1L’incidence du cadre institutionnel sur le déroulement des thérapies familiales varie selon qu’il s’agit d’une institution hospitalière ou non et selon que cette institution a pour vocation première de recevoir des adultes ou bien des enfants. Notre réflexion, ici, concernera le cadre des thérapies familiales pratiquées en structure hospitalière pédopsychiatrique. Notre élaboration portera en particulier sur la place du couple de cothérapeutes en charge d’une thérapie familiale au sein de l’institution et les fantasmes que peut susciter cette situation, notamment lorsque l’un des deux cothérapeutes n’appartient pas à l’institution.

2Le temps de l’instauration implicite et explicite du cadre de la thérapie familiale est donc crucial en institution. Ce temps préliminaire est nécessaire pour que se clarifie ce que les membres du groupe attendent d’un travail thérapeutique en commun. Il arrive qu’au départ l’indication ne soit pas toujours entendue par certains membres de la famille comme un travail sur un fonctionnement groupal dont toute la famille, enfant symptôme compris, tirera bénéfice. Certaines familles en état de crise intense répondent à toutes les propositions d’aide qui leur sont faites par le médecin consultant sans élaboration de la demande, par exemple dans des situations de tentative de suicide ou de décompensation sur un mode schizophrénique d’un adolescent. Nous avons reçu dans ce contexte une famille en grande crise, avec des parents dépassés et tétanisés par les changements de comportements de leur fils unique. Ce préadolescent de 13 ans avait subitement refusé d’aller à l’école, restait prostré au lit toute la journée, angoissé, demandait le soir à sa mère de sortir avec lui dans la rue jusque tard dans la nuit, se masturbait devant ses parents et ordonnait régulièrement à son père de lui montrer son sexe. II ne pouvait être hospitalisé dans l’hôpital pédopsychiatrique de son secteur pour des raisons administratives, mais il y était suivi de manière ambulatoire. Les parents attendaient une place dans un autre service de la région, mais l’ont ensuite refusée quand la possibilité leur en a été offerte. Ils sont venus au rendez-vous que nous leur avions proposé avec le besoin de raconter encore et encore leur histoire sur le mode d’un traumatisme psychique. Les grandes vacances approchaient, nous donnant juste le temps de travailler un peu la demande de cette famille qui nageait dans une ambiance incestuelle et le flou identitaire et d’aborder des éléments de l’organisation familiale. La séparation des vacances, annoncée dès le début, est arrivée peut-être un peu tôt, avant qu’un accrochage transférentiel de cette famille lui permette de supporter notre longue absence, ce de plus au sein d’une institution qui tentait de pallier les problèmes de cette famille par de petits à-coups thérapeutiques sans réelle prise en charge globale du préadolescent, répétant en quelque sorte la problématique de morcellement de la famille. Revenir dans une structure rappelant les temps de crise à la rentrée, alors que les choses semblaient s’être apaisées selon les propos de la mère transmis par téléphone à l’une des cothérapeutes, était peut être trop difficile.

3Se pose ici la question de savoir d’où émerge la demande. Qui est demandeur ? La famille, l’équipe ? Cette question sur l’origine de la demande n’est pas propre à la thérapie familiale, mais à toute demande de thérapie en institution, voire à toute demande. Cette demande, souvent portée par l’équipe, peut être une sorte de soutien-relais à une élaboration plus propre à la famille dans des cas de fonctionnement archaïque de conflit. Ce fonctionnement peut se traduire par des carapaces caractérielles figées, avec délégation sur l’enfant-symptôme de fonction partielle, quand les parties psychotiques sont mal délimitées par exemple, ou encore apparaître lors de processus d’individuation fragiles, de fragilités narcissiques, lors de difficultés de symbolisation, avec passages à l’acte ou manifestations psychosomatiques accompagnés de barrages de la pensée lors de relations au monde extérieur vécues sur un mode inquiétant, voire persécuteur. La demande émane alors de membres de l’institution, généralement les médecins consultants investis positivement par la famille, qui se proposent comme objet de transfert. Ils assurent un holding psychique pour ces patients, qui se sentent plus rassurés d’aller rencontrer « l’étranger inquiétant » dans un lieu connu.

