1 Comme on le sait, c’est au titre d’une prophylaxie globale que les CAMSP ont été créés dans les années 70 et accueillent aujourd’hui plus de 13 000 enfants. Or, qui dit prévenir, dit articuler passé, présent et futur, ce qui implique une collaboration entre les professionnels de l’amont et ceux de l’aval. Même si nous sommes persuadés que l’expérience n’est que le nom donné à la somme de ses erreurs (d’où qu’il ne faille guère s’en vanter !) et que l’expérience des uns est peu utile aux autres (d’où notre scepticisme à l’égard de toute expérience proposée comme modèle), nous tenterons, en d’autres termes et de façon réservée, de présenter notre pratique à partir des liens entre prévention et réseau.

À propos de prévention

2 Dans notre dernier ouvrage paru, Psychanalyse et handicap (Richard, 2006), nous avons rappelé en détail combien la prévention entendue au sens large, dans ses applications psychosociales, reste largement inspirée par ses origines médicales d’éradication d’une maladie et marquée par une certitude contestable, même si de bon sens, celle d’établir que les types d’interventions proposés permettent d’éviter réellement les difficultés. Ces actions sont considérablement multiples : circonscriptions sociales, PMI, service social scolaire, équipes de prévention de la délinquance, centres sociaux, médecine scolaire, santé mentale, aide sociale à l’enfance, réseaux, justice, actions éducatives en milieu ouvert, etc. Comme l’a remarqué récemment L. Barbe (Barbe, 2005), il en résulte que les dangers à éviter restent difficiles à définir clairement, les liens entre l’action et l’évitement demeurent problématiques, les buts de la prévention et la nature même des relations avec ceux qui en bénéficient se voient réduits. Quelquefois même, il s’agira de prévenir l’intervention d’autres professionnels ! On pourrait ajouter le danger en matière psychique et sociale d’amalgamer facteurs de risque et facteurs de prédiction, c’est-à-dire vulnérabilité et prodromes, comme si passé et futur devenaient interchangeables.

3 De plus, il convient de tenir compte de l’injonction qui est faite au corps social et aux professionnels de soutenir la parentalité, injonction qui traduit à la fois une évolution majeure des rapports entre les individus et les institutions et une volonté de dénoncer toutes les formes de violence faite aux familles. Le chœur social pleure conjointement la disparition de l’autorité et toute forme d’agression, comme il cherche à contourner la loi et participe à la violence ambiante, à moins qu’il n’accepte d’en être la victime. Il discourt simultanément à propos des compétences du bébé et de l’incompétence parentale [2], comme il palabre sur l’intégration indifférenciée des étrangers, des homosexuels ou des handicapés, tout en réclamant leur droit à la différence. Au-delà de la volonté de se donner ainsi « bonne conscience », face à un danger potentiel et persécuteur qu’il faudrait conjurer, afin de limiter tout risque de maillage idéologique et de contrôle social et afin de faire coexister les paradoxes susdits autrement que par un pacte dénégatif [3], il conviendrait sans doute davantage de défendre le droit au soutien et à l’accompagnement et de l’enfant et de sa famille. En d’autres termes, la prévention psychosociale précoce ne saurait cliver l’un et l’autre. Car l’un ne saurait exister sans l’autre. De plus, s’intéresser au développement psychique du premier implique d’en faire de même quant aux conditions sociales de la seconde. Et, inversement, la prise en compte du contexte social du bébé doit être reliée à celle de la psychologie parentale. À ce stade, sans doute, psychologie et sociologie ne font d’ailleurs qu’un. Et bien évidemment, parler en termes de dysfonctionnements relationnels précoces, outre d’instrumentaliser des modalités pulsionnelles, affectives et cognitives encore étroitement imbriquées, revient à postuler qu’il existerait un bon fonctionnement… À l’heure où nombre de psychiatres se font statisticiens organicistes innéistes et nombre de médecins psychiatres, comme le note I. Krymko-Bleton (Krymko-Bleton, 2005), la médecine actuelle ne tire plus grand enseignement de la littérature psychanalytique sur les rapports entre les états affectifs de la future mère et le déroulement de sa grossesse. L’approche clinique préventive doit ainsi naviguer entre ces multiples Charybde et Scylla.

