La référence à Loczy

20« Loczy » désigne une célèbre pouponnière hongroise (1946-2011), fondée par Emmi Pikler, sur la colline des Roses, au 3 rue Loczy à Budapest. Cette structure est internationalement connue car elle n’a cessé, durant toute son existence, de se préoccuper de la qualité des soins proposés aux enfants accueillis afin de leur permettre de restaurer leur potentiel évolutif, malgré l’absence de leurs parents au quotidien et des histoires de vie souvent difficiles.

21La pédagogie mise en place à Loczy est complexe et « difficile à comprendre en profondeur » tant chaque détail de l’accueil a été pensé, observé, analysé, discuté en équipe afin de rendre l’accompagnement proposé le plus adapté possible aux besoins de chaque enfant accueilli (David, 2014, p. 252). Parmi les éléments qui ont permis d’attribuer à ce maternage le qualificatif d’insolite, nous n’aborderons ici que celui de la référence. Cette pratique est basée sur l’idée de proposer à l’enfant des relations humaines, individualisées, intimes, authentiques, chaleureuses, stables et continues dans le temps, avec un nombre limité de nurses (David, 2002). La création de liens individualisés est considérée comme une base indispensable sur laquelle l’enfant prendra appui pour se développer. Judith Falk, ancienne directrice de Loczy, écrit en 1980 que l’activité de l’enfant, source de son développement, suppose un « sentiment de sécurité affective absolu de l’enfant dont la base est qu’il puisse trouver dans l’institution la possibilité d’établir une relation affective privilégiée et continue avec un adulte permanent » (Falk, 1980, p. 243).

22A Loczy, sur les quatre à cinq nurses qui s’occupaient de l’enfant au quotidien, l’une d’elles était désignée « auxiliaire privilégiée » ou « nurse de référence ». Attribuée à l’enfant dès son arrivée dans la structure, elle restait stable tout au long de son accueil. Pour Maria Vincze, pédiatre hongroise ayant travaillé à Loczy, la référente est « la personne qui, au sein d’un groupe d’enfants, porte la responsabilité à titre particulier du bien-être et du bon développement de deux enfants, en leur procurant un intérêt particulier, une relation privilégiée et une sécurité affective » (1991, p. 7). Plus précisément, « quatre nurses se relayent autour du même bébé mais chaque bébé a une nurse de référence qui centralise les commentaires issus de l’observation très précise de son développement et de l’attention portée à ses besoins, à ses goûts et à son caractère » (Pirard, 2006, p. 91).

La découverte de l’expérience de Loczy en France

23En France, la pratique de Loczy a été découverte dans un contexte de prise de conscience des enjeux de la séparation entre l’enfant placé et ses parents, d’une part, et des carences générées par la qualité des institutions d’accueil, d’autre part. Nombre de professionnels de terrain, spécialistes de l’enfance, ont récolté les fruits d’une réflexion amorcée outre-Atlantique par les travaux de René Spitz sur l’hospitalisme (Spitz et Wolf, 1947). La mise en lumière de ce grave syndrome psychopathologique présent chez certains enfants placés en institution a permis de saisir l’ampleur de l’impact de mauvaises conditions d’accueil et, plus particulièrement, de soins dépersonnalisés sur le développement de l’enfant et sa survie. En parallèle, les travaux de John Bowlby en Angleterre (Bowlby, 1978a, 1978b, 1984), bases de la théorie de l’attachement, ont lancé l’idée que l’enfant a nécessairement besoin de soins (care) administrés par un nombre restreint d’adultes, stables, identifiés, véritables figures d’attachement sécurisantes durant sa petite enfance.

24Une dynamique de réflexion a été impulsée en France suite à ces premiers écrits et grâce aux travaux d’une remarquable pédopsychiatre : Myriam David. Grâce à des activités de recherche en partenariat avec John Bowlby, elle a pu, entre autres, semer les graines d’une importante prise de conscience qui s’est, par exemple, formalisée sous la forme de « l’opération Pouponnière » en 1978. Cette forte mobilisation des chercheurs, cliniciens, toutes disciplines confondues, réunis autour d’un même objectif, a permis de modifier sensiblement les pratiques des établissements d’accueil collectifs du jeune enfant et de voir notamment apparaître les référents d’enfants.

