1De toutes les épopées humaines que la Grande Guerre a engendrées, celles des blessés de la face est l’une des plus originales, émouvantes et durables. Des handicaps spécifiques ont fait de ces gueules cassées un groupe humain à part parmi les rescapés du conflit. Ces hommes qui ont fait de leur souffrance une lutte de chaque jour ont légué à la France des preuves intenses de dignité et de solidarité. L’histoire montre que leurs sacrifices n’ont pas été vains et le regard que nous portons sur eux aujourd’hui, empreint de respect et d’admiration, est fondé sur la volonté de comprendre les ressorts de leur survie. Sur le plan médical, le traitement de leurs affections traumatiques a ouvert à la recherche médicale un champ nouveau marqué de progrès constants, souvent spectaculaires, dans les protocoles et les techniques de soins, au bénéfice de tous les patients à venir. Les gueules cassées ont été autant des victimes que des vecteurs, dont l’histoire, largement méconnue, commence à s’écrire. En témoignent la recherche universitaire, développée par les travaux de Sophie Delaporte (2003 ; 2004) et le succès de colloques organisés dans le cadre des commémorations de la Grande Guerre, ainsi Soigner et sauver à Verdun, dont les Actes ont été publiés en 2009 (Mémorial de Verdun, 2009).
2La Grande Guerre, cette Apocalypse de la modernité (Gentile, 2011) reste vivace dans le souvenir des opinions publiques par la démesure de ces quatre années d’affrontement sur les champs de bataille européens et la brutalisation soudaine du monde (Mosse, 1999). La mémoire de l’événement résiste au temps car, dans aucune guerre, les combats n’avaient infligé de tels dégâts aux corps des combattants. Les blessés de la face sont longtemps restés des oubliés de cette histoire. Qui se souvient de leur délégation à la cérémonie de signature du traité de Versailles et des paroles que Georges Clemenceau leur adressa ce jour-là : « Vous étiez dans un mauvais coin, cela se voit ! »
3Sur ce qui « n’était que » l’immense mauvais coin de la guerre de position, des combats de tranchée, des pilonnages d’artillerie, 10 millions des 70 millions d’hommes qui se sont affrontés sont tombés au combat. La France releva 2,8 millions de blessés sur les 8 millions de soldats mobilisés. Les conditions du combat ont provoqué nombre de blessures d’un nouveau type, ainsi « les obus et les grenades [75 % des blessures] de gros délabrements, en particulier à la face » (Ferrandis, 2004 ; 2005) ; 11 à 14 % des blessés français l’ont été au visage ; furent recensés 10 à 15 000 grands blessés de la face.
Essor de la chirurgie maxillo-faciale
4La majorité des médecins et des chirurgiens aux armées comme de l’arrière se sont tus. Rares furent les témoignages directs, alors qu’une nouvelle discipline chirurgicale prenait naissance, la chirurgie maxillo-faciale réparatrice et plastique. Son rapide essor, l’affirmation de ses méthodes et de ses techniques au cours du siècle écoulé ont permis d’atteindre très récemment un palier symbolique, la greffe de visage. « Avec un inlassable dévouement le corps médical tout entier se mit alors à l’œuvre et ce fut après des débuts incertains la naissance et bientôt l’essor de la chirurgie esthétique d’aujourd’hui avec son arsenal de greffes, de prothèses, au succès de laquelle nous sommes fiers d’avoir contribué dans notre chair et par nos souffrances » (Bulletin : Les Gueules cassées, 1921). Nous aborderons ici les environnements scientifiques, techniques et thérapeutiques, conjoncturels et structurels, autour de l’évolution d’une spécialité médicale et chirurgicale nouvelle qui a germé sur le chaos de la guerre : la chirurgie maxillo-faciale, image de cette « médecine au carrefour de tout » (Léonard, 1992), rapidement constituée en spécialité à part entière et autonome.
Particularité du blessé facial
5Au sens littéral du terme, le blessé maxillo-facial est un blessé qui présente à la fois des lésions des mâchoires et de la face. Cependant dans la pratique, au cours de la Grande Guerre, l’appellation a été déviée pour désigner tout blessé qui exige le double traitement chirurgical et prothétique (Ferret-Dussart, 2004 ; Domeck, 2006). Le blessé facial est d’emblée exclu de l’ensemble des blessés, même des mutilés des membres, ou des grands mutilés de guerre, du fait de la spécialisation des centres de traitement, et de la marginalisation progressive de la part même des autres combattants, due au manque d’une véritable communication. L’aspect des blessures entraîne toujours un mouvement de recul de la part des autres. Même les plus charitables de leurs camarades hésitent à les rencontrer (Raynaud, 2007). De plus, les longues hospitalisations créent un véritable ghetto moral et social ce qui permit la naissance d’une amitié, du sentiment d’équipe chez les blessés de la face. Cette fraternité devint une véritable mystique qui lia tous les blessés dans le même complexe : « la défiguration » (Roubaud et Brehamet, 1960).
