La richesse et la complexité de la consultation pédiatrique

20Le jeune pédiatre fraîchement diplômé qui débute une « pratique de terrain » est vite confronté à la complexité des problèmes qui lui sont soumis. Le modèle classique qui est enseigné - le malade doit recevoir le diagnostic approprié et celui-ci implique un traitement médicamenteux qui le guérira - ne suffit pas à répondre à toutes les demandes qui s’expriment en consultation, loin s’en faut.

21La réalité de la consultation est plus complexe, plus riche aussi. Les maladies n’ont pas qu’une cause organique, l’émotionnel y est mêlé intimement dans leur origine, dans leur vécu, dans leur traitement.

22Les coliques du nourrisson par exemple, ces douleurs abdominales dont la cause médicale est souvent obscure, peuvent trouver leur origine dans un vécu douloureux pendant la grossesse, l’accouchement ou les premières semaines de vie du nourrisson. Il est souvent illusoire de vouloir faire face à cette complexité quand on aborde une maladie avec un traitement médicamenteux dans le modèle linéaire.

23D’autre part, certaines consultations adressées au pédiatre sont motivées par une demande plus clairement « psychologique » : l’enfant qui ne dort plus depuis la naissance du petit frère, qui déprime sans raison claire, qui est agressif. La vie moderne impose un stress accru aux enfants et à leur famille; en même temps elle restreint les possibilités de se rassurer en dehors des professionnels de la santé. Le pédiatre de terrain doit alors choisir entre éluder les demandes essentiellement psychologiques ou relever le défi et affronter la complexité des situations qui lui sont présentées.

24Si le pédiatre souhaite se situer dans cette dernière perspective, il peut le faire de différentes façons.

25La première façon consiste à utiliser son expérience et son bon sens. Beaucoup de médecins utilisent cette méthode intuitive, somme toute universelle. Les avantages sont nombreux mais elle comporte plusieurs inconvénients dont son caractère limité (la méthode est plus efficace dans les cas courants que dans les cas exceptionnels) et son caractère subjectif (le médecin aura tendance à privilégier les solutions que lui-même valorise, ce qui peut l’orienter dans une direction erronée et entraîner des conséquences négatives pour les patients et lui-même). Une deuxième façon de faire face à la complexité des situations de consultation est de suivre une formation psychologique. Ici, plusieurs approches peuvent être distinguées.

26Soit le pédiatre cherche à acquérir des connaissances et une expérience de psychothérapeute. Certains médecins qui ont suivi une formation en ce sens, en arrivent à exercer à certains moments au niveau médical, à d’autres comme psychothérapeutes, voire à progressivement abandonner la première pratique au profit de la seconde.

27Soit le médecin développe ses ressources comme intervenant médical dans la famille, sans se positionner cependant comme psychothérapeute. Il se trouve en effet à une place particulière : observateur à la fois extérieur et partageant l’intimité de la famille.

28Un exemple en est les situations où des bébés de quelques semaines sont tellement investis de l’attention de leur mère, qu’une relation fusionnelle s’installe entre eux et ne permet plus à chacun d’avoir l’autonomie nécessaire à l’être humain. C’est ainsi que certains tout petits ne peuvent pas s’endormir seuls dans leur lit. Dans ces cas, l’intensité de la fusion mère-bébé est palpable dans le cabinet, et il suffit souvent que le pédiatre aide la maman à en prendre conscience pour qu’une amélioration se fasse sentir quasi instantanément.

29La formation systémique que j’ai suivie il y a plusieurs années, m’a beaucoup aidé à intégrer les dimensions médicale et psychologique, à les expliciter face aux familles, de manière à leur permettre d’utiliser cette information à leur avantage. Je ne me sens pas pour autant psychothérapeute; au contraire, je suis attentif à rester un pédiatre parce que c’est ce qui garantit le mieux l’efficacité et la sécurité de mes interventions.

L’ouverture de la consultation médicale vers le psychothérapeute et la préparation de la consultance

30Dans l’exemple du bébé ne sachant pas s’endormir seul, le dialogue entre la mère, le pédiatre et le bébé est souvent suffisant pour résoudre le problème. Dans des situations plus complexes, plus anciennes ou plus angoissantes, le pédiatre peut aider mais il se rend rapidement compte que son intervention n’est plus suffisante. C’est le moment où se pose la question de la nécessité d’une intervention thérapeutique extérieure.

