1C’est la question du renouvellement de la notion même de prévention en matière de santé mentale par la périnatalité que nous souhaiterions aborder. Pour cela, nous préciserons d’abord le cadre général de la prévention en santé mentale de l’enfant et son évolution, puis nous présenterons les modalités de travail en réseau en périnatalité psychique et l’apport des unités d’hospitalisation conjointe. Nous terminerons en livrant les grandes lignes d’un travail collectif récent qui tente de définir pour les prochaines années les axes de travail possibles dans ce nouveau champ.
La prévention en santé mentale de l’enfant
D’hier …
2En France, la psychiatrie publique organisée sur le mode dit du « secteur » et en particulier la psychiatrie infanto-juvénile se voit, dès sa création par les circulaires de 1972 octroyer un rapport de coordinateur de l’ensemble des actions de santé mentale. Malgré les limites rencontrées en pratique dans la mise en œuvre de ce rôle, en particulier depuis le début des années 1980 avec la conséquence des lois de décentralisation, la pédopsychiatrie de service publique a toujours essayé de conjuguer l’action curative et l’action préventive dans un contexte plus ou moins difficile. Cette intrication de deux dimensions souvent considérées comme antagoniques, revendiquée depuis les textes fondateurs, a été réaffirmée par la circulaire de 1992, avec un accent mis d’une part sur les besoins de l’adolescent, d’autre part sur la nécessité de prendre en compte dans les intersecteurs, les découvertes sur les compétences des nourrissons et les interventions précoces ainsi que sur la psychopathologie du bébé. Rappelant que la prévention faisait partie des missions et des obligations de secteur de pédopsychiatrie, qu’elle devait être renforcée dans un travail de partenariat avec les maternités, les services de pédiatrie, les services médico-sociaux, les pouponnières, les centres maternels, celle-ci donnait pour mission pour les secteurs de psychiatrie infantojuvénile de faciliter la précocité de l’intervention spécialisée par la connaissance mutuelle des professionnels, par le développement du travail à domicile et de la liaison à l’hôpital général, par la formation à la séméiologie de l’interaction de l’ensemble des bébés. Elle indiquait donc déjà que les relations nouées entre les équipes de soins psychiques et les professionnels de première ligne de la périnatalité devaient être mises au service des familles. Enfin, elle reconnaissait (cf. supra) les unités d’hospitalisation conjointe mère-bébé à temps complet ou partiel, en indiquant que ces unités devaient faire l’objet de bilans et en les qualifiant d’expérimentales.
… à aujourd’hui
3Dix ans après cette circulaire, la question de la prévention en matière de santé mentale reste une question extrêmement ouverte, d’autant plus qu’elle est renouvelée actuellement par l’émergence de ce que l’on a proposé d’appeler la santé mentale et la psychiatrie périnatales.
4Celles-ci posent à nouveaux frais, en anténatal et dans l’immédiat post-partum, la question de l’intrication de l’action curative et de l’action préventive dans un contexte où la place des « psys » en direct ou en indirect est prévue dans les services et les dispositifs de périnatalité. Ces services ont été organisés par les décrets de périnatalité d’octobre 1998 dans le cadre des suites du 2e plan « périnatalité » (cf. infra), mais la question de la prévention pâtit du fait qu’elle reste difficile à définir.
Limites et définitions de la prévention
5D’un point de vue médical, les préventions primaire, secondaire et tertiaire ont été définies par l’OMS.
6Dans le champ de la santé mentale, Jeannine Noël et Michel Soulé, dans le document P du COPES repris en 1985 dans leur article « La prévention médico-psycho-sociale précoce » dans le Nouveau traité de l’enfant et de l’adolescent, ont essayé de distinguer dans le champ de la santé mentale la prévention primaire, la prévention primo-secondaire et la prévention secondaire, voire tertiaire. Dans leur définition, la prévention est rapportée à des facteurs de risque et assume le fait d’être explicitable à des décideurs et à des politiques. Elle repose sur un modèle épidémiologique familier au monde médical. La justification d’investissements (en particulier dans le cadre utopique du service unifié de l’enfance, qui fut tenté dans les années 1970 et 1980 par Michel Soulé) était alors possible.