6Le sentiment d’être une « gueule cassée » commence pendant la guerre, les blessés se souviennent d’un sifflement, d’une détonation et puis plus rien… Il a suffi d’un dixième de seconde pour que leur vie change à jamais (Delaporte, 2001). La survie du blessé dépend de la rapidité de son évacuation, mais aussi de l’appréciation de son état par les brancardiers, délicate question face à ce type de blessure car la disproportion est majeure entre l’aspect clinique et la gravité réelle. En effet, ces blessures ne sont pas fatalement mortelles même si cela n’apparaît guère au premier regard ; la riche vascularisation de la face, le drainage continu par la salive et le peu de tissu cellulo-graisseux limitent les infections. L’infection généralisée ou la gangrène gazeuse sont exceptionnelles sur la face contrairement aux membres. Ainsi pense-t-on que de nombreux blessés de la face ont été laissés pour morts sur le champ de bataille entre 1914 et 1918 (Delaporte, 2001). Une fois traitées les urgences d’ordre maxillo-facial, telles que l’asphyxie ou les hémorragies, les blessés sont transférés le plus rapidement possible afin d’éviter infections, cicatrisations vicieuses, impossibilité de déglutir qui peuvent se révéler fatales pour ces blessés très particuliers.
Les centres spécialisés
7Des centres de chirurgie réparatrice maxillo-faciale sont créés dans la zone de l’intérieur devant le grand nombre de blessés (à distance du front). Ces centres reçoivent les blessés en voie de cicatrisation, il s’agit ensuite de reconstruire le visage de ces hommes. Ces « broyés de la guerre » restent en vie, mais c’est pour vivre un nouveau cauchemar (site Internet des Gueules cassées). Au début de la guerre, Paris compte peu de centres spécialisés en chirurgie maxillo-faciale. Au Val-de-Grâce, le service appelé « le service des Baveux » est dirigé par le Docteur Morestin. À l’hôpital Lariboisière, le service est dirigé par le Docteur Sébileau. Ces services sont vite débordés impliquant la création de nouveaux centres à Lyon, Bordeaux et Amiens. À Lyon, la stomatologie et la chirurgie maxillo-faciale progressent rapidement sous l’influence du Docteur Albéric Pont qui dirigea l’École dentaire de Lyon dès 1899. Durant les quatre années de guerre, ce centre prit une dimension historique sur l’évolution de la stomatologie, la chirurgie maxillo-faciale et la prothèse.
8L’évolution de la chirurgie maxillo-faciale et la réparation des gueules cassées sont directement liées aux progrès de l’anesthésie. L’anesthésie générale existe déjà mais son utilisation en maxillo-facial est limitée au prélèvement de greffons sur une autre zone du corps.
9De plus, nombre de méthodes d’anesthésies à l’éther, au chlorure d’éthyle, au chloroforme, sont incompatibles avec une chirurgie de la bouche et de la face. Les interventions ont été facilitées par l’utilisation de nouveaux anesthésiques locaux et, dans le cas de l’anesthésie générale, par de nouvelles techniques d’intubation buccale ou nasale et par l’utilisation de la voie intra-veineuse, qui évitent le port du masque d’anesthésie pendant l’intervention (Dechaume, Huard, 1977).
Les traitements mis en œuvre pour la réparation des blessés de la face
10Ils sont de deux ordres : non chirurgicaux et chirurgicaux, ils répondent à trois principes : préserver les tissus sains, drainer toute plaie suspecte et réaliser une réduction immédiate mais douce des fragments.
Les traitements non chirurgicaux
11En cas de fracture sans ou avec un léger déplacement, ou pour réduire une fracture importante, on immobilise les arcades des blessés s’il reste des dents. L’occlusion est recherchée pour remettre des fragments osseux en place. On utilise des ligatures, arcs ou gouttières, qu’il faut toujours pouvoir supprimer rapidement en cas d’asphyxie ou de vomissements. Dans le cas contraire, on utilise un fixateur externe (Pons, Bellavoir, 1988). Peuvent alors se succéder la réalisation de prothèses immédiates provisoires puis celles de prothèses définitives. Les premières ont un rôle plus fonctionnel qu’esthétique, elles guident la cicatrisation des plaies puis la consolidation en position idéale des fractures.
