1Les experts du service s’intéressent depuis la fin des années 70 à l’expérience du client et à son impact sur la satisfaction. Les rôles des clients, du personnel en contact et de l’infrastructure du service ont ainsi été étudiés, révélant l’importance de l’interaction des trois composantes sur l’évaluation finale faite par le client du service qui lui a été proposé.

2Dans le milieu médical, en France comme dans d’autres pays industrialisés, l’attention portée à l’expérience du patient et à sa satisfaction est plus récente, mais son importance est croissante. Ainsi, la Haute Autorité de santé rappelait-elle en 2010 [1] que la satisfaction est aujourd’hui un élément de mesure essentiel dans l’appréciation de la qualité des soins. L’analyse des mécanismes d’évaluation propres aux patients devient cruciale. Les analyses existantes réalisées au plan international posent question. Beaucoup d’études souffrent d’un caractère trop empirique et de niveaux de fiabilité ou de validité insuffisants. Et bon nombre d’initiatives internationales s’intéressent soit à l’expérience du patient, soit à sa satisfaction, mais sans faire suffisamment le lien entre les deux [2].

3Partant de ces constats, l’article propose d’explorer le lien entre différentes composantes de l’expérience du patient et sa satisfaction. Le choix de l’étude porte sur la médecine ambulatoire, marquée par un temps d’expérience patient plus court amenant à une évaluation de satisfaction transactionnelle (à court terme) plus que relationnelle (à long terme). Dans un premier temps, les définitions des termes « satisfaction » et « satisfaction patient » sont rappelées. Ensuite, les composantes de l’expérience patient et leur impact sur la satisfaction sont étudiées. Une première phase qualitative permet d’identifier les différentes dimensions de l’expérience. Une seconde phase, basée sur une étude quantitative auprès de 447 patients, permet de décrire les mécanismes de satisfaction. Finalement, les implications pratiques sont discutées.

Comment définir la satisfaction du patient??

4La satisfaction est un objet de recherche majeur de la discipline marketing. Bien qu’il n’y ait pas de définition unique et consensuelle de ce concept dans les recherches existantes, les traits dominants peuvent en être soulignés. La satisfaction est un jugement « post-consommatoire », faisant suite à l’expérience de consommation d’un bien ou d’un service. L’évaluation est relative et repose sur la comparaison entre les attentes initiales du consommateur et le degré de performance finalement perçu. Elle varie donc d’un individu à l’autre et peut évoluer au fil du temps pour un même individu. Les différentes études réalisées dans le domaine de la santé montrent que les définitions du terme « satisfaction patient » sont clairement dérivées des définitions marketing originelles [3]. Ainsi, peut-on la définir comme un jugement évaluatif d’un patient faisant suite à un acte de soin. La satisfaction patient est donc envisagée dans une optique transactionnelle (jugement immédiat porté après l’acte de soin) et non dans une optique relationnelle ou cumulative (jugement porté sur le long terme, fruit d’interactions multiples entre le patient et le médecin).

5L’importance de la prise en compte de la satisfaction dans le milieu médical a été soulignée sous plusieurs angles. Tout d’abord, à l’image du contenu de cet article, c’est une mesure subjective d’appréciation d’une expérience de soin. L’identification des facteurs explicatifs de la satisfaction est alors nécessaire. Ensuite, la satisfaction peut influencer le comportement futur des patients. Notamment, l’influence positive de niveaux de satisfaction élevés du patient sur sa capacité à et son envie de respecter un protocole de soin a été démontrée plusieurs fois [4].

6Ainsi, satisfaire un patient incite-t-il ce dernier à mieux respecter les prescriptions médicales, et à limiter les risques d’incidents. La satisfaction du patient a également des retentissements sur l’image de l’établissement de soins. En termes d’impact comportemental, une forte satisfaction et une meilleure image développent un attachement à l’établissement et une forme de fidélisation des patients. Cela garantit un taux d’utilisation plus fort de ses équipements. Finalement, dans les pays où les établissements de soins sont en forte concurrence et où la politique de prix est un élément important pour les patients, un niveau élevé de satisfaction peut rendre un patient moins sensible à cette donnée.

Les déterminants de l’expérience du patient

7Si l’expertise du corps médical et la qualité des soins sont des éléments essentiels dans une démarche médicale, sont-elles pour autant des antécédents uniques de la satisfaction des patients ? Les recherches existantes, complétées par l’étude qualitative [5] réalisées dans le cadre de cet article, répondent par la négative.