7Ce modèle médical peut-il ou non être appliqué à la prévention dans le domaine de la santé mentale ? Plusieurs auteurs en ont douté, entre autres, Gérard Neyrand, Denis Mellier, Françoise Molénat, pour ne citer que ceux-ci. En effet, traditionnellement, la dichotomie entre santé et maladie est mise en cause en ce qui concerne la dimension psychique. La continuité entre le normal et le pathologique a souvent été revendiquée, soit au nom d’un point de vue freudien traditionnel, soit au nom d’un point de vue de psychologie clinique plus large, mais c’est surtout la notion même du temps qui a été discutée. La temporalité psychique obéit à d’autres lois que le temps des horloges et la prise en compte du temps vécu ou de la notion freudienne d’après-coup ouvre des brèches dans ce modèle linéaire.
8De surcroît, on ne peut que déplorer l’abusive simplicité du modèle médical dans le champ de la santé mentale de l’enfant, qui nécessite de penser un groupe – le groupe de la famille –, groupe par rapport auquel doit se situer le groupe des soignants impliqués dans l’action de prévention.
9Cette prise en compte de la dimension de l’interaction dans le champ de la prévention conduit forcément à la complexification des objets et des modèles possibles de prévention. En effet, une intervention dans la période périnatale met au travail la question de la circulation des dimensions intrapsychiques et inter-psychiques, du fait de la porosité particulière des frontières psychiques dans cette période d’individuation du sujet en devenir qu’est le bébé.
10Dans ce contexte, par exemple, les interventions curatives sur la mère ou sur le père peuvent et doivent avoir valeur préventive sur le bébé. Inversement, certaines interventions curatives, en particulier dans le domaine somatique, peuvent avoir des effets préventifs sur la dégradation de la relation mère-bébé. À propos de la dépression du post-partum, on sait que certains auteurs (en particulier Bertrand Cramer) ont insisté sur le fait que le bébé pouvait déprimer sa mère quand il était lui-même en difficulté ou quand son style interactif était trop éloigné des attentes maternelles. Cette transmission de la vie psychique et la prise en compte de la dimension groupale de cette période de la périnatalité supposent une réflexion sur les fonctions des professionnels centrée sur leurs capacités à faire place au transfert et à des dimensions particulièrement archaïques de transfert.
11Ce qui ouvre à une réflexion complémentaire sur la question de la demande. On se souvient de l’accent mis sur le terme désormais passé dans le vocabulaire courant de « demande masquée ». Dans la période de la périnatalité, on peut formuler les choses différemment : une souffrance individuelle peut avoir du mal à se penser et venir s’exprimer dans divers lieux de soins somatiques qui deviendront potentiellement des lieux de prévention : consultations de sages-femmes, consultations d’obstétriciens.
12Cette configuration complexe a conduit à l’élaboration progressive de nouvelles pratiques d’intervention « psy ». Une d’elle est le travail en réseau.
Petits réseaux et grands réseaux
13Avec d’autres, Françoise Molénat a insisté sur le fait que le terme « réseaux » recouvrait désormais en périnatalité deux acceptions :
Les réseaux que j’appellerai « macro ».
14 Ce sont les réseaux de périnatalité mis en œuvre pour améliorer la prise en charge des femmes enceintes et des grossesses à risque ainsi que des nouveau~nés et en particulier des prématurés. Ils tendent à rationaliser la prise en charge des naissances à risque médical en organisant les maternités en fonction de la proximité et du niveau d’équipement du service de néonatologie le plus proche : maternités de type I, II, IIa, IIb, III. Dans cette définition technocratique des réseaux de périnatalité tels qu’ils sont prévus par les décrets de périnatalité de 1998, la dimension initiale du terme « réseaux » a disparu.
Les réseaux que j’appellerai « micro »
15Si, avec Françoise Molénat, on désigne par réseau « la manière dont les différents professionnels se succédant aux différentes étapes de la grossesse de la naissance et de la petite enfance sont reliés les uns aux autres », les réseaux « micro » ont, parfois sous d’autres appellations, précédé les réseaux « macro ». Ces réseaux se soucient de la continuité de l’environnement proposé aux parents et à l’enfant et se définissent plus par des modalités des fonctionnements souples et un état d’esprit partagé entre les acteurs que par une organisation.
