1Entre 1960 et 2014 l’effectif de la catégorie « Santé » du secteur des services en France métropolitaine est passé de 359 000 à 1,2 million d’emplois (une variation annuelle de 4,45 %). Au sein de cet ensemble, le nombre des médecins (libéraux et salariés) a augmenté de 60 000 (1968) à 210 000 (1990) et 219 834 en 2014. Le nombre de médecins par habitant a ainsi été multiplié par trois, de 118 pour 100 000 en 1968 à 334 en 2014 [1]. En 2007, les généralistes sont présents dans 27 % des communes, et accessibles à 95 % de la population en moins de quinze minutes. Ces communes sont essentiellement des pôles urbains et ruraux [2] (Coldefy et al., 2011) et 85 % des effectifs de ce secteur sont localisés dans les aires urbaines en 1990 (Paulus, 2004).

2Paradoxalement cet accroissement de la place du secteur de la santé dans les activités économiques s’est accompagné depuis les années 1980 d’une réduction de la présence des soins sur le territoire. Les transformations du système de soins impulsées par l’État ont réduit le nombre de lits d’hospitalisation (de 604 031 lits en 1981 à 508 075 en 1999, Lucas-Gabrielli, Tonnelier, 2000), le nombre d’étudiants autorisés à poursuivre annuellement des études de médecine (de 9 327 en 1978 à 3 900 en 1999), et le nombre d’établissements de santé. Les fermetures de maternité en constituent un exemple emblématique.

3C’est à cette réduction de la présence des soins dans l’espace des villes que je propose de m’intéresser 1) à l’évolution récente de la répartition spatiale des soins à partir des termes de rétraction et concentration ; 2) à l’existence d’une relation entre dynamique des services de soins et dynamique démographique des villes ; 3) à la réduction de la présence des soins comme un processus de diffusion spatiale.

L’évolution récente de la présence des soins dans l’espace français : rétraction et concentration

4Avant de présenter les concepts de rétraction et de concentration et de développer les hypothèses qui sous-tendent ma position de recherche, je commencerai par introduire le propos en décrivant l’évolution récente de la présence des soins dans l’espace français. La réduction de la présence des soins dans l’espace français constitue en effet le socle sur lequel mes hypothèses se sont construites.

5De 1940 à 1970, l’État a organisé l’accès de tous à des structures de soins modernisées, en s’appuyant sur le contrôle des formations et sur celui des structures hospitalières. Cette action volontariste s’est accompagnée d’une diffusion spontanée des professions médicales sur le territoire : le nombre de communes équipées en médecin est passé de 6 637 (17 % des communes) en 1957 à 9 166 en 1982 (25 % des communes)(Tonnelier, 1992) [3]. Sébastien Fleuret et Raymonde Séchet (2002) considèrent que les services de santé se sont propagés en deux phases : une diffusion des hôpitaux dans les années d’après-guerre, puis des médecins généralistes dans les années 1970-1980. La diffusion a été favorisée par la politique de santé très volontariste de l’État, par le contexte de croissance économique et par les changements dans les modes de vie des ménages. Emmanuel Vigneron (2001) écrit qu’en cinquante ans la croissance du nombre de médecins a profité à tous les départements, même si les inégalités initiales interdépartementales se sont maintenues.

6Depuis les années 1980, et en dépit de l’augmentation du nombre des emplois rattachés au secteur de la santé, cette tendance à la diffusion semble s’être inversée et on assiste plutôt à une réduction de la présence des soins dans l’espace.

Existe-t-il une relation entre des phénomènes de rétraction et concentration des services de soins et les trajectoires démographiques des villes ?

24Les travaux relatifs aux changements à l’œuvre dans le système urbain français signalent des processus de métropolisation (Paulus, 2004) et de simplification de la trame urbaine (Bretagnolle, 2009) au point que Denise Pumain et Fabien Paulus (2000) s’interrogeaient sur la possibilité d’une transformation durable de la structure du système urbain français. Cette transformation renforce les espaces métropolitains, points forts de la trame urbaine et affaiblit les petites villes en décroissance durable, souvent éloignées des espaces métropolitains. Les dynamiques démographiques des villes moyennes ou intermédiaires sont très influencées par celles de leur région : à l’ouest et au sud, les dynamiques sont favorables, au nord et à l’est leur croissance est souvent menacée.