31La première étape de l’ouverture est précisément à ce niveau : il y a dans le cabinet une prise de conscience des parents et du pédiatre de ce que l’intervention d’un thérapeute extérieur pourrait être bénéfique. Il s’agit d’un moment subtil, il y a souvent une connivence se traduisant par des regards, des silences ou des paroles. Le pédiatre sent, quand il propose cette ouverture vers un tiers psychothérapeute, qu’il y a accord sur l’opportunité d’une ouverture à une consultance. Parfois, cette prise de conscience n’est pas aisée ni immédiate, et les dialogues qui la préparent peuvent être serrés ou tendus. Mais lorsqu’elle finit par se produire, un apaisement est souvent palpable, celui de l’espoir d’un mieux.

32En même temps que l’espoir, surgit un questionnement dubitatif sur la nécessité de l’ouverture à un psychologue. Un mouvement d’hésitation, de balancier est perceptible : « ne peut-on faire autrement que de consulter un “psy”?» Dans ce cas, je cherche à accompagner et à expliciter ce qui peut y faire obstacle. Par exemple, nous parlons des risques comparés du changement ou du statu quo.

33Ensuite, nous pouvons évoquer les points de vue maternel et paternel sur l’opportunité de l’ouverture. Souvent, les pères sont plus réticents, ont un point de vue qui peut se résumer à : « nous allons être forts, trouver la solution nous-mêmes ; pas besoin d’intervention d’étrangers à la famille ». Pour rencontrer certaines inquiétudes de pères, j’utilise souvent la métaphore qui présente la famille comme un système fait de « rouages » qui s’emboîtent. Je me sers des doigts des mains pour figurer deux roues dentées qui peuvent soit glisser l’une dans l’autre harmonieusement, soit se heurter et se coincer. Cette métaphore m’aide beaucoup à faire passer le message essentiel : la famille elle-même n’est pas « pathologique » mais quelque chose entrave son fonctionnement optimal; ce dysfonctionnement se répercute sur un maillon sensible, « le patient désigné ».

34J’explique alors que parfois, des symptômes spectaculaires paraissant incompréhensibles trouvent une solution rapide si on agit au niveau du système lui-même. Je cherche aussi à désamorcer une culpabilité toujours latente et non dite. Le soulagement est souvent visible dans mon cabinet, les parents sont plus détendus et plus disponibles pour envisager une ouverture.

35Il peut être utile de parler de la peur que beaucoup de parents ressentent, sans pour autant l’exprimer ouvertement, d’être « emprisonné » dans un processus peut-être utile, mais dont on ne voit plus la fin. Même des mères favorables à l’ouverture sont inquiètes par l’éventuelle longueur d’une intervention psychothérapeutique et peuvent être tentées d’y renoncer pour cette raison. Dans mon expérience, ceci constitue un point fondamental de divergence entre certains psychothérapeutes et les familles. Combien de thérapeutes ne proposent-ils pas plusieurs séances préalables pour mieux comprendre la situation sans que la famille n’ait un « retour palpable » dans l’immédiat quant à l’utilité pour elle de ces séances, pour ensuite conseiller un long travail dont elle (et souvent moi-même) ne voit plus la fin. La métaphore du tunnel noir dont l’extrémité est invisible, s’impose. À l’inverse, le concept de thérapie brève, voire d’une consultation unique, aide la famille à s’ouvrir à l’aide extérieure. De cette façon, je souligne que chaque séance doit apporter quelque chose, que chaque information fournie sera « réinjectée dans le système ». Intervention courte si possible, et bénéfice palpable dans l’immédiat, sont des éléments essentiels à l’établissement d’une confiance dans l’ouverture.