16Or, si la question de la continuité est essentielle – c’est la condition de l’installation de la relation –, il est notable que les différentes institutions concernées, porteuses de mandats différents dans le registre somatique, psychologique, voire social, sont porteuses de discontinuités interinstitutionnelles majeures. La iatrogénie médicale liée aux progrès techniques n’ayant rien à envier à la « iatrogénie » des mesures de protection de la mère et de l’enfant fréquemment mises en œuvre de façon désordonnée sur le plan social.
17Dans ce contexte, la question de la place du soutien « psy » ne se pose pas a priori en termes d’intervention directe, mais, dans un premier temps, comme une question de recours, ou plutôt de lecture du dispositif pour une « clinique du travail en réseau » entre des professionnels dans lesquels la mère, et, plus généralement, la famille, aient suffisamment confiance. La difficulté que posent aux autorités sanitaires ou médico-sociales ce mode de fonctionnement et ce type de réseau est leur caractère non institutionnel : ces pratiques basées sur la constitution d’une habitude de travail et reposant sur la dynamique d’acteurs individuels sont toujours à reprendre à travers des formations, mais aussi des relectures de situations.
Des familles prises dans des logiques divergentes
18Ces deux types de réseaux, les premiers étant à certains endroits baptisés « grands réseaux » ou « réseaux officiels », les autres « petits réseaux » ou « réseaux informels », et ce afin qu’on puisse les distinguer, ne sont pas forcément contradictoires, mais il est empiriquement constaté qu’ils sont difficiles à co-organiser.
19Si les progrès liés à la mise en œuvre du plan « périnatalité » qui tend à organiser les relations entre les différents types de maternités sur un mode de collaboration sont indéniables en termes de sécurité physique, une fois que les préoccupantes définitions techniques concernant des poids ou dates de grossesse de transfert sont à peu près réglées, il reste que les questions de confiance entre les différents professionnels impliqués sont d’une extrême importance. Or, comme on l’a déjà indiqué, si les incohérences ou divergences entre les personnes sont déjà extrêmement sensibles pour les parents, qu’en est-il des clivages entre diverses institutions, qu’il s’agisse du clivage entre institutions sanitaires et institutions sociales ou du clivage entre les psys et les somaticiens ? Cette question, importante pour les familles ordinaires, devient cruciale pour les familles les plus fragiles, qui peuvent être prises dans des rivalités, des modalités d’intervention, des discours complètement différents, qui les laisseront d’autant plus démunies qu’elles ne comprendront pas les enjeux ou que l’incohérence et l’instabilité de ces logiques viendront redoubler des fragilités liées à leur propre enfance. La prise en compte de ces clivages reste particulièrement difficile.
20Elle peut être résolue par les psys quand ils sont arrivés à s’en dégager et quand ils ont su construire une place à la fois spécifique et respectueuse des besoins des acteurs de périnatalité de première ligne. Dans ce cadre, il est donc particulièrement précieux de pouvoir disposer de « psys » adaptés aux besoins des équipes de première ligne.
21Les règles de fonctionnement de ces psys se sont dégagées progressivement de façon pragmatique. Elles supposent une réflexion sur ce qui peut être transmis à qui et par qui concrètement. Elles supposent un respect de la récente loi de mars 2002 concernant la transmission des informations. La connaissance des représentations du professionnel auquel l’information est transmise permet de peser l’intérêt de la transmission. Cette nouvelle façon de fonctionner, extrêmement exigeante pour les professionnels, mobilise fortement des équipes et particulièrement les équipes d’Aide sociale à l’enfance, confrontées aux besoins de sécurité croissants par les instances de tutelle.
22Mais le développement de ce travail a été concomitant de celui des unités d’hospitalisation conjointe mère-bébé.
Des unités d’hospitalisation conjointe
23Le développement des unités mères-bébé a pu être un temps considéré comme emblématique du travail en psychiatrie périnatale. Divers travaux ont insisté sur leur caractère précieux en cas de psychopathologie. L’intérêt du travail en ambulatoire et de liaison sans dispositif d’hospitalisation conjointe comme celui de la clinique en réseau ont été démontrés par celles de ces unités qui ont fait le choix de ne pas négliger le développement des pratiques en maternité et des formations. De même et par contre, dans un certain nombre d’endroits, des pratiques de collaboration entre la pédopsychiatrie, la PMI et les maternités ont pu conduire (Nicole Garret Gloannec) à la mise en place de dispositifs spécialisés incluant la possibilité d’une hospitalisation conjointe.