4Proposer un travail thérapeutique à des familles ou à des couples dans une structure pour enfants pose question. Se pose la question d’une indication en libéral quand le niveau socio-économique n’est pas un frein. Un suivi en libéral est plus facilement envisageable lorsque les limites identitaires ne sont pas trop fragiles et quand le monde extérieur n’est pas introjecté ou vécu comme persécuteur, ce qui a souvent comme effet d’amener une coalition défensive groupale qui se rigidifie et un transfert parfois massivement agressant, avec des risques de passage à l’acte de la décharge pulsionnelle. Dans ces cas-là, la présence de l’équipe dans l’institution est rassurante et contenante pour la famille comme pour les cothérapeutes, l’équipe assurant une fonction de tiers symbolique. Lors de situations moins extrêmes, dans des problématiques de fragilité narcissique ou de carences archaïques importantes du groupe familial, l’institution offre un contenant maternel, une sorte de moi-peau en voie de symbolisation. L’institution pour enfants favorise une régression des parents à leur vécu infantile et à une prise en charge de l’enfant en souffrance qu’ils ont été et qui est intériorisé, comme si c’était spécifiquement de cet enfant-là dont nous allions nous occuper.

5Nous évoquerons le cas d’une famille qui a bénéficié d’un suivi au CMP : nous nous étions longuement interrogées sur le bien-fondé de les recevoir dans une structure pour enfants. Cette famille consulte au CMP pour des difficultés scolaires d’une des filles de 7 ans, Magali, qui présente, malgré un suivi intensif en orthophonie depuis des années, de gros troubles de dyslexie et dysorthographie. Le médecin consultant pense à une indication de thérapie familiale. Magali a une sœur de 18 mois, Chloé, petite fille très active et tonique, qui durant les premières séances nous semble vaquer à ses occupations sans prendre vraiment en considération l’entourage. Les parents évoquent à son sujet des difficultés importantes de sommeil. C’est une famille au contact facile. Madame travaille dans l’administration, monsieur dans un magasin. Elle parle facilement, il reste plus en retrait. Elle centre son discours sur les difficultés de Magali, désirant tout faire pour l’aider, tout en disant à quel point la démarche de venir nous voir lui est difficile. Toute son énergie semble focalisée sur l’accompagnement scolaire de son aînée, à qui elle a le sentiment d’avoir imposé sa petite sœur – qui demande aussi de l’attention et qui la déconcentre. Elle laisse monsieur s’occuper de toute l’intendance et des filles, sauf sur le plan scolaire. Il se dit épuisé. Assez rapidement, la place qu’a à tenir Magali dans sa famille se précise. Magali doit être la petite fille niaise en échec afin de protéger sa mère de la dépression. Les devoirs scolaires remplissent la vie de madame, elle s’occupe du travail de son aînée comme si elle était elle-même l’élève de 7 ans. La problématique dépressive semble courir sur plusieurs générations de femmes de la lignée de madame et fait écho à la problématique dépressive de la mère de monsieur. Il semble avoir besoin de cette femme fragile qui n’a psychiquement pas encore quitté ses parents – qui lui permet aussi de ne pas se confronter à sa problématique œdipienne non résolue et de répéter cette dernière avec Magali. Il peut ainsi s’occuper de sa femme comme il s’est occupé, enfant, de sa mère. Le couple est dans une dynamique préœdipienne et fraternelle d’où la dimension génitale est quasi absente. De nombreuses séances sont centrées sur l’histoire de madame, ce qui nous pose question quant au cadre, car il y a un risque de glissement subtil vers un travail individuel de madame encadrée du groupe familial contenant et rassurant pour elle. Ce travail amène petit à petit madame à entreprendre une thérapie individuelle à l’extérieur, thérapie très investie, ce qui paraissait impensable au début du suivi, et dégage les filles, surtout Magali, de leur mission de colmatage des angoisses de vide de leur mère. Toutes deux s’épanouissent.

6Deux autres questions que soulève le suivi en institution et qui ne sont pas propres aux thérapies familiales concernent la gratuité des séances, qui favoriserait un fonctionnement archaïque en mettant les cothérapeutes en position de bonnes mères du coup toutes-puissantes, et la permanence des équipes : les changements d’interlocuteurs au sein de l’institution jouent immanquablement sur le cours de la thérapie faite en institution.

