1 Lilian, 20 mois, est sur les genoux de sa maman, son regard n’est fixé à rien, ses mains sont posées sur celles de sa mère et la tétine dans sa bouche est immobile. Pas ajusté corporellement, il est en auto-tenue, posé sur sa maman. Madame semble tendue, dissimulant son inquiétude par une apparence joviale. Je suis surprise par le contraste entre la sur-présence de Madame et l’absence de Lilian. Je m’adresse à Lilian, qui ne détourne ni la tête ni son regard, tandis que sa maman me tend sa main qui était posée sur les genoux de son fils pour me saluer.

2 Ce simple mouvement de décollement corporel entraîne immédiatement un raidissement du corps de Lilian et des cris stridents, qui cessent dès que madame repose sa main. En modulant ma voix et sans le fixer, je décris la pièce, montre les jouets. Lilian, toujours immobile, semble intéressé, son regard ayant changé de tonalité et trouvé une mobilité périphérique. Rassuré par le maintien du cadre que je lui expose, et le retour à une position d’homéostasie sur sa maman, il s’endort, lâchant son hypertonie dans une position plus ajustée sur sa mère qui, en miroir, s’adapte au relâchement de son fils en le tenant réellement dans ses bras.

3 Madame raconte alors son anxiété à l’arrivée de ce bébé attendu : peur pour sa tête, de le laisser tomber ou qu’il ne tombe. Madame est omniprésente, anticipant tout. Cette préoccupation maternelle anxieuse n’a pas pu trouver de réponse dans une relation symbiotique ajustée, Lilian étant un bébé solitaire qui ne demande rien, n’exprime rien, et surtout ne rassure pas sa mère sur ses capacités à être une mère « suffisamment bonne » au sens de Winnicott, pour comprendre suffisamment son bébé.

4 À côté de cette absence de retour relationnel, la relation anxieuse maternelle a été exacerbée par les problèmes somatiques néonataux de Lilian, un torticolis congénital qui a renforcé les peurs de portage, et un reflux gastro-œsophagien traité tardivement malgré les demandes itératives de la maman. L’exposition répétée aux douleurs du reflux gastro-œsophagien renforce les conduites d’isolement chez le bébé qui se coupe des sensations douloureuses par démantèlement.

5 Lilian ne parle pas, mais pousse des cris. Il prend la main de sa mère pour faire. Ses activités sont restreintes. Il refuse les câlins, sauf à son initiative, des câlins « collés ». Madame n’est pas nourrie de ce collage et se sent coupable de vouloir repousser son fils.

6 Lilian est donc un bébé en souffrance.

7 Dans un développement normal, le bébé, vers 2 mois, intériorise l’objet contenant, et constitue l’enveloppe qui lui assure une continuité mentale et corporelle. L’intériorisation de l’objet contenant et la constitution de la première peau se font par l’intégration du regard lorsqu’il est joint à l’expérience tactile du contact dos. Pour Lilian, il semble que cette intériorisation n’ait pas eu lieu.

8 Ce premier entretien montre la dualité du comportement de Lilian, et la double valence de ses troubles entre défenses autistiques et psychotiques. À un premier niveau d’observation, on peut penser que Lilian a une relation symbiotique à sa mère et que ce sont la séparation et la rupture de la symbiose qui entraînent la crise de tantrum. Cela évoque des éléments de symbiose pathologique tels qu’on les retrouve dans la psychose symbiotique décrite par Margaret Mahler. À un deuxième niveau, Lilian semble absent de la relation. Il n’est pas ajusté au corps maternel. Il est dans une relation adhésive, à la peau et au corps partiel de sa mère. Le décollage de la main uniquement entraîne un tantrum, qui s’arrête dès le contact adhésif retrouvé.

9 Chez l’enfant autiste typique, au sens de Kanner, un des symptômes est le sameness, soit un besoin impérieux de maintenir l’immuabilité de l’environnement matériel. En effet, avant la récupération de la contenance, l’enfant avec autisme va, pour se sentir exister, mettre en place des stéréotypies sensorielles. L’enfant se vit comme un point accroché à cette sensation qui lui donne l’illusion d’exister. Si on lui enlève cette stéréotypie que j’appelle de « survie », l’enfant se désorganise, et présente alors un tantrum. Ces défenses, qualifiées d’autistiques, sont présentes de manière transitoire dans le développement normal mais deviennent pathologiques quand elles sont prépondérantes et exclusives. L’enfant se coupe dès lors de la relation pour la préférence d’objets qui lui semblent plus fiables. L’ensemble des signes, évitement du regard, absence d’ajustement postural, refus du toucher, témoignent d’une hypersensibilité et d’une perméabilité aux angoisses archaïques de chute et d’écoulement, qui entraînent en miroir chez madame la peur de le laisser tomber, et chez Lilian, la mise en place de défenses autistiques comme les agrippements cénesthésiques à l’œsophage, sensoriel auditif à ses propres cris, et tactile au corps de madame devenu un élément invariant de l’environnement.