25A travers la littérature, il est difficile d’estimer dans quelle mesure la référence est pratiquée depuis les années 1970 et la part des établissements collectifs qui continuent à la mettre en œuvre actuellement. En 2010, un article titré « Où est passée la référente de l’enfant ? » (Nègre et Javault) laisse imaginer la disparition progressive de la référence dans les structures d’accueil du jeune enfant. En 2009, Patrick Mauvais, psychologue en crèches collectives, mentionne que certaines structures n’en voient plus l’intérêt à mesure que l’enfant grandit. Elle n’existe plus dans de nombreuses unités de vie pour les plus grands enfants (2-3 ans), voire les moyens (1-2 ans). Ainsi, actuellement, la référence est retrouvée sur le terrain selon différents degrés allant d’une référence identifiée et stable sur trois ans à une référence « à la journée » (ou continuité des soins). Entre ces deux pôles sont retrouvées des références sur deux ans, à l’année, voire uniquement lors de la période d’adaptation. Le terme de coréférence peut aussi être retrouvé dans la littérature et correspond à la prise en charge de l’enfant par un binôme de professionnels.

26Un certain paradoxe se dessine donc : la référence s’est inscrite dans les pratiques professionnelles à une époque où la réflexion portée aux conditions d’accueil était déjà bien amorcée et dans la lignée de travaux scientifiques décrivant l’intérêt de l’individualisation des soins et des relations en crèche pour le développement harmonieux de l’enfant. Mais la référence semble quasi inexistante dans la littérature clinique ou scientifique et peine à s’implanter sur le terrain où nombre de professionnels questionnent son utilité.

Les raisons organisationnelles

29Tout d’abord, les éléments organisationnels avancés sont nombreux et coïncident en partie avec les évolutions des conditions de travail qu’a connu la France tout au long du XX^e siècle : hausse du nombre de congés annuels, réduction du temps de travail, difficultés de recrutement, précarisation de l’emploi, turn-over des professionnels. Isabelle Fodor Puel (2011) précise que la réduction du temps de travail hebdomadaire a engendré une surcharge de travail : les effectifs ayant peu augmenté, la charge de travail antérieure devait dorénavant être effectuée en moins de temps. Ce défi impossible à relever a alors généré de nombreuses heures supplémentaires, une hausse des arrêts maladie face à l’épuisement des professionnels travaillant à flux tendu et, par conséquent, des absences plus régulières sur le terrain. Le turn-over important des professionnelles en petite enfance est un phénomène qui semble toucher une grande partie des pays occidentaux. Aux Etats Unis, certains auteurs utilisent même le terme « épidémie » pour décrire ce phénomène (Eberhart-Wright, 2002). Ainsi, il devient plus complexe de proposer à l’enfant des professionnelles en nombre limité, stables dans le temps, et impossible qu’une seule et même professionnelle accueille l’enfant durant tout son temps de présence à la crèche (Favel, 2008 ; Nègre et Javault, 2010).

30Cependant, ces arguments ne peuvent pas, à eux seuls, expliquer le recul de la référence puisque, dans le domaine du handicap, elle semble avoir trouvé une raison d’exister malgré ces difficultés et avec l’objectif d’y faire face. Selon Dubreuil, et al. (L’Actif, 2011), la référence s’y est développée au moment où la réduction du temps de travail et la spécialisation des professionnels se sont accrues afin de « personnifier l’accompagnement et ainsi l’humaniser » face à la multiplicité nouvelle des professionnels intégrés à la prise en charge de l’enfant (L’Actif, 2011, p. 199).

Les raisons politiques

31Sylviane Giampino déclare, dès 1999, qu’une gestion quantitative des crèches grandissante par les politiques et les financeurs, avec une importance extrême accordée à la question du taux de remplissage des places disponibles, est une menace pour la référence : « la conception d’un accueil particularisé, personnalisé, s’organise avec subtilité et en finesse. Cela s’accommode mal avec l’obsession des taux de remplissage et de fréquentation, sans parler de la rentabilité des équipements » (p. 70).

Les raisons développementales et émotionnelles

32La référence est aussi accusée d’entraver la prise d’autonomie de l’enfant, le maintenant dans une « dépendance » et un lien exclusif à l’adulte, voire en l’enfermant dans une relation d’attachement trop affective, trop intense (Mauvais, 2009). L’enfant éprouverait du stress en l’absence de sa référente (Ebbeck, et al., 2015 ; Kibble, et al., 2014 ; Rockel, 2003).

