L’anorexie du nourrisson

6L’anorexie infantile est pour la première fois reconnue internationalement par Chatoor et Egan (1983), elle est initialement classée dans les troubles de la séparation. Plus précisément, en 1998, Chatoor, et al., conçoivent l’anorexie du nourrisson comme un trouble relationnel (Kreisler, Fain et Soulé, 1974 ; Ammaniti, Ambruzzi et Lucarelli, et al., 2004) qui se révèle quand le passage vers l’alimentation autonome se voit perturbé par l’augmentation du conflit entre le nourrisson et les parents au sujet de l’alimentation durant les repas. Durant ce conflit, l’alimentation peut générer un stress susceptible de mobiliser le « système nerveux sympathique » des jeunes enfants et supprimer les sensations de faim (Chatoor, Getson et Menvielle, et al., 1997). Ainsi, les nourrissons peuvent associer des émotions intenses à l’alimentation, ce qui peut masquer les sensations de faim. Les réponses du donneur de soins (Ammaniti, Lucarelli et Cimino, et al., 2004) influencent donc la capacité des jeunes enfants à différencier la faim et les émotions (Chatoor, Ganiban et Hirsch, et al., 2000).

7Les critères diagnostiques proposés par Chatoor (2009) sont :

1. L’anorexie du nourrisson est caractérisée par un refus du nourrisson ou du jeune enfant de manger les quantités adéquates de nourriture pendant au moins un mois.
2. Début du refus alimentaire durant la période de transition de la cuillère à l’alimentation autonome, typiquement entre six mois et trois ans.
3. Le nourrisson ou le jeune enfant communique rarement sa faim et son manque d’intérêt pour la nourriture et l’alimentation mais montre un fort intérêt dans l’exploration et les interactions avec le donneur de soins.
4. Le nourrisson ou le jeune enfant montre un déficit de croissance significatif (malnutrition aiguë et/ou chronique en accord avec les critères de Waterlow et al., (1977)) ; ou le poids de l’enfant a dévié de deux percentiles majeurs dans une période de deux à six mois).
5. Le refus alimentaire ne suit pas un événement traumatique de l’oropharynx.
6. Le refus alimentaire n’est pas causé par une maladie organique sous-jacente.

8Les différentes études internationales ont relevé un certain nombre de caractéristiques de tempérament chez les enfants avec une anorexie infantile. Tout d’abord, l’enfant avec une anorexie infantile montre peu d’appétit, mais montre un intérêt pour la découverte, le jeu, et/ou les interactions avec le donneur de soins (Chatoor, 2002). Les interactions mère-nourrisson sont caractérisées par moins de réciprocité dans la dyade, un conflit élevé, une lutte pour le contrôle et une augmentation des négociations et des distractions durant l’alimentation (Chatoor, Getson et Menvielle, et al., 1997). Les nourrissons avec une anorexie sont décrits par leurs parents comme plus négatifs, irréguliers, dépendants, inarrêtables, et difficiles (Chatoor, Ganiban et Hirsch, et al., 2000) et ils montrent plus de signes d’anxiété/dépression, de plaintes somatiques, et de comportements agressifs que les enfants qui sont des bons mangeurs. D’autres études ont montré que les nourrissons et jeunes enfants avec une anorexie infantile témoignent plus souvent d’un attachement insécurisé que les bons mangeurs (Ammaniti, Ambruzzi et Lucarelli, et al., 2004), bien que la majorité des jeunes enfants anorexiques (60%) aient montré un attachement sécurisé. Dans une étude contrôlée (Crittenden, 1987), plus de 90% d’enfants avec un retard de croissance étaient attachés de façon insécure à leurs mères, comparés à moins de 50% d’enfants du groupe contrôle (Guedeney, 1997).

9Du côté des donneurs de soins, les mères des nourrissons et jeunes enfants avec une anorexie infantile témoignent d’un attachement insécurisé avec leurs propres parents et plus de dysfonctionnement alimentaire, d’anxiété, de dépression, et d’hostilité que les mères des bons mangeurs d’un groupe contrôle (Chatoor, Ganiban et Hirsch, et al., 2000). Ainsi, plus la relation mère-nourrisson est insécurisée plus il y a de possibilités de retrouver une anorexie infantile chez les enfants en question (Chatoor, Getson et Menvielle, et al., 1997).

