Introduction
1La réalité virtuelle est un domaine pluridisciplinaire se situant à la croisée des chemins des sciences et techniques et des sciences humaines, constituant une technologie permettant de réaliser un nouveau paradigme d’interaction « Humain-Monde virtuel », offrant ainsi de nombreuses possibilités.
2C’est Jaron Lanier qui a introduit la réalité virtuelle en 1986. Depuis, elle a connu de nombreuses définitions se focalisant soit sur ses aspects technologiques, soit sur sa finalité, ses applications ou ses fonctions. Nous retiendrons la définition proposée par E Klinger : « La réalité virtuelle est un domaine scientifique et technique permettant à un individu d’interagir en temps réel avec des entités 3D au moyen d’interfaces comportementales, dans un monde artificiel dans lequel il est plus ou moins immergé. Ce monde artificiel est soit imaginaire, soit symbolique, soit une simulation de certains aspects du monde réel ».
3Ces dernières années, il existe une véritable « explosion » des outils de réalité virtuelle dans le domaine des neurosciences. La réalité virtuelle permet le développement d’environnements à visée d’aide diagnostique mais aussi thérapeutique avec des applications cliniques en psychiatrie et neuropsychologie. En effet, un des avantages de cette technologie est l’exposition dans un environnement « contrôlé » du sujet, à des stimuli à la fois complexes, dynamiques et interactifs en 3D. Ainsi divers troubles (troubles anxieux phobiques, syndrome de stress post-traumatique, troubles des conduites alimentaires, addictions…) sont des domaines dans lesquels la réalité virtuelle eut ses premières applications cliniques en psychiatrie.
Le Trouble déficit de l’attention/Hyperactivité (TDA/H)
4Le TDA/H est un trouble neuro-développemental, fréquent chez les enfants d’âge scolaire avec une prévalence variant de 3 % à 7 %. Dans sa forme mixte, ce trouble se caractérise par une triade symptomatique associant, hyperactivité, impulsivité et inattention. Il persiste à l’âge adulte dans 40-60 % des cas avec une prévalence de 1 % à 5 % en population générale adulte.
5Les difficultés que l’enfant TDA/H manifeste dans le domaine de l’attention ont un aspect à la fois temporel et organisationnel. L’inattention est mise en évidence dans les situations où il est nécessaire d’avoir une concentration soutenue, comme lors de tâches répétitives, plus ou moins agréables, ou ennuyeuses. La distractibilité se caractérise par une incapacité à rester concentré sur une tâche : le moindre bruit en présence de l’enfant, détourne son attention et entraîne véritablement un « échappement » à son activité. Il fait des fautes d’étourderie et ne parvient pas à faire attention aux détails. Ces enfants présentent une moins bonne persévérance à l’effort, qu’ils perçoivent souvent comme une contrainte. L’attention est difficile à soutenir lors du travail scolaire (à la maison et à l’école), mais aussi dans certains jeux de loisirs « classiques ». Ce qui ne semble pas le cas avec les jeux vidéo et l’utilisation en général de l’ordinateur. Ces enfants sont décrits comme « rêveurs », « dans leur monde », « ayant des difficultés à terminer une activité et passant d’une activité à une autre ».
6 L’impulsivité est définie par une incapacité à inhiber une réponse. Elle se manifeste par une réponse plus rapide aux stimuli proposés. Cette réponse étant trop rapide, elle peut être inadaptée, ou exagérée. L’impulsivité se traduit cliniquement par une intolérance à l’attente et des difficultés de planification (comme par exemple s’organiser dans le travail scolaire). Elle s’accompagne de prises de risque sans que le sujet perçoive le danger avec un nombre augmenté d’accidents (fractures, intoxications accidentelles et accidents de la voie publique). Elle se traduit également par des interventions intempestives : le sujet coupe la parole, répond avant la fin de la question, à des difficultés à respecter son tour de parole.
7 L’hyperactivité se caractérise par une incapacité ou une difficulté à rester en place dans une situation où il y a une contrainte. C’est une agitation motrice désorganisée et sans but. L’enfant s’agite, se tortille sur sa chaise, manipule des objets sans arrêt ; il se lève sans permission en classe ou à table. Il a des difficultés à rester calme dans les jeux. Il est décrit comme « monté sur des ressorts » ayant un besoin incessant de bouger. L’enfant parle souvent trop fort, ou fait des commentaires inappropriés. Dimension clinique « bruyante », elle a été le premier symptôme remarqué du trouble.