10 Madame essaye de remplir le vide relationnel, en proposant activités, sorties, mais le comportement de Lilian face à ces sollicitations se termine toujours par des crises et l’impression pour madame de ne jamais faire ce qu’il faut. Ce sentiment d’échec est confondu avec celui de ne jamais faire assez, tout en ne sachant pas ce qu’il faut faire. Dans ce « trop », on peut faire référence ici au reg-up décrit par Catherine Saint-Georges dans sa thèse sur les signes prédictifs de l’autisme (2011).

11 À la fin de cet entretien, je vais qualifier les troubles de Lilian de signes d’alerte autistiques, en lien avec une hypersensibilité aux stimuli sensoriels et des difficultés à appréhender le monde et les personnes. Ces signes étaient repérables très tôt dans le développement de Lilian, et concomitants à l’inquiétude de la maman. Je ne vais pas me prononcer sur un diagnostic car Lilian n’a que 20 mois et parce que, contre-transférentiellement, le souvenir d’un autre garçon dont le devenir a été positif s’impose à moi. J’explique que Lilian est un bébé en développement et qu’il faut le prendre en charge pour réinstaurer la relation et la communication. Je pense à Frances Tustin qui dit que « L’autisme pathologique est un arrêt ou une régression à un stade primaire de développement où le sujet se fige » (1977) et que la remise en mouvement est possible, en m’appuyant sur la qualité de l’investissement maternel. La thérapie parents-bébé va se mettre en place, et l’alliance thérapeutique avec la maman va être un soutien précieux pour le traitement.

La symbiose structurante et la constitution de l’enveloppe

12 Au début, Lilian reste collé sur les genoux de sa mère, agrippé au tactile. Je me propose de transformer cette stéréotypie corporelle, que je qualifie de défense autistique, pour favoriser la relation et la communication par les retrouvailles du regard. Le cadre thérapeutique fiable de la thérapie – mêmes lieu, personne et temporalité – va permettre de substituer aux défenses autistiques pathologiques « de survie » ce que j’appelle des « défenses autistiques thérapeutiques » fiables, sur lesquelles Lilian peut progressivement s’agripper, puis intérioriser pour construire son enveloppe.

13 Lilian va ainsi peu à peu accepter la rencontre du regard. En m’appuyant sur ces premiers échanges, je vais commenter la tenue dans les bons bras, le dos solide de maman, la douceur des câlins. Progressivement soutenu par ma présence, la modulation de ma voix et mon regard, Lilian va pouvoir commencer à s’adosser à sa mère, et profiter d’un corps-à-corps constructif et relationnel.

14 Comme F. Tustin, on peut penser que Lilian a présenté des facteurs constitutionnels qui l’ont exposé à une prise de connaissance trop brutale et précoce de la séparation corporelle, l’autisme se développant comme défense contre la panique qu’entraîne une séparation corporelle insupportable. Ainsi quand la séparation a été trop précocement ressentie, il faut repasser par une phase de symbiose constructive de bonne tonalité en valorisant les contacts relationnels, sans les confondre avec la relation adhésive.

15 Dans les entretiens, je vais voir très corporellement cette croissance possible à partir de la peau commune existante, mais pas introjectée, de sa mère. Tenu à ce collage réel, Lilian va me regarder et interagir avec moi depuis les genoux de sa maman. Il me regarde, accepte un jouet, peut me le rendre. Des boucles de retour relationnelles se mettent en place entre Lilian et moi, entre le regard et l’appui dos maternel. Petit à petit, Lilian va descendre des genoux de sa maman et manipuler les jouets devant lui, une partie de son corps au contact de sa mère. S’il se décolle complètement, il se désorganise, et tout est à reconstruire.

16 Je vais médiatiser et commenter cette proximité collée et cette distance. La régularité des séances et l’enveloppe-groupale-thérapie constituée vont faire un contenant qui va permettre ce décollement. Progressivement, il se risque à être seul sans contact physique direct, avec des allers et retours répétés entre « je touche, je ne touche plus », qui se transforment en « je m’éloigne et je regarde maman », avec l’émergence de vrai câlin-retrouvailles que je théâtralise au lieu et place d’un contact superficiel peau. Un lien tenu se tisse et conforte madame, lui permettant de mettre en gestes et en mots son rôle de mère.