10Dans un autre registre, en moyenne, les jeunes enfants avec une anorexie infantile ont des performances cognitives normales (Chatoor, Surles et Ganiban, et al., 2004). Pour finir, les résultats d’études récentes ont montré une augmentation de l’éveil physiologique et une diminution des capacités de modulation de la réactivité physiologique chez les jeunes enfants avec une anorexie infantile en comparaison avec le groupe contrôle des bons mangeurs (Chatoor, Ganiban et Surles, et al., 2004). Cette étude soulève la question du lien entre la difficulté de reconnaissance de la faim, qui caractérise les enfants avec une anorexie infantile, et leur éveil physiologique. Nous pouvons supposer que ces nourrissons et jeunes enfants anorexiques manquent d’appétit en raison de l’intensité trop importante de leur éveil physiologique (Greenspan et Wieder, 1993). Les caractéristiques de tempérament de ces nourrissons et la vulnérabilité des parents sont souvent les facteurs étiologiques de l’anorexie du nourrisson.

Trouble alimentaire avec un manque de réciprocité mère-enfant

11Afin d’acquérir et d’affiner ses capacités d’autorégulation de son excitation interne, le nourrisson mobilise le donneur de soins dans une relation de réciprocité qui nécessite des contacts visuels, des vocalisations et une proximité physique de l’enfant et du donneur de soins. Dans les premiers temps, cette relation s’exprime lorsque l’enfant est porté dans les bras afin d’être cajolé et bercé par le donneur de soins (Feldman, Keren et Gross-Rozval, et al., 2004). A cette étape du développement de la relation, le toucher et la voix sont prépondérants dans la mise en place des interactions. Par la suite, l’enfant et le donneur de soins vont prendre une distance relative tout en maintenant cette proximité affective par le biais de leurs échanges visuels et vocaux. Parce que beaucoup des interactions du nourrisson avec le donneur de soins tournent autour de l’alimentation durant la période de développement, la régulation des prises alimentaires est très liée à l’investissement affectif réciproque et synchronique du nourrisson et du donneur de soins. Si le donneur de soins et le nourrisson sont en difficulté pour réaliser cet investissement, l’alimentation et le développement du nourrisson risquent de devenir problématiques (Guedeney, 1990). La synchronisation harmonieuse des interactions entre le nourrisson et le donneur de soins conditionne donc le développement du nourrisson et la cohérence de ses acquisitions (Dollberg, Feldman et Keren, et al., 2006).

12Les critères diagnostiques proposés par Chatoor (2009) sont :

1. Le trouble alimentaire est habituellement observé dans la première année de vie, quand le nourrisson a besoin de premiers soins médicaux ou à son arrivée à l’hôpital avec un problème médical aigu (souvent une infection), et que le praticien qui l’examine relève chez lui une malnutrition.
2. Nourrisson qui montre moins de signes de réponses sociales appropriées à son développement (par exemple, investissement visuel, sourire, babillage) durant l’alimentation avec le donneur de soins principal.
3. Nourrisson qui montre un déficit de développement significatif (malnutrition aiguë et/ou chronique selon les critères de Waterlow, et al., (1977)) ; ou une déviation du poids de l’enfant de deux percentiles majeurs entre la période de deux à six mois.
4. Le donneur de soins principal est souvent inconscient des problèmes alimentaires et de développement du nourrisson.
5. Le déficit de développement et le manque de relation ne sont pas seulement causés par un trouble physique ou un trouble de développement dominant.

13La plupart des études qui se sont intéressées aux mères de ces enfants ont relevé des caractéristiques de tempérament difficile (Ramsay, Gisel et Mc Cusker, et al., 2002). Elles sont décrites comme étant plutôt méfiantes et évitantes. L’investissement dans la relation avec le soignant est majoritairement ambivalent et composé de contre-attitudes. Quand les soignants questionnent ces mères sur l’alimentation et le développement de leur nourrisson, elles semblent ne pas reconnaître franchement l’existence du problème alimentaire. Certaines mères peuvent admettre forcer les biberons pour l’alimentation, mais banalisent leur comportement en rationnalisant. Très souvent, la qualité des interactions entre la mère et l’enfant est rendue extrêmement difficile à évaluer pour le clinicien qui prend en charge la famille en raison du manque de clarté du discours parental. Du côté paternel, nous retrouvons habituellement des pères peu présents, généralement disqualifiés par leur épouse, ou se disqualifiant eux-mêmes. Ces pères sont généralement en difficulté pour trouver leur place dans la relation avec l’enfant et laissent la mère prendre toutes les décisions concernant l’enfant. Ils peuvent de temps en temps intervenir très bruyamment dans la prise en charge puis s’effacer à nouveau derrière leur épouse.

