1Médecin interniste orientée plus tard vers la psychiatrie, nous avons été amenée à pratiquer la psychiatrie de liaison dans un hôpital général universitaire, expérience riche en surprises, dont l’une notamment s’est imposée de manière insistante. Nous voulons parler de l’attribution d’emblée d’une cause psychologique à des symptômes organiques apparemment peu ambigüs, préalablement à toute enquête médicale, en dépit du bon sens clinique élémentaire et en contradiction avec ce qui fonde la fonction et la logique médicales. Cette observation étonne en ce qu’elle va à l’encontre de certaines idées communes selon lesquelles le discours médical organiciste, impérialiste et se situant par principe hors de la dimension psychique des expressions du corps, tendrait à s’approprier tout symptôme, pour ne l’abandonner aux « psys » qu’en désespoir de cause après l’avoir décortiqué et rongé jusqu’à l’os.
2C’est ici l’interniste qui, ému et perplexe de voir ainsi le rôle du clinicien mis à mal, essaie de donner sens à ce phénomène récurrent en formulant, à l’aide notamment d’un éclairage psychanalytique, quelques hypothèses sur les processus à l’œuvre dans cette incohérence du discours médical avec lui-même. C’est donc de l’argumentation purement médicale dont quelques cas ont fait l’objet que nous essaierons d’extraire des éléments de compréhension d’une telle méconnaissance. Voici aussi pourquoi nous laisserons de côté la discussion autour de cette dimension subjective effectivement présente dans toute souffrance physique, fût-elle la plus lésionnelle. Cet aspect, celui pourtant qui appelle parfois une intervention psychothérapeutique spécifique, n’est pas ici notre propos. En effet bien qu’elle ait inévitablement des implications éthiques, notre question est d’abord épistémologique. En quoi et pourquoi, dans ces exemples, la science médicale – certains de ses acteurs du moins – se renie-t-elle, tant dans ses buts que dans ses méthodes ?
3Notre interrogation ne porte pas ici sur l’opposition dialectique – qui existe d’ailleurs également – entre un discours médical somatique objectivant et un discours « psy » – dont nous nous réclamons – faisant valoir la place d’un sujet dans une perspective existentielle, mais sur la manière dont le premier utilise parfois le second au détriment du patient. Cet usage n’est bien sûr pas le fait de tous les somaticiens, mais les exemples en sont quotidiens. Bien qu’elles ne prétendent pas être paradigmatiques d’une position universelle du corps médical et ne soient pas indépendantes de la conjoncture particulière où on les observe, ces situations singulières nous semblent révéler par leur caractère répétitif, en germe dans le fait médical, une problématique d’une portée plus générale à laquelle la logique de telle ou telle institution permet de s’épanouir jusqu’à la caricature. Nous n’approfondirons pas les pistes entrouvertes vers des questions connexes, systémiques, sociales ou politiques qui forment la toile de fond de cette dérive : pression du social, enjeux institutionnels et économiques, choix des priorités dans la formation des médecins, responsabilité des « psy » etc…
SITUATIONS CLINIQUES
Un trouble du langage
4Le psychiatre est appelé en urgence pour un patient hospitalisé qui « délire » d’après ses médecins. Les troubles se sont manifestés d’une seconde à l’autre par une agitation, des propos incohérents, un trouble de compréhension manifeste, une écholalie et l’incapacité d’exécuter une consigne. Questionné sur des éléments cliniques usuels (hémodynamique, orientation spatio-temporelle, notion d’éthylisme…) le médecin ne peut répondre car il ne s’est pas posé ces questions et n’a donc pas interrogé son patient, pas plus qu’il ne l’a examiné. Non sans un certain agacement il rétorque que le patient a fait une bouffée délirante il y a dix ans et qu’il s’agit à l’évidence d’un délire puisqu’il « dit n’importe quoi ». Le Dictionnaire de Médecine (1982) donne du délire la définition suivante : « distorsion radicale de la relation entre l’individu et la réalité, se traduisant par une conviction erronnée s’opposant aux données de celle-ci ou du sens commun et entraînant une adhésion généralement complète de l’ensemble de la personnalité et du comportement ». À l’examen le patient présente en fait une aphasie typique. Le mode et les circonstances d’apparition du trouble sont évocateurs d’un accident ischémique; le patient a de nombreux facteurs de risque vasculaire et signalera plus tard des déficits neurologiques transitoires préalables. Ici la démarche diagnostique est plus que jamais clinique et probabiliste, puisque à ce stade l’imagerie radiologique ne détecte pas encore une lésion ischémique. Les examens paracliniques « objectifs » ne servent qu’à éliminer un diagnostic différentiel, c’est-à-dire trouver des éléments qui contrediraient le diagnostic présumé et cliniquement le plus probable. La démarche clinique est ici une attitude scientifique : elle a une prétention à établir la vérité – qui ne sera jamais une certitude – par le raisonnement et met simultanément en œuvre ce qui pourrait réfuter ses conclusions (réfutation qui sera quant à elle certaine : si c’est faux ce n’est sûrement pas vrai (Popper, 1960)). Poser le diagnostic a des implications immédiates sur le traitement et le pronostic (paralysie, cécité, mort).