24Une dimension nouvelle s’est fait jour : au-delà des décrets de périnatalité qui prévoient que toute unité d’obstétrique ou de néonatologie doit pouvoir disposer du concours d’un psychologue ou d’un psychiatre, l’arrêté de janvier 1999 crée des commissions régionales de la naissance. Dans le cadre de la mise en œuvre de la politique périnatale de la région, ces commissions doivent contribuer à favoriser le développement de réseaux de professionnels et d’institutions dans le champ de la périnatalité – au bénéfice en particulier des femmes en situations de précarité médicale, psychologique ou sociale… Insister sur la nécessité de développer plus largement ces dispositifs qui restent à ce jour relativement rares et exceptionnels dans un contexte de relative pénurie où la prévention est victime des urgences de la prise en charge ne veut donc pas dire apposer deux éléments différents : le travail en réseau et l’hospitalisation conjointe, mais, plutôt, considérer ces unités comme des éléments du réseau de périnatalité au sens large. En effet, la périnatalité est une période large dans laquelle la coordination des interventions est un des garants de la prévention.
Prévention des troubles de la relation et parentalité
25L’accès au statut de parent, et singulièrement à la maternité, est un processus complexe qui implique tout à la fois une dimension physique, une dimension sociale et une dimension psychologique. Sa réussite comme ses aléas jouent un rôle majeur, à court comme à long terme, sur l’équilibre de la famille nouvellement créée et le développement de l’enfant.
26Si on se veut cohérent avec les récents développements scientifiques, on doit prendre en compte la dimension émotionnelle et affective de la naissance pour assurer les conditions d’une sécurité globale dans la période de périnatalité et son mouvement de restructuration.
27« Les équipes de psychologie périnatale qui accompagnent les parents à l’occasion de moments particulièrement vulnérants pendant la grossesse devraient aussi pouvoir suivre l’enfant et ses parents lors du post-partum, surtout si les épisodes antérieurs le justifient et imposent qu’un étayage soit maintenu. C’est ainsi que les parents peuvent alors intérioriser la disponibilité des soignants, la permanence de leur fonction d’accueil, la continuité de leur présence et penser leur propre histoire scandée par un certain nombre d’étapes articulées les unes avec les autres sans rupture. Cette permanence ou cette continuité […] peut opportunément protéger les parents de processus de déni ou de refoulement des épisodes douloureux qui restent des constituants importants de leur histoire. »
28Un accompagnement du processus de parentalité qui prend en compte les besoins psychologiques assure à l’ensemble des femmes comme aux futurs pères une sécurité affective maximale, qui préviendra l’apparition de troubles.
29« Le dépassement réussi de ces événements à l’occasion d’une grossesse, peut conforter chez les parents l’idée qu’ils constituent désormais un couple qui est parvenu à surmonter des épisodes pénibles. Cet affranchissement peut leur permettre d’appréhender de manière plus sereine une future grossesse. Les parents pouvant ou non, faire appel si besoin à l’équipe qui a eu l’occasion de les aider une première fois.
30« Ainsi la texture conjugale a pu très opportunément se modifier autour de cette continuité étayante qui peut dès lors être intériorisée par les parents et appartenir désormais à leur fonctionnement propre.
31« Pour une première grossesse, il s’agit de l’arrivée de l’enfant au sein d’un couple, tandis que pour la seconde, il s’agit cette fois de la venue d’un enfant au sein d’une famille… » (Paul Marciano).
32Pour prévenir les troubles de la relation qui font le lit de la psychopathologie, l’organisation du soin en période périnatale devrait donc :
- faciliter pour tous le processus de parentalité et la sécurité affective de la naissance ;
- prévenir et prendre en charge les troubles psychiques maternels à cette période d’exceptionnelle vulnérabilité ;
- prévenir les troubles de la relation mére-bébé et assurer les conditions les plus favorables au développement psychoaffectif de l’enfant.
Le groupe de travail « psychiatrie et périnatalité »
Les recommandations
33Dans cette optique, un groupe de travail « psychiatrie et périnatalité » a été mis en place par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins et la Direction générale de la santé en décembre 2001.
