1Le terme « oralité » regroupe toutes les fonctions dévolues à la bouche : alimentation, communication, langage, gustation, respiration. Le développement de l’oralité débute pendant la période fœtale. La bouche primitive est formée à partir des bourgeons ectodermiques faciaux vers 5 semaines. Le fœtus présente des mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche dès 9 semaines. Il commence à déglutir dès 12 semaines et à développer une succion dès 15 semaines. Tous les mouvements de la zone orale permettent des modifications anatomiques nécessaires à son bon développement : la langue se met en position horizontale, permettant la fermeture du palais ; les mouvements de succion favorisent la croissance de la mandibule. Le fœtus fait également varier le volume et la composition du liquide amniotique (Abadie, 2004). En l’avalant, il se retrouve exposé au goût et aux odeurs du liquide amniotique. Des études conduites chez le prématuré ont montré que le système olfactif principal est effectif au moins à partir de 28 semaines : le nouveau-né prématuré est capable de détecter des odeurs, de les discriminer entre elles, de présenter un processus d’habituation et de mémorisation des odeurs (Marlier, 2007 ; Shaal, 1998).

2Au cours de cet article, nous allons axer notre réflexion sur les troubles de l’alimentation : troubles de l’oralité sera donc équivalent à troubles de l’alimentation. En effet, les études de la littérature, peu comparables tant en termes de population d’anciens prématurés étudiée qu’en termes de tests de langage utilisés, ne permettent pas de conclure que les anciens prématurés seraient plus à risque de développer des troubles du langage.

3Après la naissance, l’oralité évolue schématiquement en deux phases : l’oralité primaire de 0 à 6 mois et l’oralité secondaire à partir de 6 mois.

4L’oralité primaire est liée au fonctionnement du tronc cérébral. C’est une oralité-réflexe, basée sur les réflexes archaïques de succion et de fouissement qui permettent à un nouveau-né à terme sain de téter dès la naissance. Au cours de l’alimentation, le nouveau-né connaît la faim puis la satiété, et met en jeu de nombreuses afférences olfactives, gustatives, visuelles et tactiles, établissant ainsi progressivement un lien privilégié avec sa mère.

5L’oralité secondaire est quant à elle une oralité volontaire, faisant intervenir le système cortical. Elle nécessite des variations anatomiques de la zone orale et du cou (allongement du cou, croissance de la cavité buccale, occlusion du naso-pharynx par le voile du palais), ainsi qu’une augmentation du tonus du tronc et du cou, permettant à l’enfant de manger en position assise. Elle met en jeu l’axe œil-main-bouche et la préhension volontaire : l’enfant regarde la cuillère, ouvre la bouche et avale s’il le veut ; il peut chercher à toucher la nourriture. Avec le passage à la cuillère, l’enfant va mobiliser différemment le bolus alimentaire dans sa bouche ; il aura une fermeture des lèvres mature vers 1 an, puis une mastication mature vers 3 ans.

6Chez le prématuré, la succion non nutritive est présente dès 27 semaines d’aménorrhée (sa), mais la succion nutritive nécessite la coordination succion-déglutition-respiration, absente avant 34 sa. À la naissance, le prématuré a donc besoin d’assistance nutritionnelle et parfois respiratoire. Il est séparé de sa mère, installé dans un incubateur loin de tout contact sensoriel avec elle. Selon son degré de prématurité, son autonomie respiratoire et nutritionnelle est décalée de plusieurs jours à plusieurs semaines après la naissance. Dans l’intervalle, il bénéficie d’une aide respiratoire plus ou moins invasive ; une sonde gastrique est laissée en place en permanence. Des soins de la sphère orale sont réalisés de façon pluriquotidienne (aspirations endotrachéales, nasales, buccales ; aspirations dans la sonde gastrique pour mesure des résidus ; changement des sparadraps qui fixent les sondes).