5Rappelé un peu plus tard, le médecin répond qu’il n’y a plus lieu de s’inquiéter puisque la symptomatologie a spontanément disparu en quelques heures. Ceci en réalité donne rétrospectivement plus de poids au diagnostic, le terme d’accident ischémique transitoire étant même consacré en médecine pour qualifier ce type de phénomène dont le risque majeur est la récidive. Si ce n’est pas le seul diagnostic possible, c’est le plus menaçant à court terme. Mais les signes ont disparu, c’est comme si l’événement perturbateur n’avait pas eu lieu. Au patient on a dit qu’il avait déliré; il vit dans la hantise de la folie. Trois semaines plus tard aucune investigation complémentaire n’a eu lieu, le patient ne reçoit aucun traitement préventif, l’incident est clos.
Agitation en médecine interne
6Le psychiatre est appelé en urgence pour un patient hospitalisé, agité et « confus ». Son médecin ne sait pas s’il est orienté, car il ne lui a pas posé de question, pas plus qu’il ne l’a examiné physiquement, mais il estime qu’il est confus car « il dit n’importe quoi ». La confusion mentale en médecine est ainsi définie (Dictionnaire de médecine, 1982) : « syndrome aigu ou subaigu, consécutif à une agression toxique, infectieuse ou traumatique, ainsi qu’à une affection tumorale ou vasculaire, caractérisé par la baisse de la vigilance, une désorientation temporo-spatial, une amnésie antérograde, une anxiété et parfois des troubles graves du comportement. Selon l’étiologie il peut s’ajouter un syndrome biologique ». Elle signe donc le plus souvent l’organicité. C’est, là encore, le psychiatre qui est appelé à la rescousse, avant toute analyse sémiologique ou enquête diagnostique personnelle. Ceci a son importance au regard de la répartition traditionnelle des rôles dans l’institution hospitalière : le neurologue est le spécialiste de l’organe « cerveau », au psychiatre sont dévolus les problèmes d’existence. Le patient – effectivement confus ! – souffre probablement d’une encéphalopathie carentielle d’origine éthylique dont les séquelles neurologiques peuvent être sévères. Afin de pouvoir la prévenir, un médecin doit penser à cette complication de l’alcoolisme chronique, classiquement déclenchée ou aggravée par certains traitements médicaux, suivant en cela le vieil adage médical « primum non nocere ». Ce médecin consciencieux, qualifié dans des domaines médicaux beaucoup plus « pointus », s’informe de l’attitude la plus « psychothérapeutique » à adopter avec le patient, non sans avoir demandé si sa place ne serait pas plutôt dans un service de psychiatrie. En dépit de sa portée toute relative, la comparaison de cette situation avec une encéphalite virale dont l’agent est théoriquement repérable, assortie de l’assurance d’un soutien « moral » régulier de la part du psychiatre, lui permet de réintégrer dans le champ médical le phénomène. Il est soulagé.
7Deux autres situations récurrentes semblent plonger certains médecins dans un grand désarroi : le délirium tremens et le sevrage en benzodiazépine, médication anxiolytique prescrite « larga manu », dont l’arrêt brutal peut aussi provoquer un état confusionnel aigu. Ces trois états ont en commun plusieurs caractères lorsqu’ils surviennent à l’hôpital : ils sont fréquents, iatrogènes, faciles à prévenir par une anamnèse succincte et systématique et une attitude adaptée; leurs conséquences sont parfois graves (démence définitive) voire mortelles; leur diagnostic est exclusivement clinique : on ne voit pas la lésion sur les examens radiographiques courants, aucun paramètre mesurable, aucune substance quantifiable ne permettent de le confirmer; la perturbation des fonctions mentales est au premier plan.
Confusion en neurologie
8Une patiente de quarante ans, hospitalisée, est décrite comme « agitée » et « délirante ». Les troubles seraient apparus voici trois jours à la suite de l’administration d’une médication cortisonique, réputée favoriser des variations de l’humeur. Le neurologue a posé d’emblée le diagnostic d’accès maniaque cortico-induit, d’autant que la patiente est connue comme « une dépressive », et l’a traité comme tel sans effet notable sur les symptômes. À l’examen elle est désorientée dans le temps et l’espace, a des propos incohérents et une amnésie antérograde, croit voir flotter des peluches dans l’atmosphère. Elle souffre donc de confusion mentale et d’hallucination visuelle. L’élément hallucinatoire n’a pas été relevé et à part l’agitation on ne trouve pas dans ce tableau les particularités sémiologiques de la manie. Deux diagnostics courants s’imposent d’emblée : délirium tremens ou sevrage en benzodiazépines, consommées au long cours et brutalement supprimées à l’entrée à l’hôpital. Après vingt-quatre heures d’un traitement adapté les symptômes ont complètement disparu.
