Introduction

1Les situations cliniques de la période périnatale renvoient aux troubles ponctuels dont la classification la plus couramment admise distingue la psychose puerpérale et les dépressions (blues et dépression). Mazet et Lebovici (1998) ainsi que Sutter et Bourgeois (1996) intègrent une troisième forme de trouble: l’anxiété, qui est souvent envisagée comme une des dimensions de la dépression par une majorité d’auteurs. Pourtant, Ballard, Davis, Handy et coll. (1993) ont montré que les profils des mères dépressives et ceux des mères anxieuses étaient indépendants. Nous porterons notre attention sur l’anxiété, et ceci pour 4 raisons:

• D’une part, parce que les troubles anxieux sont surtout présents chez les femmes, 22% contre 12% chez les hommes (vie entière), et qu’ils concernent surtout la tranche d’âge des 25-44 ans (Lepine et Lellouch, 1993 cité par Ferreri, Morand et Nuss, 1999).
• D’autre part, l’intérêt porté aux troubles puerpéraux est majoritairement axé sur la dépression post-partum. Et il émane essentiellement de la Grande Bretagne, de l’Australie, de la Nouvelle Zélande, de la Scandinavie et de l’Amérique du Nord, pays dans lesquels les facteurs anxiogènes peuvent être différents.
• Ensuite, alors que l’anxiété bénéficie d’un statut autonome depuis Freud (1895, cité par Graziani, 2003, p. 8), alors qu’on la retrouve dans presque tous les troubles pathologiques de la puerpéralité, qu’elle soit le trouble le plus fréquent lors de cette période (Pitt, 1968 cité par Sutter et Bourgeois, 1995) et qu’elle touche de plus en plus de femmes (Mazet et Lebovici, 1998), elle reste très méconnue. Une raison éventuelle concerne probablement le fait que la détresse lors de la grossesse reste souvent invisible dans bien des cas malgré une pratique clinique régulière en maternité (Tod et coll.,1964, cités par Dayan, Andro et Dugnat, 1999, p. 329), de même que l’anxiété (Barnett et Parker, 1986).
• Enfin, les quelques travaux existants se font dans le cadre de la psychiatrie, et souvent pour l’instant lorsqu’il y a dépassement du seuil pathologique. En France, la réflexion pluridisciplinaire sur la détection de mères en souffrance – sans qu’elles demandent explicitement une aide - se développe depuis peu dans les maternités, notamment grâce à Molénat (2003) et Delassus (2000), mais reste très basée sur des analyses de cas et des pratiques professionnelles en maternité.

L’anxiété maternelle

2La catégorisation présentée ci-dessous ne fait pas l’unanimité. Sutter et Bourgeois (1995, 1996), Bourgeois, Sutter, Dubroca et coll. (1998) reprennent la classification psychiatrique en distinguant l’anxiété généralisée (TAG), les attaques de panique, les troubles obsessionnels-compulsifs, et le syndrome post-traumatique pour lesquels peu (TAG) ou rien n’est trouvé. Dayan, Andro et Dugnat (1999) intègrent à l’anxiété généralisée la spécificité des situations cliniques liées à la maternité, cependant les manifestations anxieuses ne sont pas insérées par les auteurs dans le chapitre sur «les manifestations psychiatriques de la grossesse et du post-partum», mais dans celui intitulé «conséquences de la grossesse et de la maternité sur des troubles antérieurs».

Méthode

9Les sujets, 68 primipares âgées de 20 à 40 ans (m = 27,85 ans, e-t = 3.79), ont été recrutés par le biais de sage-femmes libérales selon les critères suivants: de langue française, vivant ou non en couple, en bonne santé physique, dont la grossesse a eu un déroulement normal (moins d’une semaine d’hospitalisation lors de la grossesse), sans grossesse gémellaire, sans suivi psychiatrique, ni prise de neuroleptiques.

10Dans 98% des cas les femmes vivaient en couple; 73% avaient fait des études supérieures, 18% avaient le bac ou niveau bac, 9% un B.E.P. ou un C.A.P. L’écrasante majorité des mères rencontrées désiraient leur grossesse (90%) et la vivaient comme un événement heureux (81%); 82% n’avaient jamais eu de grossesse antérieure. Dans 76% des cas, le délai entre l’arrêt des méthodes contraceptives et la grossesse était inférieur ou égal à 6 mois. La fécondation fut naturelle dans 94% des cas. Les femmes ayant eu une hospitalisation de courte durée représentaient 12% de notre population, et 26% des parturientes suivaient un traitement médicamenteux (hypertension, diabète…). Elles suivaient toutes une préparation à l’accouchement.

11Les sujets ont été vus par les auteurs au 8^e mois de grossesse (T1), puis 15 à 30 jours après l’accouchement (T2), c’est-à-dire au-delà du PPB tout en restant dans une période très méconnue et pourtant à hauts risques de troubles psychiatriques (Sutter et Bourgeois, 1995). La dernière entrevue (T3) avait lieu lors du 3^e mois de leur bébé, date proche de la reprise du travail, et par conséquent source éventuelle d’anxiété de séparation.

