1La question des psychothérapies psychanalytiques mèrenourrisson ne recoupe qu’en partie celle des thérapies psychanalytiques classiques. On parle souvent indifféremment de psychothérapie de la relation, ou du lien mère-bébé, ou parents-enfants, ou encore de psychothérapie conjointe. Nous aborderons ici le sujet des thérapies psychanalytiques mère-bébé, voire père-mère-bébé qui concernent les tout premiers mois de vie du bébé, alors que s’organisent les premiers liens parents-bébé. Un des premiers en France à développer la place de ces modes d’approche a été Serge Lebovici en collaboration avecMichel Soulé (1970).

2On connaît désormais les conséquences psychiques sur le développement du nourrisson et de l’enfant plus tard, de la dépression maternelle (Lynne Murray, 1992). On sait aussi que 10 à 20 % des femmes, selon les études, présentent dans nos pays une dépression de la naissance qui passe le plus souvent inaperçue. Cette dépression spécifique de la naissance, indissociable de la séparation physique et psychique avec la mère, n’est pas toujours compensée par la présence du bébé réel. Parfois, la mère elle-même « ne sait pas » qu’elle est déprimée et le contexte de la naissance la contraint à « faire face » vis-à-vis de son entourage, prise aussi par les tâches qui lui incombent concernant les soins du bébé qu’elle tente de protéger. La dépression, dans son acception transnosographique, constitue l’axe central des pathologies de la naissance. Toujours centrale dans les difficultés de la femme qui devient mère, elle prend parfois des formes différentes, inhibition ou excitation, visites multiples chez le pédiatre. Elle est à l’origine, on le sait, de troubles des premiers développements du bébé.

3La symptomatologie maternelle peut être d’un autre ordre que ce soit un épisode délirant aigu ou une crise phobique aigu qui va témoigner d’une angoisse projetée sur le bébé, qu’elle exprime en disant qu’elle a peur de lui faire mal, n’ose pas le toucher ou qu’elle craint de s’enfermer avec lui, dans une phobie des foules ou des transports. Derrière ces symptôme se pose la question de la structure psychique maternelle. Le contexte familial est toujours à prendre en compte dans ces situations où l’ensemble de la famille proche s’inscrit dans le processus de la transmission identitaire que révèle la naissance. La confusion est souvent au premier plan chez la mère qui tente de cacher qu’elle ne se repère plus dans le temps et dans l’espace. Dès la Maternité, ces manifestations peuvent apparaître de façon modérée. Le retour à la maison où la mère va retrouver la solitude et le poids d’une nouvelle organisation des tâches quotidiennes auprès d’un bébé exigeant va aggraver ces difficultés.

4C’est dire que les indications de psychothérapie conjointe sont nombreuses et que la prise en charge dès les premiers temps du post-partum, voire pendant la grossesse, est importante afin de prévenir les troubles psychiques précoces de l’enfant puis de l’adulte qu’il deviendra.

5Parfois c’est le bébé qui inquiète et permet de poser l’indication de thérapie conjointe. Ce peut être un bébé qui n’organise pas ses premières enveloppes et qui se montre agité, hypotonique. Ces bébés parfois se raidissent en reprenant des schémas réflexes archaïques comme s’ils n’avaient pas trouvé les limites corporelles qui leur auraient permis de construire un dehors et d’un dedans. D’autres fois, c’est un refus alimentaire qui se constitue en anorexie sans qu’une cause organique n’ait pu être retrouvée et qui peut signifier les projections négatives que la mère n’a pas été en mesure de penser. Enfin un trouble du sommeil important peut venir solliciter le père dans son sommeil tout en témoignant des angoisses de séparations de la mère avec son enfant.

QUELQUES ÉLÉMENTS THÉORIQUES

6C’est la rencontre de la psychanalyse de l’adulte et de l’enfant qui a fait l’histoire des thérapies psychanalytiques mère-bébé et qui permet de comprendre comment a évolué ce travail psychothérapeutique singulier.

LA THÉRAPIE CONJOINTE

25À la lumière de ces données historiques sur le développement de la psychanalyse, qu’est-ce qu’une psychothérapie psychanalytique mère, (père), nourrisson ?