9Ce cas se passe en neurologie, service de référence pour les troubles cognitifs. L’ignorance n’est donc pas à l’origine de cet aveuglement. Le psychiatre, qui l’a rencontrée dix jours auparavant, peut en outre témoigner que la patiente présentait déjà ces symptômes. Durant une semaine un comportement incongru, extravagant et manifestement pathologique est donc passé tout à fait inaperçu de toute une équipe soignante jusqu’à ce que sa violence le rende insupportable. Le stagiaire intéressé par la psychiatrie avait, lui, remarqué quelque chose et en avait conclu qu’il s’agissait là d’une personne « bien histrionique ».
États d’âme de médecins hospitaliers
10Le docteur. V. interniste, pratique son art avec plaisir. Tout en écoutant et examinant le malade, anxieux de trouver les signes qu’il recherche et attentif à ceux qui le surprennent, il tâche déjà d’établir des liens entre ce qu’ils lui racontent et les hypothèses qu’il s’est forgées. Il apprécie l’apport des examens para-cliniques et leur pouvoir discriminant face à une symptomatologie équivoque dont le raisonnement clinique seul ne vient pas à bout. Lorsqu’il les prescrit c’est pour répondre à la question diagnostique qu’il s’est formulée et il ne les laisse conclure qu’après les avoir soumis à sa critique. Son jugement reste le maître à bord. Il fait appel au psychiatre lorsqu’il perçoit une détresse chez un patient, qu’il la relie directement ou non à l’état pathologique qui le préoccupe. Il met ainsi au service de ses malades l’autorité que lui confèrent ses connaissances cliniques, les ressources techniques qui affûtent leur pertinence et les idées du psychiatre qui s’appliquent à un champ, distinct du sien, où ses propres outils conceptuels ne sont plus pertinents. Il fait preuve à ce titre d’une remarquable rigueur scientifique, qui servirait son objectif de soins même si elle n’était pas entretenue par de bonnes intentions et une sensibilité à la souffrance d’autrui. Mais il a du vague à l’âme. Sa hiérarchie, animée par une dévotion pour les « techniques de pointe » et soutenue par le discours social de l’assurance qui pousse jusqu’à l’absurde l’obligation de moyens (dont elle semble exclure l’intellect du médecin) au point d’hypothéquer parfois ses résultats, lui enjoint de pratiquer systématiquement tous les examens paracliniques disponibles pour visualiser la région concernée. C’est alors au hasard des examens qu’il revient de révéler ce qu’il s’était chargé d’établir, laissant sans but son appétit investigateur. Non seulement sa fonction devient contingente mais il est privé de l’aspect ludique de son exercice.
11D’autres médecins peinent à maintenir vivant leur art face à une technologie porteuse d’une illusion de toute puissance qui dévalue leur fonction à leurs propres yeux au point de la faire passer pour caduque, justifiant leur découragement face à sa domination, et au peu d’espace qu’elle leur laisse pour se poser des questions dont elle ne prétende pas détenir la réponse. Pour des raisons qui leur sont propres ils ont su préserver leur créativité et leur curiosité, résister à la répétition stérilisante, à l’ignorance consentie. Le rôle de clinicien perspicace tient pour eux sa place d’idéal du moi, et leur rapport au savoir reste érotisé. Pour d’autres en revanche, moins capables de se démarquer d’un discours dominant prétendument sans faille, l’institution médicale mise en position de surmoi (Freud, 1921), leur évite toute culpabilité lorsqu’en lui obéissant ils trahissent la fonction qui est la leur et l’idéal de la démarche médicale. C’est souvent de bonne foi qu’ils sont persuadés de bien faire en ouvrant tous les « parapluies » sous lesquels ils finissent par disparaître. Le morcellement du savoir qu’on leur dispense – et une sélection reposant sur des QCM où la réponse est contenue dans la question – n’est certainement pas pour rien dans cette difficulté à penser par eux-mêmes.
DISCUSSION
En quoi la médecine est-elle scientifique ?
