Les pratiques psychanalytiques auprès des bébés, Christine Anzieu-Premmereur, Michèle Pollak-Cornillot et al., (Editions Dunod, Collection Psychothérapies, Paris, 2004)

1Aujourd’hui il est utile de faire le point sur les pratiques psychanalytiques auprès des bébés, dans la mesure où les différents courants psychanalytiques proposent de prendre en compte la souffrance psychique du bébé de plusieurs façons différentes, mais tous référencés à la même théorie freudienne. Comme on va le voir, et en suivant les conseils de Freud lui-même au soir de la Première Guerre mondiale, en 1918 à Budapest, lors du congrès international de la société de psychanalyse, si la théorie psychanalytique s’adresse essentiellement au départ aux patients viennois du début du XX^e siècle présentant des pathologies névrotiques, « on peut prévoir qu’un jour la conscience sociale s’éveillera et rappellera à la collectivité que les pauvres ont les mêmes droits à un secours psychique qu’à l’aide chirurgicale qui leur est déjà assurée par la chirurgie salvatrice. La société reconnaîtra aussi que la santé publique n’est pas moins menacée par les névroses que par la tuberculose [...]. A ce moment-là on édifiera des établissements, des cliniques, ayant à leur tête des médecins psychanalystes qualifiés et où l’on s’efforcera, à l’aide de l’analyse, de conserver leur résistance et leur activité à des hommes, qui sans cela, s’adonneraient à la boisson, à des femmes qui succombent sous le poids des frustrations, à des enfants qui n’ont le choix qu’entre la dépravation et la névrose. [...] Nous nous verrons alors obligés d’adapter notre technique à ces conditions nouvelles. [...] Peut-être nous arrivera-t-il souvent de n’intervenir utilement qu’en associant au secours psychique une aide matérielle [...]. Tout porte à croire que, vu l’application massive de notre thérapeutique, nous serons obligés de mêler à l’or pur de l’analyse une quantité considérable du plomb de la suggestion directe [...]. Mais quelque soit la forme de cette psychothérapie populaire et de ses éléments, les parties les plus importantes, les plus actives, demeureront celles qui auront été empruntées à la stricte psychanalyse dénuée de tout parti pris. » [1] C’est donc tout naturellement que les praticiens soucieux d’apporter des réponses à la psychopathologie du bébé se voient amenés à répondre aux vœux du père de la psychanalyse en repensant le cadre de leurs interventions, et finalement en remettant sur le métier la métapsychologie elle-même. Mais c’est avec l’appui d’un des plus grands psychanalystes que Christine Anzieu-Premmereur et Michèle Pollak-Cornillot proposent d’entreprendre ce travail de clarification. Et d’attribuer la paternité des « pratiques psychanalytiques auprès des bébés » à Winnicott pour avoir tôt travaillé directement comme psychanalyste avec les bébés et leurs parents. C’est ainsi qu’en première partie de cet ouvrage, une de ses observations d’enfant, parue en 1967 en allemand, en hommage à Willi Hoffer, est offerte au lecteur. Dans ce court article, Winnicott se montre à la fois psychanalyste avec le bébé et sa maman, épistémologue et interprète... Il s’agit d’un bébé de quatre mois et demi qui est amené à Winnicott par sa maman parce qu’il ne se nourrit plus au sein. Rapidement Winnicott prend la mesure de ce que ce bébé projette dans et sur le sein maternel et décide d’une expérience avec le bébé et sa mère : il met sa « main entre le sein de la mère et la main du bébé, instaurant en quelque sorte une opposition. Le bébé réagit en perdant sur l’instant son inhibition et s’efforça de parvenir au sein. Je (Winnicott) répétai cette expérience plusieurs fois, toujours avec le même résultat. A la fin, le bébé était dans les bras de sa mère, le pouce gauche dans la bouche, le pouce droit serré par le poing gauche, les autres doigts de la main droite sur le sein de la mère. Elle dit qu’elle n’avait pas connu de moment aussi paisible depuis plus d’une semaine. » Ce faisant Winnicott défléchit vers lui l’élément surmoïque contenu dans le psychisme de l’enfant et qui persécute sa relation à sa mère au point de l’empêcher de téter le sein alors qu’il a « envie » de le faire. Mais, ce faisant, dans son article, le grand psychanalyste anglais insiste sur l’importance de se servir de telles observations comme seuls fondements sûrs pour les réflexions théoriques et manifeste sa rigueur proverbiale en ajoutant que « lorsque les observations ne correspondent pas aux attentes théoriques, alors la théorie est fausse et doit être modifiée ». A la lecture de l’ouvrage qu’elles ont dirigé, on va mieux comprendre pourquoi Christine Anzieu-Premmereur et Michèle Pollak-Cornillot ont choisi cet article de Winnicott, inédit en français, comme introduction... En effet, « les bébés et leurs parents consultent les psychanalystes. La spécificité de la rencontre avec le bébé, son père, sa mère, l’urgence à fournir de l’aide à un enfant en détresse, demandent un dispositif thérapeutique adapté. La technique psychanalytique se doit alors d’être souple. » Or ce livre qui porte précisément sur les aménagements de la cure dans les traitements conjoints parents-bébés et sur les nouvelles conceptions théoriques du début de l’organisation psychique, va parcourir les différentes situations qui se présentent aujourd’hui à ceux qui sont en charge de la désorganisation du bébé, des pathologies de l’accordage ou des décompensations maternelles. De grands auteurs sont invités à présenter leurs points de vue sur ces questions nouvelles, tant en ce qui concerne ces pathologies qui, pour être connues depuis longtemps, font depuis peu l’objet de créations de dispositifs spécifiques, que pour les réorganisations et discussions théorico-cliniques qu’elles entraînent inévitablement. Comme le rappellent dans leur introduction les deux directrices de cette publication, « les pratiques actuelles des traitements précoces prennent des formes variées : intervenir directement avec le bébé ou aborder les fantasmes maternels, se centrer sur le lien et les interactions ou sur chaque partenaire individuellement, réduire le symptôme de l’enfant et chercher à modifier l’économie psychosomatique de la famille, aborder les conflits de la parentalité chez l’adulte, les deuils non élaborés de l’enfance des parents, révéler les traumatismes anciens et leurs conséquences psychiques transmises à travers les générations, et se mettre au niveau de l’enfant, prendre en compte son rôle propre dans les troubles ».