26Les psychothérapies psychanalytiques mère-nourisson posent dans leur définition même la question de la psychanalyse. Il est désormais admis qu’en matière de thérapie d’enfants ou de parents avec leurs enfants, les techniques qui s’inspirent de la psychanalyse ne répondent pas aux critères classiques de la psychanalyse tels que les a décrits Freud.

27En effet, si l’on peut parler de transfert et de travail sur le transfert, les conditions de travail ne sont pas celles de la psychanalyse classique, divan, absence de regard. La psychanalyse a été inventée par Freud afin de permettre aux patients adultes, de rendre conscient ce qui était inconscient à partir du travail sur le transfert, dans l’après-coup de la répétition de la névrose infantile. Lorsque nous recevons des patientes et éventuellement leur conjoint dans le cadre de la relation avec leur nourrisson, ils ne viennent jamais demander une thérapie personnelle. C’est l’enfant qui les amène à travers la préoccupation maternelle et sans doute l’enfant qui souffre en elles, ou en eux si le père est partie prenante. Et lorsque nous nous occupons de mères et de bébés, nous pouvons évoquer pour la mère, cet après-coup de la répétition, mais le bébé lui, vit dans l’actuel ses premiers développements psychiques même si déjà, il est capable d’avoir le souvenir de certains événements ou des traces sensorielles.

28Du fait de cette période propice aux remaniements et de la présence du bébé qui s’organise rapidement, les thérapies peuvent donner des résultats souvent en quelques mois. Cette prise en charge, peut parfois déboucher sur une thérapie individuelle, soit de l’enfant soit parfois des parents.

29Rosine Debray (1987), a mis l’accent sur ce temps de la naissance, période « sensible », particulièrement propice à la thérapie mère-bébé. Il existe une « labilité transférentielle » (Joyceline Sixou, 1996) chez la mère et chez le père, « bousculés » dans leurs identités les plus profondes. Elle insiste également sur l’intensité des transferts établis par les nourrissons et leurs capacités à être en écho aux affects de l’autre. Didier Houzel (1997) a mis en pratique en France les applications de ces observations dans les thérapies mère-bébé. Il insiste sur l’importance de livrer un commentaire sans prêter une intention ni à la mère ni au bébé, mais simplement à partir de l’observation du bébé. C’est ce travail d’observation qui va faire sens pour les parents. Pour lui les éléments du processus thérapeutique reposent sur une fonction de requalification des parents. Les parents ont souvent une modalité de fonctionnement psychique soumis à un fantasme de disqualification. Pour les mères surtout, tout se passe comme si elles ne se sentaient ni la possibilité, ni le droit d’être bonnes mères, de trouver de bonnes réponses aux demandes de leur bébé, de prendre plaisir à s’en occuper, à communiquer avec lui, à se réjouir de son développement.

30Le thérapeute, par son attitude, « d’écoute sympathique », remplit une fonction auprès d’eux, surtout de la mère, parfois aussi du père, en recevant, sans jugement, ni conseil, l’expression de la souffrance psychique qui est la leur, souffrance toujours profonde lorsqu’un enfant a de graves troubles du développement. Il accepte d’être le réceptacle de cette souffrance. Le fantasme de disqualification se manifeste parfois de manière plus subtile dans un sentiment induit chez le thérapeute que la mère s’y prend mal, qu’il faut lui montrer comment faire, voire faire à sa place. Il est essentiel que le thérapeute sache déjouer les pièges qui lui sont ainsi tendus à travers des demandes plus ou moins pressantes de conseils, d’avis autorisés, etc…, et qu’il évite cette identification qui lui est proposée avec une instance disqualifiante. S’il réussit à la faire, il verra alors le plus souvent la mère trouver elle-même des solutions appropriée aux problèmes posés par les demandes du bébé. Une fonction du thérapeute est aussi d’opérer un tri dans les confusions de générations : la souffrance des parents est toujours pour une bonne part d’origine infantile, déplacée sur le bébé. La requalification des parents, en renforçant chez eux les parties adultes, diminue les risques de confusion de générations qui sont grands dans la relation des parents avec leur bébé.

COMMENT S’ORGANISE LE TRANSFERT ET QU’EN EST-IL DES INTERPRÉTATIONS ?

31Certains auteurs ont permis d’affiner la connaissance clinique des thérapies conjointes.