12En tant que science (même inexacte) elle repose sur une démarche de connaissance vectorisée par la vérité. Karl Popper choisit de définir une science authentique comme une démarche de falsification qui considère toute vérité comme provisoire jusqu’à ce qu’apparaisse une donnée nouvelle qui la contredit. « La cohérence est impuissante à prouver la vérité, mais l’incohérence ou l’incompatibilité servent bel et bien à démontrer la fausseté ». C’est alors le but de la science que de rechercher activement des éléments de réfutation. On voit donc que ce qui maintient vivante la pensée scientifique est le fait qu’aucune vérité ne puisse ontologiquement être considérée comme certaine. Ce qui fait naître et soutient la réflexion scientifique, c’est qu’elle se définit comme barrée. Le cheminement clinique progresse par une dialectique entre deux attitudes de pensée : l’une (empiriste) prétend tirer sa vérité de l’observation; l’autre, créative, évolue en échafaudant des hypothèses (ce que K. Popper nomme la pensée intellectualiste). On voit à la fois qu’elles se nourrissent et se limitent mutuellement. La pensée intellectualiste interprète les données sensibles recueillies par l’observation, elle leur donne sens. La réalité observable limite la toute puissance de la théorie lorsqu’elle dément ses énoncés. Le raisonnement médical progresse par étapes logiques : diagnostic « syndromal » (sémiologique : observation, description, définition); diagnostic physiopathologique (mécanismes et topographie lésionnelle); diagnostic étiologique enfin qui recherche l’agent causal. C’est aux deux derniers mais surtout à l’enquête étiologique que les acquis techniques récents ont permis de s’affiner et d’élargir son champ et ses possibilités.
13Ce qui met en branle la réflexion médicale c’est le symptôme. Expression du corps, il a pour le médecin valeur de signe à décrypter. Il est polysémique par rapport aux divers organes qu’il évoque, aux diverses hypothèses étiologiques qu’il convoque. Son ambiguïté intrinsèque motive l’enquête médicale dans ses deux dernières étapes, la première en toute rigueur étant supposée préciser de quoi on parle. En tant qu’il est présumé manifester une maladie il devient matière à étude. Le discours médical se l’approprie et le nomme dans son langage propre. C’est par ce travail de nomination, par l’attribution au phénomène d’un sens médical, qu’il crée son objet, et il ne fait du symptôme un objet de réflexion que par l’exclusion du sens commun et la limitation de son ambiguïté dans un travail premier de discrimination. C’est la richesse sémantique du langage des symptômes et la diversité de leurs associations possibles qui rend nécessaire l’intervention d’une pensée organisatrice, assise sur un savoir, qui l’oriente et l’ordonne en une démarche diagnostique, réduisant le nombre de sens possibles, pour dans le singulier discerner du semblable et retrouver à l’œuvre des lois communes, dans un double mouvement séparateur (un phénomène n’est pas l’autre) et unificateur (à deux phénomènes apparemment différents on peut affecter un sens identique).
14La pensée médicale opère aussi par un processus plus inconscient d’association libre avec des expériences antérieures. C’est ce qui nourrit l’« intuition clinique », celle qui ne sait pas toujours consciemment pourquoi elle « flaire » telle complication, ou s’inquiète alors que les paramètres objectifs sont normaux. C’est ainsi qu’une pensée clinique reste vivante. Enfin c’est une pensée pragmatique dont le but ultime est la santé du patient, santé qui n’est pas toujours synonyme de guérison : on peut mourir guéri !
Ces diverses situations ont un point commun
15Dans une logique médicale, tous les diagnostics – d’emblée causalistes, qui permettent leur attribution à la psychiatrie – dont on affuble ces manifestations cliniques sont faux, en ce qu’ils ne résistent pas à la critique. Il ne s’agit pas d’erreur, inévitablement liée à la pensée et à l’action, mais de méconnaissance, qui les précède. On ne sera pas surpris de voir surgir des difficultés quand la maladie atteint les facultés mentales : cela est cause d’angoisse. Ni quand la maladie est iatrogène : le pouvoir nocif de la médecine y est mis en lumière. On ne s’étonnera pas non plus d’observer ces phénomènes à leur paroxysme lorsque le diagnostic ne peut être étayé, sinon confirmé, par l’imagerie et que la réflexion clinique demeure envers et contre tout la seule manière d’y parvenir – éventuellement. Cette dérive de la médecine est matière à réflexion depuis longtemps déjà. On peut l’entendre comme une impossibilité à soutenir l’incertitude fondamentale contenue dans toute énonciation (Lebrun, 1997). On voudrait tenir la réponse sans s’être posé de question et on croit l’obtenir dans les images ou les mesures. En l’absence de recours possible à la technologie, on tente, en lui renvoyant a priori le patient, de déléguer la responsabilité de l’engagement au psychiatre, imaginairement doté des pouvoirs surhumains qu’on prête à la technique. La même attitude, face à des affections où il y a quelque chose à voir ou à ausculter est plus inattendue. Ainsi, les accès de dyspnée nocturne (soulagés en position assise !) d’un insuffisant cardiaque notoire – à la personnalité il est vrai particulière – sont traités pendant des mois comme des crises d’angoisse, son apathie comme une dépression, en l’absence de modification radiologique, jusqu’à ce qu’une défaillance cardiaque terminale conduise à lui greffer un cœur d’urgence, faisant illico disparaître ces symptômes. Une patiente – étiquetée « dépressive » – est confiée au psychiatre pour agitation et anxiété. Comme elle est également dyspnéique et cyanosée, elle souffre d’insuffisance respiratoire aiguë. Un patient est « confus » après une intervention cardiaque; mais il est aussi bleuâtre et polypnéique. Le traitement de sa pleurésie restaurera un état de conscience normal. Dans ces exemples, monnaie courante en psychiatrie de liaison, le médecin ne s’est fié ni aux données de l’anamnèse ni à l’examen physique, alors que le diagnostic pourrait presque y être posé sur la nature de la plainte ou par la simple inspection du malade. En d’autres termes il suffit – puisqu’un psychiatre peut le faire ! – de deux yeux et deux oreilles pour ébaucher le diagnostic, qu’un examen physique et des examens paracliniques appropriés viendront préciser. Certains de ces patients ont souffert un jour ou l’autre dans leur vie d’un trouble psychologique. Si ce n’est pas le cas, des soignants enthousiastes décèlent aisément dans la vie de n’importe quel individu des soucis ou événements pouvant tenir lieu de cause première de maladie mentale !