12L’entretien commençait systématiquement par un questionnaire nommé «général», différent à chaque entrevue. Celui proposé en prénatal portait sur 5 rubriques: les caractéristiques sociodémographiques, relationnelles, liées à la grossesse, aux antécédents éventuels (IVG, suivi «psy»), et au vécu présent (inquiétudes, fatigue, sommeil, vécu de la grossesse). Le second portait sur l’accouchement, le séjour à la maternité, le bébé, les relations sociales, les inquiétudes. Et le troisième questionnaire portait sur l’évolution du vécu (fatigue, inquiétudes, travail), l’enfant, les relations sociales. Systématiquement, une évaluation diagnostique de l’anxiété a été conduite au moyen de l’auto-questionnaire STAI-Y de Spielberger (version française, Bruchon-Schweitzer et Paulhan, 1993), le trait anxieux a été mesuré en prénatal, l’état anxieux à chaque fois. D’autres auto-questionnaires étaient présentés dont nous ne parlerons pas ici. Sur l’ensemble de notre échantillon, 3 femmes n’ont participé qu’au premier entretien en raison de problème de santé (1) ou de refus de continuer (2). En outre, un problème technique ne nous a pas permis de traiter les données de 3 mères issues du troisième entretien. Les analyses de données ci-dessous portent donc sur 62 sujets.

Résultats

13Les sujets présentaient en moyenne un trait et un état anxieux de niveau faible (cf. tableau 1). Ces scores étaient proches de ceux obtenus lors de l’adaptation française de la STAY-Y (version française, ibid.) sur une population de 55 femmes au 7 et 8^es mois de grossesse (trait = 41.75, e-t = 8.91; état = 38.37, e-t = 9.69).

Tableau 1

Statistiques descriptives des mesures de l’anxiété

STAI N Moy Ec-Type Méd. Mini Maxi 1er quart. 3e quart. Erreur-type Trait 68 41.25 9.41 40.50 21 68 34.5 47 1.14 Etat T1 68 34.79 10.57 33 21 70 28.5 38 1.28 Etat T2 65 33.38 8.79 32 20 59 26 39 1.09 Etat T3 62 32.47 10.41 30 20 60 23 40 1.32

Statistiques descriptives des mesures de l’anxiété

Déterminants éventuels de l’anxiété trait et états

15Les 3 tableaux suivants (1, 2 et 4) rapportent les résultats significatifs obtenus à partir des analyses de variance (ANOVA) portant sur les différentes variables discriminant les niveaux anxieux des sujets (un facteur inter par source, et le trait et les états anxieux en mesures répétées). Le tableau 2 concerne les variables relevées en prénatal (T1), le tableau 3 celles relevées environ un mois après l’accouchement (T2), et le tableau 4 celles du troisième mois postnatal (T3). Chaque tableau concerne les variables regroupées selon les dimensions (rubriques) définies plus haut en méthodologie. Un contraste de valeur zéro était appliqué aux groupes trop restreints (inférieur à 7 sujets) lors des comparaisons planifiées.

Tableau 2

Variables prénatales et variables anxiété (E1= état anxieux en T1, etc.)

Variables prénatales Groupes (n) Contrastes de haut en bas STAI Trait STAI E1 STAI E2 STAI E3 Effet principal Inter Inter x intra Caractéristiques Socio-démographiques Existence de neveux/nièces Comparaisons planifiées NON (35) OUI (27) 39.5 43.7 p=.08 31.6 38.1 p=.01 32.7 34.4 ns 33 31.2 ns ns p=.02 Caractéristiques relationnelles Relation à la mère Comparaisons planifiées DIF/IN (4) MOY (19) TB (34) 0 -1 +1 46 43.2 38.9 p=.08 32.5 39.3 33.3 p=.02 31 34.8 33.2 ns 32.8 37.7 29.7 p=.009 35.6 38.7 33.3 p=.04 ns Relation à la famille Comparaisons planifiées DIF/IN (3) MOY (33) TB (25) 0 -1 +1 51.3 40.6 40.2 ns 49 35 32 ns 50.7 32.5 32 ns 38 34.3 29.5 ns 47.3 35.6 33.5 p=.008 ns Relation à la belle-famille Comparaisons planifiées DIF/IN (4) MOY (34) TB (24) 0 -1 +1 48 42.5 39 ns 52.5 33.5 32.8 ns 33.5 33.4 33.6 ns 48 33.5 28.5 p<.05 45.5 35.7 33.4 p=.008 p=.0009 Antécédents Suivi psy Comparaisons planifiées OUI (16) NON (46) 47.3 32.8 39.3 32.4 p=.003 ns 34.3 33.2 ns 34.9 34.3 ns 37.3 34.8 ns p=.03 Vécu présent Lié à la grossesse Comparaisons planifiées Heur et Dif (11) Heureux (51) 44.4 40.6 ns 44.7 32.2 p<.0001 35.6 33 ns 35.5 31.8 ns 40 34.4 p=.02 p=.01 N=62 sauf pour les groupes contrastées sur les relations à la mère (n=57) car les sujets dont la mèreétait décédées n’ont pas été pris en compte dans ce cas; sur la relation à la famille (n=61) car un sujetn’avait plus de famille.

