Description de la Fondation

10Elle est constituée de deux maisons particulières où séjournent soixante enfants de moins de trois ans. Les pavillons sont situés en dehors de l’hôpital, et ce sont les externes et internes du service de pédiatrie qui assurent le suivi médical des enfants, mais cela reste une fonction un peu marginale. Le personnel est composé de trois infirmières et de « filles de salle ». Elles se sentent abandonnées, à l’image de la population des enfants dont elles ont la charge et de leurs parents (Maître-Compain, 1950 ; Appell, 2003).

11Les enfants sont séparés de leur mère pour diverses raisons : célibat, divorce, maladie, emprisonnement, attente de logement, abandon ; le placement étant la mesure d’assistance la plus utilisée à l’époque pour une population exclue du champ de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie. Ils ont déjà passé quelques jours à la section des enfants assistés de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul et sont en « dépôt », dans l’attente de pouvoir retourner chez leurs parents ou de partir chez une nourrice dépendant de l’Assistance Publique. La durée du séjour est toujours indéterminée. Certains sont séparés de leur mère, depuis quelques jours, pour la première fois ; d’autres ont déjà connu des mois d’errance, d’hôpital en hôpital, ou de placement nourricier en placement nourricier, avec à chaque fois un passage par le dépôt central. On ne se préoccupe ni du maintien des liens avec les parents, ni de la qualité de ces liens, et encore moins des liens qu’ont pu nouer ces enfants avec leur nourrice ou le personnel des institutions d’accueil.

12Ces enfants sont toujours dans un état général médiocre. Leur souffrance s’exprime par des troubles somatiques (rhinopharyngites, diarrhées…), des anomalies comportementales diverses, mais rien de tout cela n’est jamais identifié comme signe de détresse. D’autres, dès leur arrivée, présentent de grandes arriérations, des états catatoniques, des stéréotypies, sans trouble organique décelable. Ces états sont imputés à des « tares » qui résulteraient d’un milieu originel défavorisé, tel que des parents alcooliques, syphilitiques, malades mentaux… Les plus atteints sont jugés « irrécupérables ».

13Lorsqu’ils sont malades (rhinopharyngites, diarrhées…), les enfants sont transférés dans le service de pédiatrie des Enfants Malades ou dans celui de Saint-Vincent de Paul.

14Geneviève Appell se souvient de son arrivée à la Fondation (en 1948, en tant que psychologue) comme du « choc de son existence » : « Jamais je n’avais imaginé que des jeunes enfants puissent avoir un tel comportement et être traités ainsi ». Elle s’insurge contre certaines pratiques, courantes alors, comme appeler les enfants par leur numéro (inscrit sur des colliers et sur leur oreiller), les changer sans cesse de lit par commodité, les calmer en fermant les volets et en frappant dessus ou encore en les menaçant de la venue du loup…

15Les enfants grognent, gémissent, se balancent. Leur regard est vide, comme aveugle. Les plus jeunes restent couchés ; ils sont parfois attachés. Certains sont immobiles, allongés, d’autres sucent le rebord de leur lit. Les plus grands font quelques pas, tombent à plat ventre, ou demeurent assis. Une fois levés, ils « déambulent sans but, gauches, atones, plutôt silencieux » (Appell, 2003). Beaucoup fuient discrètement le contact, et ceux, peu nombreux qui cherchent le secours de l’adulte sont toujours déçus. D’autres, enfin, demeurent inertes ou absorbés dans des balancements sans fin. Ils peuvent garder des heures durant un objet serré contre eux.