34Une première série de recommandations a recueilli le consensus de l’ensemble des membres de la commission animée par le docteur Jacques Dayan, avec pour souci de formaliser les besoins et les moyens permettant d’intégrer la dimension de la santé mentale au champ de la périnatalité. Je reprends ici – au risque de trahir l’ambition globale du rapport – quelques-unes de ces recommandations.
35Pour ce groupe, la promotion de la santé mentale en période périnatale est un enjeu global qui inclut le soutien et l’accompagnement de toutes les mères au processus de la maternité dans sa dimension émotionnelle et affective, et ce aussi bien pour les grossesses strictement normales que pour celles où surviennent des complications obstétricales ou néonatales.
L’état des lieux
36Le constat ? Que le pourcentage de femmes connaissant un environnement social ou affectif gravement stressant (violences conjugales, grande précarité, agressions diverses ou deuils) capable de retentir sur leur grossesse et ultérieurement sur le développement de l’enfant n’est pas clairement établi, mais qu’environ 10 % des femmes enceintes (soit 75 000 chaque année) connaissent un syndrome dépressif qui retentit sur leurs relations avec le nourrisson dans un quart des cas, qu’il est possible de prévenir les décompensations psychiatriques aiguës en post-partum et de soutenir les femmes présentant une pathologie chronique antérieure à la grossesse (dont environ 3 500 femmes présentant un trouble schizophrénique). Environ 4 femmes pour 1 000 accouchements, soit 3 000 par an, connaissent des troubles psychiatriques sévères qui nécessitent une hospitalisation.
37Ce constat plaide donc pour une réponse diversifiée, mais globale, même s’il attire également l’attention sur des contextes à risque pour des mères ou des futures mères. Parmi celles-ci, les mères ou futures mères isolées ou en conflit avec leur conjoint, dont celles soumises à des violences familiales, les mères ou futures mères adolescentes, celles en situation de grande précarité, celles présentant l’usage ou l’abus de substances toxiques dont l’alcool et le tabac, celles présentant des troubles graves du comportement alimentaire, celles présentant une pathologie psychiatrique identifiée, notamment schizophrénie et personnalité borderline.
38Pour la psychiatrie périnatale, l’enjeu est la prévention, le repérage et le traitement des troubles psychologiques qui surviennent à cette occasion, ainsi que le soutien des femmes présentant déjà une particulière vulnérabilité psychique lorsqu’elles accèdent à la maternité.
39Prévention primaire, secondaire et tertiaire s’articulent donc au sein d’une activité particulière qui constitue un champ nouveau, la psychiatrie périnatale, que ce groupe a essayé de caractériser par ses objectifs, ses méthodes et ses moyens.
40Si l’objectif général de la santé mentale périnatale est de prendre en compte pour l’ensemble de la population la dimension émotionnelle et affective de la maternité, assurer une meilleure qualité des soins passe par la reconnaissance du caractère global du besoin de sécurité (physique et psychique) en période périnatale. Il s’agit d’assurer à l’ensemble des femmes enceintes un environnement psychologiquement sécurisant, y compris dans le cadre général du soutien à la parentalité offert aux deux parents, de permettre lors d’aléas obstétricaux ou néonataux l’anticipation des besoins psychologiques des deux parents et leur prise en charge, mais aussi de favoriser le repérage et le traitement des troubles anxio-dépressifs de la grossesse et du post-partum, des difficultés d’attachement, des autres troubles psychiques, et, surtout, d’offrir aux familles vulnérables un étayage fiable et structurant par des interventions médicales et médico-sociales faites en collaboration avec l’ensemble des acteurs impliqués.
41Limiter les besoins d’actions ciblées destinées à des groupes présentant un risque spécifique paraît important pour éviter la stigmatisation.
Les moyens préconisés
42Ces moyens sont les suivants :
1. Intégrer systématiquement la dimension psychique dans le cadre des programmes et de l’organisation des soins relatifs à la période périnatale.
43Cela apparaît difficile, mais nécessaire. Chaque commission régionale de la naissance ( CRN ) devrait impulser la réflexion effective sur la gestion du risque psychologique durant la grossesse. Dans le cadre des SROS (schémas régionaux d’organisation des soins), la question de la périnatalité devrait être abordée, y compris dans sa dimension psychique.