Variables prénatales et variables anxiété (E1= état anxieux en T1, etc.)

Tableau 3

Variables postnatales (T2) et variables anxiété

Variables postnatales Groupes (n) Contrastes de haut en bas STAI Trait STAI E1 STAI E2 STAI E3 Effet principal Inter Inter x intra Accouchement 35.5 33.4 33.9 49.5 .07 ns Durée travail par quartile (n) Comparaisons planifiées <7 (12) 38.9 >= 7 et <11 (14) 38.8 >=11 et <14 (15) 40.7 >=14 (18) 46.8 +1+1+1-3 .005 35 34.6 31.8 37 ns 34.5 30 32.4 37.8 .03 33.6 30 30.8 36.4 ns Péridurale Comparaisons planifiées Non (12) Oui (46) 36 42.7 .03 28.8 35.7 .04 30.9 34.1 ns 30 32.8 ns 31.4 36.1 .04 ns Ventouse, forceps… Comparaisons planifiées Non (46) Oui (13) 40.7 45.5 ns 34 37.2 ns 32.8 38 .06 31.5 37.7 .06 34.7 39.6 .04 ns Fatigue Comparaisons planifiées Non (6) 34.8 Supportable (30) 40.7 Pénible (26) 43.6 0 +1 -1 ns 35.2 30.8 38.5 .004 30.8 31.1 36.7 .02 32.7 29.5 35.8 .02 33.6 33 38.6 .01 ns Accouchement: impression Comparaisons TB (24) Bonne (17) Mitigée (12) Mauvaise (9) -1 -1 +1 +1 38.6 41.9 41.4 47.3 ns 31 36.3 37.1 36.6 ns 31.2 32.2 36.3 38.3 .02 29.3 31.4 33.7 41.4 .009 33 35.2 37.1 42.4 .02 ns Maternité 35.3 37.5 ns .06 Avantages perçus Comparaisons planifiées Oui (49) Peu (13) 40.9 42.9 ns 33.7 37.4 ns 33.9 31.9 ns 31.1 37.6 .04 Enfant 35.2 34.5 44 .02 ns Endormissement Comparaisons planifiées Facile (17) 44.1 Fluctuant (40) 38.8 Difficile (5) 52.4 +1 -1 0 .04 32.4 34.6 40.4 ns 31.8 33.5 39.2 ns 32.6 31 43.8 ns Relationnel 33.9 36.9 .05 ns Présence du conjoint Comparaisons Très (40) Assez (12) Peu (10) +1 0 -1 39.8 43 45.3 ns 33.8 34.8 36.9 ns 31.7 34.9 41.5 .0006 30.8 35 36.1 ns Aide morale du conjoint Comparaisons planifiées Oui (51) Pas assez (11) 40.2 46.4 .05 33.4 39.2 ns 32.1 40 .006 31.3 38.1 .05 34.3 40.9 .006 ns Aide morale fam. Comparaisons planifiées Oui (51) 40.3 Non (6) 46.2 Pas assez (5) 46 -2 +1 +1 .07 33.5 42.7 34.8 ns 32.4 41.3 35.4 .04 31.2 36.3 41.2 .03 34.3 41.6 39.4 .03 ns Inquiétudes 36.3 37 30.2 .02 ns Comparaisons planifiées Oui (23) Parfois (27) Non (12) -1 0 +1 43.5 41.5 36 ns 35.4 34.9 31.7 ns 35.1 34.6 27.8 .03 34.4 33.8 25.5 .02 Sommeil Comparaisons planifiées Très bon (20) 36.9 Bon (23) 42.3 Pas assez (5) 49.8 Mauvais (14) 43 -1-1 +1+1 .01 31 37.3 33 35.2 ns 30.6 31.6 40 38.5 .002 30.3 31.2 34.2 37 ns 32.2 35.6 39.3 38.4 .06 .05 N=62 sauf pour les groupes contrastés sur des variables obstétricales en raison des césariennes.