14Beaucoup de choses ont été écrites sur ce trouble alimentaire dans la littérature récente. Fréquemment, la description du retard de croissance (Failure To Thrive – FTT) non organique a été confondue avec les conséquences d’une déprivation maternelle (Guedeney, 1997). Initialement, le DSM-III a inclus le FTT dans les critères diagnostiques de « trouble de l’attachement réactif de la petite enfance » (Chatoor, 2002). Plus tard, le DSM-IV a modifié le terme de trouble de l’attachement réactif pour faire un focus sur les problèmes relationnels du jeune enfant, sans souligner le retard de croissance de l’enfant. Actuellement, dans la clinique internationale qui s’appuie largement sur le DSM-IV, ces nourrissons sont cantonnés fréquemment dans la large catégorie de la négligence. Les profils de ces enfants peuvent rappeler les nourrissons déprimés décrits par Guedeney (Guedeney, 1990) ou bien les enfants qui souffrent de Protein Energy Malnutrition (PEM) qui sont rencontrés en Afrique avec le Kwashiorkor (Guedeney, 1987 ; Guedeney, 1997). Dans le passé, Chatoor, et al., (1997) ont appelé ce trouble alimentaire « trouble alimentaire de l’attachement » en raison de la note élevée de l’attachement insécurisé chez ces enfants. Par la suite, ce trouble alimentaire a été renommé « trouble alimentaire de la réciprocité » parce qu’il était compliqué d’évaluer de façon fiable l’attachement du nourrisson avec ses parents (Chatoor et Ammaniti, 2007). Ainsi, la qualité des interactions entre le nourrisson et le donneur de soins est devenue prépondérante dans l’évaluation. C’est pourquoi, un outil comme la vidéo permet d’évaluer avec précision la réciprocité interactive et la mise en place d’une synchronisation des interactions entre le nourrisson et le donneur de soins (Chatoor, Getson et Menville, et al., 1997).

Anorexie du nourrisson : Sabine

16Sabine nous a été adressée par une collègue pédiatre gastroentérologue pour un retard pondéral lié à de grosses difficultés alimentaires. Sabine est une enfant unique de l’âge de 21 mois. Les éléments médicaux transmis par la collègue sont importants en nombre mais bénins. Il existe un contexte allergique du côté des deux parents. Le premier mois de vie, Sabine a eu une très mauvaise prise de poids qui avait fait évoquer une allergie aux protéines de lait de vache. Un lait adapté à cette suspicion a donc été prescrit. Elle a aussi rencontré un encombrement bronchique, des bronchites et de nombreuses infections ORL pour lesquelles un bilan allergologique a été réalisé. Elle fut donc prise en charge par une pédiatre pneumologue et une pédiatre allergologue afin de débuter une supplémentation calorique qui est toujours en cours.

17Lorsque nous rencontrons Sabine, elle a donc un retard nutritionnel et sa croissance est extrêmement lente. En termes d’alimentation, elle reçoit du lait de croissance le matin qu’elle boit difficilement. Elle réclame de temps en temps un biberon la nuit et le soir. A la crèche, elle mange mieux mais mixé sans morceaux dans la nourriture. A la maison, les repas sont très difficiles. Sabine alterne entre des repas où elle mange de toutes petites quantités, et d’autres où le refus alimentaire est catégorique. La famille est assez désemparée par ce comportement. A noter qu’elle refuse de manger aussi bien avec son père ou avec sa mère, qu’avec ses grands-parents. Cliniquement, il n’y a aucun signe évoquant une pathologie organique de malabsorption. Sabine exprime donc un refus alimentaire assez marqué et persistant.

18Lors de la consultation, les parents expriment une très forte lassitude, une incompréhension et une fatigue très importante. Ils ressentent une appréhension avant chaque repas. Ils sont désemparés et craignent une cassure plus importante de la courbe de poids qui nécessiterait une hospitalisation. De son côté, Sabine manifeste son opposition pendant la majorité des repas. Elle tourne la tête, met ses mains en opposition, met sa langue en opposition, recrache la nourriture, a des haut-le-cœur, repousse l’assiette, jette la nourriture, se lève de la chaise haute… Actuellement, elle dit non systématiquement et pousse la cuillère qui lui est présentée par ses parents à chaque repas. Reprenons l’histoire de Sabine depuis le départ.