7La venue au sein d’une institution d’un tiers en la personne du cothérapeute (présent uniquement au moment des thérapies familiales et n’ayant de liens ni avec l’institution ni avec les membres de l’équipe) mérite également réflexion. Pour ce qui nous concerne, l’absence d’échanges entre le cothérapeute « occasionnel » et l’équipe était liée au fait que nous consultions en fin de journée à un moment où le CMP se trouvait peu fréquenté, et à la dispersion géographique des différentes structures de l’institution dans laquelle nous intervenons. Le cothérapeute extérieur ne fait pas partie du roman familial de l’institution, il se trouve donc dégagé de l’histoire des membres de l’équipe et des liens que ceux-ci ont tissés entre eux. Cette distance lui permet d’avoir un autre regard sur les enjeux institutionnels, car il échappe à certaines pressions, comme d’avoir à rendre des comptes, et il ne porte pas sur les épaules l’attente de changements notables rapides pour valider le bienfondé des indications de thérapies familiales dans l’institution (ce type de prise en charge est encore inhabituel dans ce lieu). Il ne serait donc pas impliqué dans ce que l’on pourrait appeler les « loyautés visibles et invisibles de la famille institutionnelle ». Le groupe institutionnel est à mi-chemin entre groupe familial et groupe artificiel en ce sens que le groupe institutionnel a une histoire qui marque son fonctionnement avec ses règles tacites, ses secrets, ses distributions de rôles, ses origines plus ou moins imaginaires et mythiques, éléments que l’on ne retrouve pas dans les groupes artificiels. Il aurait donc un fonctionnement « stochastique et non aléatoire », c’est-à-dire que le groupe institutionnel serait réglé par la mémoire des essais antérieurs. Il maintiendrait ainsi son équilibre groupal, plus ou moins souple et adaptatif, quelle que soit l’évolution individuelle de chacun de ses composants. Le cothérapeute extérieur n’est pas consciemment influencé par cette dynamique. Néanmoins, il est présent dans l’imaginaire de l’équipe qui le sait participer aux thérapies familiales, de même que l’institution est présente dans son imaginaire. Le monde intérieur du cothérapeute appartenant à l’institution, monde interne que Jean Lemaire nomme le « monde fantôme », interagit avec le « monde fantôme » de l’intervenant extérieur, le « monde fantôme commun » de la famille mais aussi avec celui de l’institution et les emboîtements inconscients des interactions entre protagonistes. Jean-Louis Lang, pour décrire les configurations relationnelles dans lesquelles une famille et nous-mêmes nous trouvons engagés lorsque nous recevons en institution, a élaboré le schéma graphique suivant :
D’autres schémas de ce type, inspirés des représentations graphiques mathématiques des ensembles avec leur organisation intérieure en sous-ensembles, leurs relations d’inclusion de classes, pourraient être évoqués pour nous aider à penser le système de relations complexes dans lequel nous nous trouvons lorsque nous recevons une famille en institution.

8Ces configurations ne sont pas exhaustives.

9La cothérapie créerait une situation de travail en couple au sein de structures emboîtées de travail en groupe que l’on pourrait tenter de schématiser ainsi :
Le tandem de cothérapie constituerait en quelque sorte une association de collaboration exogame par rapport à l’institution, avec peut-être pour effet une accentuation des frontières entre le couple de cothérapeutes et le reste de l’équipe, entraînant des mouvements d’envie et d’idéalisation au sein de l’institution, reflets de la tension, décrite par D. Anzieu, qui existerait dans tout groupe entre couple et groupe. Cette tension n’est pas sans influer sur la thérapie et il faut qu’elle soit élaborée par les cothérapeutes, bien entendu, et par l’institution, quand celle-ci est en mesure de le faire.

