1Nous remercions vivement Béatrice Blondel, chercheur à l’unité inserm 149, pour ses commentaires sur des versions antérieures du manuscrit.

2Les réductions embryonnaires (re) sont des interventions pratiquées au cours du premier trimestre sur des grossesses multiples de trois ou plus de trois embryons. Leur but est la suppression d’un ou plusieurs embryons dans l’espoir de permettre à la grossesse de se poursuivre et d’éviter les complications médicales, sociales et psychologiques liées aux grossesses multiples. Dans la majorité des cas l’objectif est l’obtention d’une grossesse gémellaire plutôt que celle d’une grossesse unique. Le risque majeur de la re est l’avortement de la totalité des embryons, même si ce risque a beaucoup baissé grâce au perfectionnement de la technique.

3Dans les réductions embryonnaires le conflit psychique semble se nouer autour du fait que la vie et la mort sont réunies dans un même temps et dans un même espace. La future mère est confrontée à des annonces brutales en cascade : choc d’apprendre qu’elle n’est plus stérile, choc de se savoir enceinte, choc de porter plusieurs embryons, choc de la décision de la re qui implique qu’elle donne son consentement pour donner la mort alors qu’elle est dans un mouvement pour donner la vie. Et si l’intervention allait provoquer la mort de tous ? Comment se sentir mère en se réjouissant de la grossesse tout en pleurant ceux qui n’existent plus et comment va se nouer la relation aux enfants « survivants » ?

4Les aspects psychologiques de la re ont fait l’objet de relativement peu d’études. Dans cet article, nous allons faire la synthèse des publications depuis la prise de décision jusqu’aux années qui suivent la naissance [2]. Toutes les études ont été publiées à la même période, au milieu des années 1990, après l’augmentation spectaculaire des grossesses multiples et la diffusion de la re. Dans ce travail ont été inclus les résultats d’une étude que nous avons réalisée entre 1992 et 1995 et les témoignages recueillis à cette occasion (M. Garel). Cette synthèse est illustrée par des observations cliniques publiées par des psychologues psychanalystes et par trois résumés d’observations de l’une de nous (E. Charlemaine), qui est psychologue clinicienne dans une consultation d’enfants multiples.

La prise de décision

5Dans la majorité des cas, la décision d’avorter alors qu’on a tant lutté pour obtenir la grossesse met les femmes, les couples, dans une situation paradoxale : « On se bat contre son problème de stérilité et puis quinze jours après on va avorter. Enfin c’est ce que j’ai vécu. Avorter d’un enfant c’est complètement contradictoire. C’est une contradiction qui est dure à assimiler au départ. » La culpabilité est au premier plan : « Une vie c’est une vie et je me sentais coupable d’avoir à l’enlever. » McKinney (1995) considère que l’intervention accentue et met au jour des conflits qui seraient restés inconscients pendant la grossesse, et en particulier l’ambivalence à l’égard de la grossesse, qui pourrait expliquer l’intensité des sentiments de culpabilité. La crainte de la fausse couche est envahissante et la prise en compte de ce risque est source d’angoisse. Les femmes évoquent aussi le dilemme qui consiste à éliminer des embryons pour permettre aux autres de vivre. Le diagnostic de grossesse multiple et la décision de re renforcent chez ces femmes déjà fragilisées par leur vécu de stérilité, les sentiments d’anormalité, d’infériorité. La réduction embryonnaire (re) confirme le fait que le corps dysfonctionne. « Si j’avais été une femme normale, je n’aurais pas eu besoin de traitements et encore moins d’une réduction embryonnaire. » Elle peut aussi être vécue comme une injustice de plus dans un parcours marqué d’épreuves. Flis-Trèves (1993) observe que cette grossesse peut alors être vécue comme « le fruit de la faute, faute d’avoir transgressé l’interdit de la stérilité » et « la multiplicité signerait l’excès du désir ».

