulièrement visé), soit par l’intérieur (crainte de laisser découvrir une impulsion, un désir sexuel, une pensée…). Un sentiment de honte s’y associe, suscitant parfois une inhibition plus ou moins grave (Marcelli, Braconnier, 2008).
41Notons enfin l’importance du contexte socioculturel dans le déterminisme de ces préoccupations : selon les particularités par rapport à l’ethnie majoritaire du pays (couleur de peau, aspect crépu des cheveux…) ; selon l’homogénéité ou pas de l’ethnie des parents.
La phobie spécifique ou de représentation
42Elle se définit par une peur intense ou persistante, déclenchée par la présence ou l’idée d’être confronté à un objet, une situation ou une personne n’ayant pas objectivement un caractère dangereux. C’est-à-dire, la peur d’une représentation particulière. Cette crainte à caractère irraisonné et excessif peut conduire le sujet à un comportement d’évitement retentissant sur sa vie quotidienne (André, 2007). C’est le regard du sujet lui-même qui est surinvesti, par crainte d’une atteinte corporelle.
Traitement
43La prise en charge doit d’abord éliminer toute origine organique génératrice d’anxiété : hyperthyroïdie, intoxication à la caféine, traitements (antiasthmatique, stéroïdes, sympathomimétiques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, antipsychotique, stimulants) (Bernstein, Victor, 2008).
44Par la suite, deux erreurs sont à éviter : la première est de minimiser le trouble somatique sous prétexte d’absence de substrat organique et de nier ainsi l’anxiété pathologique ; la seconde est de restreindre la prise en charge au symptôme sans élargir à l’ensemble de la personnalité et son contexte (Marcelli, Braconnier, 2008).
45Les deux principes qui guident la prise en charge sont la recherche d’un apaisement par les traitements médicamenteux ayant fait leurs preuves, ainsi que l’accompagnement relationnel prenant en compte le travail de représentation psychique. À cela s’ajoute souvent la nécessité d’aménagements dans la réalité, du fait du handicap engendré par le symptôme.
46L’approche s’avère parfois multidisciplinaire, avec un projet individualisé et régulièrement réaccordé. Globalement, l’écoute et la consultation thérapeutique constituent la principale approche (Marcelli, Braconnier, 2008).
47Les psychothérapies les plus documentées dans la littérature sont les thérapies cognitives et comportementales, dans la mesure où elles s’intéressent à un symptôme isolé. Mais les psychothérapies d’inspiration psychanalytique permettent d’avoir une approche holistique de la problématique.
48Un accompagnement de soutien, de compréhension et de confrontation avec les parents, voire de la famille, est indispensable. D’autant que c’est avec la famille que peuvent s’élaborer au mieux les peurs dans leurs articulations inconscientes, affectives et sociales.
49Des liens avec le milieu scolaire sont souvent utiles, lorsque les troubles impactent la scolarité, ou que celle-ci majore l’angoisse.
50Les traitements médicamenteux peuvent être aidants : lorsque le niveau d’anxiété ou l’impact sur le fonctionnement est sévère, si l’approche par les autres mesures reste insuffisante ou encore s’il existe une comorbidité (telle que la dépression). Mais c’est à condition que la prescription soit particulièrement bien suivie, limitée dans sa durée et évolutive selon sa symptomatologie. Souvent, à cet âge, la prescription doit être intermittente, même si elle est reprise en cas de rechute.
51Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (irs) sont les plus efficaces et mieux tolérés à court terme dans les études récentes.
Bibliographie
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Mots-clés éditeurs : représentation, angoisse, phobie, adolescence
Date de mise en ligne : 25/03/2015
https://doi.org/10.3917/ep.065.0057Notes
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[1]
Lors de la puberté, la libidinisation des pensées devient le pendant psychique de la sexualisation corporelle. Quand la rupture, dans le fonctionnement psychique qu’elle produit, s’avère menaçante, se produit une série de réactions. La libidinisation psychique se heurte alors à des mécanismes de contre-investissement, de déplacement de l’objet de la pulsion, à défaut de ne pouvoir en modifier le but qui ferait rentrer la pensée dans des processus de sublimation.
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[2]
Hilflosigkeit : traduit tantôt comme « détresse fondamentale », ou bien « désaide ».
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[3]
On se réfèrera dans ce passage au texte « L’inconscient » (1915), dans lequel Freud montre que refoulement procède d’une substitution métaphorique dans la névrose et métonymique dans la psychose, agissant sur le signifié. C’est aussi dans « Le refoulement » (1915) que Freud montre que le refoulement agit en repoussant les chaînes de pensées en association avec les représentions à refouler, si bien que les éléments en lien se suivent dans l’inconscient.