19Les deux parents de Sabine travaillent tous les deux en tant que cadres. La mère se décrit comme hyperactive, très impliquée dans son travail, voulant que les « choses marchent droit » ». Elle se dit très exigeante envers elle-même mais aussi envers ses proches. Elle précise ne pas supporter quand on s’oppose à elle mais se raisonne quand elle considère que la demande de l’autre est juste. Le père de Sabine se décrit comme calme et patient mais pouvant être colérique quand Sabine le repousse et jette la nourriture.

20La venue de Sabine a été programmée par les deux parents après leur mariage. Après quelques mois d’attente, la mère est tombée enceinte de Sabine. La grossesse a été vécue sur un rythme conforme au tempérament maternel : très actif, à bâtons rompus. La mère raconte des épisodes de vomissements au travail. La fin de grossesse a été difficile mais active jusqu’à la fin. Finalement, Sabine est née après terme. L’accouchement a été « bien vécu » par les parents malgré une inquiétude en raison du cordon ombilical autour du cou.

21Sabine a été allaitée jusqu’à la reprise du travail de la mère à la fin du congé maternité. L’allaitement a été très douloureux, mais mené au terme par la mère qui s’y était engagée. Elle tirera son lait jusqu’à l’âge de quatre mois. Dès la fin du congé maternité, Sabine est rentrée en crèche à temps plein. Lorsque l’on reprend en détail l’histoire d’alimentation de Sabine, on constate des premiers signes de difficulté d’alimentation à partir de l’âge de quatre mois. A cette période, Sabine va refuser le biberon de lait maternel. Les parents vont donc remplacer le lait maternel par un lait synthétique. La prise des biberons a été plus compliquée, ce qui a encouragé le passage à la diversification dès l’âge de cinq mois. Le timing développemental de l’enfant étant respecté les parents n’ont pas relevé d’inquiétude particulière face à ses premiers signes d’opposition. A cette même période, la mère rencontre des difficultés importantes à la reprise de son travail qui auront des répercussions sur sa disponibilité et sur sa capacité à investir tranquillement la relation à sa fille. Très envahie par les conflits à son travail, elle décrit une préoccupation anxieuse permanente l’empêchant d’être disponible pour les autres pendant de longs mois. Elle se décrira comme faisant des gestes opératoires pour ne pas « craquer » à la maison. De son côté, Sabine a fait ses nuits à huit mois, s’est mise à marcher à dix, a exprimé un très fort intérêt pour la relation à l’autre et les jeux que l’adulte lui proposait et mettait à sa disposition. Par contre, après un début ordinaire, l’alimentation s’est rapidement dégradée, pour devenir à dix mois extrêmement problématique. Depuis maintenant un an, Sabine et ses parents font face aux très grosses difficultés d’alimentation décrites précédemment. Elle ne montre pas de signe d’appétit, mais accepte de monter dans sa chaise haute, puis refuse catégoriquement de manger. Elle ne manifeste aucun intérêt pour la nourriture et n’exprime pas de signe de faim en cours de repas. Elle est passive face à la nourriture et en opposition si les parents lui proposent. Sabine est extrêmement possessive et très sollicitante envers ses parents. Elle n’arrive pas à jouer seule et les interpelle constamment pour les faire rentrer dans ses jeux. Elle est décrite comme agitée, ne pouvant se calmer par elle-même, toujours à la recherche du conflit. Compte tenu du contexte, les parents sont « à bout de nerf », ce qui détériore la relation et transforme les temps passés ensemble en instances de tension, de conflit potentiel et d’agressivité larvée. Les parents, en particulier la mère, sont conscients du niveau d’implication du trouble alimentaire dans la détérioration de la relation mais n’arrivent pas à prendre du recul. Au moment où je rencontre la famille, la courbe de poids de Sabine est en dessous des normes, confronte ses parents à des repas dans un climat particulièrement insécurisé, l’hospitalisation en pédiatrie est envisagée pour la pose d’une assistance nutritionnelle.