16Au fil de la journée, ils passent sans cesse d’une pièce à l’autre pour être lavés, pour les repas, pour jouer, mais ils ne sont que peu stimulés. La toilette (ils sont douchés car le bain prend trop de temps) et l’alimentation (ils mangent avec de grandes cuillers à soupe, car les petites se perdent trop facilement) ne sont pas accompagnées de paroles : « personne ne parle à l’enfant » sauf pour « ordonner ou réprimer » (Maître-Compain, 1950). Les enfants n’utilisent pas les quelques jouets qui se trouvent à leur disposition. Jusqu’en 1948, il n’y en avait d’ailleurs pas car ils n’étaient pas prévus dans le budget du service, les rares jouets étaient alors apportés par Geneviève Appell et les autres membres du personnel. Il y a un grand jardin mais les enfants n’y vont guère, jamais l’hiver parce qu’il fait froid et que leurs vêtements ne sont pas adaptés, et rarement l’été parce que, entre autres raisons, ils pourraient abîmer les fleurs…

17Tout ceci contraste avec l’entretien soigneux des lieux (les parquets sont toujours cirés…). Par ailleurs, le personnel paraît négligent, voire maltraitant.

18L’embauche d’infirmières en plus grand nombre, d’une jardinière d’enfants, la réfection des locaux avec des peintures claires, des salles décorées, plus gaies, l’achat aussi de quelques jouets, ne suffisent pas à modifier cette atmosphère morbide, évidemment délétère. Les enfants restent tristes, craintifs, inhibés et ne profitent pas des modifications apportées.

19Plusieurs contraintes sont identifiées telles les changements fréquents d’infirmières, les vacances, les transferts incessants des enfants (jusqu’à neuf changements pour un enfant).

La Fondation Parent de Rosan avant l’arrivée de Myriam David

20Lorsqu’elle prend le service en charge, Jenny Roudinesco, pédiatre de formation, ne connaît pas encore la psychiatrie de l’enfant, qui en est d’ailleurs à ses balbutiements. Mais elle a lu René Spitz et John Bowlby, lequel vient d’ailleurs visiter la Fondation. Dès 1948, Geneviève Appell teste les enfants de Parent de Rosan et d’autres « dépôts » avec le test de Gesell, découvert par Mme Roudinesco lors d’un séjour aux Etats-Unis. Beaucoup lui apparaissent impossibles à évaluer. Lorsqu’elle y parvient néanmoins et qu’elle renouvelle le test après trois mois, le Quotient de Développement (QD) a baissé inexorablement au cours du séjour. Toutes deux sont alors convaincues que les troubles qu’elles observent chez ces enfants sont consécutifs aux traumatismes subis et à l’absence de chaleur affective.

21Parallèlement, Geneviève Appell s’attache, avec Mme Roudinesco, à établir l’anamnèse de ces enfants, ce qui n’avait encore jamais été réalisé. Elles s’aperçoivent ainsi du nombre impressionnant d’institutions fréquentées, des multiples séparations successives subies par chaque enfant. En remontant dans leur histoire, elles mettent en évidence aussi que les troubles semblent de plus en plus importants au fil des placements.

22Mais leur travail bute sur l’approche thérapeutique de ces enfants. Ils semblent refuser la relation, ne progressent pas, deviennent parfois violents (c’est à cette même époque, en 1954, que Spitz écrit que les troubles sont irréversibles)… Lors des rares temps de relation individuelle avec l’enfant, le personnel est rapidement débordé. Il perçoit mal toute proposition de changement. Certaines tentatives pour modifier la routine s’avèrent préjudiciables. Ainsi, au cours d’une de ses visites, M^me Roudinesco recommande qu’on détache un enfant du lit. Le lendemain, Geneviève Appell retrouvera cet enfant debout, accroché aux barreaux de son lit, seul dans la chambre, hurlant, ne sachant pas se rasseoir.

23Geneviève Appell, soutenue par M^me Roudinesco, a aussi l’idée de filmer les enfants. Cette initiative sera d’abord malheureuse : le responsable de l’Assistance Publique, après avoir vu un film sur les balancements incessants de certains enfants, pris de colère, renvoie la surveillante-chef sans modifier quoi que ce soit du fonctionnement institutionnel.

