1 En tant que directeurs de ce numéro de Dialogue, nous souhaitions avoir des points de vue complémentaires sur les enjeux sociétaux, médicaux et éthiques soulevés par les progrès des techniques biomédicales et les évolutions juridiques concernant l’aide médicale à la procréation (amp). Il nous paraît difficile en effet de comprendre et d’accompagner des couples et des familles sans tenir compte de l’environnement et de ce qui fonctionne d’une certaine manière comme un métacadre des processus psychiques et des relations intersubjectives. C’est pour cette raison que nous avons demandé à trois spécialistes d’accepter de donner à Dialogue non pas un article, mais un point de vue personnel issu de leur pratique de chercheur et/ou de praticien. Ils ont gentiment accepté notre proposition d’interview ou texte court et nous les en remercions. Il nous a en effet paru indispensable, sur ce thème de l’amp, d’ouvrir sur la diversité des questions ouvertes par cette pratique.

2 Il est important d’entendre ce que Jean-Philippe Wolf dit des difficultés s’ouvrant pour les couples qui recourent à la procréation médicalement assistée : l’écart de pouvoir fécondant entre l’ovocyte et le spermatozoïde en fonction du temps, la nécessité de recourir à une fécondation in vitro pour concevoir des enfants, les risques et les effets dans le corps des femmes d’une grossesse tardive. Il évoque les aspects techniques qui doivent être connus de qui souhaite travailler avec ces couples. Il a semblé également pertinent de mettre cette interview en regard du point de vue éthique de la grande spécialiste de la question Geneviève Delaisi de Parseval. Le troisième texte, celui d’une praticienne de cecos [1], illustre parfaitement bien comment la clinique se nourrit de la diversité de ces situations. Cette dernière contribution permet de conclure ce numéro par une ouverture sur une clinique de la singularité du sujet et de la particularité de chaque couple et de chaque famille.

3 Ces points de vue différents éclairent la réflexion et dessinent comme un fil rouge la question de notre responsabilité professionnelle et collective engagée par l’extension de l’amp. L’enjeu est de créer les conditions institutionnelles et relationnelles permettant le nouage, par les parents et les enfants concernés, des dimensions symbolique, biologique et psychique de la parentalité et de la filiation.

La réalité de la préservation de la fertilité des femmes Sortir du leurre d’un futur possible

4 Entretien avec Jean-Philippe Wolf

5 Jean-Philippe Wolf est chef du service d’histologie-embryologie-biologie de la reproduction à l’hôpital Cochin-Port-Royal, professeur à l’université Paris-Descartes

6 Ouriel Rosenblum : Qu’en est-il de la technique de préservation de la fertilité des femmes ?

7 Jean-Philippe Wolf : La vitrification des ovocytes, qui n’a été autorisé qu’en 2011 en France, offre une possibilité inédite jusque-là de congeler des ovocytes pour les féconder ultérieurement avec de bonnes chances de succès. Les taux de fécondation varient toutefois suivant l’âge des femmes auquel ont été prélevés les ovocytes et les indications de la congélation. Retenons les trois situations auxquelles nous pouvons avoir affaire :

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• Vitrification pour don d’ovocytes ;
• Vitrification pour sauvegarde de la fertilité face à une maladie ou plutôt à son traitement qui risque de compromettre la fertilité de la femme ;
• Vitrification d’ovocytes pour soi-même, dite pour « convenance personnelle » ou congélation sociétale.

9 O. R. : En quoi ces trois situations sont-elles différentes ?

10 J.-P. W. : Leurs contextes sont différents et l’âge des femmes auquel il est proposé de congeler les ovocytes est déterminant. En effet, un ovocyte n’a pas la même chance de donner un bébé après décongélation selon l’âge de la femme qui l’a produit.

11 – Pour ce qui concerne le don d’ovocytes, les choses sont assez simples. Il s’agit de femmes qui donnent leurs ovocytes pour des femmes qui n’en ont pas. La congélation des ovocytes permet de les conserver et de programmer le cycle de transfert de l’embryon chez la receveuse de façon indépendante. En l’absence de congélation, nous étions obligés de synchroniser la « donneuse » et la « receveuse » de façon que les embryons obtenus avec les ovocytes de la donneuse puissent directement être transférés chez la receveuse. Elles risquaient donc de se retrouver ensemble dans la salle d’attente.

12 Par ailleurs, la loi française, jusqu’à récemment, exigeait que la donneuse soit elle-même maman. Cet état de fait n’était pas sans conséquence, car il impliquait automatiquement la garde de l’enfant de la donneuse lorsque celle-ci allait à l’hôpital pour suivre les stimulations et les ponctions ovariennes, ce qui venait compliquer le don. Il présentait surtout un inconvénient majeur sur lequel nous allons revenir plusieurs fois : l’âge de la donneuse. En effet, de telles donneuses ont quasiment toutes un âge situé entre 30 et 35 ans, car l’âge moyen de la première grossesse en France est de 31 ans aujourd’hui. Or, la qualité des ovocytes décroît avec l’âge, surtout à partir de 30 ans, ce qui fait que les résultats ne sont pas excellents.

13 Les cliniques espagnoles, qui ne s’embarrassent pas des critères éthiques qui nous semblent importants, comme la gratuité du don, achètent des cohortes entières à des femmes qui vendent leurs ovules, sans être trop regardantes sur les raisons de cette vente. À ce jeu-là, les femmes donneuses sont jeunes, viennent souvent de pays en grande difficulté économique, comme les pays d’Europe centrale ou la Grèce. Leurs ovocytes sont de bonne qualité, les résultats sont d’autant plus intéressants que la femme ayant recours au don achète la totalité de la cohorte ovocytaire, alors qu’en France nous sommes contraints de gérer la pénurie et ne pouvons bien souvent assurer que quatre ovocytes par femme.