22Si nous reprenons les critères développés par Chatoor qui correspondent à l’anorexie du nourrisson, nous constatons les points communs entre les comportements de Sabine et ces six critères nosographiques. En effet, Sabine :

• Refuse de manger les quantités adéquates de nourriture depuis au moins un mois.
• Le début du refus alimentaire a eu lieu durant la période de transition de la cuillère à l’alimentation autonome.
• Ne communique pas sa faim et manque d’intérêt pour la nourriture mais montre un fort intérêt dans l’exploration et les interactions avec le donneur de soins.
• Montre un déficit de croissance significatif.
• Exprime un refus alimentaire qui ne suit pas un événement traumatique.
• Exprime un refus alimentaire qui n’est pas causé par une maladie organique sous-jacente.

Trouble alimentaire avec un manque de réciprocité mère-enfant : Mathilde

23Mathilde est enfant unique. La grossesse s’est déroulée sans particularité. L’accouchement à terme a eu lieu dans une maternité d’un département périphérique à la Haute-Garonne. Il s’est déroulé par voie basse déclenché pour rupture de la poche des eaux dans un contexte infectieux. Elle a été hospitalisée quelques jours en service de néonatologie pour suspicion d’infection maternofœtale non documentée.

24Dès les premiers mois de vie, on note des difficultés alimentaires chez une enfant initialement allaitée au sein, puis rapidement interrompu pour un lait artificiel premier âge. A l’âge de deux mois et demi, Mathilde est hospitalisée pour une gastroentérite avec vomissements itératifs et absence de prise pondérale. Les difficultés d’alimentation sont expliquées par les parents par la présence de la gastroentérite. De plus, les parents redoutent une pathologie organique sous-jacente qui expliquerait l’intensité des difficultés d’alimentation. Suite à plusieurs investigations médicales qui seront toutes négatives, Mathilde rentrera chez elle avec les mêmes difficultés. Elle continue à s’alimenter de manière très lente avec une stagnation pondérale qui va s’infléchir progressivement à partir du quatrième mois. Une nouvelle hospitalisation est demandée par les parents et le pédiatre de ville référent. Des bilans somatiques plus précis seront proposés. Ils reviendront tous négatifs. A ce moment-là, les tétées durent environ une heure pour une prise de quatre biberons par jour d’environ 120 ml. Elle ne réclame pas de biberon, les parents diront avoir forcé à chaque fois pour que Mathilde prenne ses 120 ml.

25Une diversification anticipée est initiée sans résultat. A l’inverse, le trouble se renforce, l’opposition se transforme en refus catégorique, Mathilde tourne la tête, repousse la nourriture avec ses mains, la langue, se jette en arrière, toute proposition est vécue comme une agression. Devant l’évolution anorexique de plus en plus sévère de l’enfant et l’inquiétude grandissante des parents, Mathilde est transférée sur Toulouse pour une nouvelle hospitalisation. Une alimentation entérale continue est installée. Les parents sont soulagés par cette proposition, les repas devenaient « insurmontables ». Mathilde rentrera chez elle avec la sonde nasogastrique. Au cours des différentes consultations de suivi, les parents de Mathilde ont continué de témoigner de la récurrence des vomissements malgré les différents essais de schéma d’alimentation (faire varier et introduire un fractionnement des débits). L’enfant accepte une petite quantité d’eau et quelques cuillères de nourriture solide de manière très ponctuelle. L’angoisse des parents se majore devant la faible prise pondérale. La certitude d’une pathologie organique malgré l’ensemble des bilans négatifs reste persistante chez eux. Après un an de suivi, les vomissements itératifs (mais jamais constatés en hospitalisation), l’absence de prise de poids et la détresse insistante des parents face à la pose de la sonde nasogastrique nous ont poussé à mettre en place chez Mathilde une gastrostomie.

26Du point de vue psychopathologique, Mathilde fait déprimée avec un visage triste, une grande passivité, ne réclamant ni la nourriture ni les jeux ni les bras ou le contact avec les adultes ou d’autres enfants. Passivité qui n’est pas constatée par les parents qui continuent encore aujourd’hui à trouver Mathilde très animée et vive dans la relation. Par contre, cette grande passivité contraste avec l’intensité du refus et l’agitation paroxystique de l’opposition alimentaire. Les parents n’acceptent pas l’idée d’une anorexie de l’enfant. Le père exprime du désarroi, de l’incompréhension et reste persuadé qu’une pathologie organique n’a pas été décelée par les médecins. La mère nous a semblé à de multiples reprises peu adaptée au cours des interactions avec son enfant, notamment lors des repas. En effet, Mathilde n’est pas installée de manière adéquate pour manger, l’interaction reste pauvre lors des moments d’échange et minimale lorsqu’il n’y a plus de rapport opératoire entre Mathilde et sa mère. Malgré nos conseils concernant la pose d’un cadre de repas, la mère de Mathilde a fait systématiquement autrement. Très rapidement, dès la pose de la sonde nasogastrique, la mère de Mathilde ne lui a plus proposé à manger. Les repas devenant insurmontables, elle a tout simplement supprimé les repas en assumant sa décision et en l’argumentant.