7En période néonatale, le prématuré doit acquérir son autonomie alimentaire, qui est le principal déterminant pour sa sortie d’hospitalisation. Pour ce faire, il doit progressivement améliorer ses capacités de succion, de déglutition et de coordination succion-déglutition-respiration (Lau, 2000 ; 2003). En moyenne, les prématurés deviennent autonomes vers 38 sa, mais des comorbidités de la prématurité peuvent retarder ce processus, notamment la dysplasie broncho-pulmonaire ou l’entérocolite ulcéro-nécrosante (Gewolb, 2006 ; Jadcherla, 2010). La période d’autonomisation alimentaire permet également de recentrer les interactions mère-enfant autour de l’alimentation, la mère retrouvant son rôle nourricier après une durée plus ou moins longue d’alimentation par sonde (Whyte, 2012).

8Durant une partie de son hospitalisation, le prématuré subit donc un arrêt des expériences sensorielles de la sphère orale initiées in utero, remplacées par les sensations désagréables voire douloureuses qui accompagnent les soins répétés dans cette région de son corps. Il existe un retard d’investissement positif de la sphère orale, qui pourrait être à l’origine de troubles dans le développement ultérieur de son oralité.

9Plusieurs facteurs associés à la prématurité peuvent également favoriser la survenue de troubles de l’alimentation : l’infirmité motrice cérébrale touchant les muscles de la face ou du pharynx ; la gène respiratoire secondaire à une dysplasie broncho-pulmonaire (dbp) sévère ; les douleurs associées au reflux gastro-œsophagien et à l’œsophagite ; les troubles de l’équilibre faim-satiété engendrés par une nutrition artificielle prolongée ; le refus alimentaire par opposition post-traumatique chez les prématurés avec gastrostomie ou trachéotomie ; l’absence d’établissement en période néonatale d’un lien mère-enfant (Abadie, 2004 ; Burklow, 1998 ; Field, 2003).

10Les troubles de l’alimentation de l’ancien prématuré, s’ils ne sont pas remis en question, sont peu étudiés et de fait mal connus. Ils sont sous-estimés dans leur fréquence et leur retentissement, car souvent mis au second plan par rapport aux éventuels problèmes respiratoires ou neurologiques de l’enfant. La plupart des études proviennent de cohortes d’enfants suivis dans des services de gastroentérologie pour des problèmes alimentaires et dont un pourcentage variable d’entre eux sont d’anciens prématurés, certains présentant également une infirmité motrice cérébrale pouvant interférer avec l’alimentation (Field, 2003 ; Rommel, 2003 ; Schadler, 2007). Ces groupes d’anciens prématurés ne sont en aucun cas représentatifs des cohortes que nous suivons après leur sortie de néonatologie. Dans les premières années de vie, les anciens grands prématurés (nés à moins de 32 sa) sont à risque de présenter des refus alimentaires ou de manger en petites quantités (Thoyre, 2007). Dans une étude (non publiée, prix Recherche Action 2008, fondation Mustela) que nous avions conduite à l’institut de puériculture et de périnatalité en 2008, nous avions montré que les troubles alimentaires les plus fréquents chez l’ancien prématuré regroupent la difficulté du passage à la cuillère, la difficulté de l’introduction des morceaux dans l’alimentation, la persistance de troubles lors de l’alimentation en morceaux à l’âge de 3 ans (mâcher longtemps, avaler sans mâcher, recracher, fausse-route), l’existence d’événements indésirables après les repas (régurgitations, restes d’aliments dans la bouche, nausées), la prise des liquides par un autre moyen que le biberon ou la tasse. Plusieurs troubles peuvent coexister chez un même enfant. Ces troubles sont significativement plus fréquents chez les anciens prématurés que dans le groupe-témoin d’enfants nés à terme sans pathologie néonatale. La survenue d’événements indésirables après les repas ne s’observe que chez les anciens prématurés.

11Si on recherche plus volontiers des troubles de l’alimentation chez les anciens grands prématurés, qui ont un séjour plus long en unité de néonatologie, et subissent une assistance respiratoire et nutritionnelle plus prolongée, il faut savoir que ces troubles peuvent également survenir chez les anciens « late-preterm » (nés à plus de 33 sa). Ces enfants ont plus recours à des consultations spécialisées et présentent également des refus alimentaires et des troubles de la mastication (Demauro, 2011).