44La dimension du soin psychique devrait être inscrite dans la rédaction des projets médicaux des établissements hospitaliers.
45En conformité avec les SROS, ces projets devraient prévoir de formaliser les collaborations par le biais de conventions entre pôle d’activité, unités, services, départements selon les cas. Dans les établissements privés, les femmes devraient bénéficier d’une offre de soins « psys » comparable à celle des établissements publics. Il reviendrait aux commissions régionales de la naissance ( CRN ) non seulement d’impulser une politique en ce sens, mais aussi d’émettre un avis sur les conventions établies. L’objectif serait qu’à terme se définissent des réseaux de santé tels que définis à l’art. 84 de la loi 303-2002. Pour ce groupe, il ne paraît plus concevable de mettre en place des schémas régionaux de périnatalité sans que ceux-ci incluent la composante « santé mentale » (représentée en particulier par la collaboration avec les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile). La mise en forme de chartes périnatales régionales et l’établissement d’un plan régional de « promotion de la santé mentale en période périnatale » sous l’égide des commissions régionales de la naissance devrait, après évaluation des moyens disponibles, être proposés dans chaque région et être intégrés aux volets périnatalité SROS.
46Comme l’a indiqué le ministre délégué à la Santé Bernard Kouchner dans son discours du 31 janvier 2002 devant les commissions régionales de la naissance, les besoins de psychologues et de pédopsychiatres en périnatalité devraient être reconnus dans la poursuite de cet objectif.
472. Définir dans le suivi des grossesses des points d’ancrage pour la prise en charge de la dimension psychologique de la maternité, ce qui passe par la poursuite de la réflexion concernant l’organisation d’un entretien individuel dans le cadre de la préparation à la naissance en début de grossesse, et, si possible, avant le quatrième mois, avec une sage-femme formée apte à entendre d’éventuelles difficultés affectives.
48Durant le post-partum, le temps de séjour de plus en plus court en maternité devrait faire mettre l’accent dans l’examen obligatoire réalisé dans les deux mois qui suivent la naissance sur la recherche de troubles affectifs maternels et de troubles de la relation mère-bébé.
493. Répondre aux besoins des femmes et des bébés, et des services de périnatalité, en pédopsychiatres et psychologues.
50Dans le respect de leurs compétences respective et commune, il importerait que les psychologues travaillant au sein de ces services soient reliés à un pédopsychiatre référent rattaché à un intersecteur de psychiatrie infantojuvénile et que des conventions entre l’intersecteur et les cliniques et établissements privés d’obstétrique permettent le travail en réseau. Des psychiatres libéraux pourraient être intégrés dans ce cadre.
51La présence d’un psychologue ou d’un psychiatre est en effet prévue dans le décret du 9 octobre 1998, même si les modalités de cette présence ne sont pas définies.
52Le groupe de travail recommande de retenir le principe d’une activité conjointe d’un psychologue et d’un pédopsychiatre référent selon les modalités suivantes (qui fixent des temps de présence minimaux) :
- concernant la présence d’un psychologue, la présence régulière d’un psychologue à la hauteur d’un quart d’équivalent temps plein pour 500 accouchements (qu’il s’agisse d’un type I, II ou III) est fortement recommandée;
- concernant la présence d’un pédopsychiatre en deçà de 1 000 accouchements, est requise la disponibilité régulière – même espacée – d’un pédopsychiatre référent clairement identifié œuvrant directement ou à travers un réseau. Au-delà de 1 000 accouchements, et par fraction de 1 000 accouchements supplémentaires, les établissements devraient s’organiser pour assurer la présence effective d’un pédopsychiatre référent une demi-journée par semaine au sein du service.
53Ceci correspondrait à un important progrès de santé publique au vu des très importantes disparités sur le territoire national en matière de soins psychologiques en maternité ou en néonatologie.
544. Développer le travail en réseau(x)
55Au-delà des filières de soins que prévoient (sous le nom de réseaux de périnatalité) les décrets d’octobre 1998, le travail en réseau paraît devoir devenir la modalité privilégiée du soin psychique en période périnatale. C’est le seul en effet qui permet d’assurer l’anticipation des besoins et la continuité des soins tout en garantissant une grande souplesse à l’intervention.