27Devant l’ampleur du trouble alimentaire et devant la vulnérabilité parentale, le suivi en consultation conjointe fut renforcé par une prise en charge au CAMSP avec qui nous sommes en contact régulièrement et intensivement pour croiser nos points de vue et ajuster la prise en charge au soubresaut transférentiel.

28Si nous reprenons les critères développés par Chatoor qui correspondent au trouble alimentaire par manque de réciprocité, nous constatons les points communs entre les comportements de Mathilde et ces cinq critères nosographiques. En effet, Mathilde :

• A un trouble alimentaire repéré dans sa première année de vie, au moment de son arrivée à l’hôpital pour un problème médical aigu. Le praticien qui l’a examinée a relevé chez elle une malnutrition.
• Est un nourrisson qui montre moins de signes de réponses sociales appropriées à son développement (par exemple, investissement visuel, sourire, babillage) durant l’alimentation avec le donneur de soins principal.
• Est un nourrisson qui montre un déficit de développement significatif (malnutrition aiguë et/ou chronique selon les critères de Waterlow, et al., (1977)) ; ou une déviation du poids de l’enfant de deux percentiles majeurs entre la période de deux à six mois.
• A des parents qui banalisent, au départ, ses problèmes alimentaires.
• A un déficit de développement et un manque de relation qui ne sont pas seulement causés par un trouble physique ou un trouble de développement dominant.

Sabine

29Les problématiques majeures de l’anorexie infantile sont l’autonomie, la qualité des interactions avec le donneur de soins et la création d’une distance relationnelle qui facilite l’activation des leviers d’autorégulation de l’excitation interne et externe du nourrisson. Ainsi, il est nécessaire que le dispositif de soins ne soit pas trop stimulant afin d’éviter d’empiéter sur la mise en place d’un tel processus. En effet, le risque est de produire des effets iatrogènes en augmentant l’excitation plutôt qu’en permettant sa régulation interne. Dans le cas de Sabine et dans la majorité des enfants avec une anorexie du nourrisson, la pose d’un cadre de repas et la mise au jour des contre-attitudes parentales permettent à moyen terme de traiter le trouble alimentaire afin de retrouver un dialogue interactif entre l’enfant et le donneur de soins qui permette la réalimentation. La dimension intersubjective est interrogée à travers la répétition des actings parentaux (empiétement, agressivité verbale, colère, punition…), mais aussi à travers le comportement du nourrisson durant les repas (jeter la nourriture, tourner la tête, fermer la bouche…). Quand le conflit durant l’alimentation et l’ambiance des repas se sont apaisés, l’exploration de la dimension intersubjective ouvre, assez souvent, l’accès à des mouvements psychiques chargés d’ambivalence, notamment du côté maternel. Ainsi, de l’intersubjectif à l’intrapsychique, nous pouvons aider les donneurs de soins à revisiter leur problématique intrafamiliale, leur propre rapport ambigu avec la nourriture et, dans de nombreuses situations, l’actualisation inconsciente de leur propre faille narcissique dans le symptôme anorexique de leur enfant. Ce travail ne pouvant être possible, dans la plupart des cas, que lorsque les dimensions pédiatrique (somatique) et intersubjective (interactionnelle) sont suffisamment investiguées et travaillées dans le lien soignant/soigné. Dans le cas contraire, de la même manière que l’utilisation d’une méthode trop directive dans cette problématique anorexique serait trop excitante, une interprétation trop précoce du matériel psychique délivré dans les premières consultations ne permettrait pas de faire alliance avec les parents sans prendre le risque d’être menaçant psychiquement. En effet, si le lien entre les donneurs de soins et l’enfant est trop abîmé, la détresse parentale peut s’exacerber à l’évocation des mouvements psychiques qui traversent la relation entre les parents et l’enfant. C’est pourquoi, les conseils de puériculture et l’aspect éducatif de la prise en charge doivent être prépondérants au départ. Dans un second temps, les projections parentales pourront être abordées et interprétées dans le lien thérapeutique. Ainsi, pour une enfant comme Sabine qui souffre d’une anorexie infantile, il est beaucoup plus indiqué de mettre en place une prise en charge psychoéducative ayant comme orientation les théories psychodynamiques plutôt qu’introduire des techniques comportementales qui mobiliseraient dans la relation trop d’investissement affectif non élaboré psychiquement.