16La clinique précède souvent les images. Dans ce laps de temps l’absence d’image interprétée comme l’absence de maladie conduit à lui prêter une cause non médicale : une cause psychique.
Désarticulation du langage
17Notons déjà la modification de cette position médicale par rapport à celle qui prévalait il y a quelques décennies, et dont Jean Clavreul (1978) a proposé une analyse dans L’Ordre Médical, à une époque où tout symptôme inexplicable constituait un défi pour la médecine qui tentait par tous les moyens de le maîtriser et de le vaincre, fût-ce en refusant l’idée qu’il puisse échapper au champ de son savoir. Le refoulement concernait déjà les failles du savoir médical, ainsi que la dimension désirante du corps – incarnée dans celui du patient. Il laissait intact en revanche le désir du scientifique, provoqué dans sa sagacité et la pertinence de son arsenal théorique. Les progrès médicaux suscitant le fantasme qu’il n’y a plus d’impossible, tout phénomène mystérieux est dorénavant vécu dans l’impuissance. Ainsi le médecin renonce à sa démarche intellectualiste. Par un cercle vicieux il hypothèque aussi son empirisme, car pour repérer les signes émanant du patient il faut le considérer avec l’arrièrepensée qu’il y a quelque chose à découvrir. Le symptôme et le signe physique n’ont de valeur qu’en tant qu’indices nourrissant une quête à l’issue incertaine, et de la dévalorisation à l’inexistence il n’y a qu’un saut qualitatif. En limitant le champ de leur pensée, certains médecins sont contraints à redimensionner aussi le monde sensible à la mesure de ce qu’ils en connaissent, sous peine d’être immédiatement réduits à l’impuissance par ses manifestations. À l’extrême surgit ce qu’on pourrait appeler une « hallucination négative » : certaines données perceptibles émanant de la réalité physique des patients ne sont purement et simplement pas remarquées. Leur existence même n’est pas éprouvée. Mais la réalité du corps ne se laisse pas contraindre par les découpages arbitraires de l’institution : décider que l’on n’est pas concerné par tel symptôme ne l’empêche pas de survenir. C’est alors qu’on appelle le psychiatre, détail qui n’a rien d’anodin puisque selon la dichotomie en usage dans l’institution hospitalière, c’est qu’il s’agit d’autre chose que du corps. Plutôt que de se confronter à l’inconnu on évacue la question du terrain médical. Et dans un raccourci saisissant, le symptôme dorénavant subjectivé est identifié au malade, transformant la demande « débarrassez-moi du symptôme » en « débarrassez-moi du patient ». Or, en contestant au patient son statut d’objet du discours médical, le médecin désavoue aussi sa propre fonction.
18Un autre pas est donc franchi. Là où avait lieu le refoulement d’un désir dont on ne voulait rien savoir, apparaît le déni du corps dans sa réalité. D’un désir de toute puissance, limité par son langage et par l’impossible, on passe à une toute puissance en acte qui ne se laisse pas interpeller, à un symbolique virtuel, inefficace, qui a perdu sa référence à la réalité dont il ne prétend plus rendre compte, pour ne se référer qu’à lui-même. Du discours du maître face à l’hystérique 1 on verse dans un discours qui n’est pas sans rappeler le discours délirant. Il existe des points communs entre le discours scientifique et le discours délirant, mais c’est ici de la négation de son caractère scientifique que naît le caractère (pseu-do)-délirant : refus de l’équivoque du symptôme, conviction que n’ébranle pas toujours la confrontation à la réalité, logique de causalité exclusive parfois franchement interprétative.