Variables postnatales (T2) et variables anxiété

Tableau 4

Variables postnatales (T3) et variables anxiété

Variables postnatales Groupes (n) Contrastes de haut en bas STAI Trait STAI E1 STAI E2 STAI E3 Effet principal Inter Inter x intra Vécu présent 36.5 30.9 .02 ns Inquiétudes Comparaison planifiée Oui (50) Non (12) 42.7 35.7 .02 35.2 31.3 ns 34.3 26.7 ns 33.9 26.7 .03 Relationnel 34.2 37.6 40.7 33.9 ns .05 Conjoint aide morale Comparaison planifiée Oui (42) Pas assez (13) Non (5) Trop (2) +1 -1 0 0 40.9 39.2 49 44.5 ns 33.1 37.4 37.2 36 ns 32.9 36 36 23 ns 29.9 37.9 40.4 32 .01 Conjoint aide pratique Comparaison planifiée Oui (39) Pas assez (17) Non (5) Trop (1) +1 -1 0 0 39.4 44.4 43.6 52 .07 31.9 38.6 37.2 51 .02 31.9 36.4 38 25 ns 31.9 36.4 38 25 .03 33.2 38.9 39.9 43 .02 ns Famille aide morale Comparaison planifiée Variables prénatales Oui (41) Non (14) Pas assez (3) Trop (4) +1 -1 0 0 Groupes (n) Contrastes de haut en bas 41.3 40.5 44.3 42.3 ns STAI Trait 34 34 28 45.5 ns STAI E1 33.9 32.2 32.3 35 ns STAI E2 31.3 37.6 28.3 29.5 .05 STAI E3 35.1 36.1 33.3 38.1 ns Effet principal Inter .02 Inter x intra Besoin d’aide Comparaison planifiée Oui (11) Parfois (22) Non (29) +1 0 -1 43 40.3 41.4 ns 32.6 36.6 33.5 ns 32.4 34.4 33.2 ns 38.3 35 28.4 .006 36.6 36.6 34.1 ns .009 Caractéristiques bébé 34.6 41.1 .02 .03 Relation Comparaison planifiée Heur-facile (54) Fluct/tendue (8) 41.1 42.6 ns 33.8 38.9 ns 32.7 38.9 .07 30.8 43.9 .0006 Présence de «problèmes» Comparaison planifiée Oui (34) Non (28) 41.6 41 ns 35.9 32.7 ns 33.7 33.2 ns 35.7 28.6 .006 36.7 33.9 ns .04 Pleurs: quantité estimée Comparaison planifiée Beaucoup (8) 44.1 Peu (24) 40 Normal (30) 41.7 +1 -1 0 ns 42.9 31.5 34.5 .006 34.1 32.8 33.8 ns 42.3 30.3 31.6 .004 40.8 33.7 35.4 .06 ns Consolabilité Comparaison planifiée Oui (54) Peu (8) 40.2 48.8 .02 32.9 44.8 .002 32.8 38.4 ns 30.9 43.1 .001 34.2 45.8 .0005 ns Sommeil: quantité estimée Comparaison planifiée Bien (42) Pas assez (14) Variable (4) Trop (2) +1 -1 0 0 40 44.4 41.8 46.5 ns 31.9 42.4 33.8 34.5 .0007 32.2 36.7 35.5 34.5 ns 28.8 40.1 43.8 33 .0002 33.2 33.2 38.7 37.1 .005 .06 Endormissement Comparaison planifiée Facile (23) 40.9 Fluctuant (31) 40 Difficile (8) 47.5 +1 0 -1 ns 31.2 33.9 45.9 .0003 33.7 33.4 33.5 ns 30.9 31.7 40 .03 34.2 34.8 41.7 .03 .03

Variables postnatales (T3) et variables anxiété

Variables relevées en T1

16Ce ne sont pas les mêmes variables qui participent au trait et à l’état anxieux: les antécédents psychologiques concernent le trait, tandis que ce sont les caractéristiques relationnelles, le vécu de la grossesse et l’existence de neveux ou nièces qui participent à l’état anxieux. Ces deux dernières variables ne discriminent les mères que sur leur état anxieux prénatal. Il est important de noter que la fréquence des inquiétudes prénatales (oui/parfois/non) ne discrimine pas les femmes sur leur anxiété (Inquiétudes (3) x Anxiété (4), F (2,59)=1.58; ns), ce qui va dans le sens des résultats de Grimm et Venet (1966, cité par Dayan, Andro et Dugnat, 1999, p.328). Les inquiétudes concernent 85% de notre échantillon (oui: 54%, parfois: 31%), et la quasi-totalité de ces mères (98%) sont préoccupées par le déroulement de l’accouchement, la majorité (62%) par le post-natal, un quart par la santé de leur enfant et/ou d’elle-même (24%), une minorité par leur avenir professionnel (9%), et seulement 2 parturientes sont encore inquiètes quant à leur grossesse. En outre, parmi les caractéristiques socio-démographiques, l’âge (<27>=), le niveau d’études, la durée de vie maritale, le délai entre le désir de grossesse et la grossesse effective ne discriminent par les réponses des femmes sur les échelles d’anxiété. De même pour l’une des variables relationnelles: la qualité de la relation à leur père; et pour une variable portant sur les antécédents éventuels: l’affectation par des deuils récents.