14 – Deuxième cas : celui d’une petite fille ou jeune femme dont la fertilité est menacée du fait d’un traitement, que ce soit pour un cancer ou la préparation à une greffe de moelle. Bien sûr, on ne choisit pas le moment, ni l’âge, ni la qualité des ovocytes, car on se trouve dans une situation d’urgence qui ne permet pas de prendre toutes les précautions que l’on souhaiterait. On va à l’essentiel et l’on préserve ce que l’on peut. Quand il s’agit d’une petite fille, on recourt le plus souvent à une préservation de fragments ovariens. Les ovaires des petites filles, comme chez les femmes adultes, renferment tous les ovules qu’elles auront à disposition pour la durée de leur vie génitale. On vitrifie cet ovaire et on le regreffe ultérieurement lorsque la personne est guérie et souhaite bénéficier de sa préservation de fertilité. Le seul problème qui peut encore se poser est celui de la maladie résiduelle qu’il convient de ne pas réintroduire chez la personne à l’occasion de la greffe. Nous y travaillons.

15 – La préservation pour convenance personnelle : comment ne pas y penser quand on sait que la fertilité des femmes est extrêmement fragile et qu’elle ne fait que diminuer ? Un couple jeune, très fertile, n’a déjà que 20 % de chances de débuter une grossesse par cycle. Cela veut dire que huit fois sur dix l’ovocyte qui est ovulé est anormal : il est aneuploïde, il ne contient pas le bon nombre de chromosomes. En effet, la physiologie de l’ovule implique qu’il doit faire sa méiose juste avant son ovulation. C’est dire qu’il doit perdre la moitié de ses chromosomes de façon à pouvoir accueillir ceux du spermatozoïde pour faire, ensemble, un embryon. Ce mécanisme consomme beaucoup d’énergie. Celle-ci est fournie essentiellement par les mitochondries, organites énergétiques présents dans chaque ovule. De plus, de la fécondation avec le spermatozoïde dans la trompe jusqu’à la nidation dans la paroi de l’utérus, cinq jours plus tard, tout le développement de l’embryon repose aussi sur l’énergie des seules mitochondries de l’ovule fécondée. Or, cette énergie décroît régulièrement avec l’âge. La méiose se passe donc de plus en plus mal et la fréquence des aneuploïdies [2] augmente. Chacun sait, effectivement, que les trisomies 21 sont bien plus fréquentes après 38 ans. Mais, en fait, ce sont toutes les anomalies qui sont plus fréquentes avec l’âge, la trisomie 21 ayant seulement le triste privilège d’être viable et de donner des enfants présentant des retards mentaux plus ou moins sévères. Mais il existe un facteur supplémentaire : à force de diminuer, l’énergie mitochondriale ovocytaire passe à un moment sous le niveau d’énergie nécessaire pour réaliser la méiose. Sous ce seuil, la fonction cellulaire n’est plus assurée. Aux anomalies de la méiose succèdent alors les échecs complets de méiose et l’effondrement de la fertilité des femmes qui en résulte. C’est ce qui se passe aux environs de 37 ans. Cela peut varier d’une femme à une autre, bien sûr. Des femmes de 40 ans ont des enfants parfois. Mais la chance de débuter une grossesse à 40 ans est faible et la chance d’accoucher l’est encore bien plus, car le taux de fausse couche est de 50 % environ à cet âge-là. Résumons-nous : la femme a son stock d’ovules à la naissance pour toute sa vie. Chez la petite fille, depuis sa naissance, le stock diminue, vieillit et il est exposé de manière cumulative à tous les facteurs toxiques rencontrés dans l’environnement, en permanence. La maturation des ovules est, en lui-même, un mécanisme restrictif, dans la mesure où un millier d’ovocytes qui sortent du pool de réserve donnent un seul ovule chaque mois. Ainsi, ce n’est pas que le nombre, mais aussi la qualité qui constituent le principal critère de fécondité d’un ovule.

16 Le point le plus important est que les cellules « ovocytes » ont le même âge que la femme. Ainsi, le stock d’ovocytes diminue et vieillit en permanence, exposé de surcroît de manière cumulative à tous les facteurs environnementaux toxiques rencontrés. En revanche, l’utérus pose peu de problèmes s’il est correctement stimulé, soit naturellement, soit par un traitement hormonal, il peut accueillir une grossesse.

17 L’âge de la première grossesse est de 31 ans en France, nous l’avons vu. Dans les centres urbains elle est souvent plus proche de 34 ans, alors que l’insuffisance ovarienne physiologique, elle, est aux alentours de 37 ans environ, avec une chute de la fertilité de l’ordre de 15 % par mois à partir de cet âge. D’où l’idée de congeler les ovocytes des femmes pour leur préserver une fertilité pour plus tard, puisque c’est de la qualité de l’ovocyte que dépend la grossesse. C’est une réponse logique à une vie moderne caractérisée par la diminution de la période où la femme peut être enceinte. Cet abrègement est dû au fait que les femmes font des études plus longues qu’autrefois et au fait qu’elles ne trouvent pas les partenaires masculins prêts à s’engager dans la paternité à un âge auquel, pour elles-mêmes, il faut déjà faire vite. Pour les femmes, c’est un drame. L’idée de congeler les ovocytes apparaît dès lors la solution miracle. Tellement géniale qu’Apple et Facebook proposent à leurs employées de leur payer la vitrification de leurs ovocytes pour les garder au travail, sans dire ce qu’il adviendra de celles qui refuseront cette congélation et se trouveront, chanceuses, un partenaire pour avoir un enfant à un âge raisonnable.

18 O. R. : Pourquoi une telle différence temporelle entre l’ovocyte et le futur spermatozoïde ?

19 J.-P. W. : Chez l’homme, la fabrication des spermatozoïdes ne s’effectue qu’à partir de la puberté. Elle est issue de cellules souches dont la production est quasi inépuisable jusqu’à un âge avancé, même si la qualité fécondante diminue avec le temps. Ainsi, l’appareil génital masculin produit des spermatozoïdes en permanence. La spermatogénèse se déroulant en moyenne sur trois mois, il n’y a pas de spermatozoïde « âgé » dans le tractus génital mâle.