10C’est ainsi que nous nous sommes interrogées sur l’attitude à avoir face aux équipes. Est-il judicieux ou non de participer aux synthèses concernant l’enfant « désigné », l’enfant symptôme de la famille, au risque de renforcer l’idée non pas d’une prise en charge groupale des difficultés familiales, mais d’un suivi en famille de l’enfant se rapprochant de l’esprit de la consultation médicale ? Quelle place occuper, quelle place l’institution nous demanderait-elle d’occuper ? Les psychothérapeutes à l’intérieur de l’institution, que ce soit dans le cadre de thérapies individuelles ou de thérapies familiales, sont parfois dans une position difficile, soumis à des sollicitations paradoxales entre les exigences de l’équipe et celles du maintien du cadre. Participer aux synthèses concernant un enfant comporte des risques. Soit on devient trop proche, on livre trop d’éléments, au risque de perdre sa spécificité et surtout la confiance de la famille. Soit on maintient trop de distance et on alimente des fantasmes de trahison projetés sur nous et sur la famille.

11Il nous est apparu que la diversité des prises en charge institutionnelles proposées à une famille ne peut se concevoir et n’acquiert d’efficacité que si elle est comprise dans un projet global structuré par l’institution responsable, qui en assure la cohérence et la continuité. Réfléchissant à la notion de territorialité intérieure de l’institution, des liens et de la bonne distance à tenir avec les équipes, nous avons pris le parti de ne pas nous rendre aux synthèses mais de travailler de manière étroite avec l’assistante sociale du CMP qui se rend à ces réunions, assurant le lien entre notre travail et de celui des autres membres de l’équipe. Ce compromis nous a permis de résoudre des problèmes de différents registres : le cothérapeute extérieur à l’institution ne pouvant se rendre aux synthèses pour des raisons de contraintes horaires, il nous a semblé judicieux que le cothérapeute appartenant à l’institution et déjà plus sujet à recevoir des informations sur les familles ne s’y rende pas seul. Lorsque des informations concernant la famille nous étaient transmises, nous reprenions leur contenu lors de la séance suivante avec la famille de la même manière que nous reprenons les informations qui peuvent être subrepticement glissées par un membre du groupe familial à l’une ou à l’autre des thérapeutes.

Illustration clinique

12C’est le Dr D (femme médecin responsable à la fois du CMP où nous réalisons nos thérapies familiales et de l’unité d’hospitalisation d’adolescents) qui nous demande si nous serions d’accord pour rencontrer la famille Len vue d’une thérapie familiale. Le Dr D tient d’emblée à nous avertir de la lourdeur de la situation familiale qu’elle nous adresse et nous retrace le parcours de la famille : famille composée du père, de la mère, mariés, âgés de 45 à 50 ans, tous deux cadres d’entreprise, d’une fille aînée Emeline 18 ans, d’un garçon adoptif, Nicolas, 15 ans, actuellement hospitalisé. Le couple a adopté Nicolas lorsque celui-ci était âgé de 6 ans. Cette adoption faisait suite à un constat de stérilité après la naissance d’Emeline, stérilité attribuée à madame. C’est par monsieur que le garçon a été adopté. Nicolas est un enfant d’origine française qui aurait été hospitalisé une première fois à l’âge de 3mois pour de multiples fractures consécutives à de mauvais traitements. Il aurait ensuite été placé dans une famille d’accueil jusqu’à son adoption, à 6ans. Des troubles du comportement auraient émaillé son enfance et son début d’adolescence, notamment des troubles de la conduite auto et hétéro-agressifs, aboutissant à son hospitalisation à 13 ans en pédopsychiatrie à l’occasion de l’apparition de ce qui est décrit comme des idées délirantes, notamment des idées à thème d’indignité. Le diagnostic, très discuté, hésiterait encore entre début de schizophrénie, syndrome mélancolique, pathologie limite. Issus des consultations du médecin avec la famille, des éléments cliniques qui nous ont paru d’une grande crudité nous sont rapportés : Nicolas aurait été jeté par la fenêtre à l’âge de 3 mois, sa mère biologique serait une prostituée, le père adoptif de Nicolas parlerait d’elle en disant « ta salope de mère » et qualifierait son fils de « viande avariée qu’on lui a refilée ». Ces détails de vocabulaire qui nous sont délivrés sans ambages semblent faits pour nous choquer, de la même façon que l’équipe soignante, pourtant chevronnée, paraît en proie à un traumatisme dans son travail avec cette famille. La proposition, l’injonction même d’une thérapie familiale aurait déjà été faite à plusieurs reprises à la famille L, dès la première hospitalisation en psychiatrie de Nicolas. La famille refusait jusqu’alors. Cette indication lui aurait été reformulée par le Dr D comme étant la « dernière chance » qui lui est offerte à un moment où l’équipe soignante, à bout, se sent dans une impasse. Cette proposition de thérapie au sein de l’institution nous était donc présentée de telle manière que « faire bien » pour cette famille pouvait prendre la signification de « faire mieux » que l’équipe soignante, relever un défi, réussir là où d’autres membres de l’institution avaient échoué. Si nous n’étions pas dupes du fait que notre engagement dans ce travail pouvait toucher à des enjeux institutionnels (promouvoir ce type d’abord familial inédit dans cette institution), nous allions appréhender au fil des séances l’articulation subtile que cette dimension institutionnelle a pu avoir d’emblée avec la problématique familiale. En effet, pour M. et Mme L, être les parents de Nicolas signifiait faire mieux que les parents biologiques, mieux que sa famille d’accueil, être les bons parents « méritants » et récompensés pour cela, par opposition aux « incapables », injurieusement désignés dans un jeu de disqualifications réciproques.