12Les secondes conservent évidemment ce rôle fonctionnel, auquel s’ajoute une fonction esthétique : dissimuler les mutilations et rendre au blessé une apparence acceptable, à défaut de lui rendre son identité (Lévinas, 1982). Ainsi sont réalisées des prothèses mandibulaires qui comblent la ou les pertes de substance, des prothèses maxillaires avec plaque palatine obturatrice servant aussi de soutien labial et nasal, des prothèses oculo-nasales, nasales ou auriculaires, offrant aux blessés une apparence plus esthétique.
13L’évolution des techniques et des matériaux permet de réaliser des prothèses de plus en plus complexes adaptées à la mutilation du blessé. Après empreinte et coulée du modèle, la prothèse est réalisée en résine polyméthacrylate de méthyle ou en silicone, matériau plus confortable, les colorants permettent l’obtention d’une prothèse quasi indiscernable. Aujourd’hui encore certains blessés ne peuvent être soignés par la chirurgie (en particulier les énucléations). La prothèse maxillo-faciale restera donc toujours d’actualité.
Les traitements chirurgicaux
14Depuis les débuts de la chirurgie maxillo-faciale, les traitements chirurgicaux ont pour but de reconstruire, de réparer les mutilés de la face afin de leur rendre les fonctions de mastication, de déglutition et de phonation ainsi que l’esthétique (Briquet, Silvan, 2006). Schématiquement, il y a cinq traitements possibles : chirurgical seul, chirurgical et prothétique simultané, chirurgical préparatoire à la prothèse, prothétique dans un premier temps et chirurgical dans un second temps, prothétique seul (Ferret-Dussart, 2004). La longue prise en charge de ces blessés exige de nombreuses interventions faites en collaboration avec plusieurs spécialistes. Quelques soldats ont préféré tout arrêter, plutôt que de supporter les diverses opérations, douloureuses et au résultat incertain (Delaporte, 2004).
15Pendant la Grande Guerre, les soins que demandent ces blessés sont nouveaux, aucun consensus n’est encore retenu et chaque praticien, confronté à ces cas, doit réfléchir et innover : comment redonner un visage à ces soldats ? Face aux énormes pertes de substance, aussi bien osseuses que tissulaires, se pose le problème de leur comblement. Le traitement chirurgical concerne les parties molles ou les parties dures, voire les deux, de l’édifice facial. Concernant le traitement chirurgical des parties molles, plusieurs ouvrages de pratiques et de travaux universitaires, recensent les différents traitements. Dans sa thèse F.-E. Domeck (2006) décrit les méthodes de greffes et de lambeaux. Une synthèse est présentée ici.
16– Les greffes :
17La méthode indienne : l’origine des greffes remonte à la nuit des temps. En extrême Orient, en Chine, en Inde, la méthode indienne décrite dès le deuxième siècle consiste à prélever un lambeau de peau au voisinage de la perte de substance, puis à le transporter sur la zone réceptrice tout en le laissant lié à la zone donneuse par un pédicule nourricier qui ne sera sectionné que lorsque le greffon aura pris sur le site receveur. La greffe française : elle consiste à jouer sur l’élasticité des tissus mous pour rapprocher les berges et les suturer en décollant les lambeaux, mais elle laisse de larges cicatrices. La greffe italienne : elle fut décrite pour la première fois en 1597 par Tagliacozzi, un chirurgien de la Renaissance. Le greffon de l’avant-bras reste pédiculé durant deux à trois semaines afin de rester vascularisé, l’ensemble maintenu par plâtre et attelles. Cette greffe était utilisée pour combler les pertes de substances du nez et du menton.
18La greffe de Dufourmentel : elle a été mise en œuvre à la fin de la Grande Guerre pour combler les grandes pertes de substance de la région labio-mentonnière ou labiale supérieure. Le greffon de peau est prélevé en double épaisseur dans la région fronto-pariétale, déplacé en pivotant sur la plaie à reconstituer. Il est bipédiculé ce qui lui assure une meilleure vascularisation et un risque moindre de rétraction (Dufourmentel, 1939). La greffe graisseuse : purement esthétique, cette greffe comble les dépressions des parties molles. Elle prouve l’importance de l’apparence. On ne pense pas seulement à soigner le blessé, on pense aussi à sa réinsertion dans la vie civile. La greffe de peau totale : elle comprend l’épiderme, le derme et les annexes épithéliales, elle doit être le plus proche possible de la zone receveuse.