36Pour résumer cet entretien de préparation à la consultance, je cherche à « déminer », à désactiver des inquiétudes, donc des freins à l’établissement de la consultance, en abordant successivement les éléments qui, dans mon expérience, sont susceptibles de faire blocage, mais en restant général, sans impliquer la famille présente de manière trop intense. Parfois même, si un seul des parents est présent dans mon cabinet, je m’adresse également à l’autre par personne interposée, en devinant ses réactions ou ses réticences. C’est ma position de pédiatre, placé dans le concret de la vie des familles et de leur histoire, qui me permet de remplir ce rôle.

37Finalement, je donne des détails pratiques concernant la consultance elle-même.

38Un membre de la famille doit téléphoner à la psychologue pour fixer un rendez-vous dans les moments compatibles avec mes activités et me rappeler pour me communiquer la date. J’explique qu’il y aura sans doute un délai d’un ou deux mois – exception faite pour les urgences où je téléphone moi-même. J’explicite les honoraires qui seront demandés par elle et moi. Je donne alors des détails quant au déroulement du début de la consultance : nous entrerons tous, famille, psychologue et pédiatre dans la pièce où se déroulera l’entretien. Quand nous serons installés, j’expliquerai la raison de la consultance en cinq minutes environ, ainsi que mon vécu de la famille. Il est étonnant de constater comme il est simple de résumer une histoire commune parfois longue (plus de 10 ans), quand on laisse parler son « vécu ». Chacun réagira alors à sa façon, par exemple en approuvant ma présentation ou en la critiquant sur l’un ou l’autre point, et les enfants s’exprimeront souvent par le jeu, leur comportement ou les dessins. J’explique que ce qui fait l’efficacité de cette rencontre, c’est que toute la famille est réunie et que la psychologue peut s’appuyer sur mon vécu de la famille, sur mes propres réactions, bref sur tout ce que la famille a déposé en moi en me consultant pendant des années et que cet entretien me permet de lui restituer. Enfin, je rassure une dernière fois en soulignant que c’est à partir de l’enfant que la consultance est demandée, et que ma présence en est le garant.

1. Exemples de séance de consultance unique

401.1. Pierre, onze ans, entre en consultation avec ses parents et le pédiatre. Ce dernier décrit les raisons qui les amènent à la consultation : il connaît la famille depuis 10 ans. Les parents disent ne pas être vraiment inquiets par le comportement de leur fils alors que le pédiatre à l’impression que l’enfant somatise un mal-être. « Pierre a sa personnalité mais il y a toujours une note d’anxiété en lui » dit-il. Les parents se sont séparés il y a sept ans, mais viennent ensemble pour leur fils. La mère indique en hochant la tête qu’elle est d’accord avec la présentation de leur famille par le pédiatre. Celui-ci se tourne vers le père pour le faire participer à la discussion.

41Après cette présentation, la thérapeute demande à Pierre ce qu’il voudrait changer avec une baguette magique pour se sentir encore mieux. Pierre ne changerait rien, il désire seulement que « la vie soit éternelle ». La thérapeute demande alors s’il y a eu des morts dans la famille. L’hypothèse sous-jacente étant que s’il y a désir d’éternité, cela peut impliquer la présence d’une angoisse de mort dans la famille, qui ne peut s’exprimer, et la nécessité d’une auto-protection et de consolations pour l’apaiser chez chacun. La mère se rappelle que Pierre a été témoin d’une mort dramatique (le suicide d’une femme tombant d’une fenêtre) quand il avait deux ou trois ans. Je demande comment l’enfant a réagi à cette expérience. A-t-il fait des cauchemars ou dessiné sur ce thème (contrôle des angoisses et des émotions) ?

42Les parents n’ont pas d’indices à ce sujet, mais ils ajoutent d’autres éléments en racontant que le grand-père paternel et la grand-mère maternelle d’une fille de la classe de Pierre sont morts à la même période. À cette époque, ils ont également visité une exposition sur la mort. La mère dit : « la mort s’avoue ». La thérapeute exprime son impression qu’ils ont été trop exposés. Pierre se cache entre-temps. La thérapeute se tourne vers lui en lui disant : « Pierre tu me donnes l’impression de te sentir mal; comment peuxtu apaiser ton angoisse ?». On parle alors des croque-morts, du rire, du rêve; la mère mentionne « regarder des films de terreur ».