4 Dans cette optique prudente, en France, on pourra retenir l’article de M. Manciaux, « Périnatologie et pédiatrie sociale », paru en 1983, comme l’un des premiers manifestes en faveur de cette nouvelle orientation (Manciaux, 1983). Il sera suivi d’un autre article, coécrit avec F. Grémy et B. Pissaro, en 1987, sur la santé et l’enfant (Manciaux, 1987). Mais il convient surtout de se souvenir de l’article princeps de M. Soulé et J. Noël, pour le Traité de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, paru en 1985 (Soulé, 1985). Suivant les premières théorisations relatives à la prévention, ils montrent que la prévention précoce se situe au carrefour de la prévention primaire et de la prévention secondaire et qu’elle dépend de divers facteurs dits de risques. Elle sera donc attentive à des « clignotants » : grossesse non suivie, femme isolée, absence de couverture sociale, antécédents psychiatriques, pas de visite à l’enfant, troubles fonctionnels graves de celui-ci, incohérences de la conduite maternelle, etc. En 1998, P. Mazet et S. Lebovici (Mazet, Lebovici, 1998) souligneront que la prévention primaire comporte « différentes formes d’éducation et de préparation aux fonctions d’adulte et de parent », tandis que la prévention secondaire vise à « déceler les troubles dès leur début et impose par conséquent un dépistage ». À noter que les Anglo-Saxons, depuis les recherches de J. Anthony menées à partir des années 70, au lieu de situations à risques préfèrent parler de « vulnérabilité » (Anthony, 1974).

Petit rappel de prophylaxie freudienne

5 Il nous semble important ici de revenir à l’apport de S. Freud quant à la prévention. On se bornera à le résumer à ceci : nonobstant son intérêt pour les liens entre la petite enfance et le devenir d’un sujet, S. Freud est toujours resté très prudent. Contrairement à de nombreux disciples, il n’a jamais in fine préconisé une psychanalyse pour tous les parents ou, même, pour tous les enfants. L’expérience des cures analytiques, leur philosophie d’ouverture et de respect, la réalité des contre-indications et des échecs, l’ont amené à chercher à éviter de dire le bien à la place de l’intéressé. Comme nous y avons insisté dans un ouvrage d’épistémologie psychanalytique (Richard, 2003), de manière générale, et comme l’a rappelé F. Ansermet dans son article de périnatalogie (Ansermet, 2003), la psychanalyse n’a aucune vocation à passer du particulier au général. Même si chaque être humain obéit à certains universaux transculturels, l’expérience des cures, à chaque fois aventure singulière, témoigne qu’il n’y a aucun lien direct de cause à effet entre un événement et ses conséquences. C’est toute la part du fantasme et de l’après-coup qui est ici en jeu. Cela signifie qu’en matière psychologique, pour S. Freud, on doit abandonner tout déterminisme linéaire au profit d’un causalisme plurifactoriel. De plus, il y aura toujours conflit entre le monde interne et le monde extérieur, entre refoulement et sublimation… Tout cela explique que, pour S. Freud, les affects et les représentations attachés à notre naissance et à nos premiers mois ne sont pas des retrouvailles avec ce qu’il en aurait réellement été, mais des reconstructions. Il en résulte que le psychanalyste n’est pas un sage omniscient, présent pour dire ce qui a été, est ou devrait être, il apparaît plutôt comme un accompagnant soucieux d’ouvrir de nouvelles associations, de proposer d’autres pistes, d’accueillir l’imprévisible. En tout état de cause, il apparaît comme le garant de ce que, derrière l’individu, il y a un sujet.

6 Mais l’essentiel de la préoccupation prophylactique en psychanalyse revient surtout à R. Spitz (Spitz, 1945 ; 1946), J. Bowlby (Bowlby, 1951 ; 1969) et D.W. Winnicott (Winnicott, 1958 ; 1965). Rappelons que leurs travaux étaient centrés sur les effets des séparations, abandons, privations, carences sur le psychisme en devenir de l’enfant. Plus précisément, en poursuivant nombre d’hypothèses de M. Klein, même si c’est en accentuant les éléments externes réels, les comportements observés, etc., ils ont démontré l’importance du vécu préœdipien, en particulier du lien à la mère, pour la construction de l’identité et l’accès au complexe d’Œdipe nécessaires à une vie personnelle et sociale aussi satisfaisante que possible. C’est grâce à cette littérature que tout le monde s’accorde aujourd’hui à reconnaître que la prématuration neurophysiologique de tout nouveau-né humain – la néoténie décrite par le neuro-anatomiste danois L. Bolk au début du xx ^e siècle – entraîne une dépendance déterminante, à la fois somatique et psychique, au premier objet, la mère ou son substitut. Cette dépendance répond à une impuissance fondamentale, une détresse constitutionnelle, un sentiment de « désaide », disait S. Freud (Freud, 1905 ; 1920), qui permet de prévoir que les besoins physiologiques doivent être comblés tout autant que les besoins relationnels. Il importe donc que le premier objet investi réponde à la faim de stimuli et au besoin de stabilité de l’enfant. Les effets de la carence, de la séparation, de l’abandon, de l’incohérence, en fait, toutes les modifications qualitatives et quantitatives du comportement maternel entraînent une privation pouvant être responsable de dépression, de retard intellectuel, de somatisations, d’agressivité, de fragilité identitaire, etc. Ils sont d’autant plus importants si elle survient dans la première année et si elle se prolonge encore au-delà.