32Au cours d’une discussion lors d’une table ronde qui a eu lieu lors du premier congrès de la A.E.P.E.A [1] de Venise en 1996, Daniel Stern et Otto Kernberg ont eu l’occasion de préciser leurs positions vis-à-vis de la thérapie conjointe mère-bébé. Otto Kernberg distingue dans les thérapies mère-bébé la représentation du moi et la représentation de l’objet; au cours des thérapies se produit un « interchange » fréquent entre le Moi et l’objet, donnant à la thérapie un aspect de chaos apparent. Avec le concept anglo-saxon de Soi il articule, en s’appuyant sur Rainer Kraus, le rôle des affects dans la construction de l’appareil psychique en relation avec les données physiologiques. Pour Kraus, les affects sont des structures psychophysiologiques. La relation de la mère avec le bébé se ferait à travers la mimique du bébé qui montre une capacité innée à exprimer des affects, une capacité qui pour lui apparaît chez le mammifère et culmine dans l’espèce humaine. L’expression des affects serait ainsi une expression biologique qui se manifeste de façon automatique lors de la connexion avec l’objet. L’expression de ces affects se constituerait comme structure de mémoire dans la relation d’objet. O. Kernberg reprend un exemple de Kraus où une mère lave son bébé et sourit. Lorsqu’elle s’approche des organes génitaux, elle a un geste de répulsion. Ainsi l’enfant vit cette expérience de façon clivée. Il acceptera le plaisir génital qui en dérive mais niera la souffrance affective qu’il éprouve à la vue du dégoût de sa mère. Pour Kernberg, le recours à ce clivage forcé est destructeur en regard de la construction de son monde interne, de sa représentation de soi et de l’objet où les pulsions sont à la base des affects. Ces conceptions restent en harmonie avec les idées de Freud et de Laplanche.

33Stern attache moins d’importance que Kernberg aux fantasmes précoces. Il précise pourtant que s’il s’appuie sur les interactions réelles mère-bébé, cela ne signifie pas pour lui qu’il ne tient pas compte des interactions fantasmatiques. Même s’il pense que peu importe pour le bébé qu’une relation soit réelle ou fantasmatique, il reconnaît qu’il existe pour lui un décalage entre l’interaction réelle et celle que le bébé se représente.

34On aura compris que Stern met l’accent sur les interventions dans les thérapies sur le lien mère-bébé, dans l’intersubjectivité du jeu d’échange entre la mère et son bébé. Il n’intervient pas sur les phénomènes inconscients ni même préconscients de la mère. Il les laisse de côté pour travailler essentiellement sur le renforcement narcissique de la mère dans la relation qui s’établit avec son bébé. Pour lui, les affects ne sont pas innés mais sont la production de l’activité de l’enfant. Il précise, contrairement à Kernberg, qu’il ne fait pas de distinction concernant les interprétations entre les patientes névrosées et les patientes borderline. Pour lui, l’interprétation doit se faire au plus près du matériel clinique et peut se contenter d’être un « oui, la vie est difficile » afin de renforcer narcissiquement la mère. C’est le contexte actuel qui va déterminer quelles vont être les traces. « On se souvient du présent, dit-il, pas du passé ». Ce sont nos affects qui sont mobilisés alors que le bébé n’a pas encore la possibilité d’élaborer ce qu’il ressent et qui reste encore très lié à sa mère et à son entourage.

35Pour Cramer (1993), les effets de la psychothérapie se font directement sur le bébé à partir du transfert que la mère établit avec lui. Je me sentirais plus proche de Lebovici, qui prend en compte, à la fois le transfert de la mère et le transfert du bébé sur le thérapeute, comme peuvent en témoigner certaines consultations vidéoscopées où on le voit intervenir directement sur le bébé en lui parlant tout en lui caressant la tête par exemple. À propos du maternel et du féminin, Bernard Golse (2000) pose la question de la position du thérapeute dans les prises en charges mère bébé, et celle de l’impact du sexe du thérapeute, particulièrement en ce qui concerne les relations mère-bébé. Même si le thérapeute est toujours en place de tiers, le transfert ne sera pas le même si c’est un homme qui reçoit la mère et son bébé ou si c’est une femme, ne serait-ce que par la place dans laquelle se met le thérapeute lui-même, dans la relation entre la mère et son bébé. Il pose ainsi la question de l’intégration de la bisexualité en chacun de nous et au sein de nos relations interpersonnelles. Il n’y a qu’à voir ce que la pratique des consultations mère-nourrisson par Lebovici a apporté par rapport à la fonction paternelle pour en être convaincu.