19Ainsi, un patient non compliant est un patient « psychiatrique »: une femme âgée hospitalisée dans un état de négligence extrême est repliée sur elle-même : elle « refuse » de communiquer. Elle ne peut donc être que déprimée. En fait elle est démente. Peut-être aimerait-elle s’exprimer, mais elle n’en a plus les facultés. Elle pourrait être aussi déprimée, mais la manifestation actuelle – la démence – a été éludée et qualifiée d’un terme fourre-tout aux contours flous…d’un terme de la nosographie psychiatrique. En revalidation après une hémorragie méningée une patiente se « laisse aller », « refuse » de s’alimenter et de quitter son lit, et son médecin considère qu’elle résiste au traitement antidépresseur administré de façon préventive (!). Un bref examen établit qu’elle est dans un coma léger. Ici s’exprime un soupçon d’opposition délibérée du patient aux bons soins de son médecin qui perçoit une intention derrière l’affection. La neutralité du terme psychopathologique masque mal l’ambivalence à l’égard de ce patient rebelle, et révèle la « confusion des langues » illustrée par S. Ferenczi (1933) où l’adulte (ici le médecin), qui détient un pouvoir réel sur le corps, ne prend en compte l’existence d’un possible fantasme inconscient chez l’enfant (le patient) que pour y répondre dans le réel comme à une demande consciente et provocatrice.
20Ainsi le rapport au langage médical se modifie dans un double mouvement qui n’est qu’apparemment contradictoire : un qui va vers le flou, l’indéfini, dans la première étape de reconnaissance et de nomination du symptôme; un autre réducteur, univoque, qui épingle le patient sous un signifiant arbitraire. On n’observe plus, on ne qualifie plus, mais on isole un symptôme : où se trouve un patient polypnéique, cyanosé, algique et confus, on ne voit plus qu’« un confus », l’étiquette faisant immédiatement référence – du moins dans l’esprit du médecin – à la causalité, présumée unique et psychique dans un saut de registre qui gomme l’étape primordiale de définition. Alors que c’est l’articulation des symptômes qui leur donne sens pour la pensée médicale, elle est refusée au profit d’une mise en sens arbitraire dans un registre purement subjectif. Le langage n’est plus un langage partagé. Sa dimension de convention disparaît. Chacun attribue une signification qui lui est propre et n’a de sens que pour lui-même à des mots auquel le discours médical depuis des décennies a fixé un usage précis dans une logique fonctionnelle. Les mots scientifiques reprennent alors leur sens commun donc ambigu, leur valeur de pur signifiant, de pure expression de l’inconscient du médecin. « Il est confus » peut être entendu comme « je suis confus », « il délire » comme « je perds les pédales ».
21Ce n’est pas un hasard si cette étiquette est puisée dans les signifiants psychiatriques, discipline – certaines de ses écoles du moins – qui revendique comme objet précisément la dimension subjective de l’être humain. Repris et détournés par le discours médical ils deviennent synonymes de subjectivisme, de relativisme. Les symptômes psychogènes sont supposés flous, variables, singuliers; l’inconscient du malade est présumé ignorer les lois de l’anatomie et de la physiologie, son médecin les ignorera aussi. La rencontre particulière du médecin avec son malade qui repose sur un pacte établi en référence au tiers que constitue le savoir médical est ravalée au rang d’une relation duelle purement intersubjective. L’introduction dans le discours médical de la dimension psychique ne se fait pas au service d’une plus grande prise en compte du patient comme sujet mais au service de la subjectivité du médecin. Ce faisant il renie autant ce qui fait la spécificité de sa démarche scientifique que l’altérité du patient dans sa dimension primordiale : son corps. Le sujet en est détruit, tant dans sa dimension psychique (il n’est plus sujet de son corps puisqu’un autre dénie l’existence même de ses sensations) que physique : il peut en mourir pour de vrai. Or c’est un discours non médical, centré précisément sur le sujet, fondé sur une éthique autre qui sera utilisé et détourné vers une fin qui l’annule. Cette exploitation du désir de l’autre au profit de sa propre méconnaissance est alors plutôt à mettre du côté d’une perversion du discours dont le déni est un mécanisme prévalent. II est constamment à l’œuvre dans cette méconnaissance, dont la définition même renvoie au désaveu : refus de reconnaître une chose pour ce qu’elle est, mais également refus de reconnaître pour sien (Giami, Célérier, 1998).
L’ENNUI, L’ANGOISSE
22Donc on veut tenir une réponse à tout prix. On en devine le bénéfice inconscient. Le prix à payer cependant est celui du désir. En sacrifiant la question, on sacrifie la pensée, la curiosité, l’appétit de connaissance. Si la dimension du manque, de l’inconnu disparaît, le désir de comprendre s’éteint. Il n’y a plus rien à apprendre de la rencontre avec le patient, plus aucune possibilité d’étonnement, de nouveauté. Le corps malade ne nous sollicite plus, l’illusion qu’on peut lui arracher ses secrets lui fait perdre tout son attrait. Le médecin se transforme en Monsieur Loyal, condamné à un bref repérage topographique destiné à orienter les investigations complémentaires – qui ne sont donc plus complémentaires puisqu’il se démet de sa fonction à leur profit. Et l’ennui naît inéluctablement.