13M. et Mme L accompagnés de Nicolas se présentent au premier rendez-vous avec nous. Ils nous racontent leur histoire de l’arrivée de Nicolas dans leur foyer, l’attente de l’adoption pleine d’espérances, la rencontre initiale manquée, les premiers contacts difficiles avec Nicolas, l’accumulation de déceptions, l’amertume de madame, son sentiment d’être rejetée par Nicolas, l’idée de monsieur qu’il a été « dupé » par les services sociaux qui lui ont confié un enfant « abîmé », la désignation de Nicolas comme fautif, enfin, le renoncement à l’espoir, qui cautionne la répétition. Nous sommes saisies par l’intensité de la violence des relations entre Nicolas et ses parents en même temps que nous percevons l’authenticité de la souffrance de tous. Nous repérons d’emblée un mode de communication paradoxal dans la famille. M. et Mme L reprochent à Nicolas de ne pas parler alors qu’ils sont là « pour lui » et exigent de lui qu’il le fasse, mais, dans le même temps, Nicolas n’est pas entendu lorsqu’il parle, ses parents couvrant sa voix de leurs propos, ou bien il n’est pas écouté, s’il est entendu, en raison du manque de foi que M. et Mme L disent avoir dans sa parole.

14Lors de la première séance, la question de la confiance et celle du secret furent soulevées par la famille à propos des relations intra-familiales : « Nicolas ment tout le temps, on ne peut pas compter sur sa parole, on ne sait jamais ce qu’il pense, il nous cache des choses. » M. et Mme L disent surprendre Nicolas en train de les « épier », selon leurs termes, surveillant les propos qu’ils tiennent en son absence, et ils lui reprochent de ne pas leur faire confiance alors qu’ils sont, disent-ils, les seuls à avoir tenu parole et à être toujours auprès de lui. En même temps, ils clament qu’ils n’en peuvent plus et ne tiendront pas longtemps comme cela. Nous reprendrons ce thème du secret et de la confiance en le mettant en rapport avec le cadre de la thérapie familiale que nous proposons à cette famille. Il semble avoir été important que le lieu où se déroulerait cette thérapie (le CMP ) soit distinct du lieu d’hospitalisation de Nicolas tout en lui étant organiquement relié. Ainsi que nous l’avons déjà évoqué, lors de son premier rendez-vous avec nous, un accompagnement téléphonique (grâce au portable) en forme de holding par le Dr D fut nécessaire à la famille pour qu’elle parvienne jusqu’à la porte du CMP où nous l’attendions. Dans l’installation du cadre de notre travail, il nous parut essentiel de préciser à la famille l’indépendance de notre fonctionnement de psychothérapeutes ainsi que sa liberté de nous exprimer un refus de cette thérapie, puis notre discrétion de principe concernant le contenu des séances, et, enfin, le fait que nous ne recevrions pas d’informations systématiques concernant les faits et gestes de Nicolas dans le service. Ceci dans le but de faire fonctionner l’espace thérapeutique comme un contenant aux frontières repérables et délimitées et de nous permettre de mieux centrer notre travail sur l’ici et maintenant des séances.