20 Par ailleurs, il est assez simple d’avoir accès aux spermatozoïdes, en dehors de l’éjaculat, en allant les chercher dans le testicule par voie chirurgicale si besoin.

21 O. R. : Pourquoi un tel nombre de spermatozoïdes pour féconder un seul ovule ?

22 J.-P. W. : Seuls 10 à 15 % des spermatozoïdes sont normalement formés et fécondants chez un homme fertile. Cela s’explique, entre autres facteurs, parce qu’il n’y a pas de cellules immunitaires au sein du testicule du fait de l’étanchéité de la barrière hémato-testiculaire et qu’il n’existe donc pas de contrôle de la qualité de la fabrication des spermatozoïdes. Ainsi, sur 100 millions de spermatozoïdes contenus dans un éjaculat, 50 000 arrivent dans la cavité utérine et 200 atteignent le pavillon de la trompe où se situe l’ovocyte. Et bien que la quantité de spermatozoïdes diminue depuis quelques décennies dans la population masculine, leur nombre demeure assez important pour qu’ils puissent atteindre l’ovocyte. Ainsi, au-dessus de 15 millions de spermatozoïdes par éjaculat, la probabilité d’une fécondation est identique pour tous les hommes.

23 O. R. : Quels sont les principaux écueils propres à cette technique de conservation des ovocytes ?

24 J.-P. W. : En effet, il est un certain nombre d’éléments qui, à la réflexion, font paraître la chose moins attrayante qu’il n’y paraît. Énumérons-les :

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• Les enfants seront « conçus » par fiv : finis les câlins procréatifs sous la couette ou ailleurs. Avec l’ovocyte congelé, il faudra obligatoirement passer par le laboratoire de fécondation in vitro, la masturbation dans un local installé à cette fin pour l’homme de son choix, assorti d’un transfert utérin très clinique qui fera inéluctablement perdre un peu de poésie à la chose et laissera un souvenir procréatif nettement moins attrayant.
• La stimulation de l’ovaire : la femme n’aura pas à subir de stimulation hormonale, en dehors d’une préparation de l’utérus au transfert de l’embryon, puisqu’elle aura déjà eu la ponction étant plus jeune. Mais il faudra faire subir à des femmes jeunes qui n’ont pas de projet d’enfant les mêmes stimulations hormonales qu’à celles qui font une amp aujourd’hui. Cela présente beaucoup de contraintes (prises de sang, injections, échographies) pour finir par la ponction ovarienne au bloc opératoire. Il y a eu sept événements indésirables rapportés par l’Agence de la biomédecine en 2015 pour les seules stimulations de l’ovaire, dont deux graves, et 22 lors des recueils d’ovocytes, dont cinq graves. Or, il y a eu cette année-là 20 425 fiv, 39 341 icsi [3], soit 59 766 ponctions. Quand il faudra faire des stimulations à toutes les jeunes femmes d’une même classe d’âge (400 000 par an à peu près), cela va générer environ 194 événements indésirables, dont 47 graves pour une prise en charge qui, rappelons-le, n’est commandée ni par une maladie ni par une infertilité.

26 O. R. : À quel âge effectuer cette préservation ?

27 J.-P. W. : Dans une boutade, un collègue à qui l’on posait la question disait : « Juste après le bac ». Il est vrai que plus la préservation sera faite jeune, meilleurs seront les ovocytes (dont on sait déjà que huit sur dix sont anormaux). Donc à un âge auquel les jeunes femmes ont bien d’autres choses à penser, il faudra qu’elles mettent sur leurs agendas une stimulation de l’ovaire d’une quinzaine de jours, après un bilan ovarien, conclue par un passage au bloc opératoire, dont une petite cinquantaine garderont le souvenir d’un événement indésirable grave.

28 O. R. : Combien d’ovocytes conserver ?

29 J.-P. W. : C’est là que le programme risque de devenir un leurre. Vers 30 ans, un ovocyte frais a 4,5 % de chance de donner un bébé. Il faut donc environ vingt ovocytes pour avoir une chance raisonnable d’avoir un enfant, alors qu’un ovocyte congelé a moins de chance de donner un bébé qu’un ovocyte frais. Cette situation est due au fait que la femme appartient aux espèces dites mono-ovulantes à cohorte folliculaire hétérogène. Cela veut dire qu’au cours d’un cycle menstruel une femme présente une cohorte de follicules en maturation. Il y en a environ une dizaine en fonction de l’âge. Mais cette cohorte est hétérogène, ce qui veut dire qu’un seul follicule donnera un ovule, les autres évoluant vers l’apoptose [4]3. En d’autres termes, sur une cohorte d’une dizaine d’ovocytes, un seul est apte à donner un bébé une fois sur deux.

30 Pour avoir une chance raisonnable d’avoir un bébé, il faudra donc une vingtaine d’ovocytes. Comme chaque ponction ne permet d’en avoir qu’une dizaine, il faudra deux ponctions. Cela fait doubler le nombre des stimulations et ponctions ovariennes qui passent alors à 800 000 par an (pour une génération de femmes), ce qui double également le nombre des complications graves. Si la jeune femme prévoit d’avoir, de surcroît, une famille nombreuse ou au moins deux à trois enfants, il faudra multiplier d’autant tous les chiffres déjà cités. Cela commence à faire beaucoup d’événements indésirables graves pour une congélation d’ovocytes de convenance.