Variables relevées en T2

17La majorité des variables obstétricales – douleur perçue, type d’accouchement (naturel/césarienne), épisiotomie (oui/non), déclenchement (oui/non), et complications maternelles ou du bébé (oui/non) – ne discriminent pas les mères sur leur anxiété. Cette dernière est plus élevée dans les cas suivants: accouchement long, recours à la péridurale, instrumentation, fatigue pénible, et jugement négatif sur l’accouchement. La durée de l’accouchement est liée à la fatigue (R de Spearman = .26; p = .04), et la fatigue est aussi liée à l’instrumentation lors de l’accouchement (?²=11.60, dl=2, p=.003): plus de mères ayant subi ces interventions ou ayant eu un accouchement long ont ressenti une fatigue pénible. Quant au jugement porté sur la qualité de l’accouchement, la majorité des mères (66%) gardent une impression positive, qui se décline en bonne et très bonne impression, mais nous déplorons qu’il y ait encore un tiers des jeunes accouchées qui ne gardent qu’une impression mitigée, voire mauvaise. Nous le déplorons, car ce ne sont pas surtout les difficultés liées à la durée ou à la douleur de l’accouchement qui génèrent ces souvenirs. En effet, nous avons dégagé, après des analyses corrélationnelles entre les variables concernant le déroulement de l’accouchement, les variables suivantes comme étant liées à cette impression qui reste de l’événement: la durée du travail, la douleur, la fatigue, les problèmes présentés par le bébé, les complications maternelles et la séparation juste après la naissance. La séparation ici est nommée comme telle dès lors que le bébé a été retiré de la vue et du contact maternels pendant ne serait-ce qu’une heure juste après la naissance. L’extraction en composantes principales nous a permis de mettre en évidence deux facteurs, le premier expliquant 32% de la variance totale, et le second 23%. Après analyse des poids factoriels calculés selon le Varimax normalisé, nous pouvons avancer que la séparation, les complications maternelles et la fatigue sont les items qui apparaissent essentiels à la définition du premier facteur. Ce facteur semble se caractériser sur le premier pôle par une présence soutenue (ou disponibilité réelle) de la mère, et sur le second pôle par une présence moindre. L’autre facteur concerne l’aspect somatique de l’accouchement et de son issue (durée du travail …). Il semble donc que ce ne soit pas tant la difficulté de l’accouchement qui détermine le souvenir que la présence maternelle auprès de son enfant, tant au niveau quantitatif (selon la séparation, ou les complications maternelles) que qualitatif (fatigue). On pourrait ainsi considérer que les états anxieux postnatals soient en partie déterminés par la qualité perçue de l’accouchement, puisque celle-ci n’est liée ni au trait, ni à l’état anxieux prénatal, mais l’est aux états anxieux postnatals (cf. tableau 3).

18L’interaction, entre l’appréciation maternelle des avantages (liés au séjour à la maternité) et l’anxiété, nous indique une augmentation significative du niveau de l’état anxieux de T2 à T3 pour les sujets ayant perçu peu d’avantages, alors qu’une stabilité est observée pour les mères ayant perçu des avantages (avantages x états: interaction F(1,60)= 7.53; p=.008). Ces jugements ne semblent pas influencés par l’humeur anxieuse car ni le trait anxieux, ni l’anxiété prénatale, ni l’état anxieux au moment du jugement (T2) n’y participent. De plus, la qualité perçue de l’accouchement et l’appréciation des avantages du séjour sont indépendants (R de Spearman=0.17, ns, n=62). Il semble donc que l’offre de maternité, en terme d’avantages, agisse sur l’anxiété maternelle, mais en différé (environ 3 mois après).

19Les variables psychosociales concernant les aides morales des intimes discriminent les états anxieux relevés en T2 et T3, alors que la présence perçue du conjoint les discrimine de façon ponctuelle (T2). Dans la mesure où ces variables ne sont liées ni à l’état anxieux prénatal, ni au trait anxieux (hormis une tendance pour le soutien moral du conjoint), on peut avancer que les niveaux antérieurs de l’anxiété ne participent pas aux perceptions maternelles postnatales. On pourrait alors envisager un effet desdites variables sur les niveaux anxieux post-partum.

20Enfin, les mères les plus inquiètes en T2 sont en moyenne celles qui sont les plus anxieuses (en T2 et T3). Notons néanmoins un paradoxe en T2: alors que le soutien moral et les inquiétudes semblent indépendantes (AideMoraleFamille (2) x Inquiétudes (3): ?²=2.86, dl=2, ns; AideMoraleConjoint (2) x Inquiétudes (3): ?²=.84, dl=2, ns), on observe une interaction de deuxième ordre entre le soutien moral du conjoint et les inquiétudes sur le niveau anxieux, (F (2,59)=4.33; p=.02). Cependant une seule mère présente un état anxieux élevé (score en T2 de 54) associé à une absence d’inquiétudes et une moindre satisfaction du soutien du conjoint. Cette femme est caractérisée par un trait anxieux élevé (50) comparativement aux autres sujets de l’échantillon, et une relation de qualité moyenne avec son conjoint.

Variables relevées en T3

21Aucune n’est affectée par le seul trait anxieux ou le seul état anxieux prénatal. L’état anxieux en T3 est lié aux caractéristiques relationnelles, notamment le soutien moral des intimes mais aussi le soutien pratique du conjoint qui prend de l’importance à ce moment. L’état anxieux diffère aussi selon plusieurs aspects caractérisant l’enfant, ce qui n’était pas le cas en T2. Il semble que cette évolution reflète la facilité plus ou moins grande d’adaptation mutuelle de la dyade mère-enfant selon le niveau de l’anxiété prénatale, puisque celle-ci participe à la perception maternelle des pleurs, de la consolabilité, du sommeil et de l’endormissement de leur enfant. En outre, les mères caractérisant leur relation avec leur bébé de fluctuante ou tendue sont les plus anxieuses. Il nous semble important de relever que l’anxiété ponctuelle maternelle varie de façon significative selon un ensemble de caractéristiques, ce qui dénote la place non négligeable de l’anxiété dans l’installation de la mère dans son nouveau rôle.