7 On se souviendra également que H. Deutsch (Deutsch, 1987, p. 112-175), dès 1949, avait décrit le cas d’une femme ayant présenté quatre accouchements prématurés, sans cause médicale décelée, qui, à la fin d’une cure analytique, accoucha d’un bébé normal à terme. Plus près de nous, N. Mamelle et coll. (Mamelle et al., 1997) ont comparé le taux de prématurité dans deux groupes de femmes, l’un bénéficiant d’entretiens psychologiques, l’autre pas. Dans le premier cas, ce taux d’accouchement prématuré était de 13,7 % et, dans le second, de 25 % [4]. Il est là rien moins question que de l’influence des émotions sur la grossesse. Mazzochi, en Italie, ou Jetté, au Canada, cités par I. Krymko-Bleton (Krymko-Bleton, 2005), ont rapporté que les mères célibataires accouchent à terme dans leurs institutions. Ces foyers représenteraient un milieu maternel suffisamment porteur pour que la grossesse suive son cours normalement. D’autres études (A.J. Ferreira, 1962 ; C.H. Ramsey et al., 1986, etc.) ont pu relier la capacité des mères de mener leur grossesse à terme à la dynamique affective du couple parental. M. Deutscher (Deutscher, 1981), P. Legendre (Legendre, 1985-1989) et d’autres ont particulièrement montré le rôle de l’accompagnement du père auprès de la mère, accompagnement constitué d’une alliance intégrant masculinité et féminité, identifications paternelles et maternelles, ainsi que remaniements œdipiens (accession à la position de « père » à la place de son père, renoncement à la place de fils incestueux, déconflictualisation avec la génération ascendante en s’exposant aux conflits avec celle de sa descendance, etc.).

8 Aujourd’hui, la psychanalyse ayant perdu de son aura – sauf, peut-être, en néonatalogie !, mais pour combien de temps encore ? –, la prise en compte des facteurs psychologiques, infantiles, inconscients, imaginaires, dans les troubles du comportement et de la relation se voit amoindrie. Confronté aux symptômes, l’abord orthogénique qui lui préexistait revient sur le devant de la scène. Les psychothérapies sont moins indiquées, au profit de techniques de stimulation et de rééducation inspirées par le cognitivisme et de médications chimiques. Tout se passe comme si, en nos temps de consommation généralisée sur le mode du « tout, tout de suite », le behaviorisme, apparu au début du siècle précédent, renaissait de ses cendres. Ce qui compte à nouveau n’est pas de dépister les causes et les significations latentes d’une conduite, aiguë ou chronique, mais de la dompter par reconditionnements et pilules.

9 Pourtant, certains psychanalystes n’ont pas hésité à créer des lieux « hors cure », où la notion de prévention, dans un contexte aussi éloigné que possible de toute visée normalisatrice, prévaut, comme F. Dolto, en ouvrant ses Maisons vertes. On sait combien cette dernière, en dépit de ses convictions religieuses, était hostile à toute visée adaptative au modèle social et déplorait la méconnaissance générale du psychisme enfantin. En effet, elle n’aura de cesse de montrer que celui-ci comprend immédiatement les difficultés parentales, subit les traumatismes transgénérationnels, intègre les paroles fondatrices qui l’enveloppent comme sujet de désirs autres, d’où la nécessité de l’écouter et de lui parler. L’enfant est une personne à accueillir et un futur parent. D’où ces lieux d’accueil parents/enfants originaux, avec des écoutants non directifs, capables d’autoriser l’expression et de faciliter la verbalisation des dysfonctionnements relationnels quotidiens (Dolto, 1981 ; Dolto, 1995). Une telle approche rappelle les jardins d’enfants pilotes mis en place par V. Schmitt et A. Reich (Schmidt et A. Reich, rééd. 1979 ; Schmidt, 2004) en Russie sous l’égide d’un freudo-marxisme libertaire dans les années 20.

10 Cela étant, c’est S. Fraiberg (Fraiberg, 1989) qui fait à nos yeux aujourd’hui figure de véritable pionnière de la prévention périnatale moderne. Cette psychanalyste, avec ses collaborateurs, d’abord à Ann Arbor, dans le Michigan, puis à San Francisco, a mis au point, entre 1970 et 1980, une méthode d’accompagnement psychosocial unique d’inspiration psychanalytique. Initialement créée auprès d’enfants aveugles de naissance, elle l’a rapidement étendue à toutes les situations à haut risque pour les bébés et leurs parents. S. Fraiberg a, évidemment, plus ou moins inspiré de nombreuses équipes intervenant à domicile, notamment aux Etats-Unis (Meyer et al., 1994 ; Armstrong et al., 1999), mais elle a également inspiré, dans les pays francophones, M. David, B. Cramer, D. Stern, S. Stoléru et D. Houzel. Deux grandes orientations organisent le travail de S. Fraiberg. La première consiste à élaborer un cadre de travail institutionnel : comment préparer les différents professionnels d’une équipe à intervenir à domicile. L’auteur défend le principe d’une formation psychanalytique initiale, autant théorique que clinique, éventuellement greffée sur une formation autre (assistante sociale, comme elle, éducateur, psychologue, etc.), ainsi que celui d’une supervision. En effet, intervenir dans des situations psychofamiliales complexes requiert un tel dispositif. La seconde consiste à partager son expérience. Il s’agit là du récit détaillé de nombreux cas cliniques. Des questionnements sur l’articulation du transfert et du contre-transfert, des considérations aiguës sur le rôle des images parentales inconscientes, des interrogations sur l’accessibilité aux soins et les aménagements techniques du cadre thérapeutique, des points de vue sur le sens des répétitions et des ruptures, etc., servent ici à prévenir au mieux les difficultés de développement du jeune enfant. Refusant d’ériger sa méthode d’intervention à domicile en panacée, S. Fraiberg propose donc une écoute des transmissions transgénérationnelles et des dynamiques inconscientes de chacun des parents et de l’enfant. Celle-ci se refuse à l’urgence ou même à la brièveté, au profit de la créativité et de l’adaptabilité. C’est seulement ainsi que « les fantômes » cesseront de hanter les chambres d’enfants.