6La plupart des études observent que, malgré les conflits psychiques soulevés par la prise de décision, les femmes admettent que pour elles la décision allait de soi : « Cette décision a été raisonnable mais cruelle. » La raison s’exprime sans émotion apparente, dans un discours neutre et technique : « C’était juste une étape à passer », et la re faisait partie du processus de la fiv (fécondation in vitro) : « J’avais l’impression d’être sur un tapis roulant qu’on ne peut arrêter. La réduction embryonnaire c’est un obstacle de plus avant d’atteindre la ligne d’arrivée. » Elles reprennent alors les arguments donnés par le corps médical en faveur de la re qui permet de réduire les risques médicaux pour la mère et les enfants à naître et d’éviter après la naissance le stress d’élever des enfants multiples : « On ne se battait pas pour ça, on se bat pour avoir des relations intéressantes, privilégiées. J’avais peur de faire de l’élevage et pas de l’éducation », sans omettre les problèmes financiers : « Déjà avec deux ça pose problème, trois non ! Financièrement parlant et matériellement ça devient trop dur. »

L’intervention

7La plupart des études décrivent une souffrance psychique au moment de l’intervention qui se manifeste sous forme de tristesse, de dépression et de culpabilité. Les femmes utilisent des termes comme « avouer », « se sentir pire ». La peur de perdre les autres embryons est au premier plan : « J’ai peur que ça capote à cause du troisième qu’on a supprimé, j’ai trop peur de tout perdre. » Les mères emploient les termes de « meurtre », « viser », « tuer » en parlant de l’intervention. Le malaise en évoquant l’intervention peut aussi se traduire par une euphorie excessive ou à l’opposé par un silence ou par un discours distancié et neutre. Le geste semble banalisé : « Je crois que c’est une échographie puis une ponction, comme une ponction d’ovocytes ? » Des termes à connotation plus affective font rarement irruption : « Ils prélèvent un bébé par voie basse, sous écho. » L’anesthésie générale paraît indispensable pour ne pas voir, ne pas être témoin, ne pas entendre. Dans notre étude, seule une femme a voulu surveiller qu’on ne lui enlevait « pas tout ».

Après l’intervention

8L’anxiété s’apaise après l’intervention, mais les femmes expriment selon les cas des sentiments de tristesse, des affects dépressifs, de la fatigue. Des questions récurrentes portent sur le choix des embryons éliminés : était-ce le plus accessible ? Le plus petit ? La culpabilité d’avoir sacrifié des embryons pour que les autres vivent est toujours présente : « Quelque part il reste les deux autres. C’est sûr que c’est surtout un problème de conscience. Il y a quelque chose que je n’ai pas intégré là-dessus. Même si la décision a été prise, même si je ne le regrette pas, je ne suis pas tout à fait sûre quand même, au fond de moi, d’être en paix. » Cependant, reprenant le discours médical, un soulagement est à nouveau exprimé à propos des complications médicales redoutées et des difficultés qu’aurait posées une grossesse de triplés ou plus : « Une grossesse de triplés ce doit être l’horreur. Je ne sais pas comment elles font. Enfin a priori elles ne vont pas jusqu’au bout. »

Les conséquences à plus long terme

Le développement des enfants et les relations mère-enfants

12Les conséquences à plus long terme restent très peu connues. Elles semblent varier selon la méthodologie utilisée et les populations étudiées. Nous avons comparé les mères qui avaient eu une re avec des mères de triplés. Deux ans après la re, les premières exprimaient moins de difficultés relationnelles avec leurs enfants (Garel, 1997). Des psychologues en revanche ont rapporté des troubles chez des enfants nés après une réduction embryonnaire. McKinney parle de patientes qui s’imaginent que les enfants restants « savent » forcément qu’il y a eu re, ce qui engendre des troubles dans la relation que la mère noue avec ses enfants et dans le développement affectif de ces derniers. S. Missonnier (1995) rapporte l’histoire d’Auguste, un triplé, « spectateur direct d’une réduction embryonnaire », selon l’expression de l’auteur, dont les terreurs nocturnes faisaient état d’une belette qui venait lui mordre les pieds la nuit. Les séances ont permis de faire des liens avec la perte tenue secrète d’un quatrième enfant par réduction embryonnaire. D’autres observations rapportées par l’une d’entre nous (É. Charlemaine) à la fin de l’article illustrent également quelles peuvent être les traces laissées par la re dans le psychisme des parents et leurs conséquences sur les relations avec les enfants et leur développement affectif.