Discussion

22Plusieurs critiques et limitations liées à l’échantillon peuvent être adressées à notre travail. En effet, d’un point de vue quantitatif, il était de taille insuffisante pour (1) tester l’effet de variables croisées sur les niveaux anxieux, et (2) pour constituer un groupe de mères présentant une anxiété très élevée en référence aux catégories de l’adaptation française de l’échelle de Spielberger (STAI-Y). D’un point de vue qualitatif, cet échantillon n’était pas représentatif de la population des primipares dans la mesure où il était composé d’une population «privilégiée» socio-économiquement (91% niveau bac ou supérieur) mais aussi «privilégiée» par rapport à l’investissement de la grossesse: toutes les femmes avaient un conjoint, 90% désiraient leur grossesse, 81% vivaient leur grossesse de façon heureuse, et elles suivaient toutes une préparation à l’accouchement. Ainsi, les hypothèses interprétatives qui vont suivre sont limitées à ce type de population.

23La proximité grandissante de l’accouchement et l’arrivée d’un nouveau-né ne génèrent pas une élévation de l’anxiété ponctuelle (état) comparativement au trait anxieux moyen de l’échantillon, ce qui est conforme à ce qui a déjà été observé (Bhagwanani, Seagraves, Dierker et coll., 1997; Rossi, Bassi, Campanini et coll., 1991; Knight et Thirkettle, 1986). Lors de la grossesse, les sujets doivent être dans un «état de complétude narcissique», comme la majorité des femmes (Ledoux A. et Rayna C., 1978 cité par G. Poussin, 1993, p.93), ce qui participe visiblement à une chute significative du niveau anxieux présent par rapport au niveau habituel. Les scores, très bas aussi en post-partum (moy.=33.58 et e-t= 9.95), corroborent le résultat de Ascher qui trouvait une anxiété minimale (1978, cité par Dayan, 1999, p.326), et se rapprochent de ceux de Knight et Thirkettle (1986) dans la mesure où ils n’observaient pas de différence de niveau anxieux entre des mères de nouveau-né de moins de 10 jours et un groupe contrôle. Cependant, nous pouvons raisonnablement envisager qu’un score si bas soit dû à la caractéristique de notre échantillon (privilégié), et à la participation même à la recherche. En effet, les mères ont bénéficié du soutien d’une sage-femme, et de l’intérêt porté à 3 reprises par une personne qui mène une recherche dont elles sont l’objet. Ces rencontres, en terme d’échanges, d’informations, de confidences, ont pu se révéler bénéfiques.

24Certains éléments lors de la grossesse sont-il en mesure de nous informer sur l’évolution de l’anxiété en post-partum? Ni l’âge, ni le niveau d’études, ni la durée de vie maritale, ni le délai entre désir de grossesse et son actualisation, ni l’affectation par des deuils récents, ni les antécédents psychologiques, ni non plus la seule expression d’inquiétudes en pré-partum ne semblent pouvoir être considérés comme des indices suffisants des états anxieux présent et ultérieurs. Ces éléments ne pourraient donc pas permettre de détecter les mères en prénatal susceptibles de développer une anxiété postnatale. Les inquiétudes exprimées en fin de grossesse peuvent être envisagées comme le témoin d’une agitation banale et légitime liée au contexte.

25Par contre, les variables relationnelles semblent présager de la suite de l’anxiété: la qualité de la relation à la mère, à la famille et à la belle-famille, telles que ressenties en prénatal, ont un effet principal sur le niveau anxieux moyen dans le sens d’une élévation de ces derniers lorsque la qualité est jugée «moyenne» comparativement à «très bonne». Les comparaisons planifiées nous indiquent que c’est en T1 et T3 que les femmes présentent un niveau d’anxiété-état différent selon la qualité de la relation à leur mère. Cette dernière semble affecter l’évolution de l’anxiété. Pour les femmes qualifiant la relation de moyenne, on pourrait envisager le scénario suivant: (a) une actualisation plus difficile lors de la grossesse (T1: différence entre les groupes) des conflits préexistants liés à l’ambivalence des sentiments envers leur mère (Bourguignon, Bydlowski, Cormillot, 1995); (b) puis un rapprochement ponctuel entre la mère et la fille occasionné par l’arrivée du bébé (T2: pas de différence d’anxiété) qui correspondrait à l’état de préoccupation maternelle primaire de Winnicott (1969); et (c) trois mois après la naissance, un «retour» à la relation initiale (T3: différence). Ceci semble être corroboré par le fait que les femmes (n=4) qualifiant la relation de difficile ou inexistante ne présentent pas de variation des états anxieux dans le temps.