15Nous avions signalé à la famille que, néanmoins, des liaisons auraient lieu entre nous et les responsables de l’hospitalisation de Nicolas dans l’institution. Une des difficultés de ce travail fut de trouver le bon moment et la bonne distance pour ces liaisons. Les particularités du fonctionnement institutionnel au moment où nous recevions cette famille, celles du fonctionnement de l’équipe soignante concernée ainsi que notre prudence de thérapeutes nous ont amenées à maintenir une grande distance dans nos relations avec l’équipe médecinssoignants. C’est ainsi que nous nous sommes abstenues de participer aux synthèses de l’équipe soignante en dépit des souhaits de celle-ci. Nous pouvons maintenant nous interroger sur le bien-fondé de cette position radicale ou, plutôt, sur ce qui nous a amenées à l’adopter. En effet, si ce choix a servi la construction du cadre de notre thérapie, en corollaire, il peut avoir contribué à un certain manque de coordination ou d’harmonisation de notre démarche thérapeutique dans ce qu’il est convenu d’appeler globalement la cure institutionnelle pour un enfant hospitalisé. Il se trouve que nous avions eu le sentiment d’être sollicitées par l’équipe soignante et les responsables médicaux en des termes que nous pouvions entendre comme suit : « Vous n’allez pas garder pour vous seules le “bon” que vous pensez, que vous faites, pour cette famille avec laquelle nous souffrons tant. Faites plutôt alliance, bloc avec nous face à cette famille difficile, ou plutôt contre elle. » Ou encore : « Ne restez pas toutes les deux ensemble à faire des choses secrètes avec Nicolas et ses parents, rejoignez la famille-institution et fondez-vous dans la masse. » Enfin : « C’est nous qui le connaissons bien au quotidien et qui faisons le “sale boulot” avec lui, il n’y a pas de raison pour que vous restiez à l’écart des éclaboussures avec l’“or” de la psychanalyse. »

16Cette sollicitation de l’équipe à participer aux synthèses nous semble faire apparaître la manière dont la structure même du fonctionnement de l’institution peut être le support de la problématique projetée de la famille. La collusion supposée des cothérapeutes par rapport à l’équipe soignante ou la collusion entre le couple de cothérapie et la famille par rapport à cette équipe faisait écho à la collusion du père et de la mère par rapport à l’enfant, comme à celle de Nicolas avec ses parents biologiques ou sa famille d’accueil ou encore avec l’équipe soignante pour exclure ses parents adoptifs. De même que l’intervention de l’équipe soignante auprès de Nicolas pouvait être perçue par M. et Mme L comme une menace pesant sur leur lien avec leur fils, de même le lien que nous avions instauré avec la famille à travers le travail de thérapie familiale pouvait paraître aux yeux de l’équipe soignante concurrencer celui qu’elle entretenait avec Nicolas et sa famille. Le Dr D nous dira avoir observé que Nicolas faisait souvent en sorte qu’interviennnent auprès de lui deux personnes, ou deux services, qui se trouvaient alors amenés à se mesurer l’un à l’autre dans leurs compétences par rapport à lui. Par exemple, le service des urgences (où Nicolas fait des séjours brefs mais répétés à des moments de tension extrême) et le service où il séjourne habituellement. Le personnel du service d’urgence prétendrait que cela se passe toujours bien avec Nicolas, au grand dam du personnel de l’autre service… Ce qui serait en jeu, c’est la compétence, la capacité des uns et des autres en tant que parents ou substituts parentaux à apaiser cet adolescent écorché… avec comme conséquences pour Nicolas qu’il ne pourrait aller mieux avec les uns qu’en trahissant les autres ?

17La famille L pourra bénéficier de la séparation des espaces que nous avons instaurée et investir ce lieu où se parler, s’écouter, s’entendre deviendra possible.