8 Le diagnostic de TDA/H est un diagnostic clinique. Néanmoins, il paraît intéressant de développer des outils d’aide au diagnostic permettant une évaluation standardisée et/ou l’efficacité des prises en charge. Dans cet article, sera présenté le logiciel de la classe virtuelle, utilisé comme outil d’évaluation du TDA/H. Il sera ensuite abordé la possibilité d’utiliser cet outil en prise en charge (étude actuellement en cours).
Réalité virtuelle et TDA/H
9La réalité virtuelle apparaît comme un outil pertinent en population TDA/H afin d’explorer comment les déficits d’attention et des fonctions exécutives interfèrent sur la vie quotidienne de ces sujets. La situation classe étant une situation de la vie quotidienne, la classe virtuelle apparaît comme un environnement adapté pour l’évaluation chez l’enfant. Ce logiciel a été développé par l’équipe californienne de Rizzo.
10Les tests neuropsychologiques traditionnels, comme les tests papier-crayon et comme la plupart des tests informatisés présentent des limites, tels que l’influence de l’examinateur, les conditions de test mais aussi le manque de validité écologique, c’est-à-dire le degré de pertinence qu’un système présente par rapport au monde réel. Les technologies de réalité virtuelle permettent de résoudre certaines de ces difficultés. Ainsi, la réalité virtuelle permet de simuler des environnements naturels, dans lesquels il est possible de présenter de façon plus écologique des stimuli pertinents dans un contexte familier (salle de classe, supermarché…). Elle permet de gérer, dans un milieu plus naturel, différents paramètres (distracteurs, stimuli) mais aussi diverses caractéristiques des réponses enregistrées. Cette méthodologie permet ainsi d’améliorer la fiabilité des évaluations classiques en minimisant la variabilité due aux différences entre les examinateurs, l’environnement du test et la qualité des stimuli.
Protocole 1 : Utilisation du logiciel de la classe virtuelle comme outil d’évaluation
11Un test classiquement utilisé pour évaluer l’attention soutenue, est le Continuous Performance Test (CPT II). Lors de ce test informatisé, le sujet doit appuyer sur un bouton quand il voit apparaître des lettres de l’alphabet sur l’écran d’un ordinateur, sauf quand est présentée la lettre « X ». C’est un test ennuyeux et répétitif, qui est difficile pour les sujets TDA/H. Plusieurs études s’accordent sur des différences significatives chez les sujets TDA/H comparés à des sujets témoins, avec plus d’erreurs d’omissions (le sujet ne clique pas) et de commissions (le sujet a cliqué alors qu’il ne devait pas). Une critique émise à propos de ce test est son manque de validité écologique. C’est ainsi que des auteurs tel Rizzo, s’inspirant de ce type de test, ont élaboré la classe virtuelle où la tâche demandée est proche d’un CPT, mais « re-contextualisé » dans une situation de classe. Ainsi, grâce à des lunettes en 3D, le sujet est immergé dans un environnement de classe, où il doit effectuer une épreuve de détection de lettres qui apparaissent sur un tableau. Cette situation apparaît en ce sens, plus écologique bien sûr que le CPT, et plus semblable à ce qui peut être demandé à un enfant lors d’un devoir scolaire. L’épreuve est la suivante : alors que des lettres apparaissent de façon successive au tableau, le sujet doit cliquer sur une souris si apparaît la lettre « K », uniquement si elle est précédée de la lettre « A ». Les performances des sujets s’expriment en termes d’omissions (le sujet n’a pas cliqué sur la souris) et de commissions (le sujet a cliqué alors qu’il ne devait pas). Quelques études ont utilisé la classe virtuelle dans une population d’enfants TDA/H. L’apport de cet outil se situe au niveau du contrôle des stimuli auxquels l’enfant est soumis permettant une exploration de différentes caractéristiques de l’attention (distractibilité, attention soutenue…), d’une part. D’autre part, le caractère ludique de l’application permet de faire oublier rapidement à l’enfant qu’il est placé dans une situation de test.