25Fabien Paulus (2004) repère 809 unités urbaines (la moitié des UU) situées dans l’espace à dominante rurale ou multi-polarisé, dont la croissance est cinq fois plus faible que la croissance moyenne de l’ensemble des villes (0,3 % par an, période 1954-1999). Ces petites villes décroissantes se trouvent dans toutes les régions même si les décroissances les plus fortes se rencontrent surtout dans les massifs montagneux et dans les vieilles régions industrielles [20]. Manuel Wolff et al. (2013), dans une approche qui s’inscrit dans le courant des recherches sur les villes en rétraction [21], mettent aussi en valeur des situations de déclin absolu entre 1975 et 2007 pour 69 des 354 aires urbaines françaises. Les trois quarts de ces villes comptent moins de 50 000 habitants, sont situées au cœur des vieux bassins miniers et industriels, dans le Nord, l’Est et sur les pourtours du massif central. Ces phénomènes de décroissance sont déjà apparus dans l’histoire des villes françaises (Pumain, 1982 ; Guérin-Pace, 1993), la nouveauté est le renforcement de cette autocorrélation temporelle au profit des grandes régions métropolitaines, au détriment des petites villes.

26Anne Bretagnolle (2009) interprète le déclin relatif des petites unités urbaines comme un effet de la contraction espace-temps qui court-circuite le rôle de desserte locale des petites villes tandis que Sylvie Fol et Emmanuèle Cunningham-Sabot (2010) y voient une incapacité de ces villes à valoriser leur situation et leurs potentialités dans le cadre de l’émergence d’une économie mondialisée très sélective.

27Le deuxième axe de la recherche que je propose repose sur l’hypothèse que l’évolution de la répartition spatiale des soins pourrait accompagner ces transformations du système urbain : je postule l’existence de relations pour la période 1980-2010 entre la rétraction des services de soins et le déclin démographique des villes, entre la concentration des services de santé et la croissance des villes. Cette hypothèse s’appuie sur le caractère encore banal des services de soins, et sur le rôle de base économique qu’ils jouent dans certaines petites villes. Laurent Davezies (2012) revisite la théorie de la base économique et envisage que les activités de la fonction publique (éducation, santé, services de soins) soient considérées comme des activités de base pour les territoires qui les abritent. En m’inspirant de la formalisation du processus de décroissance décrit par Hélène Roth (2011), j’utiliserai deux scénarii pour illustrer mon propos.

28Dans une ville de l’espace rural aux activités peu diversifiées, la décroissance démographique entraîne une diminution du nombre d’actes d’obstétrique conduits dans l’établissement hospitalier de la ville. L’État organise la fermeture du service de maternité [22] et cette dernière entraîne le départ d’une partie des employés, la fermeture des services induits (ambulance, blanchisserie, commerces de vêtements et équipements pour nourrissons et petits enfants, commerces de proximité et/ou intermédiaire, restauration). Les médecins et soignants qui se sont installés dans les années 1960 ou 1970 arrivent à l’âge de la retraite. Ils cherchent des repreneurs mais le déclin démographique et économique de la ville la rend peu attractive et aucun repreneur ne se présente. La ville, après avoir perdu le service de maternité voit l’existence de l’hôpital menacé, perd ses soignants libéraux, son caractère répulsif se renforce : sa décroissance démographique se poursuit. Ainsi se dessine un scénario où décroissance et disparition progressive des services de soins se combinent et alimentent une boucle de rétroaction positive d’autant plus vive que la base économique de la ville est réduite.

29À l’échelle du système des villes, la juxtaposition de tels scénarii dans un assez grand nombre de villes pourrait se traduire par la rétraction des services de soins sur l’ensemble du territoire. Cette rétraction concernerait en premier lieu les petites villes en déclin identifiées par Fabien Paulus (2004), Manuel Wolff et al. (2013).

30De la même manière, un scénario de concentration peut être dessiné. Il s’appuie sur les qualités des villes moyennes qui accueillent les centres hospitaliers. Ceux-ci sont dotés de plateaux techniques (bloc opératoire, équipement d’imagerie médicale, laboratoire d’analyse) dont le coût est relativement élevé et leur existence est conditionnée par la taille du bassin de population : quelques dizaines de milliers d’habitants au moins. La présence de tels équipements attire les jeunes médecins spécialistes libéraux souhaitant s’installer d’autant qu’elle s’accompagne de la possibilité de travailler à l’hôpital et en cabinet [23] (Tonnelier,Vigneron, 1999 ; Salem et al., 2000 ; Barbat-Bussière, 2009 ; Coldefy et al., 2011). Cette attraction professionnelle est renforcée par le fait que la base économique de la ville présente une certaine diversité et offre des opportunités personnelles (emploi pour le conjoint, écoles secondaires voire enseignement supérieur pour les enfants). L’attraction exercée sur les jeunes médecins peut aussi renforcer la base économique médicale de la ville : la recherche appliquée en lien avec l’hôpital s’y développe. La fermeture d’un service de chirurgie ou d’une maternité dans une petite ville voisine a pu contribuer à renforcer l’activité médicale de la ville moyenne. Gwénaëlle Lerouvillois et Patricia Vinclet (2002) signalent par exemple les effets positifs de la fermeture des services de chirurgie et d’obstétrique à Saint-Hilaire-du-Harcouët au profit d’Avranches. Enfin, l’amélioration de l’accessibilité de cette ville (par la réalisation d’infrastructures routières par exemple) renforce son attractivité pour les soins. Séverine Barbat-Bussière (2009) signale ainsi que l’amélioration de l’accessibilité de Clermont-Ferrand a contribué à atrophier l’aire d’influence des établissements des petites villes d’Ambert, d’Issoire ou de Thiers. Depuis 2000, l’intégration de Vichy dans l’aire de Clermont a diminué l’offre des établissements privés vichyssois. Les travaux de Fabien Paulus (2004) sur les trajectoires relatives des villes entre 1968 et 1990 (eu égard à la composition de leur population active) étayent aussi cette hypothèse : en effet, F. Paulus observe l’émergence d’une catégorie de villes dans lesquelles les fonctions de services à la population environnante comme les services de santé, l’éducation et l’action sociale semblent s’être substituées en partie aux fonctions commerciales traditionnellement considérées comme centrales.