43Le thérapeute se tourne alors vers le pédiatre et explique que ce qui l’impressionne, c’est qu’à plusieurs reprises, les parents coupent l’expression des signes d’angoisse de l’enfant alors que lui a peut-être besoin de petits vaccins fonctionnant comme protections contre l’envahissement des émotions. Ensuite, la thérapeute interroge les parents sur leur manière d’intégrer ces expériences, de se vacciner face à la confrontation à leur séparation et aux décès. La mère répond que tous les événements se sont succédés trop vite pour elle. Le pédiatre les soutient en leur rappelant que ces événements ont eu lieu avant la séparation. Le père explique, après cette intervention, comment ils se sont soutenus lorsqu’ils ont été confrontés à des pertes diverses. En même temps, Pierre fait un dessin d’un monstre, un aigle qui attaque et qui protège (il a bien capté les messages de la thérapeute). La thérapeute insiste pour que les parents expliquent comment ils ont apaisé leurs angoisse en dehors de l’aide que Pierre leur a apportée en exprimant son désir d’éternité. La mère parle de bons souvenirs, mais le père nous apprend qu’il a fait des tentatives de suicide. La thérapeute en profite pour souligner l’aide que l’enfant essaie d’apporter pour apaiser l’angoisse. Il a peut-être voulu protéger sa mère avec son vœu d’éternité... La mère reprend l’idée et nous raconte que la couverture en laine qu’elle s’est achetée à cette période pour se consoler, est utilisée par Pierre maintenant.

44« Qu’est-ce que le voeu de Pierre, exprimé avec la baguette magique en main, signifie pour les parents ?» demande à nouveau la thérapeute. Le père a reçu ce voeu comme un cadeau, il a entendu qu’il y a beaucoup de bonnes choses entre eux et il veut continuer leur relation. Pierre commence à pleurer et la thérapeute ne comprend pas pourquoi. Elle se tourne alors vers le pédiatre pour formuler une hypothèse : « Moi, je ne sens pas la présence d’un couple divorcé, et si moi je ne le comprends pas, comment est-ce que Pierre peut comprendre cela ?» On parle de l’organisation des visites, et il y a un nouvel échange émotionnel entre père et fils.

45La thérapeute résume son point de vue : le désir d’éternité de Pierre, les atouts des parents, le soutien des médicaments homéopathiques et les échanges lors de cette consultation devraient déjà apaiser pas mal de choses. Une thérapie individuelle pourrait être bénéfique plus tard. Le pédiatre se tourne alors vers Pierre et lui dit combien il est impressionné par les forces de sa famille, la capacité de bien fonctionner de ses parents, même s’ils se sont séparés. Il espère que Pierre pourra s’apaiser, que l’aigle pourra être apprivoisé. La thérapeute et le pédiatre conviennent que ce dernier suivra l’évolution, avec des rendez-vous précis pour vérifier l’apprivoisement de l’angoisse de mort et de séparation par chaque membre de la famille.

1.2. Deuxième exemple de consultation unique avec la thérapeute

48Participent à cet entretien le pédiatre, la mère et son bébé de 3 mois.

49Depuis la naissance du bébé, son comportement indique des crises de pleurs aiguës auxquelles ni les interventions médicales multiples (il a déjà été hospitalisé à plusieurs reprises pour observation médicale et une opération chirurgicale) ni des tentatives de réassurance au niveau émotionnel n’ont changé quoi que ce soit.

50Le pédiatre se trouve dans un cul-de-sac au niveau médical avec la perspective d’une augmentation de recherches organiques, et le risque d’une décompensation psychique de la mère.

51Le père n’a pas reconnu l’enfant à la naissance, et jusqu’à présent, il est hors circuit, sauf pour lui offrir, de façon tout à fait imprévisible, des cadeaux matériels.

52La première demi-heure, j’observe l’interaction mère-enfant qui m’apparaît comme mutuellement en syntonie. Le pédiatre décrit ce qui l’amène à demander d’urgence cette intervention de consultance, et la mère complète son information à ma demande.