33Du côté du professionnel, elle est accusée de majorer le risque d’un débordement des affects dans une relation trop individualisée, d’enlever tout garde-fou permettant de trouver une juste distance avec l’enfant et de se protéger d’une relation affective trop engagée (L’Actif, 2011). Les professionnelles pourraient alors se retrouver isolées, seules dans leur relation à l’enfant (Ebbeck, et al., 2015 ; Kibble, et al., 2014 ; Rockel, 2003). Il est intéressant de remarquer que ces arguments étaient déjà avancés auparavant, aux débuts de la référence, comme l’explique Giampino : « les auxiliaires de puériculture étaient très angoissées par la crainte d’un attachement trop fort » (1999, p. 69).

34En d’autres termes, la référence viendrait majorer le risque d’appropriation de la relation par le référent ou l’enfant (L’Actif, 2011). Un « effet de déresponsabilisation » des autres membres de l’équipe pourrait alors survenir : surinvestissement par le professionnel de la relation à l’enfant et mouvement inverse de sous-investissement de ce même enfant par le reste de l’équipe, laissant alors le référent seul dans sa relation à l’enfant (L’Actif, 2011).

Les raisons historiques

35Enfin, une dernière raison peut être évoquée en lien avec son origine historique, l’approche de Loczy. La découverte des apports de l’institut Pikler-Loczy a suscité en France de nombreuses réticences, comme le montrent les propos de Myriam David : « alors que nous revenions de Budapest chargées de ce que nous pensions être un magnifique cadeau, celui-ci fut reçu par un grand nombre avec froideur, méfiance, c’était un cadeau empoisonné, contesté, refusé, critiqué » (David, 2014, p. 394). « Même parmi mes collègues (en France), nombreux étaient ceux qui rejetaient jusqu’à l’idée d’accorder la moindre importance au travail de Loczy : comme il était “bien entendu”, “acquis”, et même “prouvé” qu’il était impossible d’élever un nourrisson en institution, donc à quoi bon y regarder de plus près, rien d’intéressant ne pouvait être vu ! » (Szanto-Feder, 2002, p. 10).

36En crèche, ces apports ont été l’objet d’un rejet particulier car il est souvent dit que les apports de Loczy sont destinés « aux enfants en pouponnière, des enfants blessés dans leur vie de bébé, souvent en raison de leur situation dramatique d’abandon, par conséquent [ils ne s’adressent pas]pas aux enfants de crèches » (Jaquet-Travaglini, et al., 2003, p. 37). Dans tous les cas, « Loczy » n’a jamais laissé indifférent et suscita des réactions extrêmes, de l’enthousiasme au rejet (David, 2014).

37De plus, il semblerait qu’à certains endroits, Loczy ait été érigé comme un modèle de bonnes pratiques et que ses apports, et notamment la référence, aient été appliqués de façon stricte, « plaquée, voire dogmatique » (Favel, 2008).

38Ces quelques éléments retrouvés dans la littérature clinique permettent de dresser un premier portrait des enjeux qui sous-tendent la pratique de la référence en France à l’heure actuelle. A présent, étudier ce qu’en dit la recherche scientifique française et internationale permettra de préciser ces enjeux.

Les obstacles de la recherche bibliographique

39La recherche bibliographique s’est avérée complexe par la traduction anglophone du terme « référence ». Tout d’abord, il nous est apparu que le terme anglais correspondant était celui de primary care (Bernhardt, 2000). Cependant, ce mot a une signification plus large que le terme français puisque, sorti du contexte de la crèche, il désigne l’adulte présent dans le quotidien de l’enfant assurant la majorité de ses soins ; très souvent la mère ou le père. En élargissant encore le champ d’étude au-delà de l’enfance, le « primary care » désigne une approche du soin, définie par l’Organisation mondiale de la santé, visant à offrir un accès universel et équitable à la santé pour tous (Les Soins de santé primaires).

40Cette utilisation plurielle des termes « primary care » nous a confrontés à une quantité très importante de références sur les bases de données. Pour preuve, sur PsycINFO, plus de 34 000 références sont retrouvées en août 2017 pour ce terme. Parmi eux, seuls quelques écrits semblent directement liés à la pratique de la référence en crèche et sont limités à deux secteurs géographiques : l’Asie (à Singapour, Ebbeck, et al., 2015 ; en Corée, Lee, et al., 2016) et l’Océanie (en Nouvelle-Zélande, Kibble, et al., 2014 ; Rockel, 2003).

41De plus, l’emploi combiné des termes « primary caregiver », « primary caregiving approach », « primary care (system) » associé à « child care centers » ou « daycare » n’a donné que très peu de résultats : entre 0 et 6 sur PsycINFO en août 2017.