18Ainsi, d’ignorée ou d’innommable, la mère biologique de Nicolas deviendra dans la bouche de son père adoptif « la dame qui t’a donné naissance ». La famille saura aussi utiliser les relations que nous entretenons avec l’institution. Lors du premier rendez-vous avec nous, ainsi, que je l’ai rapporté, la famille aura besoin de l’accompagnement téléphonique du Dr D, du lien institutionnel qui existe entre elle et nous, pour pouvoir nous rencontrer. Une autre fois, c’est par l’intermédiaire des infirmiers qui s’occupent de Nicolas dans le service que la famille nous avertit de son retard à son rendez-vous avec nous. L’infirmière porteuse du message nous demande si, dans ces conditions, le rendez-vous est maintenu, et nous fait percevoir sa désapprobation lorsque nous précisons que le rendez-vous tient toujours, mais son horaire aussi.

19Autre exemple. Lors des premières séances surtout, M. et Mme Lmultiplient les critiques à l’encontre des infirmiers et du Dr D, mettant en cause leur compétence, leur efficacité, et, plus tard, dénoncent ce qu’ils décrivent comme un vol de leur fonction parentale éducative par l’équipe soignante, qui remettrait en cause leur parentalité. Toutefois, un jour où le père tenait des propos critiques à l’égard du docteur D et que nous nous sentions plutôt d’accord avec lui, sans le formuler de manière explicite, il poursuivra ainsi : « Mais dites donc, le Dr D est médecin tout de même, elle a fait dix ans d’études, alors elle doit savoir ce qu’elle dit. »

20Nous avions cherché à comprendre ce qui s’était produit là d’un point de vue transférentiel et contre-transférentiel. Cette réflexion nous avait amenées à considérer qu’à l’occasion de ce travail de thérapie familiale, deux groupes se trouvaient mis en contact : le groupe famille et le groupe institution, chacun constituant un système complexe de relations entre ses membres. Là s’illustrerait bien la façon dont le cadre institutionnel au sein duquel se déroule la thérapie familiale confère à la situation transférentielle certaines caractéristiques originales : le transfert de l’histoire de la famille ou de la problématique familiale s’effectuerait non seulement sur les cothérapeutes, sur le lien entre eux, mais aussi sur l’institution et en particulier sur le lien des cothérapeutes à l’institution.

21À l’occasion du travail avec certaines familles, notre fonctionnement institutionnel est fortement mis à l’épreuve. Les ressentis contre-transféren-tiels font que la place, le rôle de chacun vont être à la question, certaines distorsions, certains trébuchements pourront se produire. Le fonctionnement de nos liens à l’institution à l’occasion du travail avec une famille fait partie de la réponse thérapeutique plus ou moins consciente, plus ou moins volontaire, que nous délivrons à la famille. C’est peut être une difficulté supplémentaire inhérente au travail en institution, mais cela nous paraît aussi pouvoir constituer une chance : une chance, car ce transfert institutionnel nous permet de travailler le noyau symbiotique familial dans la richesse d’expressions avec laquelle il peut se manifester au sein de l’institution. Nous devons reconnaître que nous n’avons pas insisté auprès de Mme L pour maintenir ce rendez-vous, gagnées par un sentiment de lassitude et de colère mêlées à l’encontre à la fois du Dr D et des époux L. Après cet entretien téléphonique, nous avions imaginé, lorsque nous reverrions les L, leur exposer notre point de vue, divergent de celui du Dr D, au sujet des troubles du comportement de Nicolas et des potentialités, évolutives de la famille. Cette prise de position aurait risqué de nous replonger avec la famille L dans la situation consistant à devoir choisir entre deux référents, deux paroles – qui est bon, qui est mauvais ? qui est compétent, qui ne l’est pas ? qui ment, qui dit la vérité ? Est-ce cela aussi qui nous a retenues d’insister au téléphone pour maintenir le ren-dez-vous ? Nous nous sommes à ce moment-là senties réduites à l’impuissance, et par les L, et par le fonctionnement institutionnel.