2Une deuxième partie du livre va concerner « les qualités analytiques des prises en charge et du cadre, les modes d’interventions du psychanalyste, le rôle du jeu et la créativité de l’analyste, et les spécificités d’un travail à plusieurs appareils psychiques ». C’est Christine Anzieu-Premmereur qui ouvre la partie per- et post-winnicottienne, avec « Illusion et jeu : la mise en place de l’espace transitionnel », en dressant un tableau contemporain de la genèse du fonctionnement psychique primitif en lien avec l’objet maternel. La place de l’autre dans le développement psychique et le rôle essentiel de la transitionnalité donnent la mesure de la place de l’analyste et de sa technique dans cette entreprise. Ce chapitre est une excellente synthèse tant il intègre d’une façon véritablement intériorisée les différents auteurs qui se sont penchés sur les bébés, à commencer par Winnicott, et réussit une reprise remarquable de la conceptualisation vivante de leurs approches. En ce sens, Winnicott a trouvé une digne héritière dans la personne de Christine Anzieu-Premmereur.

3Michèle Pollak-Cornillot, avec « L’intervention psychanalytique auprès du nourrisson et de ses parents », appuyée elle aussi sur l’exemple de l’expérience de Winnicott, va nous aider à réfléchir à la difficile notion d’interprétation. En effet, Winnicott, introduit une sorte d’interprétation inhabituelle, que je proposerais de qualifier d’« attitude interprétative » pour bien différencier les classiques interprétations des « interprétations avec geste », sortes de réactualisations du « pointer protodéclaratif » qui montrent assez en quoi les deux niveaux auxquels la mère et son bébé sollicitent le psychanalyste doivent être pris en considération spécifiquement avec un élément de réponse pour chacun, sous peine de « confusion des langues » entre les deux générations en présence. Partant de ce quasi-modèle, Michèle Pollak-Cornillot approfondit en l’articulant avec les différentes formes de relations transférentielles dans les thérapies parents-bébé, le travail d’interprétation, les types d’intervention, classique ou psychodramatique, proposés au bébé ou à ses parents.