26Le niveau du trait anxieux (faible, moyen, élevé; groupes correspondant respectivement aux sujets dont le score est inférieur ou égal à la moyenne moins un écart type, aux sujets dont le score se situe entre m-e.t. et m+e.t., et à ceux qui ont un score supérieur ou égal à m+e.t.) participerait aussi à la détermination des états anxieux (F(2,59)=19.4; p<.00001). Il est alors raisonnable de se demander si l’effet de ces deux facteurs, relation à la mère et trait anxieux, est le même, quelle que soit la modalité de chacun. Le résultat de l’analyse planifiée, prenant en compte 2 modalités de la relation à la mère (moy./TB) et 2 modalités du trait anxieux (Faible/Elevé) avec comme variable dépendante les 3 mesures de l’état anxieux, nous montre une interaction (deuxième ordre) entre les 2 facteurs (F(1,29)=5.1; p=.03). Ainsi, la cooccurrence d’un trait anxieux élevé et d’une relation de qualité moyenne avec la mère (jugée en prénatal) engendre des états anxieux élevés comparativement aux trois autres conditions. Selon la perspective psychanalytique, le devenir parent est une crise qui est considérée comme une crise développementale et identitaire qui se situe tant au niveau corporel, relationnel, social, qu’intrapsychique (Bourguignon, Bydlowski, Cormillot et coll., 1995). Ici, il semble que nous ayons une illustration de l’influence de l’identification conflictuelle avec la mère sur l’anxiété.

27La mise en place de l’équilibre fille-femme-mère semble être étayée par l’environnement social lors du post-partum. Nous avons vu que les caractéristiques relationnelles avaient une grande importance, en terme essentiellement de soutien moral, et non pratique, dans la détermination des niveaux de l’anxiété-état (T2 et T3). La place du conjoint semble essentielle car non seulement le niveau du trait anxieux (faible, moyen ou élevé) n’est pas lié à la perception que les mères ont de son soutien (?² Pearson = 2.7, dl=2, ns), mais les scores d’anxiété état sont significativement plus élevés pour les mères jugeant le soutien insuffisant (cf. les résultats). En outre, nous avions relevé un fait particulier: la mère la plus anxieuse (score au STAI, T2) était celle qui percevait une insuffisance de soutien moral de la part de son conjoint et qui ne se disait pas anxieuse (pas d’inquiétudes) face à l’interviewer. Ce résultat montre que (1) la non expression de craintes n’est pas un indice suffisant de l’absence d’anxiété, et (2) l’anxiété n’est pas nommée comme telle par cette mère. On peut par conséquent suggérer que ce non-dit est du à son anxiété habituelle, elle est familiarisée à cet état, et ne doit pas établir de lien entre son anxiété et le manque de soutien de son environnement social.

28Par ailleurs, les mères qualifiant l’offre du séjour à la maternité comme insuffisante, en terme d’avantages perçus, sont celles qui présentent un score d’anxiété-état plus élevé trois mois après leur accouchement. Ceci nous semble relever de la même sphère sociale, car ces femmes ne présentent ni un trait anxieux plus élevé, ni un état anxieux plus élevé en T1 et en T2. Dans leurs dires, elles se sont senties «un numéro» et non un sujet de relations avec le personnel de maternité, elles étaient déroutées par la succession des équipes qui ne se présentaient pas, qui n’avaient pas de temps, d’autres encore préféraient ne pas demander d’aide de crainte qu’on leur impose une façon de faire… Ces paroles, provenant de mères qui avaient accouché dans de grandes structures, nous ont amené à comparer l’origine de ces insatisfactions selon la taille des maternités. Sur les sept dans lesquelles notre échantillon a séjourné, deux réalisaient plus de 3000 accouchements par an, deux en réalisaient entre 1000 et 1500 et trois en réalisaient de 600 à 800. Nous avons décidé de dégager une variable «taille de la structure» à deux modalités: grandes structures (> 3000 accouchements) et petites structures (< 1500 acc.). Les résultats indiquent clairement que les avantages mais aussi les manques perçus des maternités sont liés à la taille de la structure, en faveur de celles caractérisées comme «petites» (avantages: ?²=9.04, dl=1; p.=.003; manques: ?²=7.36, dl=2; p.=.02). En outre, l’anxiété maternelle est significativement plus élevée 3 mois après l’accouchement pour les mères ayant séjourné dans une grande structure (F(1,60)=4.92; p.=.03), sans que la taille de la structure ne soit liée au trait anxieux, ou à l’anxiété-état en T1 et T2 (F non significatifs). Ce ne sont donc pas les mères les plus anxieuses qui ont choisi d’aller dans une grande structure. Le manque, peut-être, de disponibilité et/ou d’humanité semble avoir un effet à long terme sur les mères. Les résultats ont aussi montré que le jugement porté sur la qualité de l’accouchement était important dans la détermination des niveaux anxieux ultérieurs. Comme l’ont montré déjà plusieurs auteurs (Oakley, 83; Petreson et Mehl, 78; Affonso, 77; Mercer, 85, tous cités par Gevry et Goulet, 1994), les répercussions de la perception de l’expérience de la naissance se manifestent à plusieurs niveaux: estime de soi, processus d’attachement au nouveau-né, adaptation à la période postnatale, et compétence de maternage. La disponibilité maternelle qui semble être le facteur essentiel dans le jugement de la qualité de l’accouchement nous permet d’envisager l’anxiété comme un révélateur de la facilité avec laquelle la mère s’installe dans son nouveau rôle. En effet, nous savons depuis les années 1970, suite aux premiers travaux de Klaus et Kennell (1972) et de Hales, Lozoff et Sosa (1977), à quel point ces premiers instants sont importants dans l’installation du lien mère-enfant.