53Un thème récursif est l’imprévisibilité des crises de douleur aiguës du bébé et l’incompréhension qu’elles suscitent. Le pédiatre confirme ce thème en détaillant son observation lors d’un examen dans son cabinet. À la dernière consultation, tout allait bien pour la première fois. Le bébé était apaisé et entrait en contact avec lui. De façon abrupte tout a changé sans qu’il fasse un toucher médical quelconque. Ceci donne l’occasion à la thérapeute d’intervenir en demandant à la mère si elle a déjà été confrontée, à d’autres moments de sa vie, à cette séquence particulière : tout se passe bien, et puis, de façon imprévisible, suit une réaction violente comme si on était soumis à une décharge électrique avec un ressenti douloureux.

54En réponse à cette question, la mère énumère des faits qui confirment cette expérience, des suites d’événements que le pédiatre ne connaissait que très partiellement. Par exemple : après des essais multiples pour être enceinte, le traitement réussit. Le soir, avant même qu’elle ne puisse annoncer sa grossesse, son mari décide de la quitter; elle a dû « ravaler » sa joie intense.

55La grossesse se passe relativement bien, puis survient une hémorragie grave alors qu’elle vient d’apprendre la nouvelle de sa promotion au travail. Le service d’urgence ne suit pas ses instructions et elle doit faire preuve d’un « savoir diriger » pour aboutir chez sa gynécologue.

56À la naissance, l’enfant doit être séparé temporairement de sa mère. La famille de son mari l’accueille après son séjour en maternité car elle ne bénéficie pas du soutien de sa propre famille d’origine.

57Je souligne donc, en m’adressant au bébé, qu’il a une bonne maman, qui prend bien soin de lui, qu’elle a dû faire preuve de beaucoup de courage et qu’apparemment, lui, de son côté, avait déjà inscrit dans son vécu la logique immuable : « si cela va bien, quelque chose de très douloureux doit suivre ». Donc, quand tout se passe bien, lors d’une tétée ou chez le pédiatre, il faut qu’il se mette à hurler de mal. Le bébé qui, dès le début de cet entretien, commençait à se crisper en syntonie avec la douleur de sa mère, s’apaise et, jusqu’à la fin de l’entretien, n’aura pas de crise aiguë.

58Le pédiatre propose de maintenir cette perspective d’analyse et d’élaboration émotionnelle lors du suivi du bébé. Il suggère d’inviter le papa pour reprendre avec lui sa difficulté d’investir la relation avec sa femme devenue mère et avec son bébé. Le pédiatre souligne que ce changement de rôle s’avère difficile pour beaucoup d’hommes. La thérapeute souligne que c’est tout de même la famille du père qui avait accueilli la mère et son bébé après la naissance et pas la famille maternelle; donc qu’il n’y a pas d’indications de rejet total du fils par le père. En plus : « Que pouvons-nous déduire de ce geste de soutien et de reconnaissance de la part des grands-parents paternels ainsi que des cadeaux matériels du père ?»

59Je pointe le fait que je ne vois actuellement pas de sens à entamer avec moi un suivi thérapeutique car je trouve que l’interaction mère-bébé se passe avec un grand accordage affectif. S’engager dans un processus thérapeutique risquerait probablement d’augmenter l’incertitude chez la maman qui se sent déjà tellement en échec et mal jugée par les autres.

60Le pédiatre développe alors une autre préoccupation qui l’anime : la mère travaille le soir de 18 h à 2 heures du matin. Il trouve qu’elle devrait arrêter ce travail car elle frôle trop l’épuisement. « Est-il bon qu’elle quitte son enfant chaque soir après tant de séparations et de perturbations ?»

61La thérapeute souligne une perspective différente : la valeur structurante et « aérante » pour la mère d’un travail régulier à l’extérieur de la maison, et l’organisation qu’elle a mis en place pour garantir la présence d’une même personne qui gardera son bébé. Ne s’agit-il pas aussi d’une solution de survie financière puisque le père, jusqu’à ce jour, ne s’engage pas à verser de pension alimentaire pour son bébé ? Cette différence de position entre la lecture du pédiatre et la mienne laisse à la mère le choix de sa décision, tout en se sentant valorisée dans les deux options.