La séparation, le paternel et l’émergence de l’opposition

17 En dehors de ces moments de rencontre, madame reste dans le trop, et maintient cette symbiose « pathologique » avec son fils. Paradoxalement, je pense que cette symbiose « pathologique » maintenue par madame, construite en réponse aux failles des angoisses autistiques de Lilian, a évité à celui-ci de tomber au sens propre du terme, de s’agripper uniquement à un monde bidimensionnel et a été un tremplin pour cette reprise d’évolution.

18 Protégé par l’enveloppe maternelle, Lilian a construit un fragile début de contenance : son regard est évitant mais lorsqu’on le rencontre, il est de bonne tonalité. Une préconception de la rencontre est visible au dessin, avec des traces lancées et des spirales horaires avec deux couleurs enchevêtrées qui montrent sa relation collée à sa mère. Grâce à la transformation en thérapie de cette symbiose « pathologique » adhésive préexistante en une symbiose relationnelle soutenante, Lilian construit son enveloppe, première organisation de l’image du corps.

19 Madame a lutté contre le vide engendré par l’absence de réponse, et cherché à exister pour Lilian. Il lui est difficile malgré les progrès de changer d’attitude en dehors de ma présence, et elle n’arrive pas à accompagner Lilian vers un décollement « doux ». Elle oscille entre trop et rejet, absorption et déchirement. En miroir, Lilian, soumis aux aléas de la position maternelle, présente maintenant des défenses psychotiques. Pour prendre une représentation métaphorique, Lilian se vit désormais comme un sac avec une peau-enveloppe existante mais fragile, délimitant un monde interne et externe. Les signes sont donc majoritairement du côté de la psychose symbiotique. La séparation est vécue comme arrachante, et le monde externe, extérieur à sa mère, est ressenti comme effractant. Paradoxalement, quand la peau-enveloppe est percée, le sac-enveloppe se collabe comme un ballon de baudruche, ce qui correspond momentanément au stade du point de l’enfant autiste, et transitoirement, l’enfant, avec des défenses psychotiques, a recours aux défenses autistiques de démantèlement. Ainsi lorsque l’enveloppe commune mère-bébé se rompt, Lilian est contraint de s’auto-tenir avec l’illusion réparatrice de rester collé à maman pour se protéger de cette rupture qu’il redoute. Les progrès stagnent dans la répétition de cette séparation impossible, mais grâce à la présence du papa, après une année de traitement, l’évolution va reprendre

20 Monsieur va raconter le rejet de Lilian et son propre renoncement. Lors des séances avec son papa, Lilian ne montre pas de rituels de collage-décollage. Soutenu uniquement par la voix de son père, Lilian peut explorer les jouets qu’il va chercher seul.

21 Lorsque sa maman revient en séance, Lilian pleure au moindre interstice entre eux, montrant un tableau paradoxal, en régression, qui affecte madame. M’appuyant sur les capacités de Lilian avec son papa, je décide de changer mon positionnement, sachant que l’enveloppe est faite au niveau du premier feuillet et que l’enveloppe groupale-thérapie est solide. J’annonce donc à Lilian que c’est fini le collé avec maman et je m’oppose très concrètement à ce retour adhésif corporel qui empêche toute initiative. À chacun de mes « non », Lilian montre l’émergence de vraies colères de frustration à la place des crises de tantrum antérieures ou des évitements à la confrontation par le collage. Je le sépare, le contiens en disant que les mots ou le regard peuvent faire un pont entre lui et sa maman, que les yeux et le dos sont bien solides. Le regard éploré d’être à quelques centimètres de sa mère, au milieu de pleurs authentiques et non de cris, il dira son premier « maman » et s’autorisera à explorer les jouets.

22 Ses premiers jeux vont être les voitures alignées ou des jeux d’imitation comme la dînette. Le moindre échec entraîne une explosion corporelle, qui s’apaise avec des essais de retour transitoire à l’adhésivité. Le collage n’étant plus ressenti comme efficace car n’annulant pas la frustration, Lilian met en acte en identification projective la colère ou la frustration, qu’il projette très concrètement sur sa mère qu’il tape. Je l’éloigne de sa maman pour laisser « exploser » sa colère. C’est très difficile pour madame de voir l’état de colère de Lilian, même s’il n’est pas déconstruit corporellement. Madame pense qu’il est malheureux et dans l’incapacité de contenir ces sentiments négatifs, de les détoxiquer comme dirait Bion. Je verbalise la différence entre le bébé déconstruit et en panique et le petit garçon en opposition, c’est-à-dire la différence entre tantrum et intolérance à la frustration avec manifestations corporelles bruyantes. L’omnipotence est majeure chez Lilian, renforcée par le maintien implicite de la symbiose et la conviction que « sa mère trop bonne » devine tout. Il y a confusion entre le « non » d’un interdit structurant et le « non » perçu comme un rejet, entraînant l’arrachement de l’enveloppe maternelle. La répétition de ces séquences et la survie à la colère sans destruction des protagonistes, ni des murs du bureau-thérapie, vont permettre l’individuation par l’introjection de l’enveloppe groupale fiable qui forme le deuxième feuillet de l’enveloppe. On constate cette évolution dans le dessin avec l’apparition de formes rythmiques verticales et horizontales, et des points qui témoignent de l’existence d’un fond trouvé.