Mathilde

30Dans une famille avec un enfant qui souffre d’un trouble alimentaire avec un manque de réciprocité mère-enfant, le rapport soignant/soigné prend valeur d’expérience et de terrain transférentiel de défléchissement de l’agressivité du donneur de soins envers son enfant sur les cothérapeutes. Dit autrement, l’agressivité mortifère qui s’intercale dans la relation entre le donneur de soins, particulièrement la mère, et l’enfant empêche la possibilité du déploiement du projet d’autonomisation de celui-ci. En temps ordinaire, l’enfant qui mange acquière progressivement de l’autonomie et menace l’emprise maternelle. Par la force des choses, une mère doit se résoudre à l’acceptation de la maturation de son nourrisson afin de participer à son autonomisation et à sa construction de sujet en devenir. L’accès à l’autonomie de l’enfant et l’emprise maternelle sont en tension permanente tout au long du processus du développement de l’enfant. Dans sa composante la plus primaire, l’alimentation met à mal l’emprise maternelle et favorise la construction subjective de l’enfant. Dans les situations ordinaires d’alimentation, l’emprise maternelle est contre-investie massivement au profit d’un lâcher prise bénéfique au développement de l’enfant. Pour ces mères d’enfant avec un trouble alimentaire par manque de réciprocité, l’interaction avec le nourrisson porte la menace de la prise de distance affective de l’enfant. Ainsi, lorsque le clinicien prend le risque de reposer un cadre, des règles, de proposer du conseil, cela mobilise les défenses maternelles et attaque les velléités d’émancipation dont l’enfant est porteur. Dans ce cas, il est périlleux, voir contre-productif d’orienter la prise en charge du côté des conseils d’ordre psychoéducatif. De la même manière, le plus souvent, le travail d’exploration de la dimension intersubjective ne fait pas sens pour les donneurs de soins, au pire bloque définitivement l’accès à l’intrapsychique. La prise en charge sera donc consacrée au soutien affectif et émotionnel des donneurs de soins dans la limite de leur revendication et des répercussions sur l’enfant. Holding parental, guidance maternelle, requalification des compétences paternelles et soutien auprès des équipes qui suivent localement ses familles sont, dans la majorité des cas, les moyens mis en œuvre dans la prise en charge. Les suivis les plus longs dans notre consultation sont toujours dédiés aux enfants qui souffrent de cette pathologie. L’expérience nous confirme que l’interventionnisme des soignants se retourne presque toujours contre l’enfant, alors que la disponibilité des soignants pour accueillir la détresse parentale permet dans le temps de tempérer les mouvements les plus intrusifs et les plus chargés d’agressivité des donneurs de soins envers leurs enfants. Le développement de l’enfant représente l’attaque narcissique la plus puissante et, paradoxalement, représente l’atout majeur de la guérison. Pendant le temps de cette maturation, nous nous rendons disponibles pour accueillir les crises parentales et les mouvements les plus mortifères. Nous parlions de défléchissement précédemment, nous pourrions reformuler et dire déplacement de l’agressivité sur la personne des soignants afin de tamiser les projections parentales orientées initialement vers l’enfant. Dans certaines situations, lorsque la situation se détériore brutalement, l’introduction d’un tiers juridique, par le biais d’un signalement, pourra être évoqué en équipe et même être mis en place en dernier recours. Heureusement, cette situation est rare mais elle est possible. Ainsi, pour une enfant comme Mathilde, qui souffre d’un trouble alimentaire avec un manque de réciprocité mère-enfant, il est contre-indiqué de mettre en place une prise en charge psychoéducative d’ordre psychodynamique ou bien une prise en charge cognitivo-comportementale. En effet, la pose d’un cadre de repas et l’exploration des dimensions intersubjectives et intrapsychiques ne font qu’entraîner la détérioration de la relation entre l’enfant et les donneurs de soins. Il est absolument nécessaire d’être disponible et modeste face à ce type de trouble tout en conservant l’ambition soignante qui caractérise cette mission de soins.