42Ces premiers articles nous ont permis de comprendre qu’aux Etats-Unis, en particulier, c’est le terme « continuity of care » qui est synonyme de référence. La « continuité des soins » consisterait à proposer à l’enfant accueilli un référent (primary caregiver) sur une longue période temporelle permettant la création d’un lien d’attachement. Idéalement, le référent serait nommé pour trois ans, jusqu’au départ de l’enfant de la structure (Aguillard, et al., 2005). Aux Etats-Unis, la notion de référence renvoie uniquement à l’une des deux parties de la continuité de soins, c’est-à-dire l’attribution d’un primary caregiver à l’enfant. Or, en France, il est communément admis que la référence se met en œuvre sur toute la durée d’accueil de l’enfant ; le terme « référence » semble donc plus large en français que dans sa traduction américaine. A l’inverse, la notion de continuité de soins renvoie, dans les crèches françaises, à la mise en place d’une référence au sein d’une seule journée, la fenêtre temporelle étant ici bien plus réduite que dans la définition américaine.

43Pour autant, une nouvelle recherche réalisée sur PsycINFO avec les mots-clés « continuity of care » et « child care centers » a abouti, en août 2017, à seulement trois résultats. Nous avons aussi essayé l’emploi des termes « multiple caregivers/caretakers ». La combinaison de l’ensemble des mots-clés évoqués ci-dessus offre une dizaine d’études internationales liées à notre sujet.

44Enfin, en France, à notre connaissance, la référence n’a pas fait l’objet d’études scientifiques, mise à part une brève recherche qualitative cherchant à dresser un portrait descriptif de la référence en pouponnière (Violon et Wendland, 2014).

Les études portant sur la référence

45Les rares études réalisées autour de la référence exposent le même paradoxe que celui mis en avant dans la première partie de cet article. Cette pratique trouve un soutien clairement assumé parmi les chercheurs et académiciens. Elle devrait trouver une place centrale au sein des pratiques pédagogiques pour les spécialistes, suite à la diffusion des apports de la théorie de l’attachement en particulier. Néanmoins, une grande difficulté d’implantation dans les structures accueillant les jeunes enfants est aussi attestée par les études scientifiques (Aguillard, et al., 2005). Par exemple, dans l’étude de Cryer, et al. (2000), bien que 43 % des directeurs de crèches rencontrés soutiennent la continuité de soins, il a été rare de trouver un établissement la pratiquant pour les enfants de 0 à 1 an (infants) et encore plus rare pour les grands de 1 à 3 ans (toddlers).

Les apports de la théorie de l’attachement

Les recherches portant sur la qualité d’accueil des modes de garde

59Depuis la seconde moitié du XX^e siècle, de nombreuses études, que nous ne détaillerons pas ici, se sont intéressées à la qualité d’accueil des modes de garde extra-familiaux face à la demande croissante des familles de ce type d’accueil (Guedeney, et al., 2004). L’objectif principal des premières recherches était de saisir dans quelle mesure ce type de garde pouvait être un facteur de protection ou de risque pour le développement des jeunes enfants (Guedeney, et al., 2004). Pour nombre de ces recherches, la création d’un lien d’attachement stable et sécure entre l’enfant et les professionnels de la structure serait un élément témoin d’une qualité d’accueil satisfaisante.

60Deux variables en particulier ont été ciblées dans un nombre important d’études (par exemple Allhusen, 1992 ; Phillips, et al., 1987 ; Ruopp, et al., 1979 ; The National Institute of Child Development Early Child Care Research Network, 2005) comme ayant un impact sur la qualité de ce lien : le ratio et la taille du groupe. En effet, plus le nombre théorique d’enfants à charge par professionnels présents (le ratio) est faible et plus le lien est de bonne qualité et le caregiving des professionnels sensible et positif. Une taille du groupe plus petite semble aussi impacter positivement le caregiving.

61Par exemple, une partie de l’étude du NICHD (2005) a permis de démontrer grâce à l’utilisation de l’échelle ORCE (Observational Record of the Caregiving Environment, NICHD, 1996) et l’inventaire HOME (Child Care Home Observation for Measurement of the Environment, Caldwell et Bradley, 1984) que le taux et la fréquence de caregiving positif (chaleureux, sensible et ajusté) étaient significativement corrélés avec les types d’accueil proposant les plus petits groupes d’enfants et les plus petits ratios.