4Puis Jocelyne Siksou s’intéresse à ce qui est spécifique dans les situations ainsi étudiées, en mettant l’accent sur la pluralité des psychismes face à laquelle le psychanalyste se trouve en « séance ». Elle reprend un de ses concepts antérieurs, l’inséparabilité, en tentant de faire la part des choses entre ce que cette approche rend possible, voire facilite, et les limites qu’elle comporte nécessairement. Toutefois, à l’instar de Joyce Mac Dougall qui avait depuis longtemps déjà attiré notre attention sur l’importance que chaque psychanalyste devienne aussi l’artisan de sa métapsychologie, elle insiste sur les nécessaires transformations « métapsychologiques de ces temps premiers » que ces nouvelles pratiques vont inévitablement entraîner, et appelle avec juste raison les praticiens à reconnaître et à savoir utiliser le fort « ancrage contre-transférentiel » qui caractérise ces situations complexes.

5Vient ensuite le chapitre rédigé par Francisco Palacio Espasa qui fait le point sur les « indications des interventions psychothérapeutiques parents-bébés ». Il reprend les trois « paliers de la conflictualité psychique » déjà exposés dans son livre récent, en spécifiant ce qui ressort de la conflictualité parentale névrotique, de la masochiste et de la narcissique. Ces différences cliniques et psychopathologiques sont particulièrement précieuses pour ceux qui accueillent des parents avec leur bébé dans la mesure où elles comportent des incidences pour les thérapeutes dans le réglage de leur cadre transférentiel, et des modifications sur la qualité du dispositif à mettre en œuvre avec chacun d’eux.

6La troisième partie du livre cherche à « situer les rôles et places de chacun des protagonistes des relations parents-enfants ». C’est ainsi que les différents acteurs que sont le père, le bébé, la mère et le psychanalyste, vont être étudiés par quatre auteurs connus pour leurs travaux dans ces quatre domaines. Tout d’abord Albert Ciccone va présenter d’une façon très complète une véritable « clinique de la fonction paternelle » en prenant bien soin de distinguer le père de la fonction paternelle. Ce faisant il va permettre d’éviter les pièges actuellement actifs dans la réflexion contemporaine autour de la fonction de père et qui résultent pour partie de cette confusion entre les deux aspects complémentaires mais essentiellement différents. En effet si « le père a une place d’emblée, en tant qu’objet de relation, d’investissement pour le bébé confronté dès le début de sa vie à la pluralité de ses objets », la fonction paternelle, assise sur la présence du père, mais non réductible à elle, « consiste à introduire un écart, une tiercéité dans le lien dyadique mère-bébé » qu’il a pour mission de protéger. Il est chargé de créer entre la mère et leur bébé un « pont » (Resnik) pour qu’ils puissent se rejoindre, être en contact malgré les éprouvés de séparation. On sait avec quel talent Resnik a développé ce concept de pont dans son ouvrage de 1994, « L’espace mental ». Il décrit ce « triangle linéaire » jeté au-dessus de l’abîme des premières séparations pour préciser encore les approfondissements opérés par Herbert Rosenfeld à propos de l’identification projective kleinienne, et dont il a absolument besoin pour ses psychothérapies de personnes psychotiques. Là encore on voit l’intérêt des « ponts » entre les spécialistes des bébés et les thérapeutes de psychoses, les uns et les autres embarqués dans les contrées lointaines de l’archaïque. Penser cette fonction de pont dans le cadre des thérapies parents-bébés est une très précieuse idée.