24Par contre, le film consacré à Monique [5], arrivée à la Fondation avec un papier portant la mention « irrécupérable », permet d’observer un des premiers enfants réagissant à une psychothérapie individuelle intensive menée par Geneviève Appell.

25Les deux premières années de Geneviève Appell à Parent de Rosan (1948 à 1950) sont consacrées au bilan du développement psychomoteur de ces enfants. Grâce à une communication sur les premiers résultats des tests aux Journées d’étude d’hygiène mentale, Le syndrome de stabulation hospitalière [6] (1949), M^me Roudinesco retient l’attention du Professeur Robert Debré alors directeur du Centre International de l’Enfance ; il accepte alors de financer une recherche (commanditée par l’UNICEF) sur « les effets de la séparation et la stabulation hospitalière chez les jeunes enfants ».

Myriam David

26M^me Roudinesco embauche alors Myriam David à mi-temps avec pour objectifs d’organiser la recherche, introduire la psychothérapie d’enfants, de superviser l’équipe.

Contexte

44Soutenue par John Bowlby, Myriam David obtient de l’OMS qu’elle finance une recherche clinique fondamentale sur « Les effets immédiats et lointains d’une séparation à la naissance pour une durée de trois mois » dans laquelle sont envisagés :

• les facteurs de carences en pouponnière ;
• les moyens de les atténuer ;
• les répercussions d’une séparation mère-bébé au cours des trois premiers mois de la vie.

Méthodologie

45Vingt nouveau-nés sont accueillis afin d’être vaccinés par le BCG et séparés de leurs parents, qui ont contracté la tuberculose, dès la naissance et jusqu’à l’âge de trois mois environ. Les familles retenues pour la recherche répondent à certaines conditions afin que soient écartés d’autres facteurs de carence. C’est ainsi une situation exemplaire où le facteur séparation est isolé, l’âge de l’enfant et la durée de séjour étant déterminés par une cause unique et clairement identifiée, la tuberculose parentale.

46Durant l’année 1956, est menée une étude-pilote portant sur treize bébés. Cela permet d’élaborer une méthodologie de recherche qui peut ensuite être appliquée à la nouvelle étude longitudinale à court terme de deux groupes composés chacun de dix bébés ; l’un est pris en charge comme à l’accoutumée, alors que l’autre, expérimental, bénéficie de soins renforcés. Des évaluations sont réalisées lors de leur séjour en pouponnière et à leur retour au domicile.

Résultats de la recherche

47Cette étude démontre qu’un lieu accueillant (si différent de la Fondation Parent de Rosan), un personnel compétent et dévoué, une ambiance de gaîté et de gentillesse font illusion et contribuent à occulter qu’un tel milieu puisse être source de carence affective. Pourtant les mêmes facteurs sont à l’œuvre :

• La multiplicité et l’instabilité du personnel auprès d’un enfant : le nombre moyen de personnes s’occupant d’un enfant au cours d’un séjour de 3 mois est de 25. Pourtant, l’organisation générale prévoit qu’une seule auxiliaire doit toujours s’occuper des quatre mêmes enfants.
• Les longues périodes de solitude de l’enfant : les soins sont rapidement donnés, sans communication réelle avec le bébé et, entre-temps il reste dans son berceau. L’auxiliaire de puériculture connaît insuffisamment l’enfant qui est peu stimulé.
• La faible quantité et la pauvre qualité du contact social : l’auxiliaire de puériculture ne regarde guère l’enfant et réciproquement. Les échanges de sourires, de paroles, de gazouillis sont peu fréquents, limités en durée et en intensité. Beaucoup de manifestations spontanées de l’enfant passent inaperçues et restent donc sans réponse, ce qui contribue probablement à l’extinction de conduites innées (sons, sourires de communication, en réponse à l’adulte).
• Le travail auprès des auxiliaires de puériculture : constatant que celles-ci ne parviennent pas à modifier leurs pratiques, Myriam David et Geneviève Appell comprennent que les soins institutionnels, dépersonnalisés, routiniers sont une réponse inconsciente au besoin que ressentent les soignants de se protéger de leurs émotions. Elles insistent donc sur la nécessité pour toute institution de jeunes enfants, conjointement à son travail clinique, d’organiser un soutien continu du personnel et, sous une forme ou une autre, de garder un regard régulier sur son travail.
• L’implication des parents : lors des fréquentes visites au domicile des chercheurs, pendant la séparation, les mères éprouvent le besoin de parler de leurs peurs liées à la maladie, de leurs inquiétudes dues à la séparation, de leur réticence à visiter leur bébé, sans contact physique possible ; chez certaines la pauvreté d’évocation de leur enfant révèle leur difficulté à « penser l’enfant absent » et à s’y intéresser. Myriam David et Geneviève Appell insistent sur le fait que, même absent, l’enfant doit pouvoir continuer à se construire dans le psychisme de ses parents au risque, si cela ne peut avoir lieu, d’un désinvestissement de l’enfant pérennisant les facteurs de carence.