12Les travaux publiés ont utilisé une méthodologie semblable, en comparant les performances (exprimées en termes d’omissions et de commissions) des sujets TDA/H et des sujets témoins. Les travaux de Rizzo, Parsons, Pollak, Adams et Bioulac ont montré que les sujets TDA/H présentaient de façon significative moins de bonnes réponses et plus de commissions que les sujets témoins. De plus, concernant le temps de réaction, les sujets TDA/H étaient plus lents avec une grande variabilité du temps de réaction. Rizzo et Parson ont utilisé cet environnement selon deux conditions distinctes (avec distracteurs et sans distracteurs). Les enfants TDA/H obtenaient des performances significativement plus faibles que les sujets témoins dans la condition avec distracteurs. Une autre équipe a utilisé un logiciel très proche (AULA Nesplora), correspondant à une tâche de CPT dans un environnement de classe virtuelle.
13L’ensemble de ces études ont mis en avant le contexte de la tâche, avec la sensibilité aux distracteurs chez les sujets TDA/H. Les études utilisant la classe virtuelle ont apparenté cette tâche à un test d’attention soutenue, l’effort cognitif demandé étant de l’ordre de 10 minutes. À l’appui de cette interprétation, il existait aussi des corrélations positives retrouvées entre performances à la classe virtuelle et le CPT. Un trouble d’attention soutenue se caractérise par une détérioration des performances au cours du temps et/ou une variabilité intra-individuelle des performances au fil du temps (effet block et effet groupe). De façon étonnante, peu de travaux ont exploré l’impact du temps sur les performances chez les sujets TDA/H ; les résultats à ce sujet sont contradictoires. Plusieurs auteurs s’accordent sur un effet temps sur la tâche mais pas tous. Les études précédentes de la classe virtuelle n’avaient pas exploré l’impact du temps sur la tâche.
Méthode
Population
1436 garçons âgés de 7 à 10 ans (20 sujets TDA/H et 16 enfants témoins) ont été inclus. La moyenne d’âge ne différait pas entre les deux groupes (). Les patients présentant un TDA/H (selon les critères du DSM-IV), ont été recrutés dans une consultation externe. Les sujets étaient exclus s’ils présentaient une comorbidité avec un trouble autistique, un retard mental ou un score <85 à l’index compréhension verbal du WISC-IV. Les enfants TDA/H étaient sans traitement par psychostimulants depuis au moins 72 heures. L’échelle d’hyperactivité de Conners a été complétée par les parents d’enfants TDA/H (index d’hyperactivité à 70,45 (±8,45)).
Tableau 1. Données sociodémographiques et cliniques dans les deux groupes
Tableau 1. Données sociodémographiques et cliniques dans les deux groupes
15Les sujets témoins ont été recrutés en population générale et sont des garçons âgés de 7 à 10 ans, scolarisées entre la classe de CE1 et CM2 et aucun n’avait redoublé. Ils ne présentaient pas de trouble psychiatrique et étaient exclus s’ils présentaient à la dimension problèmes attentionnels de la Child Behavior Check-List (CBCL) un T-score > 60.
16 Il existait une différence significative entre groupe TDA/H et groupe témoins à la dimension troubles attentionnels de la CBCL (p <0.0001) ().
17 Un questionnaire d’évaluation d’effets secondaires « cybersickness questionnaire » a été utilisé après la passation de la classe virtuelle
Description de l’environnement de la classe virtuelle et Procédure
18 L’enfant porteur d’un visiocasque, est immergé dans la classe à l’aide de lunettes en 3D. Il est alors assis à un bureau virtuel. Grâce à ce casque, le sujet a une vision de 360° dans l’environnement (Photo 1).
Photo 1. Le visiocasque
Photo 1. Le visiocasque
19 Le scénario de la classe virtuelle consiste en une salle de classe rectangulaire avec des rangées de bureaux avec des chaises. Cette classe est constituée de personnages virtuels (enfants et enseignant). Le bureau de l’enseignante est placé face aux élèves, avec derrière elle un grand tableau mural. Une grande fenêtre donnant sur l’extérieur avec une rue et des immeubles se trouve sur l’un des côtés. De l’autre côté, existent deux portes par lesquelles des personnes peuvent aller et venir (Photo 2).