31Ainsi, à l’échelle du système urbain dans son ensemble, rétraction et concentration pourraient se combiner pour renforcer d’un côté les spécialisations, l’attractivité, de l’autre le déclin, la perte de base économique.

Envisager la rétraction comme un processus de diffusion spatiale

32La diffusion spatiale concerne des processus qui mettent en jeu des déplacements de matière, de produits, de personnes, de pratiques ou d’idées dans un ensemble (Saint-Julien, 1983). La réduction, voire la disparition des services de soins, établissements ou cabinets de ville pourrait-elle être interprétée comme un tel déplacement dans l’espace des villes ? La théorie de la diffusion spatiale a été essentiellement mobilisée pour formaliser la propagation des innovations et des épidémies dans l’espace (Hägerstrand, 1967 ; Pedersen, 1970 ; Pred, 1975 ; Gould, 1983 ; Saint-Julien, 1983 ; Rogers, 2003). Magali Coldefy (2010) a observé la diffusion des établissements de santé mentale dans le réseau urbain français entre la fin du xix^e et la fin du xx^e siècle.

33Dans le cas de la réduction de la présence des services de soins dans le système urbain, ceux-ci ne constituent ni une innovation, ni une épidémie. Si l’absence de services de soins se généralise à un nombre suffisant de villes, elle pourrait cependant être envisagée comme le déplacement de l’absence. Dans un travail empirique sur la diffusion des clubs de football en Franche-Comté, Frédéric Grosjean (2005) a observé une phase de rétraction, postérieure aux quatre phases de diffusion. Pendant cette phase, les clubs de foot des communes les moins peuplées de Franche-Comté ont fermé. Cette rétraction s’explique par le déclin de la demande de club de football dans ces espaces. Dans le registre des soins, Bertrand Lefebvre (2015) a noté une phase de concentration d’un réseau de cliniques franchisées en Inde. Cette phase de concentration succède à un processus de diffusion des franchises dans le réseau urbain. Elle s’explique par la mise en œuvre par la direction de la firme d’une stratégie de contrôle plus poussé des cliniques et d’évaluation plus sévère des propositions d’ouverture de cliniques par les franchisés.

34Je propose de développer ces observations et de m’inspirer des principes des processus de diffusion spatiale énoncés par Torsten Hägerstrand (1953), Thérèse Saint-Julien (1983) pour envisager la rétraction comme un processus de disparition des services de soins d’une partie des espaces dans lesquels ils sont présents au début des années 1980.

35Tout processus de diffusion prend place dans un système fait d’éléments susceptibles d’adopter l’innovation. Ici les villes sont susceptibles d’enregistrer les fermetures, d’adopter la disparition des services de soins, et de participer au processus de rétraction.

36Les processus de diffusion comportent un enchaînement chronologique en quatre phases et je fais l’hypothèse qu’il en va de même dans le cas de la rétraction. Pendant la phase d’apparition, dite aussi primaire, les villes qui « adoptent » l’innovation, c’est-à-dire la fermeture de services ou établissements de soins sont peu nombreuses, le processus de rétraction est lent. La phase de propagation qui vient ensuite correspond à une croissance forte du nombre de villes dans lesquelles se produisent les disparitions : la vitesse de propagation des fermetures s’accroît (c’est la deuxième phase dite de diffusion) jusqu’à un point d’inflexion où le nombre de villes adoptantes continue de croître mais plus lentement : c’est la troisième phase dite de condensation. La phase de saturation qui apparaît en dernier correspond à une croissance proche de zéro du nombre de villes dans lesquelles se produisent les fermetures. L’hypothèse ici est donc que pour la rétraction comme pour la diffusion, les étapes de la rétraction sont ordonnées, lente d’abord puis rapide, et lente à nouveau une fois que l’ensemble des villes susceptibles d’enregistrer la fermeture d’établissements ou de services, ou de cabinets de soins a été atteint. L’identification des phases du processus à partir des vitesses de diffusion des fermetures sera confrontée aux phases de planification de la carte sanitaire, ainsi qu’à l’évolution du numerus clausus et de la démographie médicale. J’essayerai de tester l’idée qu’il existe des relations entre la rétraction des établissements de soins et celle des cabinets de soins de villes : l’une commence-t-elle avant l’autre ? sont-elles synchrones ? ont-elles les mêmes vitesses ?