62Un mois plus tard, le pédiatre me communique que tout se passe bien, qu’il est émerveillé de ce que nous avons pu réaliser ensemble; la question d’hospitalisation est écartée. Le père a donné suite à la proposition de consultation du pédiatre, et les désaccords entre les parents sont sortis de l’impasse.

2. Séance de consultance avec suivi thérapeutique de courte durée

662.1. Les parents sont divorcés, chacun d’eux a construit une nouveau couple au sein duquel est né un enfant. Le pédiatre les invite à cette séance, accompagnés de leur fils commun de 4 ans.

67Lors de la première rencontre, j’invite le pédiatre à décrire les bonnes raisons qu’il a eues pour l’organiser, sollicitant les parents à préciser ou à corriger certains aspects mentionnés par le médecin.

68S’il y a trop d’informations, je ralentis le débit en résumant très concrètement ce qui a été dit pour l’enfant, et en vérifiant s’il sait déjà cela ou s’il l’apprend ici pour la première fois. Sa réaction me permet en effet de vérifier sa manière de « digérer » émotionnellement certaines expériences de sa vie.

69Le pédiatre m’indique qu’il assure régulièrement un suivi de la mère et de l’enfant. Il n’a rencontré le père qu’une seule fois dans le passé, et il exprime combien il apprécie sa présence aujourd’hui.

70La garde principale de l’enfant commun est confiée à la mère, le père ayant une profession qui ne lui permet pas d’avoir des engagements réguliers.

71La préoccupation principale du pédiatre est qu’il voit la mère décompenser de plus en plus alors que les enfants se portent bien. D’après lui, elle frôle une hospitalisation pour dépression et épuisement total. « Je lui conseille à chaque consultation d’en faire moins et elle revient avec des informations dont je peux déduire qu’elle en a fait plus », souligne le pédiatre.

72Quand je demande un exemple, il précise – et la mère confirme son information – qu’elle travaille de nuit; elle prépare chaque jour le repas de midi (nous y reviendrons), elle amène son fils à des activités para-scolaires, et le bébé la réveille plusieurs fois quand elle essaie de dormir un peu.

73À ce moment, l’enfant se met à dessiner avec le matériel qui est toujours à portée de mains des petits (feuilles, crayons de couleur et pastels, un panier avec des peluches comme deux petits lapins qui peuvent se coller l’un à l’autre, des animaux en bois comme un requin, un canard, un poisson, et des puzzles constitués de grandes pièces de bois, un tracteur, et un pistolet en plastic).

74Voici une copie du début de son dessin : (dessin 1).

75La tentation est alors grande pour la thérapeute d’aborder la violence intrafamiliale, mais à ce stade de l’entretien, cela risquerait d’augmenter le vécu d’échec et la disqualification des parents par des tiers, experts de la famille. L’enfant, sentant ses parents menacés, pourrait bloquer toute expression libre.

76Je le félicite pour son dessin et lui demande où les enfants y apparaissent. À ce moment, il ajoute les deux larves et indique que ce sont ses deux petits (demi)-frères issus des nouvelles alliances de chaque parent (dessin 2).

77Je poursuis l’entretien avec les adultes en reprenant les questions habituelles dont l’objectif vise à éclaircir le contexte relationnel. « Qui dans la famille élargie ou parmi les bons amis, pourrait être étonné, voire choqué, s’il apprenait que le pédiatre les a invités à consulter un psy et pas un médecin ? Que pourraient-ils penser, quels jugements pourraient-ils émettre, même si cette démarche ne leur a pas été communiquée en réalité ? Qui pourrait soutenir cette démarche, et alors, comment chacun doit-il comprendre l’insistance du pédiatre pour faciliter la démarche vers un thérapeute (Tilmans-Ostyn & Meynckens-Fourez, 1987; 1999) ?

78Ma préoccupation principale est formulée dans la question : qu’est-ce que je confirmerais en tant que psychologue et thérapeute familiale - et peut-être à mon insu -, si je commence immédiatement à écouter et à analyser la plainte ? Que renverrais-je comme message, aussi bien vers le référent que vers les proches, les membres de la famille élargie inclus ?