11 En France, voici aussi de nombreuses années que des psychanalystes travaillent ou ont travaillé dans des services de néonatologie. Parmi eux, quelques noms sont désormais célèbres : Catherine Druon à la maternité de Port-Royal à Paris, Monique Bydlowki à la maternité de l’hôpital de Clamart, Michel Soulé et Yolaine Quiniou à l’Institut de puériculture à Paris, Catherine Mathelin à l’hôpital Robert-Debré en Seine-Saint-Denis, Michel Dugnat au centre hospitalier Montfavet, près d’Avignon, Michèle Maury et Françoise Molénat au CHU de Montpellier, Paul Delion au CHRU de Lille, Caroline Eliacheff à la pouponnière d’Antony, Sophie Marinopoulos au CHU de Nantes, Catherine Druon à la maternité Port-Royal à Paris, Bernard Golse et Sylvie Gosme-Séguret à l’hôpital Necker-Enfants malades à Paris, Sylvain Missonnier à l’hôpital de Boulogne, etc. Évidemment, les modalités d’intervention et les liens entre anténatal et postnatal varient d’un endroit à l’autre et ont changé au fil des ans au même endroit. Le plus souvent, les psychanalystes reçoivent les futures mères et les mères, ainsi que leurs conjoints, parfois aussi les autres enfants, sur une indication des obstétriciens, des sages-femmes et des pédiatres néonatalogistes. Plus rarement, sur proposition des généticiens. Il s’agit là de situations complexes qui inquiètent ces différents spécialistes pour diverses raisons : grossesse non suivie, antécédents gynécologiques lourds, psychopathologie parentale, naissances multiples, procréation médicalement assistée, passé de toxicomanie, carence psychosociale, handicap annoncé, etc. Mais les interventions psychanalytiques les plus nombreuses semblent actuellement consister en un travail indirect, soit lors des staffs, véritables synthèses pluridisciplinaires préparatoires des consultations, soit lors de réunions cliniques de supervision menées avec les équipes soignantes. Plus spécifiquement, quant à la prématurité, l’ouvrage collectif paru en 1977, avec des articles signés E. Kestemberg, M. Soulé, L. Kreisler et M. Fain, a contribué à montrer que l’avenir d’une situation néonatale complexe dépendait, tout autant des facteurs somatiques, des possibilités psychiques qu’avait la mère d’en intégrer les aspects traumatiques et l’entourage familial d’en limiter les effets. En réalité, ces praticiens venaient confirmer des hypothèses émises dès les années 60 par K. Klaus, J. Bergès et I. Lézine : ce qui importe autant que les données neurologiques et biologiques, ce sont les premières relations mère-enfant prématuré. Peu à peu, la séparation antibactériologique entre les parents et leur bébé s’assouplissait, l’attachement à des substituts maternels (l’infirmière, la puéricultrice) était favorisé, la mise en place des contacts « peau à peau » entre le bébé et la mère et les communications entre personnel soignant et parents faisaient partie d’une prise en charge globale du nourrisson.

12 Parallèlement, les travaux de M. David (David, 1989) sur le travail précoce à domicile dans le cadre de l’unité de soins spécialisés du xiii ^e arrondissement créée en 1975 et sur le placement des enfants en familles d’accueil, l’intérêt développé mondialement pour ceux de l’école hongroise de Loczy (David, Appell, 1973), afin d’éviter aux enfants en pouponnière les effets désastreux de l’absence maternelle, la multiplication des techniques d’observation du bébé inspirées par E. Bick (Bick, 1992), le travail de M. Berger (Berger, 2003) à Saint-Étienne auprès d’enfants victimes de graves carences psychosociales et placés en familles d’accueil à l’Aide sociale à l’enfance, autant d’influences à resituer, selon des liens plus ou moins solides, dans le cadre de la sectorisation de la pédopsychiatrie instituée par les circulaires parues dès 1972, qui ont façonné le visage de la prévention d’aujourd’hui dans notre pays.