31 O. R. : Quelles sont les complications des fiv ?

32 J.-P. W. : Pas grand-chose de grave, bien heureusement. Mais tout de même : il y a une augmentation du nombre des enfants de petit poids de naissance, même pour les grossesses uniques et à terme égal. Ainsi, le risque d’avoir un enfant dont le poids de naissance est inférieur à 2 500 grammes à 37 semaines d’aménorrhée est multiplié par 2,6 par rapport à une grossesse naturelle. Il y a une augmentation des anomalies liées à l’expression des gènes soumis à empreinte. Cette augmentation est modérée, mais les syndromes de Beckwith-Wiedemann, Silver-Russell et Angelman [5] sont presque six fois plus fréquents pour des raisons qui nous échappent encore. On ne sait pas si cela est dû à la stimulation de l’ovaire, qui pourrait donner des ovocytes de moindre qualité, à la fécondation en dehors du corps de la femme, à l’infertilité elle-même ou un peu à tout cela à la fois. Enfin, les études portant sur les malformations graves à la naissance, c’est-à-dire celles nécessitant une intervention médicale, voire chirurgicale, montrent qu’elles sont deux fois plus fréquentes que dans le cas de grossesse naturelle. Cela reste de l’ordre de 1 à 2 %.

33 Par ailleurs, le système immunitaire de la femme s’adapte aux épitopes [6] de son conjoint au cours des rapports sexuels par contact avec le liquide séminal. Au contraire, une grossesse avec sperme de donneur est apparentée à un premier rapport fécondant qui peut amener davantage de complications pendant la grossesse. Nous pouvons rappeler ici que les rapports sexuels fréquents tout au long du cycle augmentent sensiblement les chances de grossesse.

34 O. R. : Qu’en est-il des grossesses tardives ?

35 J.-P. W. : Les obstétriciens ne sont pas tous d’accord sur l’âge limite de la grossesse, mais les retards de croissance intra-utérins, les hypertensions de la grossesse ainsi que les syndromes pré-éclamptiques sont plus fréquents avec l’âge. Les difficultés pour la femme le sont également. Le corps à 50 ans n’est plus tout à fait celui de 30. La fatigue est plus importante et la résistance physique moindre. Dans une étude portant sur le risque en cours de grossesse chez les femmes de plus de 50 ans, on a rapporté 5,1 % de survenue d’angine de poitrine, 2 % d’infarctus du myocarde, 1,1 % d’insuffisance cardiaque et 16,4 % de trouble du rythme. Une complication était trouvée chez 15,7 % des femmes ; 3,3 % en présentaient deux ou plus (Freibert et coll., 2011).

36 O. R. : Si l’on se place du côté de l’enfant à naître ?

37 J.-P. W. : In fine, quel est l’intérêt de l’enfant d’avoir des parents de l’âge de grands-parents ? C’est bien là que se pose la question la plus importante. Il faut bien que quelqu’un parle au nom de cet enfant. Nous ne sommes pas dans le consumérisme complet. L’enfant n’est pas un bien de consommation dont on revendiquerait le droit de possession comme celui d’avoir une voiture ou même d’un toit. Bien sûr, on connaît les exemples d’hommes âgés qui ont eu des enfants : Yves Montand, Charlie Chaplin et bien d’autres. Mais au moins, leurs femmes étaient jeunes. Que sera la vie d’un enfant quand ses deux parents auront l’âge d’être des grands-parents ? Je vous laisse le soin de l’imaginer. Que se passera-t-il quand ces parents âgés de 70 ans verront les copains débarquer pour faire une « teuf » à la maison ? Quelle connivence possible entre ces personnes condamnées à vivre ensemble que plusieurs générations sépareront ?

38 O. R. : Si la santé n’a pas de prix, concevoir la vie a un coût.

39 J.-P. W. : En effet, jusqu’ici, nous n’avons pas abordé la question du prix de cette conservation qui est loin d’être négligeable et dont l’on voit mal la sécurité sociale en assurer le coût. Faudrait-il, dès lors, ne réserver la préservation de la fertilité qu’aux femmes qui auront les moyens de se la payer ou de la faire payer à leurs employeurs – ce ne sont pas les grandes surfaces qui ont proposé à leurs hôtesses de caisse de leur payer la congélation de leurs ovocytes pour qu’elles restent au travail… ? Il y aurait là une grave distorsion au principe d’équité dans l’accès aux soins qui nous est cher.

40 On peut ajouter comme problème à résoudre la taille des banques d’ovocytes qu’il va falloir pour mettre une telle quantité d’ovocytes dans des cuves d’azote. Il y a très certainement là une source de profits non négligeables pour les banques d’ovules. De plus, et c’est heureux, 85 % des femmes auront leurs enfants naturellement. Que fera-t-on des millions d’ovocytes conservés ? Aux États-Unis où l’entreprise privée est reine en ce domaine, beaucoup l’ont déjà compris, qui s’assurent des profits confortables par la congélation d’ovocytes, de sperme ou de cellules de sang de cordon sur des durées forcément très longues.

41 O. R. : Quel message à délivrer pour conclure provisoirement cet entretien ?

42 J.-P. W. : Je voudrais terminer en disant que si j’étais une femme, je serais, malgré tout, très tentée de faire congeler mes ovocytes. Comme quoi, ce qu’on imagine acceptable pour soi peut devenir un vrai problème sociétal dès lors que tout le monde s’empare de cette possibilité. Mais surtout, ce qui est peut-être le plus important, en dehors de toutes les complications que nous avons évoquées pour une congélation « pour convenance personnelle », c’est la fausse sécurité qu’elle peut donner aux femmes. Celles-ci pourront retarder leurs grossesses autant qu’elles le voudront sur la simple croyance qu’il sera « toujours temps » ! Or, comme on vient de le voir ici, ce ne sera pas toujours le cas. Et cette croyance peut amener les femmes à surseoir à une grossesse qu’elles n’auront, in fine, jamais. En cas de survenue d’une grossesse tardive, celle-ci peut se payer au prix de beaucoup de complications médicales chirurgicales et obstétricales dont pourront faire les frais la femme et l’enfant à naître. Cela fait au total beaucoup de complications pour une indication de « convenance personnelle » ! C’est une conquête de type Moulinex dont le slogan voulait faire croire qu’elle « libérait les femmes » alors qu’en fait elle ne faisait que multiplier les tâches dans la cuisine.