Le rôle de certains facteurs

13Nous avons observé que la force du lien qui unit le couple permettrait de mieux traverser l’épreuve. Par ailleurs, au sein des couples, les femmes rapportent davantage de difficultés à accepter la re que leurs conjoints. Les conditions dans lesquelles le geste est accompli comptent aussi. L’attitude du médecin et de l’équipe s’avère essentielle pour aider à prendre la décision, atténuer la souffrance et les sentiments de culpabilité. La responsabilité de l’acte partagée avec le médecin facilite l’intégration psychique du geste. Les mères qui ont vu les images échographiques des embryons avant ou pendant la re semblent plus affectées. « Mon grand tort c’est d’avoir regardé l’écho parce que j’ai vu quatre petits cœurs battre. Je n’y arrive plus, je n’accepte pas ma décision. » L’entourage est un élément de soutien important lorsque la femme parvient à parler de la réduction embryonnaire. Nous avons aussi observé que lorsque la réduction à deux est suivie de la perte spontanée d’un des deux embryons restants, l’anxiété maternelle et la surprotection à l’égard de l’enfant unique sont plus importantes que celles qu’elle manifeste à l’égard de jumeaux.

Commentaires

14Les études sur les aspects psychologiques de la re ont souvent noté que les mères avaient tendance à positiver leur expérience en exprimant peu d’émotions, reprenant à leur compte des arguments médicaux, rationnels, pour justifier leur décision. Il est difficile de savoir si ces réponses reflètent l’intégration psychique de la procédure ou si elles correspondent à des processus défensifs transitoires pour se protéger de l’anxiété et des affects négatifs. Un auteur (McKinney) écrit que dans son étude « l’anticipation, l’intellectualisation, la répression, le déni et l’isolation de l’affect sont les processus défensifs les plus largement utilisés ». Cela explique peut-être pourquoi la plupart des femmes semblent avoir surmonté la procédure. Une autre explication possible serait l’extrême résistance psychique de ces patientes qui sont en traitement de l’infertilité, et leur capacité à « aller jusqu’au bout » pour obtenir une grossesse.

15Ce que montrent ces études c’est la nécessité d’avoir un suivi à plus long terme de ces enfants et de leurs familles. Les observations rapportées par les psychologues nous permettent d’entrevoir des effets néfastes durables de cette intervention et ses conséquences. On peut penser que la simultanéité de la perte des embryons éliminés et du projet tourné vers la vie peut provoquer le refoulement massif des affects dépressifs inhérents et nécessaires à la guérison. Les sentiments de culpabilité et l’anxiété concernant les embryons supprimés montrent l’intensité de ce refoulement. Plus les parents ont refoulé leurs émotions lors de la re, plus le risque de conflit avec les enfants survivants est grand. Par exemple, les conflits inévitables entre parents et enfants existant dans toute famille peuvent raviver des sentiments de culpabilité sur le choix de l’embryon, de telle façon que l’enfant perdu sera idéalisé et fantasmé par les parents comme « meilleur » que les enfants survivants. La culpabilité associée à de tels fantasmes peut ainsi avoir de graves conséquences sur l’attitude des parents et sur le développement des « survivants ».

16D’autres questions se posent également. Par exemple, en faisant référence au « syndrome du survivant coupable », E. Bryan (2002) émet l’hypothèse que chaque survivant peut avoir le sentiment que sa propre vie a été obtenue aux dépens d’un frère ou d’une sœur et en éprouver une culpabilité durable. De plus, lors de la re, la perte pour la mère n’est pas celle d’un objet distinct d’elle mais l’amputation d’une part d’elle-même pendant le processus de différenciation de l’objet. Des descriptions classiques du travail de deuil ne sont donc pas adaptées à cette situation où c’est un objet partiel interne qui disparaît. Le deuil peut être compliqué ou suspendu et la mère peut souffrir ensuite d’un deuil pathologique. L’entourage familial, les soignants et notre société, qui n’offre aucun rituel, accentuent ce phénomène. Toutes les publications insistent sur la nécessité d’un soutien psychologique avant et après la re. Des interventions encourageant l’implication et la narrativité des parents sont nécessaires. Elles peuvent être conduites par des soignants travaillant en amp (assistance médicale à la procréation) : médecins, infirmières, psychologues ou psychiatres. D. Britt (2001) a publié des recommandations intéressantes pour la formation et la pratique des échographistes à la communication médecin-patiente dans ces situations particulièrement délicates.

Conclusion

17La réduction embryonnaire provoque une souffrance psychique dont les traces resurgissent parfois bien après l’accouchement. La majorité des patientes semblent cependant l’accepter pour réaliser leur désir de fonder une famille. Pour une minorité, les séquelles psychologiques restent lourdes. La re ne devrait pas être considérée comme une partie acceptable du protocole des traitements d’amp et la prévention des grossesses multiples doit rester prioritaire.