13 Quant au travail à domicile à vocation puéricultrice, force est de constater également que cette modalité d’aide n’est pas récente. En nous limitant à la France, on la doit à un médecin, P. Pecker (Pecker, 1901), qui inaugura dès 1897 à Maule (Yvelines) des secours à domicile par l’Association des dames mauloises. Il s’agissait de bénévoles formées à la diététique, à l’hygiène maternelle, à l’asepsie, etc., chargées de soutenir à domicile, « scientifiquement, matériellement et moralement », des femmes enceintes ou venant d’accoucher. L’initiative de Pecker partait d’un constat simple : la mortalité infantile dans la première année est de 6 % dans les milieux aisés et de 40 % dans les milieux pauvres. La prévention s’imposait dès lors comme la seule technique susceptible de modifier cet écart. Il faudra néanmoins attendre la création des services de Protection maternelle et infantile, par l’ordonnance de 1945, et surtout, le décret de juillet 1962, qui mentionne, pour la première fois, les puéricultrices dans la surveillance sanitaire et sociale à domicile, pour que ce dépistage se systématise et s’organise [5].

14 Dans les pays anglo-saxons (Lamboy, 2005), la tendance est à préconiser des visites à domicile dans le but de juguler les variables périnatales influençant l’agressivité tant des parents que de l’enfant, sur le moment comme ultérieurement. Par ces visites, il s’agit encore de former aux rôles de parents. Plus précisément, une infirmière se rend à la maison pour proposer du « counselling » en matière éducative. L’efficacité de cette stratégie préventive serait liée à la durée de l’intervention et à la précocité de sa mise en place. Le programme le plus célèbre est l’Elmira Home Visitation Study (Olds, 1998 ; Olds et al., 1997). Il s’agissait d’aborder avec la mère quatre thématiques principales : les comportements de santé dits positifs de la mère, les soins adaptés pour l’enfant, le développement social de la mère (retour aux études, recherche d’emploi, etc.) et les liens avec les services de santé et les organismes sociaux. Concrètement, l’infirmière se rendait à domicile au moins une fois par mois pendant toute la grossesse et jusqu’aux deux ans de l’enfant. Ce programme a été primitivement instauré dans l’État de New York pour 116 femmes âgées de moins de dix-neuf ans. Son évaluation, réalisée quinze ans après, a mis en évidence des résultats intéressants aussi bien pour la mère que pour l’enfant. On observe moins de maltraitance, moins de conduites asociales et addictives, moins de nouvelles grossesses, moins d’accouchements prématurés et moins de recours aux aides sociales chez les femmes ayant bénéficié d’Elmira. De même, les enfants de ces mères présentent également de manière significative moins de comportements antisociaux et addictifs. Ce mode d’intervention a été adapté ensuite dans d’autres États et se voit actuellement implanté au Canada et aux Pays-Bas. Il s’est vu récemment recommandé en France par la Fondation de la mutuelle générale de l’Éducation nationale.

Notre expérience à l’Institut de puériculture et de périnatalogie

15 Elle a pour cadre notre travail dans le CAMSP (centre d’action médicosociale précoce) créé officieusement en 1970 et agréé en 1976 au sein de cet institut. Rappelons que ce type de structure a été initié par la loi de 1975 en faveur des handicapés afin de remplir deux missions auprès des enfants entre zéro et six ans : le dépistage, c’est-à-dire la surveillance d’enfants dits à risques et le soin, c’est-à-dire la prise en charge de tout type de handicap. À l’Institut de puériculture, il s’est d’abord agi de mettre en place une méthodologie pratique d’interface entre les services de néonatologie voués aux grands prématurés, les consultations de PMI et les nécessités d’un suivi spécifique en cas de séquelles avérées ou de risques de séquelles. Cette méthodologie comporte plusieurs axes :

• la nécessité d’une continuité entre l’hospitalisation (centre de diagnostic anténatal, réanimation, soins intensifs et pédiatrie) et les soins prodigués au CAMSP ;
• la richesse de liens de proximité entre les services néonatalogiques et le CAMSP ;
• la mise en place d’interventions à domicile de puéricultrices du CAMSP.

À propos des réseaux

16 En effet, le travail en réseau est en passe de devenir en France l’un des mots d’ordre de la modernité dans le champ de nos activités. Nos équipes sont donc ainsi sommées à la fois d’officialiser leurs affinités électives et de restreindre leurs désirs de toute-puissance. En effet, elles doivent désormais développer des partenariats de compétences.