29Par contre, nous ne pouvons pas attribuer aux variables obstétricales, telles que la durée du travail et l’usage d’instruments, le statut de déterminant de l’anxiété postnatale. En effet, les parturientes les plus anxieuses sont celles qui ont une probabilité plus grande de recourir à une péridurale, d’avoir un accouchement long, ou de juger l’accouchement plus éprouvant (fatigue). Certains éléments de l’accouchement seraient donc liés à l’anxiété prénatale (trait et état) comme l’ont déjà montré quelques auteurs (Crandon, 1979b, Rossi, Bassi, Campanini et coll., 1991). Mais la durée du travail, l’instrumentation et la fatigue discriminent aussi les niveaux d’anxiété-état des mères en post-partum. Par conséquent, il semble que l’on assiste à un enchaînement de faits: les femmes les plus anxieuses avant la naissance ont un accouchement plus difficile qui génère plus de fatigue, celle-ci en freinant la disponibilité maternelle (hypothèse) engendrerait une anxiété plus élevée après la naissance. Ainsi, ces variables pourraient alors être considérées comme des facteurs fragilisant les mères préalablement anxieuses.

30Enfin, les variables concernant l’enfant semblent nous montrer la subtile spirale interactionnelle qui s’instaure entre la mère et l’enfant: l’anxiété prénatale semble intervenir sur la perception des mères (ou la réalité) de la quantité de pleurs, de sommeil, et de la consolabilité de leur bébé en T3. Parallèlement, seul l’état anxieux en T3 discrimine les mères qualifiant leur relation avec leur bébé d’harmonieuse de celles la trouvant fluctuante ou tendue, il en est de même pour la présence de problèmes émanant du bébé. Il n’y a pas de cause et pas d’effet unique.

Conclusion

31Tout en limitant la portée des résultats obtenus en raison de l’échantillon, nous pouvons suggérer d’une part, que les signes précurseurs en prénatal d’une anxiété post-partum relèveraient de la dimension relationnelle, et de la personnalité à tendance anxieuse. D’autre part, les femmes présentant un niveau élevé d’anxiété état ne sont pas forcément celles qui expriment des inquiétudes, d’où leur invisibilité. Enfin, le niveau anxieux prénatal et le trait anxieux ne prédisent que peu de caractéristiques postnatales maternelles.

32En post-partum, un mois et trois mois après la naissance, l’étayage de l’environnement social intime semble primordial dans la détermination des niveaux anxieux. Il serait par conséquent judicieux de continuer à explorer l’effet du soutien social lors de cette transition vers la maternité sur un échantillon plus large car les recherches issues des champs comme l’ethnologie, la psychiatrie ou la psychologie de la santé nous apportent des arguments en faveur de l’importance de ce soutien social. Ce qui pourrait manquer aux jeunes mères, ce serait d’être reconnue comme sujet de relations, de paroles, sujet ayant une vie psychique en mouvement. Et «une société soucieuse de promouvoir la femme ne saurait demeurer dans l’incapacité de l’appréhender comme un sujet moral» (Sledziewski, 2001), car le devenir parent ne peut se réduire à un acte privé. Selon nous, une prévention possible de l’anxiété consisterait en une reconnaissance de «l’état d’appel à l’aide latent et permanent» des mères tel que défini par Bydlowski (Bydlowsky et Gauthier, 1997), par le biais d’un accompagnement, son absence pouvant avoir un effet anxiogène. L’articulation entre le pôle privé et le pôle public de la maternité passerait par un médiateur nommé soutien social, c’est-à-dire que la capacité adaptative maternelle face à la nouvelle situation serait modulée par la qualité du soutien social.

33Bien qu’en moyenne, pour les sujets rencontrés, la période périnatale ne soit pas propice à une augmentation des niveaux anxieux, nous pouvons noter qu’une proportion non négligeable de notre échantillon obtient un score d’anxiété-état nettement plus élevé que celui relatif à leur propre trait anxieux, et ce aussi bien avant la naissance qu’après. En effet, 17.6% des mères présentent un score prénatal d’anxiété-état supérieur à celui du trait anxieux (n=12, t=3.71, p=.003), 16,9% en T2 (n =11, t=3.99; p=.002) et 22.6% en T3 (n=14, t=3.78; p=.002). Il serait intéressant à l’avenir de prolonger le travail sur ces sujets afin de détecter les facteurs déterminant cet écart.