Photo 2. L’environnement de la classe virtuelle
Photo 2. L’environnement de la classe virtuelle
20L’enfant doit se concentrer sur une tâche, alors que des éléments perturbateurs dans la classe mais aussi à l’extérieur peuvent venir le distraire. Ces distracteurs peuvent être auditifs (la cloche qui sonne), visuels (un avion en papier vole dans la classe, un enfant devant lui lève le doigt) auditifs et visuels (le bruit des pas de la maîtresse qui se déplace, le bruit d’un camion que l’on voit passer par la fenêtre).
21Sur le tableau de la classe apparaissent des successions de lettres de l’alphabet. Le sujet doit cliquer sur la souris uniquement quand il voit apparaître la lettre « K » précédée de la lettre « A » (Photo 3).
Photo 3. La procédure
Photo 3. La procédure
22L’enfant est assis dans la pénombre (afin d’obtenir une immersion maximale) devant un bureau sur lequel un ordinateur est placé. Les lunettes en 3D sont placées sur la tête du sujet (visiocasque type Head Mounted Display – HMD). Les consignes de la tâche sont énoncées à l’enfant par la maîtresse de la classe virtuelle. Les résultats sont exprimés en termes de bonnes réponses, de commissions (le sujet a appuyé alors qu’il ne devait pas) et de temps de réaction.
23 La vitesse d’apparition des lettres sur l’écran est de 150 ms. L’épreuve de la classe virtuelle a une durée de 500 s (>8 minutes). Cette tâche se découpe en 5 blocks de 100 s. Lors de chaque block, apparaissent 20 cibles, c’est-à-dire 20 séquences AK. Ce découpage en 5 blocks successifs a permis d’explorer l’évolution des performances au cours du temps.
24 Les sujets ont été évalués dans un premier temps par un CPT II (dans sa forme « classique », test informatisé sur ordinateur), puis ils ont été soumis au protocole de la classe virtuelle.
Principaux résultats et Discussion
25À notre connaissance, cette étude est la première à utiliser un logiciel de classe virtuelle en population française chez des enfants TDA/H et des enfants témoins. De façon concordante avec les études antérieures, utilisant des versions anglaise et israélienne, les sujets TDA/H ont obtenu significativement moins de bonnes réponses et un nombre plus élevé de commissions que les sujets témoins (Tableau 2). Le nombre de bonnes réponses, était significativement plus faible chez les sujets TDA/H que chez les témoins et le nombre de commissions plus élevé chez les sujets TDA/H.
Figure 1. Évolution du nombre de bonnes réponses lors des 5 blocks de la classe virtuelle dans les 2 groupes (intervalle de confiance 95 %)
Figure 1. Évolution du nombre de bonnes réponses lors des 5 blocks de la classe virtuelle dans les 2 groupes (intervalle de confiance 95 %)
Tableau 2. Comparaison des moyennes des variables entre groupe TDA/H et groupe témoins à la classe virtuelle
Tableau 2. Comparaison des moyennes des variables entre groupe TDA/H et groupe témoins à la classe virtuelle
26 L’évolution des performances au cours du temps a été ensuite étudiée. Un effet temps a été montré dans la population TDA/H concernant le nombre des bonnes réponses, avec un déclin des performances au cours des 5 blocks successifs de la classe virtuelle (Test de Friedmann (chi2(4) = 25,229 ; p <0,001)). Le nombre de bonnes réponses a en effet diminué au cours des blocks chez les sujets TDA/H, ce qui n’était pas observé chez les témoins. Cet effet block (caractérisé par une détérioration des performances au cours du temps) peut s’interpréter en termes d’un trouble d’attention soutenue (Figure 1). Pour chaque block, le nombre de bonnes réponses pour les sujets TDA/H est significativement plus faible que pour les sujets contrôles, et ceci dès le premier block (Test de Mann-Whytney ; Block 1 : U = 51 ; p <0,001 ; Block 2 : U = 80,5 ; p <0,05 ; Block 3 : U = 27 ; p <0,001 ; Block 4 : U = 55,5 ; p <0,001 ; Block 5 : U = 66,5 ; p <0,01).
27 Concernant les résultats au CPT II, les performances des sujets TDA/H étaient significativement plus faibles que celles des sujets témoins, concernant le nombre de réponses correctes et le temps de réaction (Tableau 3). Cependant, il n’a pas été objectivé un effet block significatif.