23À la désarticulation symbolique du discours répond la désintrication pulsionnelle : l’exercice médical, comme toute activité investie, met en jeu des pulsions de sources diverses (regard, tact, odorat…) plus ou moins sublimées (épistémophilie). La pulsion de mort y est aussi présente, qui se manifeste à la fois par la tendance intellectuelle à réduire le singulier à du semblable et dans la tendance à répéter une situation pénible : quelle que soit en effet la passion avec laquelle on exerce ce métier, la confrontation répétée à la souffrance, la mort, l’échec possible, fait d’abord naître l’angoisse de chaque rencontre avec un malade. Le corps malade y tient les places d’objets partiels unifiés sous le primat du patient dans son altérité, objet total de la médecine dont le but ultime est de soigner. Comme tel il est objet d’amour…et de haine. Dans un exercice « équilibré » de la médecine, les diverses pulsions coexistent, prenant plus ou moins d’importance suivant les étapes de la démarche diagnostique et thérapeutique; elles restent articulées les unes aux autres, s’étayant et se limitant mutuellement afin de préserver l’objet total et le but originel, maintenant intacte une érotisation de la profession, un plaisir à l’exercer, qui est pour partie libido d’objet, pour partie narcissique. Dans nos exemples, on assiste à une désintrication pulsionnelle. Encouragée par la technique, la pulsion scopique (toujours déçue dans son but qui est de voir « en vrai » la cause, l’origine) prend le pas sur les autres pulsions, accompagnée d’une fétichisation de l’organe réel, de la lésion anatomique apparente. La sublimation n’opère plus. Et c’est alors la haine qui prend toute la place, dans ses deux acceptions (Freud, 1915) : celle qui détruit son objet lorsqu’il n’est pas totalement satisfaisant, faute de pouvoir apprivoiser ses manifestations dans leur singularité déroutante (certains « acharnements » thérapeutiques); et celle qui sépare de l’objet interne représenté par la fonction médicale, et qui pour rejeter à l’extérieur cette source de déplaisir en vient à dénier son statut même à l’objet externe auquel elle est indissolublement liée, le patient, et à rompre tout échange avec lui : dans une double négation radicale, le malade n’est plus patient, mais le médecin n’est plus médecin. Notons que le désaveu s’applique aussi au corps même du médecin, dans le registre contactuel qui alimente son sens clinique, comme s’il se défiait de sa dimension sensuelle et des modalités pulsionnelles variées qu’elle sollicite. C’est le triomphe de la pulsion de mort (Freud, 1920) dans une répétition éprouvante de la confrontation avec ces patients incompréhensibles qui ne suscitent plus que l’impuissance, le rejet et l’effroi. On la voit aussi à l’œuvre dans cette tendance compulsive à réduire toute manifestation de vie à une maladie mentale, expression ultime de l’étrangeté absolue. Elle transforme ainsi les signes de vitalité psychique que sont la révolte, la tristesse, la colère, l’inquiétude en symptômes psychiatriques. Leur ôtant toute singularité elle les réduit à un même qui fait retour inéluctablement, ne laissant plus place ni à la familiarité ni à la surprise. La pulsion de mort annule l’altérité menaçante du patient, mais fait du médecin l’autre grand perdant en l’annulant aussi dans son désir de soigner. Elle substitue l’ennui à l’éros.
24Pour Daniel Sibony (1978) la compulsion de répétition serait régie par « cette impulsion précise : devoir dire non à quelque chose qui appartient à ses racines (…) à un oui fondateur » et par « la peur que l’Autre ne tienne pas le coup; la peur qu’il disparaisse et que l’on soit réduit à soi ». Il la voit à l’œuvre dans les sciences humaines où les idées toutes faites pensent pour les hommes et leur tiennent lieu de prothèses au lieu de les appeler à penser. « Souvent l’homme y disparaît sous les concepts dont on le couvre, et sa souffrance réelle devient alors celle des concepts quand ils échouent à le recouvrir complètement. Cela fait des concepts « malheureux » qu’on cherche pourtant à bien soigner. Dans certaines théorisations, les problèmes cessent d’appartenir à l’homme pour devenir des problèmes de la théorie, et la « vie » de l’homme sert alors à soigner la théorie des malaises qu’elle peut avoir quand elle échoue à le comprendre ». Cette interprétation ramène au constat qui a suscité ce travail : perte du plaisir à sentir et à penser, reniement des fondements de la démarche clinique au fil de l’évolution récente de la médecine, étiolement de l’efficacité symbolisante du discours médical. Elle m’intéresse aussi en ce qu’elle concerne deux axes, ici mis à mal, qui fondent la pratique médicale. Un rôle « maternel » dans le désir de soigner, qui repose pour partie sur des mécanismes identificatoires et contactuels, et une « fonction paternelle » du côté de la nomination, de la différenciation, du jugement, portée par la curiosité scientifique. C’est l’équilibre des deux qui permet de s’attaquer à la maladie tout en respectant l’existence de l’être qui l’abrite. L’axe « paternel » repose, qu’on le veuille ou non, sur le savoir du médecin et sur la confiance qu’il a dans ce savoir, sur le plaisir qu’il trouve à en faire usage et à l’accroître par des échanges à chaque fois différents avec de nouveaux patients. Il fait tiers dans la relation duelle entre l’homme-médecin et l’homme-malade. Or au travers de ces observations cliniques on perçoit un effritement (paradoxal en un temps où le savoir médical collectif ne cesse de s’enrichir) du savoir médical individuel fondamental, qui dans les premiers instants de la rencontre avec le patient sert de point de repère, pour donner sens au réel qui s’y manifeste. C’est là que le discours médical s’empare du discours « psy » pour lui demander d’assurer cette fonction défaillante, dans une confusion des genres qu’entretient la tendance actuelle de la psychiatrie à se revendiquer comme une spécialité médicale parmi d’autres. Aux concepts malheureux qu’on cherchait à soigner – les concepts médicaux – on substitue des concepts psycho-logiques galvaudés dans l’espoir qu’ils sauront mieux cerner une réalité impossible à apprivoiser totalement. Ce faisant, on les vide de leur sens, les rendant malades à leur tour.