L’omnipotence, l’identification projective et le langage

23 Lilian est né en janvier, ce qui décale sa rentrée scolaire d’une année, évitant ainsi une confrontation trop précoce à la collectivité et une séparation dans le réel qui auraient renforcé ses défenses au lieu de soutenir le processus d’individuation en cours. La permanence du cadre thérapeutique et de l’environnement habituel extérieur a constitué des éléments indispensables pour permettre l’introjection de l’enveloppe, autorisant la mise en acte dans le transfert des angoisses d’arrachement sans collusion avec des vécus dans la réalité, de perte de l’objet contenant. Cette évolution va être concomitante à l’explosion du langage. Lilian devient un garçon bavard qui décrit ce qui l’entoure, dans une tentative de maîtrise et de compréhension de l’environnement et des personnes, mais aussi d’un début de dialogue et d’interaction. Parallèlement, il va montrer une véritable appétence pour les apprentissages cognitifs. Les agrippements défensifs sensoriels tactiles, encore utilisés par Lilian comme modes de défenses autistiques, trouvent en partie une résolution dans cet apprentissage des lettres et des chiffres qui sont des éléments fiables, rassurants par leur prévisibilité. Ce surinvestissement sur les lettres et les chiffres peut être pensé comme un agrippement sur le cognitif mais va devenir secondairement un support d’échange relationnel et un vecteur d’intégration sociale.

24 Cette évolution est repérée dans le dessin. Lilian fait des points éclatés pour vérifier la solidité du fond et donc de la relation. Les formes fermées apparaissent, signe de l’individuation, ainsi que les premières émergences du bonhomme. Progressivement, la trace spontanée va être « recouverte » par l’imitation de lettres.

25 Les éléments symbiotiques et l’identification projective restent prépondérants en présence de madame, qui continue à agir pour Lilian en anticipant tous ses besoins. Ainsi lorsque madame est dans l’incapacité de satisfaire les demandes implicites de Lilian, cela donne lieu à des manifestations colériques d’autant plus importantes qu’elle les ressent comme des attaques adressées. La verbalisation des mécanismes d’identification projective dans les deux sens – « maman n’est pas dans ta tête » ou « tu ne peux pas décider pour maman » – associée à un positionnement ferme face aux éléments d’intrication corporelle, matérielle ou verbale observés en séance – « tu ne fouilles pas dans le sac de maman », « maman ne fait pas à ta place » – vont permettre de consolider l’individuation et l’émergence du sentiment de perte décrit dans la position dépressive de Melanie Klein.

26 La colère destructrice va se transformer en tristesse que Lilian va pouvoir verbaliser : « maman, tu me manques », « c’est dur sans toi ». Là aussi, le cognitif va soutenir cette prise de conscience, et Lilian va apprendre l’heure pour maîtriser la séparation, l’espace créé entre lui et sa mère. Madame va aussi progressivement changer son positionnement et laisser émerger des sentiments dépressifs par rapport à l’éloignement de Lilian, mais également dans la narration dans un après-coup du traumatisme engendré par les troubles de son fils.

Conclusion

27 Lilian est rentré en petite section maternelle à 3 ans 9 mois sans avs. Sa curiosité et sa précocité dans les apprentissages ont favorisé et soutenu son intégration scolaire. Il prend plaisir à être avec ses pairs même s’il est parfois en position de maîtrise de la relation et perçu comme un meneur intransigeant. Avec les adultes, il recherche préférentiellement une attention exclusive. Ses relations avec sa maman restent encore tyranniques et les changements trop importants ou imprévus sont toujours des éléments anxiogènes que Lilian maîtrise par un agrippement transitoire à l’heure.

28 Cette évolution favorable a été possible par la reconnaissance et la prise en compte dans une vision psychodynamique et développementale des symptômes présentés par Lilian et de leur organisation psychopathologique en termes de défenses. Ainsi Lilian a balancé entre un fonctionnement à prépondérance autistique, avec la mise en place de défenses de type démantèlement et identification adhésive, pour ensuite évoluer vers un fonctionnement à prépondérance psychotique avec des défenses de type identification projective, avec une oscillation possible entre les deux modes en fonction des circonstances et de la temporalité. La thérapie parents-enfant a permis la construction du moi corporel jusqu’à l’étape d’individuation et la sortie de la symbiose sans arrachement, avec émergence de la position dépressive.