8Telle que décrite par les patients, l’expérience de soin repose sur un nombre important de facteurs qui vont bien au-delà du seul registre de la technique médicale. Ainsi, notre étude met-elle en lumière quatre grandes catégories de facteurs subjectifs (voir tableau page suivante).

Les facteurs de l’expérience patient

Attention portéepar le praticien Environnement physique Accès à l’environnement de soins Coût des soins Relation interpersonnelle Apparence des lieux Temps d’attente Coût monétaire Fraîcheur de l’air ambiant Heures d’ouverture Coût non monétaire Performance technique Modernité des équipements Facilité d’accès Sons Propreté

Les facteurs de l’expérience patient

9• L’attention portée par le praticien à son patient reflète la dimension humaine de l’expérience de soin, sous deux aspects : la relation interpersonnelle praticien-patient d’une part et la qualité technique perçue du soin d’autre part. Les patients interrogés au cours de l’étude qualitative mettent en avant leur besoin d’empathie : « le médecin doit vraiment s’intéresser à moi » ; « il doit toujours être là pour nous aider ». Ils évoquent également le besoin de courtoisie et y incluent des aspects tels que le respect, la proximité, l’écoute : « un médecin sait diagnostiquer une maladie, sait écouter mes problèmes et va traiter mon cas de façon professionnelle et courtoise », « je hais un médecin qui serait trop arrogant ». La qualité de la communication est ensuite soulignée, avec pour élément fort de satisfaction la capacité du médecin à écouter, à informer en des termes clairs, à favoriser la discussion et le dialogue avec le patient : « j’apprécie qu’il m’explique en termes clairs mon problème », « un médecin doit d’abord écouter attentivement avant d’établir son diagnostic », etc.

10• L’environnement physique des soins est évoqué au travers d’un ensemble d’éléments tangibles, par opposition au savoir-faire et à l’expertise médicale dont les critères sont appréciés avec difficulté. Tous les qualificatifs sont liés au marketing sensoriel. L’apparence physique des lieux est primordiale, bien que son évocation soit rarement homogène et fasse l’objet d’une variété d’évocations?: « l’apparence générale », « la modernité », « les couleurs », etc. Un critère fait toutefois et logiquement l’unanimité, la propreté : « c’est toujours le critère que je vérifie en premier ». De nombreux patients y incluent la fraîcheur et la pureté de l’air (« si l’air n’est pas propre, il y aura sûrement des bactéries »). La modernité est souvent appréciée à travers l’infrastructure générale («?le bâtiment ») et les équipements de soins censés évoquer un savoir-faire médical de pointe : « je pense que les médecins seraient plus faibles sans l’aide de tous ces équipements », « j’ai le sentiment que mon médecin dispose des équipements nécessaires pour m’apporter des soins de très grande qualité ».

11• L’accès à l’environnement de soins doit être considéré dans une acception très large : l’attente téléphonique pour la prise de rendez-vous, l’attitude du personnel d’accueil, la facilité d’accès au praticien à qui on souhaite poser des questions, la facilité d’accès physique (parking, transports, etc.). Mais, à nouveau, la dimension humaine s’avère prépondérante, et plus importante que dans d’autres environnements de services. Ainsi, bon nombre d’attentes ont-elles été exprimées quant au personnel d’accueil et son comportement à l’arrivée d’un patient : « bien que je n’aie pas pu obtenir un rendez-vous, la réceptionniste a été très attentive et très serviable, ce qui a diminué mon mécontentement », « la courtoisie et l’aide apportée à l’accueil sont déterminantes ». Une forme d’anxiété des patients interrogés, liée à leur état de santé, semble expliquer cet attachement à la dimension humaine et à l’empathie.

12• Le coût des soins constitue la dernière catégorie de facteurs évoqués [6]. La question du prix des soins arrive en tête, suivie par d’autres dimensions : coût logistique (facilité d’accès, temps pour obtenir le rendez-vous), coût relationnel (degré de facilité dans l’interaction avec le praticien), ou coût psychologique, en lien avec l’appréciation de l’environnement de soins : « je m’y suis senti mal à l’aise », « à chaque fois que j’y suis venu, il y a eu un problème ». Par extension, l’évocation du coût est très proche ici de l’analyse du rapport qualité/prix ou de la valeur perçue, et semble liée aux trois facteurs précédents.