79Si le spécialiste se focalise trop vite sur la plainte, s’il s’active à vouloir la comprendre pour éventuellement la changer, il omet un stade préliminaire essentiel : l’analyse de la démarche et des implications de la demande, tant pour les individus qu’aux yeux de leur entourage.

80Sans ce questionnement, le thérapeute laisse passer l’occasion de créer un espace libre pour son travail. Il va empêcher la famille de se situer par rapport aux jugements extérieurs vis-à-vis de sa démarche, et ne lui permettra pas une prise de recul et de réflexion sur son contexte élargi. Pour garder sa liberté d’action, le thérapeute doit se situer à la fois par rapport au référent, à la famille élargie et à l’environnement social. En acceptant de recevoir une famille en consultation, comment éviter les jugements négatifs implicites portés par l’environnement sur la famille ?

81Pendant que les adultes explorent les réactions supposées des différents membres de la famille élargie, l’enfant complète son dessin (dessin 3).

82Comme je lui demande à qui ou à quoi il a pensé en ajoutant ces lignes au dessus de la maison, il réagit en ajoutant deux petits personnages avec comme commentaires : ce sont des échasses et ce sont les grands-parents maternels là au-dessus (il est évident que l’enfant nomme ses grands-parents par leur appellation habituelle dans sa famille).

Dessin 3

83Alors la clarté se fait d’abord en moi, puis en chacun. Je leur communique mon association : « Ce sont les parents de sa maman qui disent chaque fois à leur fille : “fais-en plus, marche plus vite, voit les choses de plus haut”, alors que votre pédiatre vous dit d’en faire moins, de vous ménager plus, que vos enfants reçoivent suffisamment de soin et d’attention ». À ma proposition d’assemblage, la mère se met à pleurer et confirme que depuis toujours, elle n’en a jamais fait assez, plus particulièrement du point de vue de sa mère, et comme son ex-mari se retirait de toute charge familiale, elle assume jusqu’à en crever. Elle prend son fils sur les genoux en le caressant et en lui chuchotant à l’oreille « et donc toi, tu as compris, je ne suis donc pas seule ! ».

84Approchant de la fin de la séance, je questionne le pédiatre pour savoir s’il a gagné quelques nouvelles perspectives lors de cet échange et s’il veut les partager avec nous.

85Il précise qu’il ne s’était jamais rendu compte à quel point la mère recevait des injonctions contradictoires venant de ses propres parents d’une part, et de sa place de pédiatre d’autre part. Il continuera son investigation pour comprendre pourquoi les deux « pères » de l’enfant, le père de naissance et le nouveau partenaire de Madame, ne la respectent pas davantage, en partageant les tâches avec elle. Il invite les deux parents à venir à tour de rôle avec leur fils en consultation chez lui quand il lui faut un vaccin ou une autre intervention médicale. Il ne se rendait pas compte que le père n’avait eu quasi aucun contact comme enfant avec son propre père, et qu’il n’avait donc pas d’autre modèle dans sa valise transgénérationnelle. Ces thèmes avaient été abordés lors de l’élargissement du contexte familial/nucléaire par la psychothérapeute.

86La mère demande à ce moment si j’accepterais de réfléchir encore quelques fois avec elle et son fils. Je lui réponds que le risque serait alors de lui faire miroiter qu’elle devrait en faire encore plus en venant aux consultations, mais vu le fait que c’est elle qui me le demande, je peux l’accepter. Je précise que, lors de la séance suivante, je vérifierai avec son fils si elle s’est accordé cinq minutes de trêve dans sa course sur les échasses entre ces deux séances.

2.2. Suivi thérapeutique de courte durée

87À la séance suivante, nous allons apprendre que trois fois par semaine, la mère prépare le repas du midi auquel le père de leur fils est invité. Elle avait été sermonnée par ses parents avec le message suivant : pour le bien-être de leur petit-fils, l’enfant doit continuer à rencontrer ses deux parents régulièrement. L’effet déstabilisateur de ce rituel pour l’enfant n’apparaissait pas. Chaque rapprochement et nouvelle séparation étaient incompréhensibles pour l’enfant. Le travail supplémentaire ainsi que l’effort psychologique de contrôle émotionnel que cela impliquait pour la mère, n’était reconnu par personne. Donc, l’enfant comme la mère, restaient méconnus dans ce qu’ils y vivaient.