56Par la circulation des informations, il faciliterait la mobilisation des moyens dans cette période rapide de transition, limiterait les incohérences de prise en charge, accroîtrait l’efficacité de chacun des intervenants, adapterait les interlocuteurs aux besoins, permettrait de réduire la fréquence des décompensations psychiques brutales ou à bas bruit. Ceci supposerait que le temps dévolu à l’activité en réseau soit suffisamment reconnu et valorisé pour s’intégrer dans le fonctionnement ordinaire des équipes de soin et de promotion de la santé.
57Formalisées ou non, sa visibilité et sa lisibilité doivent permettre d’associer l’ensemble des acteurs qui peuvent être impliqués en période périnatale dans le champ sanitaire (obstétriciens, pédiatres, sages-femmes, pédopsychiatres, médecins généralistes, psychiatres d’adulte, etc.) ou dans le champ social (services de protection maternelle et infantile, aide sociale à l’enfance, certaines structures associatives, etc.), dans le respect de la parentalisation.
585. Développer la formation Au-delà de la formation initiale ou de la formation spécialisée en psychiatrie périnatale, même s’il est nécessaire de distinguer les pratiques qui ont des effets de formation (comme celles associées au travail en réseau ou à l’intégration des psychologues et pédopsychiatres aux équipes de soin en obstétrique et pédiatrie) des formations coordonnées, celles-ci sont indispensables. Pour le groupe de travail, une formation continue de qualité dans ce domaine doit être clinique, pluri-institutionnelle et multiprofessionnelle, et elle doit développer l’aptitude à travailler en réseau par une pédagogie adaptée à l’objet même de la périnatalité (études de cas, échanges sur les pratiques).
59Cette place centrale de la formation mutuelle dans le développement du travail en réseau dans le domaine de la périnatalité fait apparaître celle-ci comme un défi lancé à des professionnels soumis à des contraintes croissantes, mais soucieux d’accueillir la dimension émotionnelle et affective de la grossesse.
60Dans un pays où le rapport au ministre est un exercice fréquent, un rapport ne fait pas le printemps. Celui-ci, dont on a présenté ici une synthèse très réductrice, ne fait que mettre en forme les réflexions que des professionnels de la périnatalité (Danielle Barichasse, Édith Brunet, Danielle Cap-Gras Baberon, Xavier Codaccioni, Sophie Cotlenko, Jacques Dayan, Michel Dugnat, Nathalie Elbaz-Cuoq, Camille Felder, Paul Marciano, Sylvain Missonnier, Françoise Molenat, Patrick Ben Soussan) et des administratifs ont échangé. Il resterait – comme toujours – la question d’un plan d’action mettant en regard les multiples actions à mettre en œuvre et les budgets correspondants.
61Mais, comme disent les fins des contes de fées, « ceci est une autre histoire ».
Conclusion
62Le développement de la santé mentale et de la psychiatrie périnatale conduit à s’interroger sur la notion de prévention : on espère l’avoir montré. Si la traduction en terme d’offre de soins psychiques des progrès de la connaissance en psychopathologie est souvent longue à venir, il faut souhaiter que les progrès en matière de psychologie du bébé, l’interaction triadique père-mère/bébé, de compréhension des processus psychiques liés à la parentalité, ne tarderont pas trop à faire évoluer les pratiques de soins en période périnatale. À cet égard, les réflexions globales de Daniel Stern dans La constellation maternelle et d’Élisabeth Fivaz dans Le triangle primaire apparaissent comme de précieux outils intermédiaires entre les concepts de la psychopathologie traditionnelle et les dispositifs de soins actuellement existants. Ces réflexions méritent des échanges inter-institutionnels et interprofessionnels, souvent transdisciplinaires, pour marquer aussi bien les avancées possibles que les limites inhérentes à cette notion polymorphe de prévention.
Bibliographie
ÉLÉMENTS BIBLIOGRAPHIQUES
- ANTHONY, E.J ; CHILAND, C. ; KOUPERNIK, C. (dir.). 1980. L’enfant à haut risque psychiatrique, Paris, PUF.
- ANTHONY, E.J.; CHILAND, C. 1984. Prévention en psychiatrie de l’enfant en un temps de transition, Paris, PUF.