13Les différentes dimensions de l’expérience patient que nous avons identifiées dans l’étude qualitative sont fidèles à l’approche du marketing des services. L’interaction avec le praticien ou le personnel de l’établissement témoigne de l’importance du personnel en contact. L’importance de l’environnement de soins rappelle le rôle déterminant de l’infrastructure. La part du rôle des patients dans la servuction des soins n’est toutefois pas évoquée par les personnes interrogées, rappelant à nouveau que ces patients se vivent comme destinataires des soins et non comme coproducteurs.

De l’expérience de soins à la satisfaction patient

14L’étude qualitative a permis d’identifier les différents déterminants de l’expérience patient. L’étape suivante consiste à définir la part relative de chacun d’eux dans la satisfaction globale et à voir comment s’opèrent les mécanismes de satisfaction. Une étude quantitative auprès de 447 patients a été réalisée à cet effet. Six grands mécanismes (voir figure page 56) ont été mis au jour et expliquent plus de 65?% de la satisfaction des patients? [7].

15Quatre mécanismes principaux. Le premier niveau d’analyse s’intéresse à l’impact direct des quatre déterminants de l’expérience de soins sur la satisfaction du patient. L’enquête permet d’établir que trois de ces déterminants (attention portée par le praticien, accès à l’environnement de soins et coût des soins) ont un impact fort sur la satisfaction tandis que le dernier (environnement physique) n’a qu’un impact très faible.

16• Le rôle de l’attention portée par le praticien (Me1). L’attention portée par le praticien est le déterminant qui, de loin, a le plus fort impact sur la satisfaction des patients. Ce résultat est cohérent avec les études dans le domaine des services montrant l’intérêt prépondérant du personnel en contact. L’attachement à la relation est particulièrement marqué dans le domaine médical. Les patients n’ont généralement pas l’aptitude à mesurer ni la qualité du diagnostic posé ni l’efficacité du traitement proposé et se reposent sur la dimension humaine de l’échange. Une analyse plus précise montre que les patients sont sensibles avant tout à la qualité de la communication avec le médecin, puis à la précision des faits exposés par le praticien (précision du diagnostic, précision des explications données). Finalement des éléments sur la « tonalité » de la relation viennent influencer la satisfaction, notamment la courtoisie des échanges et l’empathie montrée par le praticien.

17• Le rôle du coût des soins (Me2). L’impact du coût des soins sur la satisfaction globale des patients prend la deuxième place dans cette étude. Le contexte de la collecte des données réalisée dans un pays où le prix de l’acte médical est élevé doit être souligné ici. Cette hypothèse est confirmée par le fait que prix a un impact très important, tandis que les autres dimensions du coût (logistique, psychologique, etc.) sont moins influentes.

18• Le rôle de l’accès au soin (Me3). Le rôle de l’accès au soin a un degré d’importance relativement proche du facteur précédent. L’importance attribuée aux critères d’accès s’explique en partie par le contexte de médecine ambulatoire dans cette étude et par l’importance du facteur temps dans le processus global. La dimension temporelle est d’ailleurs soulignée par le rôle très fort du temps d’attente dans la satisfaction du patient. Viennent ensuite des critères de relation humaine évoqués à travers le comportement du personnel d’accueil et la qualité des contacts téléphoniques.

19• Le rôle de l’environnement physique (Me4). Alors que c’est une dimension fondamentale du marketing des services, le rôle de l’environnement physique est, comparativement aux autres, un très faible déterminant de la satisfaction patient. L’une des hypothèses est que, sur le lieu des soins, la prédominance de la relation avec le médecin (pour l’établissement du diagnostic et la politique de soins) efface les critères d’infrastructure. Malgré tout, deux dimensions que sont l’hygiène et la modernité des équipements restent importantes.

Le lien entre les déterminants de l’expérience de soins et la satisfaction

Le lien entre les déterminants de l’expérience de soins et la satisfaction

Me : mécanisme

20Deux mécanismes médiateurs. Les liens entre les déterminants de l’expérience de soins et la satisfaction des patients peuvent être complétés par deux mécanismes intermédiaires, l’un lié à la qualité de service perçue, l’autre à une dimension particulière appelée « justice distributive ».