17 En d’autres termes, les projets de réseaux de soins qui se développent actuellement sont censés institutionnaliser des circuits relationnels afin d’améliorer la qualité de nos prestations. D’autres missions (Hardy-Baile et Bronnec, 2000 ; J. Houver, 1999, Kovess et al., 2002) ont été aussi attribuées aux réseaux : mission d’observatoire des dysfonctionnements locaux, mission de constitution d’un centre de documentation technique, mission d’informations et de formations, mission d’évaluation des pratiques, mission d’interface avec les diverses tutelles, mission d’articulation entre sanitaire, social, éducatif, judiciaire, culturel, etc. Comme on le sait, sur le terrain, il s’agit le plus souvent d’orienter vers l’équipe adéquate la plus proche. Il va de soi que l’on n’avait pas attendu le nouveau slogan à la mode pour décloisonner les logiques institutionnelles et collaborer avec des professionnels que l’on avait appris, par situations répétées interposées, à apprécier. Nous n’envoyions guère aux équipes qui nous semblaient peu recommandables et nous ne le ferons jamais.

18 Dans les faits, le réseau risque donc de consister à passer à ses voisins la « patate chaude », de sorte que, déjà, certains de nos patients, en l’espace d’un an ou deux, ont déjà rencontré à ce jeu trois assistantes sociales, quatre psychiatres ou psychologues, cinq éducateurs référents, etc. Bien évidemment, même s’il s’agit de personnes en grande difficulté relationnelle, c’est pour leur bien ! Le choix de la métaphore ferroviaire, informatique ou prostitutionnelle n’est sans doute pas un hasard ! Nous mentionnerons, sans nous y arrêter davantage, un autre dévoiement fréquent de la politique de réseau lorsqu’il permet simplement à un service ou à une institution, sous couvert de conventions avec tel ou tel partenaire, d’acheter un ordinateur supplémentaire ou de créer un demi-poste de secrétaire… Il n’est pas dit que ce genre de nouveau service débouche vraiment sur de « meilleures coordinations et stratégies politiques d’actions sanitaires et/ou sociales » (sic). Cela n’est guère étonnant si l’on se souvient que la philosophie initiale du réseau trouve son origine dans le diagnostic d’« une hypertrophie des libertés source d’inégalités des soins » et d’« une nécessité à réduire les dépenses » (Kovess et Grémy, 2002).

19 Dans le monde de la psychiatrie, il est devenu courant depuis une dizaine d’années, en lien avec la consolidation de la psychiatrie sociale et de la sectorisation, de parler de « psychiatrie de liaison ». En réalité, l’intervention de psychiatres dans les services hospitaliers de médecine générale et de chirurgie, née aux États-Unis à la fin des années 30, développée au Canada dans les années 60, s’est officialisée en France peu à peu à partir des années 70 : Y. Pélicier à l’hôpital Laennec, J.-M. Alby à l’hôpital Saint-Antoine, etc. Il y a là désormais une mine d’expériences et de réflexions. Mentionnons le colloque pluriprofessionnel de janvier 2000 organisé au ministère de la Santé. Comme l’a souligné peu après S.-D. Kipman (Kipman, 2000), il a permis de définir plus clairement le rôle du psychiatre de liaison : à l’égard du patient, l’aider à établir des liens avec sa maladie somatique, à articuler sa douleur somatique et son histoire ; à l’égard des équipes soignantes, les accompagner pour mieux comprendre ce patient singulier ; à l’égard des proches et de la famille, les informer de son état. Le psychiatre de liaison apparaît comme le maître d’œuvre d’un partenariat. L’étude objective du devenir des systèmes de partenariat entre généralistes et psychiatres dans les pays anglo-saxons, systèmes élaborés après de longues études et pratiqués depuis de nombreuses années, montre bien les limites de tout réseau [6]: dilution des responsabilités, redondance des prises en charge ou, au contraire, hétérogénéité des objectifs et des types d’accompagnement, multiplication des intervenants, surcoût financier, etc.

20 Cet ensemble de réflexions pourrait évidemment inspirer nos propres pratiques. Mais il nous semble qu’il y a une autre condition prérequise à laquelle nos collègues anglo-saxons ne paraissent pas avoir été sensibles, à savoir que le champ de la psychiatrie suscitant, y compris auprès des généralistes ou des spécialistes autres, une forte angoisse – celle de la folie – celle-ci doit être sans cesse perlaborée. C’est cette angoisse qui anime les griefs, au demeurant, souvent fondés, faits aux uns par les autres. Dès lors, c’est son apaisement, bien plus qu’une instrumentalisation opératoire sous forme de réseaux, qui apparaît essentiel pour que chacun rende sa démarche plus explicite et sa demande plus légitime. Autrement dit, à l’heure où, grâce à la logique de la tarification à l’acte et à la pathologie, on démantèle les petits hôpitaux de proximité au profit de mégapôles hospitaliers, faisant passer le souci économique avant la préoccupation sanitaire et sociale, les programmes de réseaux constituent sans doute l’une des formes contemporaines d’institutionnalisation de la résistance à l’âpreté de la rencontre avec l’inconscient, de sorte que si l’on veut limiter les effets négatifs d’une telle contre-réaction agie à la clinique quotidienne, sous forme notamment de gadgétisation éphémère, il conviendrait de revenir à l’analyse des transferts et des contre-transferts in situ. L’accompagnement psychanalytique des équipes soignantes est le seul à le permettre. Malheureusement, je crains que les technocrates qui hantent les couloirs ministériels, les cuisines tutélaires et les antichambres associatives ne puissent comprendre cela un jour ! D’où que nous continuions à être inondés de lois, décrets, grilles, protocoles, etc., inspirés, soit-dit en passant, des méthodes de l’industrie américaine.