43 Le message principal à faire passer aux jeunes, femmes et hommes, c’est de ne pas attendre d’avoir 35 ans pour envisager d’avoir un enfant et que l’ovule n’est pas un élément performatif. En étant un peu provocateur, je dirais aux femmes : « Faites un enfant avec l’homme que vous aimez et qui est épris de vous, quoiqu’il advienne par la suite. »

44 Bibliographie

45 Freibert, S.M. ; Mannino, D.M. ; Bush, H. ; Crofford, L.J. 2011. « The association of adverse pregnancy events and cardiovascular disease in women 50 years of age and older », Journal of Women’s Health, 20, 287-293.

46 Hammarberg, K. ; Kirkman, M. ; Stern, C. ; McLachlan, R. ; Clarke, G. ; Agresta, F. ; Gook, D. ; Rombauts, L. ; Vollenhoven, B. ; Fisher, J.R.W. 2017. « Survey of Reproductive Experiences and Outcomes of Cancer Survivors Who Stored Reproductive Material Before Treatment », Human Reproduction, 32, 2423-2430.

Comprendre le don de gamètes

47 Geneviève Delaisi de Parseval est psychanalyste et chercheuse en sciences humaines, spécialiste de bioéthique, de la stérilité et du désir d’enfant.

48 La France manque de donneurs de gamètes et l’Agence de la biomédecine a lancé récemment une nouvelle campagne pour encourager ces dons, nécessaires à certains couples infertiles. La réglementation française qui régit la pratique des dons des produits du corps repose sur trois valeurs calquées sur celles du don de sang qui datent de l’après-guerre : volontariat, gratuité, anonymat. Or, il s’avère que le système gratuité/anonymat est moins efficace qu’il y a trente ans. Quant au « certificat d’éthicité » conféré par la garantie de l’anonymat des dons, il commence lui aussi à être discuté [7]. Le don du sang sauve des vies tandis que les dons de gamètes contribuent à mettre au monde de nouveaux sujets humains. Il n’y a pas lieu de faire d’amalgame entre ces deux dons en termes de résultat. Donner ses gamètes (sperme ou ovocytes), c’est donner son hérédité à l’enfant issu de ce don (« don d’hérédité » était l’expression employée par le Doyen Carbonnier pour qualifier le don de sperme), ce qui n’est pas le cas du don de sang. Mais une mise en perspective du comportement des donneurs fait apparaître que ces femmes et ces hommes ont beaucoup en commun dans leur démarche, au point que nombre de donneurs de gamètes ont aussi donné leur sang, la réciproque étant également fréquente. Ce sont des sujets qui font manifestement preuve d’altruisme, mais s’il y a si peu de volontaires tant pour le don de sperme que pour le don d’ovocytes, c’est qu’il y a quelque chose de plus complexe à comprendre dans leur geste.

49 Une première clé tient à l’évolution éthique de la société, quand la morale du seul désintéressement ne correspond plus à la sensibilité dominante de notre époque : les femmes et hommes d’aujourd’hui sont demandeurs de gratifications narcissiques. Donner ses gamètes de manière anonyme répond peu à la possibilité d’identification empathique des donneurs – eux-mêmes parents – vis-à-vis des receveurs. Et certains donneurs de sperme souhaiteraient, par exemple, savoir combien d’enfants sont nés – si même un seul bébé est né – de leur don (ne serait-ce que par rapport à leurs propres enfants)… Quant aux parents receveurs, nombre d’entre eux souhaiteraient laisser une lettre au donneur pour le remercier, même si leur nom n’est pas mentionné. Toutes demandes refusées par les institutions médicales car non autorisées par la loi bioéthique figée dans des principes qui datent de 1994 (année du vote du premier texte de la loi) et même de bien avant car inscrites dans le marbre de la déontologie des cecos depuis 1972.

50 Il convient ici de rappeler que tout don s’inscrit dans le cycle de l’échange (donner/recevoir/rendre) décrit historiquement par Marcel Mauss et repris notamment par Pierre Bourdieu. Selon Richard Titmuss (1970), dans son ouvrage pionnier sur le don du sang, les personnes qui donnent leur sang le font comme un acte d’« altruisme créatif ». Altruisme, dans le sens où les motivations des donneurs sont désintéressées, et « créatif » dans la mesure où le sang est donné entre des étrangers inconnus. Le sociologue Jacques T. Godbout (1992) évoquait pour sa part un malentendu lié au « don » dans une société utilitariste où il ne peut exister de don altruiste, puisqu’il est pratiquement impossible d’identifier des actions réalisées de manière totalement désintéressée. De nouvelles formes de reconnaissance, des contre-dons différents et différés (Delaisi de Parseval, 1982), sont donc à inventer, faute de quoi les futurs parents iront plus que jamais à l’étranger faire des fécondations in vitro avec des dons de gamètes, impossibles en France en raison du manque de donneurs. Les auteurs des réflexions récentes sur le don de sang évoquent très justement la nécessité d’un « effort d’incarnation qui répondrait au besoin ressenti par les donneurs de personnaliser la générosité hors de cadres collectifs anonymes et standardisés » (Marananchi et Le Coz, 2017). On pourrait ainsi encourager l’empathie en transmettant aux donneurs de sang quelques informations non identifiantes sur les receveurs (âge, profession, maladie, etc.). Cette phrase peut être reprise mot pour mot dans le cas des dons de gamètes.