12La corrélation entre la survenue de troubles de l’alimentation dans les premières années de vie et les événements qui ont marqué la période néonatale reste difficile. Cependant, il semble qu’on puisse associer l’assistance respiratoire prolongée et la difficulté ultérieure à l’introduction des solides dans l’alimentation (Burklow, 2002 ; Delfosse, 2006), une dbp sévère et des épisodes de désaturation lors de l’alimentation jusqu’à l’âge corrigé de 6 mois (Wang Ly, 2010), une acquisition de l’autonomie alimentaire lente et difficile en période néonatale et la persistance des troubles de l’alimentation dans les premières années de vie (Hawdon, 2000).

13Les troubles de l’alimentation sont fréquents : dans l’étude conduite à l’ipp en 2008, la moitié des anciens prématurés avait eu un début d’alimentation solide difficile et présentait encore à l’âge de 3 ans des difficultés avec l’alimentation en morceaux. Il convient donc de les dépister lors des consultations de suivi des anciens prématurés. Il faut penser à poser quelques questions de débrouillage à chaque consultation, en s’attachant à définir comment mange l’enfant, et non combien. En effet, soignants et parents ont tendance à se focaliser sur les volumes de lait bus et les quantités d’aliments ingérées, qui sont mis en parallèle avec la croissance de l’enfant. On peut donc faire préciser la durée de la prise des biberons ou des repas, à quel âge se sont déroulés le début de l’alimentation à la cuillère puis celui de l’alimentation en morceaux, et s’ils ont été difficiles, nécessitant un retour au type d’alimentation antérieur. On demande s’il existe des refus alimentaires et sur quels types d’aliments, comment se passe la prise des liquides. En ce qui concerne l’alimentation en morceaux, est-ce que l’enfant mâche longtemps avant d’avaler ou, au contraire, avale tout rond ? Est-ce qu’il suce les aliments au lieu de mâcher ? Est-ce qu’il recrache ou garde difficilement les aliments en bouche ? Après les repas, est-ce qu’il présente des nausées, des vomissements, des restes d’aliments dans la bouche ? En fonction de son âge, est-ce que l’enfant est capable de manger seul et est-ce qu’il touche facilement de lui-même des aliments avant de les porter à la bouche ? On peut également s’enquérir du déroulement des repas à la maison : est-ce que l’enfant mange en même temps que le reste de la famille ?

14Dresser l’état des lieux des troubles alimentaires de l’enfant permet ainsi de déterminer leur gravité et parfois de commencer à rassurer les parents. On laisse les parents exprimer leurs difficultés à l’égard de l’alimentation de leur enfant, mais, en reprenant avec eux la liste des aliments que leur enfant mange le mieux ou le plus volontiers, ils se rendent à l’évidence qu’il est capable de manger.

15Dans de nombreux cas, des conseils de bon sens peuvent améliorer les prises alimentaires. En premier lieu, il faut éviter le forcing : les parents s’épuisent à essayer de faire manger un enfant qui refuse d’ouvrir la bouche ou d’avaler.

16S’il s’agit d’un petit mangeur, il faut profiter du fait que l’enfant accepte de manger, et parfois des aliments assez variés : il ne faut surtout pas le forcer à manger de grandes quantités, mais en revanche augmenter les apports caloriques en concentrant son alimentation. On peut ainsi ajouter une à deux cuillères de poudre de lait (deuxième âge ou de croissance) et une cuillère d’huile ou de crème fraîche dans ses purées de légumes ; ne pas tarder à introduire la viande.

17Certains enfants se mettent à refuser de boire au biberon à partir du moment où l’alimentation à la cuillère a été débutée. S’ils mangent bien à la cuillère, on ne peut cependant pas remplacer totalement leurs apports en lait par des yaourts. Il ne faut pas oublier que l’alimentation lactée reste principale dans la première année de vie. On peut donc ajouter deux à trois cuillères de poudre de lait deuxième âge ou de croissance dans l’alimentation mixée, proposer des bouillies préparées à base de lait deuxième âge ou de croissance.