21 En attendant, les unités de néonatalogie continuent d’accueillir des mères sur le point d’accoucher prématurément ou d’être déclenchées et césarisées à la suite d’une anomalie annoncée. Et leurs équipes interprofessionnelles tentent de leur mieux d’articuler les dimensions psychologiques, sociales et neurodéveloppementales de chaque situation.

Conséquences psychologiques de l’hospitalisation et de la prématurité

22 Le fait de se retrouver d’emblée dans un milieu médical hautement spécialisé place l’enfant dans un univers particulier, artificiel et pourtant toujours entre la vie et la mort, séparé de ses parents. De plus, le handicap, ou sa menace, les confronte à l’inacceptable de la différence et de la solitude, c’est-à-dire à la castration [7]. Mais il y a plus, en ce sens que l’enfant peut se voir haï, non pas tant en raison de son anomalie, mais comme l’a noté H. Faimberg, « parce que son histoire sera solidaire de celle de ses parents et de tout ce qu’ils n’acceptent pas dans leur régulation narcissique » (Faimberg, 1993). En d’autres termes, la situation néo-natale vient attaquer les transmissions intergénérationnelles au cœur de l’image de soi. Face à leur enfant fragile, les parents se sentent abandonnés, attaqués, diminués et impuissants. D’autant plus que, souvent, à son retour à la maison, il pourra témoigner de traits renforçant leurs sentiments d’angoisse et de culpabilité : comportement irritable, pleurs continus, agitation, retraits relationnels, repli dans le sommeil, tendance à l’hypertonie ou, au contraire, à l’hypotonie, refus alimentaire, etc. D’où il peut résulter une sorte d’indisponibilité psychique maternelle plus ou moins importante et, plus encore, des identifications projectives maternelles pathologiques sur le bébé. Insistons donc sur le travail à domicile des puéricultrices de notre service. Ce travail obéit à un protocole mûrement réfléchi dont le but est de favoriser les premières relations entre les parents et leur bébé afin que ce dernier, disposant d’un psychisme aussi sécure que possible, puisse devenir à son tour un parent « suffisamment bon ». On notera donc ici notre dette à D.W. Winnicott. Nous avons été plus particulièrement sensible à ses propos, rapportés par A. Green (Green, 2005, p.16-17), sur le devenir des bébés : « Quelques bébés ont la chance d’avoir une mère dont l’adaptation initiale active au besoin de l’enfant était suffisamment bonne. Cela leur permet d’avoir l’illusion de trouver réellement ce qui a été créé (halluciné). Finalement, après l’instauration de la capacité de relation, de tels bébés peuvent faire le pas suivant vers la reconnaissance de l’essentielle solitude de l’être humain… Les bébés qui ont un tout petit moins de chance dans leurs expériences sont réellement embêtés par l’idée de n’avoir pas de contact direct avec la réalité extérieure. Ils ont l’impression permanente qu’une menace de perte de la capacité de relation est suspendue au-dessus d’eux… Des bébés encore moins chanceux dont les expériences précoces concernant la représentation correcte du monde furent embrouillées, grandissent sans aucune capacité d’illusion de contact avec la réalité extérieure. Ou bien leur capacité est si mince qu’elle s’effondre devant la frustration et qu’une maladie schizoïde se développe. »

23 En France, ce sont encore les observations à visée thérapeutique menées par E. Kestemberg (Kestemberg, 1985) qui nous inspirent. Cherchant surtout à confirmer par l’approche directe des relations entre les mères et leur bébé au sein même de la famille les enseignements issus des cures de patients adultes, elles pointent les effets de la sexualité infantile sur la mère. Mais, plus encore, ce sont les modalités d’intervention à domicile de D. Houzel (Houzel, 1995 ; 2000) et de son équipe qui nous guident. Marquées par les expériences originaires de A. Querido qui, dès 1968, rapportait vingt-cinq ans de prises en charge à domicile en Hollande dans le but avoué de limiter le nombre de réhospitalisations, en accentuant l’intérêt d’observer l’environnement physique et humain de la famille, et de E.J. Anthony, qui, dans les années 70, a préconisé de passer dans les familles ayant un de ses membres gravement malade jusqu’à une semaine complète, en participant même aux tâches domestiques afin de se faire « oublier » le plus possible, elles présentent une stratégie souple, constamment perlaborée à plusieurs, afin de limiter les effets de la maladie mentale et de la carence sur les relations précoces parents-enfant.