62Cependant, une recherche menée auprès d’enfants de 2 à 3 ans en crèche et en école maternelle ne confirme pas cette importance du ratio dans la qualité du lien d’attachement testé avec l’Attachment Q-Sort de Waters et Deane (1985) (Macé et Florin, 2007). La proportion de liens d’attachement sécures et insécures enfants-professionnels était comparable entre les 2 groupes malgré un ratio très différent (1 adulte pour 5 à 8 enfants en crèche, contre 1 adulte pour une quinzaine d’enfants minimum à l’école maternelle). Les auteurs émettent l’hypothèse que la variable impactant la sécurité du lien serait la référence : la présence d’un seul instituteur permettrait d’identifier un professionnel, contrairement au collectif de professionnels présents en crèche. Cependant, la recherche ne semble pas avoir été menée dans des crèches pratiquant la référence.

Mise en lien des éléments cliniques et scientifiques autour de la référence

63Pour résumer, les éléments apportés par les études sur la théorie de l’attachement montrent que l’adulte doit être non interchangeable, disponible, sensible face aux besoins de l’enfant, investi dans les soins physiques et psychiques, engagé dans un lien émotionnel et passant un temps de présence régulier et important auprès de l’enfant pour devenir une véritable figure d’attachement. Les études portant sur la qualité de l’accueil des modes de garde ajoutent que la qualité du lien d’attachement peut être impactée par le ratio professionnel-enfant, la taille de groupe et la stabilité des professionnels, entre autres.

64Les écrits cliniques entourant la référence précisent que la référence permet d’identifier un adulte au sein du lieu d’accueil, prenant en charge de façon privilégiée les soins physiques et psychiques de l’enfant durant toute la période de son accueil. De par cette mission, le référent est amené à avoir un temps de présence et une stabilité auprès de l’enfant plus importants que les autres professionnels. Par définition, la référence instaure aussi un fonctionnement en sous-groupe au sein d’une même unité de vie : le référent prend en charge les soins de ses enfants de référence et ce groupe reste identique d’un jour à l’autre dans un espace spécifique.

65Les études scientifiques traitant de la référence montrent aussi que la mise en place d’une telle pratique tend à améliorer le caregiving des professionnels. Ayant un plus petit groupe à gérer, les professionnels se montrent davantage disponibles et attentifs à leurs besoins, acquièrent une meilleure connaissance de leurs besoins et de leur développement. De plus, les témoignages de professionnels référents issus d’études qualitatives (Lee, et al., 2016 ; Violon et Wendland, 2014) mettent clairement en avant la création de ce lien affectif particulier avec l’enfant lors de la mise en place de la référence.

66Ainsi, forts de ces éléments, nous pouvons supposer que la désignation d’un adulte référent favorise la création de liens sécurisants au sein des structures d’accueil collectives. Pour certains auteurs comme Aguillard, et al. (2005), la proposition d’un référent, stable tout au long des trois ans de crèche, serait une pratique indispensable pour la création d’un lien d’attachement entre enfant et professionnel. Cependant, bien que cette association entre référent et figure d’attachement secondaire soit fréquemment admise dans la littérature scientifique et clinique, aucune étude scientifique ne l’a démontrée à ce jour à notre connaissance.

Perspectives futures

67Des recherches ayant comme objet d’étude la référence sont donc indispensables pour permettre de mieux saisir les enjeux de cette pratique. D’une part, les écrits émanant du terrain font apparaître une définition encore floue et une mise en application très hétérogène. D’autre part, les recherches scientifiques répertoriées sont essentiellement étrangères, notamment nord-américaines. L’extrapolation de leurs résultats à la situation française n’est pas aisée puisqu’« il est difficile d’interpréter les résultats d’études conduites dans des pays dont les modes d’accueil et leurs caractéristiques diffèrent considérablement » (Florin, 2010, p. 97). La législation française réglemente de façon spécifique les qualifications exigées chez les professionnelles et le taux d’encadrement des enfants. Par exemple, ce dernier est de 1 adulte pour 5 enfants n’ayant pas encore acquis la marche ; 1 adulte pour 8 enfants qui marchent. A titre de comparaison, aux Etats-Unis, l’American Public Health Association, l’American Academy of Pediatrics et le National Resource Center for Health and Safety in Child Care and Early Education recommandent un ratio de 1 professionnel pour 2 enfants de 0 à 24 mois et 1 professionnel pour 3 enfants de 2 à 35 mois (2011). Dans l’étude du NICHD(2005), 71 % des structures participantes respectaient cette recommandation même si ce chiffre était moindre dans d’autres études. Ainsi, des recherches françaises sont indispensables pour cerner ce qui définit, dans notre contexte politique, culturel et socio-économique actuel, une qualité d’accueil satisfaisante.