Tableau 3. Comparaison des moyennes des variables au CPT entre les 2 groupes
Tableau 3. Comparaison des moyennes des variables au CPT entre les 2 groupes
28Il apparaît, ainsi une détérioration patente des performances au cours du temps dans la classe virtuelle et non dans la tâche de CPT. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à ces résultats. Il est probable que la classe virtuelle mette en jeu des mécanismes cognitifs plus complexes (impliquant la mémoire de travail, maintien de l’attention, résistance à la distractibilité...) que lors d’un CPT. Dans ce dernier, sont impliqués essentiellement des processus d’inhibition avec des réponses à des stimuli fréquents et une inhibition de réponses à des stimuli non fréquents. Dans la situation de la classe virtuelle, le sujet doit résister aux distracteurs, mais aussi utiliser sa mémoire de travail, afin de garder en mémoire la dernière lettre présentée sur le tableau pour détecter la séquence AK. La classe virtuelle sollicite davantage les ressources attentionnelles du sujet, ceci d’emblée et au cours du temps, s’observant par le déclin des performances en termes d’omissions et commissions. Cette étude souligne ainsi les difficultés présentées pour les sujets TDA/H à maintenir leur attention.
29De façon similaire aux études précédentes, des corrélations positives ont été mises en évidence entre performances à la classe virtuelle et le CPT II, (corrélations positives sur les variables : nombre de réponses correctes (r = 0,623, p <0,001), temps de réaction aux bonnes réponses (r = 0,381, p <0,05) et déviation standard du temps de réaction aux bonnes réponses (r = 0,373, p <0,05) (test de corrélations de Bravais-Pearson).
30Enfin, concernant la tolérance de l’outil virtuel, les enfants n’ont pas manifesté d’effets secondaires (type cybersickness) avec la classe, de plus ils ont bien accepté le port du visiocasque.
31Dès lors, la classe virtuelle apparaît comme un outil discriminant, d’aide au diagnostic avec des performances moindres des sujets TDA/H comparés à des sujets contrôles, permettant ainsi de différencier sujets TDA/H et sujets témoins et cela rapidement, dès le premier block.
Expérience 2 : Utilisation du logiciel de la classe virtuelle comme outil de remédiation : Présentation du protocole de recherche
32Le concept de remédiation cognitive désigne les stratégies d’intervention ayant pour objectif
33d’améliorer certaines fonctions cognitives déficitaires. Ce type d’intervention trouve principalement son origine dans les études portant sur la plasticité cérébrale, permettant le rétablissement fonctionnel et la réorganisation structuro-fonctionnelle des réseaux neuronaux sous-tendant les fonctions cognitives. La remédiation cognitive peut se définir comme une intervention thérapeutique ayant pour objectif d’améliorer les fonctions cognitives « défaillantes » tout en favorisant la métacognition, c’est-à-dire en aidant le sujet à « penser sa pensée ». Elle consiste en des exercices mentaux dont le but pour le patient est d’accroître ses stratégies cognitives ; de lui permettre d’identifier son « style cognitif », de l’aider à explorer de nouvelles stratégies dans la vie quotidienne et enfin d’améliorer son estime de soi.
34Lussier décrit deux types de stratégies de remédiation cognitive :
- Les stratégies de type bottom-up, allant des processus de bas niveau vers les processus de haut niveau : elles peuvent s’effectuer sous la forme d’un traitement rééducatif, (ou entraînement) intensif. Pratiquées sous forme d’exercices ludiques, elles peuvent améliorer le fonctionnement attentionnel, mnésique, langagier et/ou exécutif. Elles s’effectuent à l’aide d’exercices spécifiques et organisés de façon hiérarchique, du plus simple au plus complexe, sous formes d’interventions telles qu’un entraînement de fonctions cognitives spécifiques (planification, organisation, mémoire de travail, attention sélective…) comme la remédiation cognitive par la classe virtuelle.
- Les stratégies de type top-down, ou remédiation métacognitive allant des processus de haut niveau vers les processus de bas niveaux, qualifiées parfois de stratégies métacognitives : ces programmes se caractérisent par une prise de conscience des déficits par le sujet, permettant le développement de ses capacités d’autorégulation. L’objectif est donc d’augmenter la prise de conscience et la réflexion du sujet sur ses cognitions, ses comportements et les stratégies qu’il utilise.