Un lieu de soins : le centre familial d’action thérapeutique

48En 1966, c’est à la demande de Serge Lebovici que Myriam David fonde et dirige un placement familial spécialisé, au sein de l’association de santé mentale du XIII^e arrondissement. Elle y travaille jusqu’en 1987. Elle y met en œuvre ses conceptions sur les soins à prodiguer aux jeunes enfants exposés à des situations carentielles. C’est aussi l’occasion, pour elle, de créer un séminaire et d’écrire un livre, Le Placement Familial. De la pratique à la théorie, publié en 1989 (voir article d’H. Rottman dans ce numéro).

49En 1976, elle crée l’Unité de soins spécialisés à domicile pour jeunes enfants (voir article de F. Jardin et B. Rebillaud dans ce numéro), une structure plus nettement orientée vers la prévention.

La découverte de l’institut Lóczy

50

• Le contexte : en 1968, à la suite de sa rencontre avec Judit Falk [8], Geneviève Appell visite l’Institut National de Méthodologie des Maisons d’enfants de 0 à 3 ans à Budapest. Myriam David l’accompagne au printemps 1971, pour une durée de 15 jours. Elles découvrent toutes deux le travail d’Emmi Pikler, fondatrice de l’Institut (pouponnière pensée aussi comme un lieu de recherche et de formation basé sur l’observation des enfants), qui considère qu’il est possible d’offrir à un jeune enfant séparé de sa mère, un cadre institutionnel favorisant son développement si les soins sont organisés de façon à prévenir les facteurs de carence.
• Le principe est de favoriser une relation affective privilégiée de l’enfant avec ses nurses en limitant le nombre de nurses s’occupant de chaque enfant (toujours les mêmes aussi longtemps que dure le séjour) Les moments de soins sont strictement réglementés, chaque enfant est pris en charge dans un ordre donné et constant. Lors de ces périodes, la nurse répond aux manifestations de l’enfant par une verbale et une gestuelle ayant pour but de transmettre son attention, son intérêt, pour l’enfant. En contrepartie, nurse et enfant doivent réduire leurs élans, leurs manifestations d’affection. Les nurses s’engagent ainsi dans une relation réelle mais consciemment contrôlée afin de ne pas faire peser sur l’enfant leur propre affectivité et leurs attentes personnelles.
• Entre les moments de soins, le but est de favoriser l’activité autonome de l’enfant qui peut se mouvoir en liberté, l’adulte intervenant indirectement en offrant des situations progressives et une diversité du matériel adapté à chacun. Myriam David et Anna Tardos (1991) décriront cette activité libre et comment elle participe à la structuration de l’enfant.
• Le travail auprès des parents : le retour de l’enfant dans sa famille est minutieusement préparé par des rencontres régulières avec les parents. La rédaction d’une synthèse très détaillée relatant la vie et le développement de l’enfant lors de son séjour est remise aux parents.