19– Les lambeaux : les lambeaux sont souvent utilisés car ils permettent de disposer d’une grande quantité de peau sans risque de nécrose, mais la technique est plus contraignante. Il en existe plusieurs catégories : le lambeau d’avancement, de rotation ou de transposition pour les petites pertes de substance, le lambeau cutané axial qui contient un système artério-veineux anatomique qui le perfuse. L’intérêt est d’avoir une longueur plus importante sans crainte de nécrose, le lambeau musculo-cutané qui contient de la peau et du muscle sous-jacent, le lambeau ostéo-myo-cutané utilisé pour les pertes de substances mixtes, particulièrement la mandibule.
20Concernant le traitement chirurgical des parties dures : en 1916, après plusieurs échecs d’homogreffes, il parut évident que le fragment transplanté devait appartenir au receveur. Le rôle du périoste dans la régénération osseuse, mis en évidence par Ollier à la fin du xixe siècle est ainsi exploité dans le recours aux greffes ostéo-périostiques. Les prélèvements osseux proviennent du tibia, de l’omoplate, de la crête iliaque, des côtes du blessé. La chirurgie des parties dures est codifiée progressivement par la communauté scientifique. Les progrès de l’asepsie opératoire et l’antibiothérapie évitent les échecs.
Les traitements prothétiques
21Après la phase de reconstruction chirurgicale qui a permis de combler la perte de substance vient la phase prothétique afin de reconstruire les arcades dentaires pour redonner au blessé un coefficient masticatoire efficace. Selon le cas cette ultime étape s’appuie sur plusieurs types de prothèses :
- la prothèse amovible complète (perte de toutes les dents) ou partielle a bénéficié de l’évolution des matériaux utilisés au cours du conflit : caoutchouc ou métal léger, porcelaine et matière plastique. La Grande Guerre marque le début des matières plastiques. S’il demeure quelques dents sur les arcades, ces prothèses seront maintenues par des crochets.
- la prothèse fixe : couronnes et bridges métalliques pour les édentations de moindre étendue sont réalisés sur les dents piliers reliées entre elles afin de former des ponts sur les zones édentées.
Conclusion
22La réparation des gueules cassées a suivi l’évolution de la chirurgie maxillo-faciale, pratiquement inexistante au début du xxe siècle. Elle a réussi à redonner des visages aux blessés défigurés. Des chirurgiens, des dentistes, des prothésistes n’ont eu de cesse d’innover, d’essayer, d’échouer, de réussir et d’améliorer les techniques opératoires. Tous ces blessés ont contribué, malgré eux, à l’essor de cette discipline : victimes, ils ont été aussi vecteurs. La souffrance de ces milliers d’hommes, jeunes pour la grande majorité, qui ont perdu leur visage est une des pires conséquences humaines de la grande agression collective du début du xxe siècle (Patocka, 2007). Grâce aux progrès de la médecine, les gueules cassées ont recouvré un visage et peu à peu, capables d’affronter le regard des autres, ont pu sortir de l’isolement dans lequel les premières générations s’étaient enfermées.
Bibliographie
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- Delaporte S. 2001, Les Gueules cassées, les blessés de la face de la Grande Guerre, Éditions Noesis.
- Delaporte S. 2003, Les Médecins dans la Grande Guerre 1914-1918, Paris, Bayard.
- Delaporte S. 2004, Gueules cassées de la Grande Guerre, Paris, Agnès Vienot éditions, rééd.
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- Dufourmentel L. 1939, Chirurgie réparatrice et correctrice des téguments et des formes, Paris, Masson.
- Ferrandis J-J. 2004, Préface dans Ferret-Dussart K., La Chirurgie maxillo-faciale à travers l’histoire, Paris, Glyphe et Biotem éditions.
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- Raynaud J-P. 2007, « La prégnance du visage », chirurgien plasticien, disponible sur : http://www.pdfonline-com.
- Roubaud N., Brehamet R-N., 1960, Le Colonel Picot et les Gueules Cassées, Paris, Nouvelles Éditions Latines.
- Site Internet des « Gueules cassées », Disponible sur http://www.gueules-cassées-asso.fr