CONCLUSION
25C’est sur l’ambiguïté actuelle des relations entre ces deux discours que nous aimerions conclure. Le fait d’entretenir une relation intersubjective avec l’objet de sa réflexion, confère au médecin une place à part dans le champ des sciences. En germe dans son discours, comme dans tout discours scientifique constitué, se trouve une tentation hégémonique, une prétention à rendre compte totalement de l’objet qu’il s’est attribué au risque de l’assujetir à son savoir. Le point de vue « psy » peut alors signifier que ce discours est barré. Mais il existe d’autres garde-fous intrinsèques à la démarche médicale : son but même et son caractère scientifique lorsqu’il est authentique, c’est-à-dire falsificateur. Une telle attitude ne peut faire fi de la singularité du patient qui, comme interprète du symptôme (au sens musical du terme), est un allié incontournable. Reconnaître enfin une valeur signifiante aux symptômes somatiques n’autorise pas à faire de cela n’importe quel usage. Et ce n’est pas le moindre des paradoxes que de constater que, de même que l’ignorance du corps est une manière efficace de nier l’autre dans son existence, renvoyer a priori quelqu’un à son inconscient peut être une façon des plus radicales de lui clore le bec et de ne plus se sentir tenu d’écouter ce qu’il dit. Ce n’est pas là le rôle propre du médecin qui ne dispose d’ailleurs pas en général du cadre pour l’entendre. On voit comment, dans une situation d’affaiblissement du savoir individuel, l’importation au sein du discours médical de concepts qui lui demeurent étrangers, peut engendrer de la violence. Tous les protagonistes en sont alors victimes : le patient, le médecin qui scie la branche sur laquelle il est déjà inconfortablement assis, le psychiatre qui pour ne pas redoubler cette négation se voit contraint de faire d’abord valoir l’impératif médical, se privant parfois de l’espace où exercer sa fonction particulière. Le médecin et le « psy » n’ont le même objet qu’en apparence : s’ils s’adressent tous les deux à l’humain, ils s’appliquent à des champs différents, ont des buts différents et pour cela ont forgé des discours différents. L’un n’est pas l’autre et rien ne fait mieux valoir l’altérité qu’un dialogue – fût-il conflictuel – mené de deux places résolument distinctes. Le respect d’autrui n’est en tout cas pas plus garanti par un discours que par l’autre; il reste in fine une attitude individuelle.
Bibliographie
BIBLIOGRAPHIE
- CLAVREUL J. (1978) L’ordre médical. Paris : Seuil éd., 282 p. Dictionnaire de médecine (1982) Paris : Flammarion éd., 935 p.
- FERENCZI S. (1933) Confusions de langue entre les adultes et l’enfant, Psychanalyse 4, (Oeuvres complètes). Paris : Payot.
- FREUD S. (1915) Métapsychologie. Paris : Gallimard ed. (col Folio-Essais), 185 p.
- FREUD S. (1920) Au-delà du principe de plaisir, in Essais de psychanalyse. Paris : Payot ed., 41-116.
- FREUD S. (1921) Psychologie des foules et analyse du moi, Essais de Psychanalyse. Paris : Payot, 117-205.
- GIANNI O.A., CÉLÉRIER M.C. (1998) Connaissance de la méconnaissance ? Champ Psychosomatique, 9,9-14.
- LEBRUN J.P. (1997) Un monde sans limite. Bruxelles : Erès ed., 290 p.
- POPPER K.R. (1960) Des sources de la connaissance et de l’ignorance. Paris : Rivages poches, 143 p.
- SIBONY D. (1978) La haine du désir. Paris : Christian Bourgois ed., 277 p.