36La pratique des psychothérapies mère-bébé montre combien le bébé est sensible à la présence du thérapeute. Dans son regard qui va de sa mère à son père, puis au thérapeute, en marquant parfois un temps plus court sur le thérapeute et moins souriant, il signifie ainsi, qu’il a bien différencié les interlocuteurs.

37La présence réelle du bébé introduit dans le cadre de la consultation un élément de confusion qui est très différent d’une consultation où la mère serait reçue seule. Lorsque la mère vient sans son bébé, elle se montre très différente. Le climat de l’entretien est alors modifié. Elle fonctionne sur un mode plus secondarisé. Son discours est rationnel, névrotisé. En présence de son nourrisson, elle est plus confuse, partagée entre un nourrisson qui la renvoie à des préoccupations désorganisées, primaires, et le thérapeute qui introduit la fonction de tiers; son discours est plus discursif, plus difficile à suivre, à décoder.

38Lorsque la mère va mieux, on constate en général qu’elle a acquis une capacité à être attentive et à jouer avec son bébé, en même temps qu’elle peut parler de ses préoccupations actuelles, son histoire personnelle et ses relations affectives.

39Spontanément, nous sommes attirés, soit du côté du bébé et c’est alors « sa majesté le bébé » qui nous sollicite dans ce que nous vivons comme une nécessité de le protéger face à une mère incompétente, soit nous écoutons la mère prise dans ses angoisses profondes d’abandon et nous oublions le bébé. La présence du bébé mobilise beaucoup les affects et nous savons bien comme il sait si bien nous ravir et faire en sorte que nous oublions un autre que lui. C’est une difficulté de la thérapie mère-bébé que d’être pris dans des relations contre-transférentielles qui touchent à des registres primaires, massifs et difficiles à analyser. Cette situation est souvent liée directement à l’attitude, non seulement de la mère, mais aussi du bébé. Par son comportement, il se fait parfois oublier, ou au contraire montre une sensibilité extrême qui va particulièrement nous toucher.

40Piera Aulagnier (1975) a bien décrit la violence fondamentale à propos de patients adultes. Elle montre comment, chez chacun, les mécanismes originaires sont toujours présents et sont en quelques sortes, « réanimés » dans certaines circonstances extrêmes. J’aime beaucoup l’image qu’elle utilise pour les décrire : il s’agit d’un homme qui tombe d’une falaise et s’accroche d’une main à une aspérité du rocher. Le contact de cette main avec le rocher est ce qui le maintient en vie. Sa vie psychique est alors complètement concentrée sur ce contact. Il n’est plus que ce contact. L’expérience de la guerre montre bien l’existence de tels mécanismes de défense.

41Le travail thérapeutique mère-bébé est en effet plus difficile avec des mères psychotiques ou border-line du fait de l’enveloppe commune avec le bébé qui ne s’organise pas en deux individualités. La mère et le bébé sont « accrochés », l’un à l’autre, dans une situation où le fantasme partagé est que, s’ils ne se tiennent pas ainsi, c’est la mort qu’ils risquent. Leur relation se réduit à cette souffrance partagée sans qu’aucune séparation qui pourrait autoriser la mise en place d’une véritable relation puisse se mettre en place. La mère ne peut laisser le bébé dormir, ne le confie à personne. Rien ne peut les séparer, le tiers est menaçant, la confiance difficile à obtenir. Les identifications sont souvent massives, floues, fragiles et changeantes. On retrouve le plus souvent des antécédents de séparation brutale et précoce chez la mère, ou des deuils difficiles.

42Malgré tout, le travail peut souvent s’appuyer sur le développement du bébé, qui sollicite la mère dans la reconnaissance d’un autre. L’hospitalisation conjointe et la discontinuité introduite par les relais infirmiers dans les soins au bébé par la mère sont parfois utiles.

UNE PRÉSENTATION CLINIQUE POUR CONCLURE

43La présentation clinique qui suit illustre bien les différents niveaux de fonctionnements de la mère avec son bébé. Il est intéressant de se centrer sur l’interrelation et de prendre en compte le comportement de l’enfant avec sa mère en présence du thérapeute pour que des éléments plus œdipiens puissent apparaître.