37Dans la théorie de la diffusion spatiale des innovations, l’interaction spatiale organise la propagation de l’innovation dans les systèmes urbains en s’appuyant sur deux canaux principaux : le voisinage pour le fonctionnement local, et la hiérarchie pour le fonctionnement interurbain. Ainsi, l’innovation percole par le canal hiérarchique des villes les plus grandes vers les plus petites. Dans le cas de la rétraction, l’hypothèse est que le mécanisme s’organise à l’opposé : la disparition des soins progresse des petites villes (qui enregistrent préférentiellement le déclin), vers des villes plus grandes. Le canal du voisinage paraît possible aussi à mobiliser pour les phénomènes de rétraction et concentration à l’échelon local : fermeture d’une clinique au profit d’une autre dans la même ville, ou au profit d’une autre dans une ville du même territoire (Bichier, Fellinger, 2005).

38Dans les processus de diffusion spatiale, des barrières se manifestent pour arrêter ou ralentir la diffusion. Dans le cas de la rétraction, plusieurs types de barrières peuvent être envisagées. Un premier type de barrière tiendrait aux dynamiques démographiques de croissance des villes : si les villes sont en croissance, l’utilité économique des services de soins n’est pas remise en cause, arrêtant la rétraction pour ces villes, mais n’excluant pas des phénomènes internes de concentration. Un autre type de barrière pourrait tenir à la capacité de mobilisation des acteurs locaux contre la disparition ou la fermeture des services de soins, ou à leur capacité à mobiliser des politiques favorables au maintien. Guillaume Chevillard (2015) montre ainsi que la capacité des acteurs locaux à s’organiser est un facteur essentiel de la mise en place des maisons pluridisciplinaires de santé et de la lutte contre les « déserts médicaux ».

39La théorie de la diffusion spatiale des innovations contribue à expliquer les différences de croissance économique et démographique entre types de villes à un moment donné : un cycle d’innovation est temporairement favorable au développement d’un ensemble de villes. Il se diffuse ensuite à l’ensemble des villes favorisant ainsi leur croissance. À la fin du cycle, tout le système a été atteint par l’innovation et s’est translaté : la structure s’est maintenue. En sera-t-il de même pour la rétraction ? On peut d’ores et déjà supposer que la rétraction d’un service banal comme les soins ne peut atteindre tous les éléments du système. Elle reste cantonnée à un ensemble de villes où son utilité économique est faible. La rétraction introduit alors une différence entre des villes affectées par la disparition des soins et les villes épargnées. La rétraction pourrait alors agir comme une forme de perturbation interne et introduire un changement dans la structure du système, en favorisant l’apparition de sous-systèmes aux trajectoires différenciées : celui des villes qui arrivent à maintenir un rôle de place centrale et maintiennent ainsi leur croissance, celui des villes qui perdent ce rôle sans pour autant en acquérir de nouveau et entrent alors en décroissance.

Conclusion

40À travers cette proposition, je souhaite apporter des éléments au débat sur la répartition des activités médicales et sur l’accès aux soins dans une perspective dynamique et évolutive. Comment la concentration et la rétraction opèrent-elles selon différentes catégories de services de soins ? Au bénéfice de quelles villes et de quelles régions opèrent-elles ? Au détriment de quelles villes ? Toutes choses égales par ailleurs, la concentration est-elle plus sensible du côté de la médecine libérale et des établissements privés (dans lesquels on peut supposer que la logique financière est plus prégnante) que dans les établissements publics qui doivent répondre à des enjeux d’équité dans l’accès aux soins et de modernisation en matière d’équipement ? Un deuxième enjeu réside dans l’inscription de ces questions dans celle plus large de la dynamique du système urbain : comment le système de soins s’adapte-t-il aux changements qui marquent l’évolution de la répartition de la population sur le territoire français ? La répartition des activités de soins s’adapte-t-elle à la dynamique démographique du système urbain pour favoriser les localisations dans les grandes villes au détriment du premier niveau du système urbain ? Un troisième enjeu réside dans la possibilité d’identifier des processus de rétraction en leur transposant les cadres de la théorie de la diffusion spatiale des innovations.