51 Une deuxième clé au manque d’enthousiasme des donneurs peut, paradoxalement, être liée à la question de l’anonymat des dons, en ce qui concerne le don de sperme en tout cas. Surprenant constat qui s’appuie cependant sur l’exemple de plusieurs pays, notamment sur l’expérience britannique qui a montré qu’en dix ans de pratique de levée de l’anonymat les dons ont doublé (Viville, 2017) ! Mais ce ne sont pas les mêmes donneurs : ce sont des hommes (on a pour le don de sperme plus de recul que pour le don d’ovocytes) qui cherchent un don plus solidaire ; des hommes plus matures, conscients du fait que leur identité ne sera révélée qu’à des jeunes majeurs qui en exprimeront le besoin et que cela n’entraînera bien entendu ni droits ni devoirs relatifs à la filiation. La Suède a voté ce type de loi en 1985 et les enseignements qu’on en a tirés vont dans ce sens : moins de donneurs après le vote de la loi, mais davantage quelque temps après, des donneurs différents. Ces hommes cherchent peut-être aussi une autre forme de reconnaissance, une valorisation plus « officielle » de leur démarche, une « rémunération symbolique », des bénéfices secondaires plus explicites. Nombre de pays pratiquent désormais un « don ouvert » qui permet à un adulte conçu ainsi d’obtenir – via une institution ad hoc – l’identité de l’homme qui lui a donné son hérédité, celui-ci ayant évidemment fait un don dans ce type de cadre.

52 Tant la loi de l’État du Victoria en Australie (1984) – pionnier en matière de fécondations in vitro – que la loi suédoise (1985), à partir de considérations éthiques et psychologiques différentes, ont fait du donneur de sperme (comme de sa compagne) un partenaire, au moins symbolique, de la famille ; avec, sinon une identité, comme en Suède, du moins une silhouette individuelle, comme en Australie. Citons quelques lignes qui figurent en tête du document d’informations non identifiantes rempli par le donneur de sperme dans la loi du Victoria : « Un nombre croissant de parents ont l’intention d’informer leurs enfants de la méthode de conception qui a été la leur. Remplir cette feuille d’information permettra à ces enfants d’avoir des informations non identifiantes sur leurs antécédents paternels. » À la fin du document, il est demandé au donneur s’il accepterait ou non de rencontrer, à leur majorité et sur leur demande, un ou des enfants possiblement nés grâce à son don. Il est rappelé dans la formule de consentement que, dans la loi en vigueur, le donneur n’a aucun droit ni responsabilité à l’égard de l’enfant [8].

53 Le cas du don d’ovocytes est évidemment bien différent de celui du don de sperme, il est également plus récent car lié à l’invention de la fiv (1982). Citons ici les travaux de l’équipe catalane qui font autorité (Bestard et Orobitg, 2009). Dans leur article lié à la dichotomie « altruisme » et « intérêt économique », les auteurs arrivaient à la conclusion que le don d’ovules ne pouvait relever ni uniquement de l’altruisme ni non plus de l’intérêt économique. Ils disaient considérer la compensation économique, permise par la législation espagnole, comme nécessaire à la désappropriation symbolique du matériel génétique donné (les ovules). De manière significative, plus de dix ans après, ils notaient que le panorama avait considérablement changé, le contexte actuel, celui d’une crise économique, ayant eu des conséquences désastreuses pour une grande partie de la société, plus particulièrement au sein de la population féminine jeune. À travers l’analyse du récit de quelques donneuses, ces chercheurs ont montré comment interagissent les concepts d’altruisme, d’intérêt économique et de précarité. Ils notent qu’aujourd’hui les publicités se développent sur les réseaux sociaux car ils permettent une sélection très précise du public par genre et âge au sein de plates‑formes comme Facebook ou Instagram. Elles affichent souvent le chiffre exact de la « compensation économique » (autour de 1000 Ä). 

54 On constate cependant – telle est en tout cas ma propre lecture de leurs données – que la notion de contre-don différent et différé demeure pertinente. Les chercheurs espagnols écrivent : « La compensation économique n’est en effet pas vécue comme une quantité d’argent visant à augmenter les capacités économiques générales de la donneuse. Au contraire, cet argent a un sens bien plus spécial, distinct de l’argent généré par le travail et souvent destiné à financer un besoin familial », comme payer les démarches pour obtenir la naturalisation italienne ; acheter les meubles de la chambre de la fille de telle donneuse ; avoir le temps d’étudier sans travailler pour avoir de bonnes notes aux examens des derniers mois d’études ; couvrir les dépenses générées par la naissance du fils de telle autre alors qu’elle était au chômage […] ; apporter la tranquillité au compagnon d’une autre à un moment où il travaillait beaucoup tandis qu’elle-même était au chômage » (Molas et Bastard, 2017).

55 Selon la chercheuse Viviane Zelizer (2005) citée par ces auteurs, l’argent obtenu à travers le don ne se dilue pas dans une valeur d’échange abstrait mais a un destin plus concret et réfléchi avant le don : « Le geste de ces femmes s’inscrit dans une forme de solidarité qui fonde leur action et donne du sens à tout le processus. Éloignant leur décision d’un besoin économique, les voici sur un terrain bien plus confortable où elles peuvent se définir comme des personnes modernes et solidaires. » Les expériences des enquêtées révèlent ainsi un débat qui dépasse la classification du don d’ovules en tant que « don » ou stratégie économique, ouvrant ainsi des débats éthiques totalement nouveaux tant pour le don de sperme que pour le don d’ovocytes.

56 Ainsi, si la loi française adopte le système de l’open donor (l’identité des donneurs pouvant être révélée à la majorité de l’enfant) et si le dédommagement financier a pu être détaché de la représentation dévalorisante actuelle, il y aura moins de tabous autour des questions de don de gamètes, moins de « tourisme procréatif » et surtout plus de sujets motivés pour donner.