44Clarisse est une jolie jeune femme au teint pain d’épice, qui a accouché depuis une dizaine de jours lorsque je la vois avec son bébé, une petite fille, emmitouflée dans son cosy posé à côté d’elle et dont je vois à peine le nez. Clarisse est confuse, elle ne jette pas un œil à sa fille et prétend aller très bien, alors que son conjoint s’est inquiété d’un comportement inadapté envers son bébé.

45Elle va vite s’opposer au traitement lors de l’hospitalisation mère-bébé qui lui est proposée. Elle vit de façon très persécutive la présence des infirmières auprès d’elle, se montre agressive et ne leur laisse pas de place. Les entretiens avec moi en présence d’un soignant sont difficiles. Elle signe finalement sa sortie contre avis médical. Et c’est non sans crainte que j’accepte de la voir, sur sa demande en consultation-mère -nourrisson à la sortie.

46L’intimité de la situation duelle lui permet progressivement de se mettre en confiance. Chaque entretien débute par une description de ses journées, où elle tente manifestement de lutter contre la désorganisation massive qui l’envahit dans le soin à sa fille et la tenue de sa maison. Un sourire figé sur son visage, elle tente de me persuader que tout va bien et qu’elle assume une maternité qu’elle avait tant désirée.

47Lors des entretiens, Mélanie la fuit du regard. Elle est agitée et son front est toujours froncé lui donnant une attitude sérieuse. Je me sens mal à l’aise face à cette femme au sourire figé qui, malgré sa confusion extrême, ne sort de chez elle que pour venir me voir et me dire que tout va bien alors que sa fille se montre inquiète, que l’organisation de sa gestuelle reste désorganisée et qu’elle est hypertonique à déjà quatre mois.

48Lors d’un entretien où elle me rapporte de façon particulièrement douloureuse un dîner avec des amis qu’elle avait organisé chez elle, elle montre sa détresse en décrivant la colère qu’elle ressentait contre ces couples qui venaient la juger quand elle allait constamment vérifier que sa fille dormait bien.

49Alors qu’elle me redit que tout va bien, Mélanie hurle toujours coincée dans son cosy. Dans sa rage, Clarisse me dit combien elle se sent mauvaise mère en me signalant que l’attitude de sa fille qui la fuit du regard, puis la regarde dès qu’elle-même regarde ailleurs, ne lui a pas échappé. L’observation fine qu’elle a de sa fille et la rage qu’elle exprime de se sentir « coincée » avec moi me permettent de lui dire que je ne pense pas que tout aille bien et qu’elle n’est pas obligée de me persuader du contraire. Sa colère tombe et elle se met pour la première fois à pleurer sans que la rage ne soit au premier plan. C’est alors une toute petite fille que j’ai devant moi et qui me montre sa peine. Mélanie va cesser immédiatement de pleurer pour se tourner vers sa mère et pour la première fois, je la vois croiser le regard de sa mère. Mélanie s’est calmée et regarde sa mère intensément, comme si elle était étonnée. Je fais remarquer à sa mère le mouvement de sa fille en disant que c’était comme si elle comprenait ce que sa mère lui cachait si mal, que son visage en harmonie avec ses sentiments montrait enfin. Clarisse, frappée par la réaction de sa fille qui se calme alors qu’elle exprime davantage sa détresse, va pouvoir se confier davantage. De son histoire, j’apprendrai qu’elle est métis, sa mère étant martiniquaise; son père a quitté sa mère qu’il battait lorsqu’elle était bébé, et plus tard, il l’a raptée pour la garder quelques années avant qu’elle ne revoie sa famille maternelle

50À la consultation suivante, elle me raconte qu’elle a réuni sa mère et son arrière grand-mère dont je savais qu’elle était très proche et me dit : « je me suis rendu compte que cela fait cinq générations de femmes qui n’élèvent pas leurs enfants, vous comprenez pourquoi c’est si difficile pour moi de devenir mère !». Elle s’est souvenue alors d’une comptine que sa grand-mère lui chantait enfant. Elle a commencé à chanter pour Mélanie. Dans leurs regards partagés, j’ai compris qu’elle se sentait enfin reconnue par sa fille et qu’elle était devenue mère.