7Johan Norman va ensuite s’attacher à nous montrer, et avec quelle élégance dans son exposition clinique, la place du bébé dans l’interaction et surtout son rôle actif dans ces traitements spécifiques. Pour elle, le bébé a la capacité de comprendre le langage affectif et d’établir une relation spécifique avec l’analyste. A travers cette relation il est possible « d’activer et de récupérer les parties du monde interne du nourrisson qui avaient été exclues de la contenance, aboutissant à une reviviscence de la perturbation émotionnelle qui peut ensuite être élaborée dans la relation mère-bébé ». Inutile de dire l’intérêt que de telles pratiques peuvent avoir pour tous les praticiens engagés dans l’accueil et le soin de bébés présentant ces symptômes évocateurs d’une souffrance psychique précoce dans l’interaction. Annette Watillon-Naveau aborde ensuite la question des mères. En partant de sa grande expérience de psychanalyste d’enfants, mais aussi de sa pratique ancienne de la méthode d’observation directe selon Esther Bick, elle nous amène à réfléchir sur ce qui fait à la fois la difficulté mais aussi la singularité de la place de la mère dans cette aventure humaine. Elle expose sa vision des thérapies conjointes mères-bébés, qui allie les vertus de la psychanalyse classique à celle de l’observation directe en montrant comment le bébé présent dans la séance, même apparemment tout entier à ses jeux, est souvent en train de jouer également ce qu’il entend de cette conversation entre les adultes qui parlent « au-dessus » de lui, avec la transcription de sa partition propre. Pour elle « le jeu complexe des projections croisées ainsi que la créativité du jeune enfant pour exprimer son mal-être dans les thérapies conjointes rend celles-ci captivantes. Le travail interprétatif passe sans cesse d’un vertex plus historique à un vertex concernant le monde interne de chacun en passant par le vertex du champ relationnel tenant compte des identifications projectives et des réactions contre-transférentielles ».

8Puis Bernard Golse va clore cette troisième partie en abordant ce qu’il appelle la « coconstruction de la tiercéité et de la place du père par la mère et le bébé » et leur impact sur nos modèles d’interventions thérapeutiques. Il détaille d’abord la place de l’interpersonnel dans le processus de co-construction de l’espace paternel en reprenant la question de toutes les triangulations précoces. Puis il met ces premières reprises en dialogue avec la place de l’intrapsychique dans ce processus de co-construction, en insistant sur la qualité de l’intégration de la bisexualité psychique de la mère et sur les spécificités de l’interaction fantasmatique. Une fois ces aspects revisités, Bernard Golse nous invite au voyage de l’interpersonnel à l’intrapsychique. Mais dans ce passage il nous stimule comme à son habitude avec un remarquable talent pédagogique, en nous amenant à nous poser la question, non pas de savoir s’il s’agit bien du rôle du psychanalyste de l’accompagner, mais bien plutôt de comment rester psychanalyste tout en s’occupant de bébés, de dyades et de triades. Nous rappelant sa perspective constructiviste à partir des précurseurs partiels, suivant en cela les travaux de Torras de Bea, il nous invite clairement à aider le bébé à jouer et à se jouer, à s’organiser et à s’agencer dans le cadre des interactions précoces, tout en inventant pour lui des nouveaux styles d’interventions précoces elles aussi.

9La quatrième et dernière partie de cet ouvrage est consacrée à deux situations cliniques particulières dans lesquelles interviennent des psychanalystes : pour la prévention de troubles chez le nourrisson lorsque l’organisation psychopathologique des parents le nécessite, par exemple dans les cas où une hospitalisation mère-bébé est inévitable, ou bien en laboratoire de recherche avec l’utilisation de la vidéo pour, par exemple, mobiliser une mère trop envahie par sa propre détresse.