18On conseille d’attendre 4 mois d’âge corrigé avant de débuter l’alimentation à la cuillère, ce qui permet aux anciens prématurés d’atteindre un développement neurologique suffisant. Attendre également un poids de 5 kg pour débuter la diversification évite que le changement d’alimentation ne mette en péril la croissance de l’enfant (Fewtrell, 2003 ; Morgan, 2006 ; Norris, 2002). Il faut parfois savoir transitoirement revenir au type d’alimentation antérieur. Si l’enfant buvait bien au biberon mais a du mal à manger à la cuillère, c’est qu’il n’a peut-être pas encore la maturité suffisante. Mieux vaut attendre un peu, en rassurant les parents sur les capacités de leur enfant. En cas de problème avec l’alimentation en morceaux, il faut revenir à une alimentation mixée. Il existe différents degrés d’alimentation mixée, du plus velouté au plus granuleux, voire grossièrement écrasée, avant le stade de l’alimentation en morceaux : on peut passer progressivement d’un stade à l’autre pour que l’enfant s’habitue à des textures différentes sans transition brutale. En revanche, on déconseille de mélanger des morceaux à une alimentation semi-liquide (morceaux de viande cachés dans une purée ; morceaux de fruits dans le yaourt) : l’enfant risque d’être surpris de devoir déglutir un morceau méconnu dans sa cuillérée et qu’il n’a pas mâché. On va provoquer une fausse-route, que l’enfant ne ferait peut-être pas avec une alimentation semi-liquide seule ou des morceaux séparés.

19Les repas familiaux doivent rester des moments d’échanges et de partage. Il est important que l’enfant soit présent lors des repas, dans sa chaise haute ou dans un transat, même s’il ne mange pas. Il peut ainsi se rendre compte du plaisir que l’on éprouve à manger ensemble, sentir les odeurs de nourriture, toucher les aliments qu’il voit sur la table, et peut-être avoir envie lui aussi d’y goûter. On peut également conseiller que l’enfant participe à la préparation des repas.

20Bien sûr, tous ces changements de mode d’alimentation induisent une surveillance rapprochée de la courbe de poids. En cas de stagnation pondérale, il faudra requérir l’aide d’une diététicienne pour adapter au mieux les apports caloriques.

21Si les troubles alimentaires semblent d’emblée majeurs, l’enfant doit alors être adressé à une équipe spécialisée pour une prise en charge multidisciplinaire. Les enfants qui refusent non seulement de manger, mais également de toucher les aliments, de porter des objets à la bouche, voire évitent tout contact physique, doivent bénéficier de psychomotricité, d’orthophonie, de pédopsychiatrie. Dans ces cas, l’amélioration des troubles de l’oralité sera très lente et une alimentation prolongée par sonde ou par gastrostomie peut être indispensable pour maintenir une croissance suffisante.

22Le dépistage des troubles de l’oralité des anciens prématurés doit être le plus précoce possible, afin de permettre leur prise en charge rapide avant un retentissement somatique, sur la courbe pondérale, ou psychologique, sur les rapports parents-enfant. Il faut préparer les parents au risque de la survenue de ces troubles : il faut les en informer dès la préparation de la sortie de néonatologie, afin qu’ils ne se sentent pas démunis face à leur enfant une fois rentrés à la maison, et qu’ils osent en parler lors des consultations de suivi.

23Agir dès la période néonatale pourrait peut-être prévenir l’apparition ultérieure des troubles de l’oralité chez les anciens prématurés. La prise de conscience que l’environnement du prématuré est un support à sa prise en charge globale a permis l’émergence des soins de développement dans les services de néonatologie. Toutes les stimulations inappropriées, qu’elles soient sonores, tactiles, lumineuses, olfactives, sont à éviter. On favorise un portage précoce de l’enfant par ses parents, le contact en peau à peau qui, en plus de rétablir le lien mère-enfant, a un effet bénéfique sur l’état respiratoire du prématuré. Les soins désagréables touchant la sphère orale sont limités et on y ajoute des sollicitations positives, comme la succion non nutritive et les massages de la zone orale. Le but est d’éviter tout sentiment d’intrusion dans la bouche. On peut également faire goûter le lait à une période où l’enfant n’est encore nourri que par sonde. Les sollicitations de la sphère orale permettent l’acquisition d’une meilleure coordination succion-déglutition et une autonomie alimentaire plus précoce (Fucile, 2002 ; 2012 ; Pinelli, 2005). Le retour de l’enfant à domicile est ainsi favorisé : il sort plus tôt de néonatologie, mieux préparé à assurer ses apports alimentaires.