57 Bibliographie

58 Bestard, J. ; Orobitg, G. 2009. « Le paradoxe du don anonyme. Signification des dons d’ovules dans les procréations médicalement assistées », dans E. Porqueres i Gené (sous la direction de), Défis contemporains de la parenté, Paris, ehess.

59 Delaisi de Parseval, G. 1982. « Sperme, don, contre-don », Le concours médical, 18.

60 Delaisi de Parseval, G. 1998. « Psychodynamique de la paternité dans les cas de procréations médicalement assistées avec don de sperme anonyme », dans Psychiatrie française, 29.

61 Godbout, J. 1992. L’esprit du don, Paris, La Découverte.

62 Maraninchi, D. ; Le Coz, P. 2017. « Valoriser les donneurs de sang », Libération, 6 octobre.

63 Molas, A. ; Bestard, J. 2017. « En Espagne, le don d’ovules entre intérêt, solidarité et précarité », Ethnologie française, 167.

64 Titmuss, R. 1970. The Gift Relationship: From Human Blood to Social Policy, Pelican Books, 1970.

65 Viville, S. 2017. « L’anonymat du don de sperme est une hérésie », Le Monde, 6 juillet.

66 Zelizer, V. 2005. La signification sociale de l’argent, Paris, Le Seuil.

Le don de gamètes, plus de quarante ans après la création du premier cecos

67 Charlotte Dudkiewicz-Sibony est psychologue clinicienne, psychanalyste, maternité et cecos de l’hôpital Tenon (Paris) et cecos de l’hôpital Cochin (Paris).

68 J’avais donné ce matin-là un rendez-vous à un donneur de spermatozoïdes dans le cadre de la consultation psychologique systématique que nous offrons au cecos de l’hôpital Tenon à Paris. Comme à tous les autres candidats au don, je lui demande ce qui l’amène à donner. Habituellement, c’est la détresse d’un couple proche qui a suscité ce désir, la découverte d’un article de presse, d’une émission de radio ou de télévision ou d’un dépliant chez le médecin, où s’expriment la pénurie des donneurs et donc l’impossibilité de répondre à la demande des couples stériles en mal d’enfant, demande importante en nombre et en intensité. Cette prise de conscience peut renvoyer l’individu à une tradition familiale de don (don de sang, don de plaquettes, don d’organes) ou au désir de faire un geste altruiste qui le sorte du quotidien, ou à d’autres choses imprévues.

69 Ce matin-là, la réponse fut nouvelle pour moi qui écoute ces donneurs depuis des années. « Je suis moi-même né grâce à un don de spermatozoïdes. J’ai trouvé ça formidable ; je n’en ai aimé que davantage mon père dont le désir d’enfant avait surmonté sa stérilité et lui avait fait accepter le recours à un donneur. Je me suis dit alors que je donnerais moi aussi. Aujourd’hui, j’ai 30 ans, mon fils vient d’avoir 5 mois, je viens donner mes spermatozoïdes. »

70 Nous traversons régulièrement des périodes de turbulences avec la remise en cause du principe d’anonymat dans le don de gamètes. L’âpreté des débats est surprenante, opposant ceux qui veulent le maintien de l’anonymat et ceux qui veulent sa levée. Elle amène les cecos à s’interroger sur leurs principes : anonymat, gratuité, bénévolat. Les voix qui nous interpellent sont celles de certains enfants nés grâce à un don de spermatozoïdes qui revendiquent de connaître l’identité du donneur. J’ai donc demandé à cet homme s’il regrettait de ne pas connaître le donneur. Il m’a dit que c’était mieux, qu’il ne voyait pas ce que ça lui apporterait et que lui-même voulait donner dans le cadre de l’anonymat.

71 C’est une chose de réfléchir théoriquement, c’en est une autre de partir d’entretiens cliniques et d’entendre dans une rencontre vivante comment ce choix de l’anonymat, fait en 1973 par les fondateurs du cecos, pourrait être le bon. Cet exemple est intéressant, car il témoigne d’une réussite des transmissions, qui sont au cœur du désir d’enfant. En donnant la vie à son fils, cet homme témoigne que son père lui a transmis le désir de devenir père à son tour. Et en donnant ses spermatozoïdes dans un cecos, il témoigne que le donneur a transmis le désir de contribuer à la réalisation d’un désir d’enfant autre que le sien. Par son geste, il est fidèle aux deux hommes qui ont permis sa naissance et à l’institution qui a été le tiers nécessaire à cette rencontre. Cet homme a trouvé la distance juste entre la dimension symbolique et la dimension biologique de la paternité. Il sait, dans son être même, que l’on peut à la fois être père sans avoir de spermatozoïdes (son père), être père et avoir des spermatozoïdes (lui-même), être père et donner ses spermatozoïdes (le donneur). Voilà ce que les cecos ont permis, dans le sens de transmettre la vie. Leur fonctionnement permet à tous ceux qui y travaillent de penser leur pratique et mérite donc d’être évoqué.

72 Deux fois par an se tiennent des commissions qui réunissent les psychologues de tous les cecos de France ; ils se retrouvent pour parler et penser des situations difficiles ou qui les laissent un peu perplexes. Et comme nous sommes très différents les uns des autres, psychiatres, psychologues cliniciens, psychanalystes, de formations et de pratiques différentes, l’échange est d’une grande richesse. À la Commission d’éthique qui les rassemble tous, les « psys » sont très sollicités, ce qui mérite d’être signalé : en l’occurrence, les cecos ont été précurseurs. Demander l’avis des « psys » ou accepter d’entendre leurs observations sur un patient n’était pas courant dans les débuts de l’amp. Au séminaire annuel qui a lieu chaque fois dans une ville différente, les thèmes sont choisis en fonction des préoccupations cliniques des différents cecos et des interpellations venant de la société. C’est ainsi que nous avons donné beaucoup de place au débat sur le maintien de l’anonymat du don, sur la réponse à donner aux couples dont l’homme est né femme (transsexuel) et qui, après une reconnaissance légale de sa nouvelle identité sexuée, demande avec sa compagne un don de spermatozoïdes. Ou bien, très récemment, sur la question du mariage des gens de même sexe avec ce qui va être l’inévitable conséquence : l’accès à l’amp avec don de gamètes – ce qui nous met en première ligne pour faire face à cette demande. Nos positions étant fondées sur notre clinique, nous pouvons témoigner de la complexité des demandes et des désirs.