10La première situation rapportée par Linda Morisseau, à partir de sa longue expérience de responsable de l’unité mères-bébés de Montesson, avant de prendre la direction médicale de l’Institut de Puériculture à Paris, montre à quel point, en France notamment, c’est la pensée psychanalytique qui a conduit à la création de ces unités dans le cadre de la psychiatrie de secteur. Elle décrit en détail le fonctionnement de ces unités en insistant sur tout ce qui dans ces pratiques est directement inspiré de la psychanalyse, tant au plan des prises en charge des mères que des thérapies conjointes. Mais elle élargit sa réflexion à d’autres aspects moins habituels dans ce champ, les problématiques institutionnelles d’une part et les thérapies corporelles d’autre part. La première est à mes yeux un incontournable des thérapies qui prétendent s’adresser à des sujets dont la pathologie contient en elle les avatars de la dépendance ; ainsi sont concernées les personnes psychotiques et autistes, et les autres pathologies graves de la personnalité, notamment « addicted », mais aussi les bébés présentant une souffrance psychique due à des interactions difficiles. Dans les deux types de situations et pour des raisons extrêmement différentes, la question de la dépendance se joue et amène à penser le cadre de sa résolution par une approche institutionnelle. On ne s’étonnera pas, dans l’exemple de Linda Morisseau, que les thérapies mères-bébés dont elle parle rentrent dans le cadre des approches psychanalytiques nécessitant une telle réflexion institutionnelle. La deuxième, la problématique du corps dans les thérapies psychanalytiques, fait appel en l’occurrence aux techniques du packing. On y voit comment des jeunes mamans, aux prises avec des problématiques psychotiques sévères, peuvent retrouver grâce à cette technique des enveloppements dans des linges humides, un appui sur les premières enveloppes psychiques. Les indications de packing annoncées font état de bons résultats dans les thérapies entreprises dans les unités mères-bébés pour ces mamans et de tels « enveloppements de la mère, en miroir du soin maternel auprès de son bébé dont les mains et les bras s’ajustent avec émotion aux sensations corporelles de son enfant, vont lui permettre de s’identifier au bébé et à ses besoins d’enveloppements pour accéder à une pensée ».

11La dernière situation clinique est présentée par Beatrice Beebe et porte sur l’utilisation psychanalytique d’enregistrements vidéo. Il s’agit pour l’auteur et son équipe de recherche de filmer en vidéo les interactions entre un bébé et sa maman par exemple et à partir de l’étude des séquences avec la maman de lui permettre de « reprendre en main » sa destinée pulsionnelle. Cette méthode de rétroaction par microanalyse vidéo apporte à l’organisation interactive « une profondeur et une spécificité qui d’ordinaire sont absentes dans les traitements brefs, et qu’il serait difficile d’obtenir même dans un traitement individuel plus long. Il n’y a pas de temps à perdre dans une perturbation mère-nourrisson, et cette méthode repose directement sur la capacité sensible du thérapeute à “ tenir ” la mère : à suivre ce qu’elle indique et à être son avocat ». Beatrice Beebe a développé une technique nouvelle : elle reçoit mère et enfant dans son laboratoire de recherche où elle enregistre en vidéo les interactions ; elle utilise ensuite ce matériel dans des entretiens avec la mère, affectée souvent de graves difficultés personnelles, pour la sensibiliser à la communication avec son bébé. Par ailleurs elle traite le bébé à part, mais en présence de sa mère, organisant avec lui des séquences interactives spécifiques où elle ajuste sa propre communication gestuelle, mimique, sonore, aux niveaux et aux modalités auxquels l’enfant est sensible. Réservée à des bébés en retrait ou présentant dans les tout premiers mois des désaccordages impressionnants, et aux dyades dans lesquelles la maman souffre de troubles qui demandent une prise en charge au long cours, cette thérapie est une application des travaux de Stern sur les communications du bébé. L’exemple de Johann pris en charge entre six mois et dix huit mois par cette méthode, montre ce qu’elle contient de surprises profitables pour notre action en faveur des bébés.

12Au terme de la lecture de ce livre, c’est un réel plaisir pour moi de vous en recommander la lecture à votre tour, car cet ouvrage fait partie de ces publications qui peuvent vous transformer intérieurement. Avant sa lecture vous n’étiez pas comme après. Dans mon expérience de praticien-lecteur, c’est un sentiment qui est assez rare pour être signalé. Ici, d’autant plus que le sujet est le bébé pour lequel la pédopsychiatrie et la psychopathologie ont tout à gagner de s’y intéresser suffisamment. Ce faisant, les ouvertures proposées par Freud ont trouvé non seulement un écho, mais surtout une nouvelle voie extrêmement féconde pour les bébés et leurs parents.