35Le terme de remédiation cognitive sera utilisé soit pour évoquer de façon spécifique les stratégies de type bottom up, c’est-à-dire les stratégies type rééducation de l’attention ou bien comme terme générique, évoquant ce type de prise en charge (associant rééducation de l’attention et stratégies de métacognition).
36 S’appuyant sur les travaux réalisés dans la schizophrénie, la complémentarité remédiation cognitive et métacognitive apparaît tout à fait intéressante. Ces programmes associent des stratégies de résolution de problèmes (visant à développer une progressive autonomie du patient face aux problèmes qu’il rencontre dans sa vie quotidienne) avec des exercices d’entraînement cognitif (par exemple l’attention sélective et la mémoire de travail (programmes RECOS, REHACOM…)).
37Il est possible de classer les outils de remédiation cognitive utilisés pour le sujet TDA/H, selon le processus considéré : les fonctions attentionnelles, les processus d’inhibition, les fonctions exécutives, la mémoire de travail et enfin le renforcement des stratégies d’autorégulation du comportement. Ainsi, les études effectuées sont en faveur d’une amélioration des capacités attentionnelles et de mémoire de travail des sujets. Néanmoins ces études ont souvent porté sur des échantillons faibles, il est donc nécessaire de poursuivre ce type de travaux.
38 À l’heure actuelle, il existe peu de protocoles scientifiquement validés de remédiation cognitive chez l’enfant TDA/H. La question de la motivation apparaît très importante dans le TDA/H. En effet les caractéristiques de la tâche et son environnement, et les facteurs motivationnels (dont le niveau d’implication du sujet dans la tâche) participent à la régulation des fonctions exécutives et des capacités attentionnelles. Dans la situation où le sujet est motivé, il est capable de recruter ses ressources attentionnelles, augmentant ainsi ses capacités de concentration, lui permettant dès lors d’obtenir des performances comparables à celles des sujets témoins. Ces hypothèses sont soutenues par différents modèles cognitifs tels que la notion « d’activation » du modèle de Sergeant et l’engagement dans la tâche de Sonuga-Barke
39 Les environnements virtuels avec leurs aspects intégratifs et immersifs semblent être propices aux applications en remédiation cognitive. Il existe quelques travaux utilisant ainsi des environnements virtuels. Dans la majorité des cas, ces environnements ont été développés dans le cadre d’une pathologie, dans un premier temps en vue d’une évaluation spécifique du trouble et ont été ensuite exploités à des fins de remédiation dans la prise en charge de patients (développement d’environnements de quartiers de ville pour des patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral, développement de supermarchés pour des patients présentant des troubles des apprentissages sévères). C’est ainsi que Cicerone et coll. soulignent l’importance, lors de la prise en charge en remédiation de sujets présentant des déficits attentionnels, de la nécessité d’inclure plusieurs modalités sensorielles, de faire varier le type de réponse demandée et la complexité de la tâche. Toujours selon cet auteur, la remédiation apparaît plus efficace lorsque l’individu effectue des tâches ressemblant à celle de la vie quotidienne.
40À notre connaissance, il n’existe pas à l’heure actuelle de programme de remédiation cognitive validé en réalité virtuelle dans le TDA/H.
Protocole de prise en charge par remédiation cognitive avec la classe virtuelle
41L’utilisation de la classe virtuelle en remédiation cognitive a pour objectif d’entraîner les capacités attentionnelles (attention soutenue, distractibilité), et de réguler l’impulsivité dans un contexte ludique et motivant du sujet. Dans ce protocole, des stratégies de remédiation cognitive (au sens de rééducation de l’attention) sont utilisées ainsi que des stratégies de remédiation métacognitive (prise de conscience des difficultés par le sujet).
Construction du protocole
42La possibilité de moduler le nombre et la fréquence des distracteurs permet de varier l’entraînement d’une séance de remédiation cognitive à l’autre et ceci pour des distracteurs auditifs et/ou visuels. Afin de moduler le degré de difficulté de la classe virtuelle, nous avons « catégorisé », hiérarchisé les différents distracteurs en fonction de leur modalité sensorielle, du caractère alertant ou non et de leur situation (dans le champ visuel ou non). Ainsi au fur et à mesure des séances de remédiation apparaissent par exemple un avion en papier qui passe,
43un bruit d’avion, la cloche qui sonne et enfin le principal qui rentre dans la classe.