- BRADLEY, Ben S. 1991. Des regards sur l’enfance, Paris, Editions Eshel.
- BROCKINGTON, I.F. 1996. « Motherhood and mental health », Oxford University Press.
- BROCKINGTON, I. 1999. « Les Mothers and Baby Units au Royaume Uni en 1998 », dans M. Dugnat (dir.) L’hospitalisation mère-bébé, Spirale n° 10/1999, Toulouse, érès, p. 135-138.
- BYDLOWSKI, M. 2000. Je rêve un enfant – L’expérience intérieure de la maternité, Paris, Odile Jacob.
- CHABROL, H. 1998. Les dépressions de la maternité, Paris, PUF.
- CHAUVIERE, M. ; FASSIE, M. et al. (dir.) 2000. Les implicites de la politique familiale : approche historique, juridique et politique, Paris, Dunod.
- COSNIER, J. 1997. « Observation directe des interactions précoces ou les bases de l’épigenèse interactionnelle forment-elles un alliage impur ? », Psychiatrie de l’enfant, XL, 2, 625-648.
- CRAMER, B. ; PALACIO-ESPASA, F. 1993. La technique des psychothérapies mère-bébé : Etudes cliniques et théoriques, Paris, PUF, coll. « Le fil rouge ».
- DAYAN, J. ; ANDRO, G. ; DUGNAT, M. (dir.) 1999. Psychopathologie de la périnatalité, Paris, Masson.
- DELOUR, M. 1988. « Soins périnataux : avantages et inconvénients du fonctionnement en réseau : analyse et point de vue des médecins de PMI », J. Gynécol Obstetr. Biol. reprod., 27 (suppl. n° 2). p. 137-146, Masson.
- DUGNAT, M.; ARAMA, M. et al. 1996. « Réseaux des soins précoces et hospitalisation conjointe mère-bébé : logiques contradictoires ou possible complémentarité ? », dans Troubles relationnels précoces père-mère/bébé : quels soins ? Toulouse, érès, p. 9-16.
- DUGNAT, M. 2001. Introduction : « Pour une observation tempérée au service de l’attention et de la prévention », dans M. Dugnat (sous la direction de) Observer un bébé avec attention ? Toulouse, érès, 11-26.
- FIVAZ-DEPEURSINGE, E. ; CORBOZ-WARNERY, A. 1999. The primary triangle, N.Y., Basic Books.
- FONAGY, M. ; STEELE, M. ; STEELE, H. ; MORAN, G. ; HIGGIT, A. 1996. « Fantômes dans la chambre d’enfants – Étude de la répercussion des représentations mentales des parents sur la sécurité de l’attachement », Psychiatrie de l’enfant, XXXIX, 1,63-83.
- GAUTHIER, Y. 1999. « Facteurs de protection dans la transmission de l’attachement », dans M. DUGNAT (sous la direction de) Devenir père, devenir mère, Naissance et parentalité, Toulouse, érès, 53-60.
- HALFON, O.; ANSERMET, F.; PIERRE HUMBERT, B. (dir). 2000. Filiations psychiques, Paris, PUF.
- MELLIER, D. 2001. « Démarche observante, conflits et travail des équipes », dans M. Dugnat (sous la direction de) Observer un bébé avec attention ?, Toulouse, érès, 165-179.
- MOLENAT, F. 1992. Mères vulnérables, Paris, Stock/Pernoud.
- MOLENAT, F. 2000. Ethique de la prévention, Toulouse, érès.
- MOLENAT, F. (dir). 2000. Grossesse et toxicomanie – Prévention en maternité : une manière de penser ensemble, Toulouse, érès.
- MAURY, M.; LAMOUR, M. (dir). 2000. Alliances autour du bébé. De la recherche à la clinique, Paris, PUF.
- MORALES-HUET, M 1996. « Les psychothérapies mère-bébé à domicile. Traitement de dyades mère-enfant à risques et inaccessibles aux soins en institution », Devenir, 8(2), 7-41.
- NEYRAND, G. 2000. L’enfant, la mère et la question du père. Un bilan critique de l’évolution des savoirs sur la petite enfance, Paris, PUF.
- STERN, D.N. 1998. La constellation maternelle, Paris, Calmann-Lévy.