21• Le rôle de la qualité de service perçue (Me5). La qualité de service est un concept distinct de celui de la satisfaction. Tout d’abord, la qualité perçue est un jugement global non forcément lié à une expérience de consommation. Les recherches s’accordent à montrer qu’elle peut être évaluée à travers deux dimensions que sont la qualité technique des soins et la qualité relationnelle du praticien. L’étude que nous avons réalisée confirme que la dimension de l’expérience d’attention portée par le praticien a un impact significatif sur la qualité perçue des soins et que cette qualité perçue influence la satisfaction. Si l’on veut augmenter la satisfaction, l’attention doit être portée par le médecin sur la pédagogie relationnelle et l’explication du protocole de soin.

22• Le rôle de la justice distributive (Me6). La notion de justice distributive est peu prise en compte dans le domaine des études de satisfaction ou dans celui des services, mais est pertinente dans le domaine médical. Elle cherche à établir si la résultante du processus de soin au regard de la contribution initiale du patient lui semble juste, en comparaison de la résultante pour un médecin au regard de sa propre contribution dans le processus. Elle évoque donc l’équité de résultats dans la relation entre le patient et son médecin. Notre étude révèle que cette dimension est très liée à la perception du coût global (plus le coût des soins semble favorable, plus l’équité de traitement est favorable) et favorise une satisfaction élevée des patients. Pour augmenter la satisfaction, il faut donc travailler à une minimisation de l’ensemble des coûts ainsi qu’à une communication sur la justesse de ces coûts.

Réfléchir en termes de parcours de soin

23La pratique médicale repose sur un dispositif de service commun à beaucoup d’autres activités et industries. Les différents éléments de servuction (personnes en contact, infrastructure, patient) guident l’expérience de soin et la satisfaction finale du patient. Nos résultats révèlent des tendances fortes, telles que le caractère primordial de l’attention portée par le praticien et le moindre impact de l’environnement physique. Pour autant, et c’est la première implication, il est important que chaque établissement puisse construire son propre modèle de satisfaction et identifier les leviers qui sont pertinents dans son contexte. Il s’agit, par exemple, d’adapter et de répliquer l’étude que nous avons réalisée et de collecter l’information sur une cible représentative de patients. Dans notre étude, la collecte d’information est réalisée auprès de patients libanais. Le Liban est caractérisé par une culture collectiviste et une attention portée aux relations interpersonnelles fortes, ce qui peut expliquer la prédominance de ce thème dans nos résultats. Dans d’autres contextes, la hiérarchie des critères peut être différente et amener à mettre en exergue d’autres facteurs.

24Les résultats doivent également inciter à mieux prendre en compte le parcours du patient dans un établissement de soins. L’objectif est alors de piloter les différents temps forts du parcours client, d’identifier les incidents critiques et de construire une politique de marketing expérientiel. L’étude a notamment révélé l’importance de critères tels que la prise de rendez-vous, le temps d’attente et le contact avec le personnel d’accueil, l’apparence physique des locaux ou l’hygiène. Chaque critère doit faire l’objet d’un plan marketing précis. Par exemple, des expériences ont été menées dans des aéroports pour allonger le temps de trajet entre la sortie d’un avion et la prise de bagages afin de diminuer le temps d’attente en station immobile. Dans cet état d’esprit, il est intéressant de mettre en place des actions permettant d’optimiser chacun des critères importants aux yeux des patients. D’un point de vue opérationnel, les quatre grands facteurs d’expérience client doivent faire l’objet d’un plan d’action spécifique.

25La troisième implication concerne la segmentation. Dans notre étude, nous avons cherché à savoir si certains critères démographiques (âge, genre, niveau de revenus) ont un impact sur la construction de la satisfaction patient. L’étude de modération a démontré que ce n’était pas le cas et que les actions ne devaient pas prendre des formes différentes selon ces cas. Chaque établissement doit vérifier l’existence ou non de tels effets. D’autres recherches mettent effectivement en lumière des résultats différents, tels que l’accentuation de l’impact de la relation avec le médecin sur la satisfaction pour des clients âgés comparés aux plus jeunes, ou pour les patients femmes comparés aux patients hommes. Il est nécessaire d’identifier de telles situations pour ajuster la politique de service.

26Ces différents constats invitent plus généralement les établissements de soins à une réflexion plus fortement axée sur « l’orientation client », c’est-à-dire sur la prise en compte des besoins et perceptions du client dans la gestion des établissements… même si, indéniablement, la qualité des soins reste l’élément primordial.