Procédure
44Ce protocole se déroule sur 12 séances à une fréquence bi-hebdomadaire sur 6 à 8 semaines de 30 à 40 à minutes. Lors de chaque séance, sont réalisées des séances de remédiation cognitive type rééducation de l’attention et de métacognition.
45 Chaque séance se déroule de la manière suivante : accueil de l’enfant, première session de 10 minutes de classe virtuelle, puis étape de métacognition (environ 10 minutes), et deuxième session de classe virtuelle, et enfin deuxième session de métacognition.
46 Les séances de rééducation de l’attention ont été conçues afin d’être de plus en plus difficile au cours de la prise en charge. Pour cela nous avons utilisé les stimuli présentés dans la classe virtuelle, mais que nous avons hiérarchisé en fonction de leur difficulté. Nous avons ainsi effectué une classification des stimuli du moins distractible au plus distractible : bruit ambiant, puis stimuli visuels (ex : avion en papier), stimuli auditif non alertant (ex : bruit de papier froissé), stimuli auditif alertant (ex : sonnerie de cloche), stimuli auditif et visuel hors du champ visuel (ex : livre qui tombe) stimuli auditif et visuel dans le champ visuel (ex : bus passant dans la rue). Au fur et à mesure des séances, le protocole s’enrichit avec un ajout de stimuli. Ainsi, lors de la première séance, le sujet effectue la tâche de détection de lettre dans la classe virtuelle avec uniquement comme stimuli distracteurs « des bruits ambiants », alors que dans la séance 7, la tâche est effectuée avec l’association des stimuli bruit ambiant, stimuli visuels, stimuli auditifs non alertants et alertants.
47 Les sessions de métacognitions, sont structurées, tout d’abord par une « visualisation » avec l’enfant de ses résultats à la classe : nombre de bonnes réponses, nombre de commissions et les mouvements de la tête dans les 3 dimensions. Ceci est possible car le logiciel fournit de façon instantanée, les résultats sous forme de graphiques. Puis, des stratégies de résolutions de problèmes sont utilisées sous forme de questions : Quel est l’exercice que je dois réaliser ? Qu’est ce qui m’a gêné ? Que se passe-t-il dans ma tête ? Pourquoi c’est difficile ?…Enfin, il est demandé à l’enfant quelles stratégies il pourrait mettre en place afin de lutter contre cette distractibilité, et dans quelles situations il pourrait appliquer ce type de stratégies dans sa vie de tous les jours.
48 Cette étude est en cours de réalisation. Ce protocole a pour objectif de comparer trois types de prise en charge : un groupe avec remédiation cognitive avec la classe virtuelle, un groupe traité par méthylphénidate, et un groupe pris en charge sous forme d’entretiens psychothérapeutiques. Le groupe entretien psychothérapeutique devrait permettre de « contrôler » l’effet pris en charge, les sujets étant suivis eux aussi deux fois par semaine. Le methylphénidate constitue le traitement médicamenteux de référence.
Conclusion
49Les outils de réalité virtuelle apparaissent comme un véritable atout dans l’évaluation et la prise en charge en psychiatrie de l’enfant et l’adolescent. Ces outils permettent de combiner par leurs interfaces un aspect plus ludique de la tâche, un engagement du sujet et une certaine standardisation par l’immersion du sujet dans un environnement « contrôlé » et l’enregistrement de ses réponses. Le développement d’environnements écologiques, mimant des « fonctions de la vie quotidienne » constitue un avantage certain, notamment dans la prise en charge en remédiation cognitive où la question de la généralisation des apprentissages à la vie quotidienne dans le temps reste posée. Aussi, l’association Réalité Virtuelle et Remédiation Cognitive ouvre de nouvelles perspectives dans le champ de la psychiatrie de l’enfant.
Remerciements
Nous tenons à remercier S Rizzo et son équipe qui nous ont permis d’utiliser le logiciel de la classe virtuelle.Bibliographie
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Mots-clés éditeurs : trouble déficit l’attention/hyperactivité (TDA/H), réalité virtuelle, évaluation, remédiation cognitive
Mise en ligne 01/11/2017
https://doi.org/10.3917/enf1.151.0141