22À la rentrée de septembre, sans nouvelles de la famille, nous lui avons adressé un rendez-vous par courrier, suivi d’autres, tous restés sans réponse. C’est ainsi qu’au bout d’un an la thérapie familiale avec les Ls’est interrompue. Nous savons que Nicolas a été, dans les semaines qui ont suivi, transféré dans un autre établissement. On pourrait mettre en parallèle les sentiments contre-transférentiels qui semblent avoir été ceux de l’équipe soignante, et qu’aurait exprimés le Dr D, et les nôtres en séance. Cette famille a su nous communiquer la haine, la peur, le désespoir qui la traversent. Nous avons pu éprouver de la haine envers les parents qui malmènent leur enfant, parfois à la limite du soutenable si l’on s’identifie à lui, et de la haine envers l’enfant qui désigne les thérapeutes comme méchants et manipule son entourage, de la haine envers la sœur aînée qui accable son frère et attise la colère de ses parents. Peur d’un passage à l’acte auto-agressif de Nicolas, peur d’une bagarre entre Nicolas et son père, peur d’un acte agressif de Nicolas ou de son père sur nos personnes physiques quand faire des liens devient insupportable, enfin, peur confuse de ce qui serait peut-être la mort psychique. Nous avons aussi à certains moments éprouvé du désespoir sous forme d’une envie d’abandonner la partie et de déclarer forfait, par exemple quand la famille nous paraissait s’employer à anéantir les ébauches d’un changement amorcé à la séance précédente ou lorsque nous nous sentions en désaccord avec le fonctionnement institutionnel – d’après des échos que nous en avions – ou encore lorsque, entre cothérapeutes, nous nous sommes trouvées en désaccord dans ce travail avec cette famille.

23Nous avons, tant bien que mal, tenté de comprendre ce que nous ressentions comme des identifications projectives venant de cette famille, et tâché d’en tirer parti dans le travail élaboratif. L’une des issues pour donner sens à notre ressenti contre-transférentiel fut de réfléchir à un niveau groupal et de nous représenter que c’était le groupe familial pris en tant que tel qui nous faisait violence. Ceci nous ramenait à la question complexe de l’organisateur psychique commun dans cette famille. Dans la famille L, la zone commune isomorphique semblait soumise à une logique paradoxale qui nécessitait un travail de reconstruction pour sa mise au jour. Nous aussi avions été tentées parfois de pousser la famille dans sa logique et d’interrompre la thérapie : « Si vous estimez, comme vous le dites, que tout cela ne sert à rien, alors pourquoi continuer ? »

24Ceci souligne bien l’importance du travail d’élaboration à un niveau institutionnel à partir d’une prise en compte élargie du transfert et du contre-transfert. Ce travail aurait-il permis d’éviter cette interruption ? Le passage à l’acte, que nous avions réussi à éviter dans la thérapie, s’est finalement produit à un niveau institutionnel. Ce travail d’élaboration du transfert et du contre-transfert institutionnel, réalisé en commun par les différents intervenants d’une institution autour d’une famille, ne nous paraîtrait toutefois réalisable que dans le respect de la spécificité de l’approche de chacun. Le risque de ce type de travail serait en effet qu’il n’entraîne un glissement vers une confusion des places des uns et des autres, une trop grande collusion entre les différents intervenants auprès d’une famille, une perméabilité excessive des différents espaces de prise en charge, la perte du secret de la thérapie. Il supposerait, outre la capacité intérieure à chacun d’une réflexion sur ce qui joue pour lui dans le groupe, l’existence d’un langage commun permettant de mieux communiquer. Ceci nous renvoie à la question de la constitution du groupe-institution : son histoire, sa préhistoire, sa mythologie. En ce qui concerne l’hôpital pédopsychiatrique où a eu lieu cette thérapie, l’expérience de ce travail familial aura souligné l’évolution des références théoriques qui y ont cours : la référence psychanalytique, prévalente jusqu’alors, laisserait place partiellement, avec l’arrivée de nouveaux médecins dont la formation est différente, à d’autres conceptions, plus biologisantes. Avec pour effet une plus grande difficulté d’échange, de compréhension, de coordination entre les uns et les autres. Comme dans une famille, se poserait dans cette institution la question d’une zone commune, d’un langage commun, celle de la transmission d’un héritage aussi avec toutes les tensions que cela entraîne.

25Ainsi, on peut considérer que le travail familial thérapeutique avec la famille Ldans cet hôpital pédopsychiatrique fut révélateur du fonctionnement propre de la famille projeté sur l’institution, mais qu’il est aussi le reflet du fonctionnement de l’institution à un moment donné, avec toutes les répercussions que ce fonctionnement peut avoir sur les prises en charge thérapeutiques.