73 L’entretien systématique que nous avons est souvent unique, mais il permet un temps d’écoute qui est suivi d’une certaine élaboration. L’émotion et la souffrance du couple peuvent s’y exprimer, ainsi que les questions récurrentes sur ce qu’il faut dire à l’enfant de sa conception, quand et comment. Afin que le recours au don de gamètes soit viable, il faut accompagner le couple dans un cheminement lui permettant de considérer que le père, c’est celui qui a désiré avec sa femme avoir un enfant et décidé d’assumer la fonction paternelle. Il en est de même dans le cas du don d’ovocytes où c’est le désir de devenir mère qui prévaut, même si la grossesse aide davantage la femme à s’approprier sa fonction maternelle. Il s’agit de gérer la distance avec la dimension biologique. Donner et recevoir des gamètes, ce n’est pas anodin. De tels actes supposent déjà que l’essentiel, pour l’enfant à naître, c’est l’espace symbolique des affects, des paroles, du vécu et de ses traces, qui permettront au sujet de prendre place dans la transmission humaine… C’est ce qu’on appelle l’amour, l’éducation, le désir, etc. Tous ceux que nous rencontrons dans ces consultations témoignent là-dessus d’une remarquable maturité, ils ont pensé la maternité, la paternité et le fait d’être parents. C’est la douleur des couples en mal d’enfant qui a donné la force à Georges David de mettre en place un dispositif respectant les aspects tant éthiques et psychologiques que techniques et médicaux ; cela a permis la naissance de plus de quarante-cinq mille enfants.

74 C’est peut-être la prise en compte de tous ces facteurs qui donne au cadre que fournit le cecos sa force et sa pérennité ; même si certaines composantes sont aujourd’hui remises en cause, ce cadre permet d’accueillir ces mises en question tout en se méfiant de changements qui peuvent séduire un petit nombre mais risquent de fermer des possibilités au plus grand nombre. Nous sommes souvent le baromètre des débats de société. Pour la première fois, un donneur s’est rétracté en disant son « malaise sur l’anonymat du don qui, dit-il, me paraît fragile à long terme, au vu de l’évolution de la société ». Il doutait que l’anonymat soit maintenu et il importe qu’il ait pu le dire, car il ne s’agit pas de faire le bien des uns au détriment des autres. D’autant que, peu après, la femme du couple d’amis qui avaient suscité son don a proposé de donner ses ovocytes. Ils viennent d’avoir un enfant grâce au cecos. On voit ainsi que la vie trouve son chemin à travers toutes les complications, les complexités, les épreuves qui surviennent.

75 Grace à Internet on a pu faire savoir qu’une consultation est toujours possible avec un « psy » dans les différents cecos et je reçois régulièrement depuis quelques années des couples qui butent sur la difficulté de dire à leur enfant comment il a été conçu. Ce sont des couples qui n’ont pas bénéficié de l’entretien systématique lors duquel on envisage toujours cette question. J’ai reçu dans ce cadre un couple inhabituel pour moi. La femme m’a dit : « J’ai eu recours en Espagne à un don d’ovocytes car j’avais 50 ans. Notre fille a 3 ans et nous nous demandons quand et comment nous lui expliquerons sa conception. » Je leur demande si leur fille va bien et s’ils sont heureux d’être parents. Elle me dit que ça a toujours été son rêve mais lui me dit que c’est terriblement fatigant. Leur fille n’arrête pas, parle tout le temps, il dit : « Elle doit tenir ça de sa mère. » Je me tourne en souriant vers la mère, mais il rajoute : « Les Espagnoles sont très bavardes. » Je lui demande qui est la mère de sa fille ; il répond : « D’accord, c’est ma femme, mais la donneuse a bien transmis quelque chose. D’ailleurs, elle adore le chorizo et les olives. » Je lui rappelle que ces aliments, ils les ont apportés à la maison. Je me tourne vers la mère qui semble perplexe : « Mais tu ne m’as jamais parlé comme cela. » Puis elle ajoute : « J’ai lu un livre sur le transgénérationnel. Ce sera quoi, le transgénérationnel de ma fille ? » Cette rencontre nous conforte dans l’idée qu’en France le protocole qui inscrit un entretien systématique avec les couples receveurs de don est indispensable et salvateur. Cette femme est allée en Espagne où l’on ne prend pas le temps d’offrir cet espace de parole et d’écoute. Or, il faut tout un cheminement pour être prêt à recourir à un don de gamètes. Il s’agit d’élaborer le lien entre la dimension génétique et biologique de la transmission et la dimension symbolique ; cette mise à distance demande du temps, une élaboration, l’entretien avec le psychologue clinicien ou le psychanalyste, en suscitant le questionnement, aide à savoir si l’on est prêt ou pas. Et c’est ce qui peut mettre les sujets en mesure d’assumer les retours de la dimension biologique sans être débordés par elle.

76 On remarque, comme souvent, que la résurgence de facteurs biologiques est une invitation à en parler dans le couple avec l’aide du « psy ». Dans notre cas, il est clair que la parole du mari réveille chez la femme une blessure narcissique qui demande à être pansée et repensée. Ce fut l’objet des entretiens que nous avons eus avec ces patients, séparément puis ensemble.

77 Ces deux situations cliniques montrent bien que donneurs et receveurs de gamètes sont portés par ce désir impérieux de procréation et que chacun contribue selon ses moyens à ce que la vie se transmette.