88Je rappelle que dans son dessin, l’enfant n’apparaissait pas ; seuls les deux bébés (les demi-frères) étaient représentés comme des larves. Il dénonçait indirectement le traitement injuste de sa mère. Ceci s’est élaboré lentement, entre autre à partir des questions suivantes : quelles catastrophes appréhenderait-elle si elle s’arrêtait plus longtemps, si elle se ménageait plus, si elle se comportait un peu moins conformément aux exigences de ses parents ? Est-ce alors qu’elle pourrait s’écrouler totalement et se noyer dans sa dépression ? Mais maintenant, elle se sent moins seule que dans le passé, puisque son fils lui a communiqué qu’il compatissait à son emprisonnement.

3.1. Utiliser la fin de l’entretien pour jeter les jalons d’un futur possible

89Si à la fin de l’entretien de consultance avec le pédiatre, le projet d’une demande de continuité dans l’accompagnement thérapeutique prend forme, je suis une stratégie bien particulière.

90En présence de la famille :

1. Je demande au pédiatre ce qu’il a découvert comme perspectives nouvelles pour son accompagnement de cet enfant et de ses parents.
   Un résumé est fait par le pédiatre.
2. Je souligne que si le pédiatre a dû faciliter la rencontre avec une thérapeute, cela peut indiquer :
   – soit que la famille ressent instinctivement de bonnes raisons de ne pas s’adresser à un spécialiste dans le domaine psychique et relationnel.
   Cela tient généralement à son insertion particulière dans la logique transgénérationnelle des familles d’origine, logique qui m’échappe à ce stade de l’entretien, en grande partie vu le manque d’informations.
   Elles devraient être récoltées et approfondies lors de l’entretien suivant.
   Le pédiatre, médecin, signifiant par sa profession l’intérêt pour l’organique et non pas le psychique et le relationnel, (du moins dans la représentation des tiers et de la famille), reste alors le seul professionnel acceptable pour accompagner et élucider les problèmes. – Soit que la famille a déjà eu une ou plusieurs expériences malheureuses dans le partage avec des professionnels de la santé mentale. Quels seraient les écueils que nous pourrions éviter pour ne pas retomber dans une répétition aveugle (Tilmans-Ostyn & Meynckens-Fourez 1987; 1999) ?
3. M’adressant au pédiatre, je souligne qu’avec certaines familles présentant une plainte psychosomatique – celle-ci, je ne la connais pas encore suffisamment – j’ai pu observer qu’en cas d’insatisfaction vis-à-vis d’un professionnel, des familles ont alors tendance à communiquer leurs critiques à un tiers expert et non directement au professionnel concerné.
   Les interventions du psychologue sont critiquées chez le médecin, et celles du médecin devant le psychologue. Je m’engage à ce que si cela devait se produire ici, j’encouragerais chaque membre à s’exprimer en direct avec son médecin et je demande au pédiatre d’agir de la même façon pour que la famille puisse découvrir que les critiques exprimées en direct au professionnel peuvent aider à réajuster une recherche d’aide et non pas le mettre en difficulté.
   J’utilise donc la relation médecin-psychologue comme un laboratoire où la famille peut expérimenter le partage en direct de la critique, tant positive que négative, essayant ainsi de les sortir du vécu répétitif d’un enchaînement catastrophique. Souvent, les parents ont vécu une interdiction quant à l’expression d’émotion positive et/ou négative dans la relation avec la personne concernée surtout si cette dernière détient une position hiérarchiquement supérieure.
   4. J’informe la famille que le pédiatre et moi-même n’aurons pas de contact entre nous à leur propos, sauf si l’un de nous deux s’inquiète du développement de leur enfant, ou si le processus thérapeutique passe par une étape critique et que la vigilance du pédiatre doit être mobilisée sur les « petits signes du corps de l’enfant qui interrogent » (Siméon & Malvaux, 1990).
   Si cette démarche s’impose à nous, cela se fera en informant la famille des contacts entre professionnels (ceci concerne aussi d’autres contacts parallèles comme par exemple avec une enseignante).