L’intervention à domicile des puéricultrices du CAMSP

24 Notre pratique à domicile obéit à plusieurs règles, certaines similaires, d’autres différentes. Tout d’abord, nous intervenons sans aucun mandat hospitalier, social ou judiciaire. La proposition de nous rendre dans la sphère privée est totalement libre. Elle est systématique auprès des bébés pesant moins de 1 000 grammes à la naissance, nés à moins de 30 semaines d’aménorrhée ou ayant présenté un épisode convulsif. Nous avons ainsi moins de 1 % de refus. Il est vrai que notre philosophie n’est ni dans un activisme militant livré clés en main à la maison, type pizza chez vous en trente minutes, ni dans l’attente d’une hypothétique émergence de la fameuse demande. Ensuite, la puéricultrice qui ira à la maison se présente systématiquement aux parents au chevet du nourrisson, en néonatalogie, avant sa sortie d’hospitalisation. Ainsi, chacun connaît déjà le visage de l’autre. Puis, elle effectue sa première visite délibérément au troisième ou au quatrième jour. Il importe de respecter les premiers moments de vie ensemble de la famille enfin réunie, mais aussi de ne pas l’abandonner à l’angoisse et à l’urgence en cas de difficulté. Les bébés découvrent leur nouvel univers le plus souvent après deux ou trois mois d’hospitalisation et pèsent en général à peine plus de deux kilogrammes. Ils sont encore très fragiles et peuvent inquiéter leurs parents, primipares ou pas. Enfin, nous prévenons nos partenaires du sanitaire et du social, qui connaissent déjà certaines familles et toutes les puéricultrices de secteur, de notre suivi à domicile, ce afin d’éviter de multiplier les intervenants. Cela parce que nous éprouvons parfois des difficultés à coopérer avec d’autres équipes. Nous pensons, par exemple, à ces nombreux parents qui demandent simultanément des avis pour l’alimentation ou le sommeil de leur bébé à l’infirmière de l’HAD, la voisine de palier, le médecin traitant, la grand-mère maternelle, la cousine un peu « psy », sans oublier, bien sûr, la puéricultrice de secteur et celle du CAMSP. Nul n’ignore qu’aucun de ces avis ne sera suivi ! Sans aller jusque-là, d’autres parents nous amènent à constater que la pluralité des services et des professionnels gravitant autour d’eux provoque invariablement un morcellement des projections et des identifications transférentielles. D’autres encore, au moment des relais, voient surgir des angoisses d’abandon et des processus de clivage difficilement perlaborables et souvent préjudiciables à la suite de l’accompagnement. Répétons-le : la pluralité des intervenants, avec les événements et les situations qui se succèdent, au lieu de répondre assurément au bien que le réseau est dit promouvoir, expose au risque de l’incohérence.

25 On le voit, en se référant aux travaux de D.W. Winnicott et de W. Bion (Bion, 1979a ; 1979b), il s’agit pour nous de transformer notre préoccupation en contenance. Ce dernier terme est à entendre à la fois au plan individuel et au plan collectif. Le premier implique de servir de réceptacle à l’angoisse et à la dépressivité attachées aux motions pulsionnelles souvent exacerbées, libidinales et agressives, voire mortifères, induites par les conditions néonatales. Mais aussi de pôle transformateur, c’est-à-dire de bonification de ces éléments. En effet, la contenance ne consiste pas seulement à servir de réceptacle aux traumatismes psychiques et aux affects de souffrance, elle implique leur transformation en un récit moins douloureux et plus assimilable. Le second se réfère au fait que toute naissance a besoin d’un enveloppement culturel. Si le conjoint, les parents des parents, les amis, les voisins s’avèrent incapables de fournir un étayage suffisant, ou trop éloignés, ce sera à la puéricultrice du CAMSP de jouer ce rôle. Mais elle-même est contenue dans et par un dispositif institutionnel : ses autres collègues du service, les pédiatres référents des enfants accueillis, les réunions institutionnelles, les temps de supervision avec les pédopsychiatre et psychologue analystes du centre et les contrôleurs-analystes extérieurs. Évidemment, ce qui est contenu est multiple : ses affects et ses pensées, mais aussi les affects et les pensées que les parents ont déposés en elle. Tous ces éléments traversent implicitement les propos échangés entre nos puéricultrices et les parents, lesquels tournent explicitement le plus souvent autour de thèmes récurrents : l’impact du séjour hospitalier, le risque de séquelles neuromotrices et cognitives, les difficultés alimentaires, notamment le reflux, les troubles du sommeil, le choix des vêtements et des jouets, l’importance d’un suivi en PMI, l’organisation de la reprise du travail maternel… Bien entendu, il s’agit ici surtout d’écouter plutôt que de conseiller. Toutefois, certaines orientations peuvent s’imposer, comme en matière de choix du lait ou d’installation d’un proclive dans le berceau. Au-delà, il importe de laisser chaque bébé progresser à son rythme et de respecter les traditions éducatives « exotiques ». N’oublions pas que les guides de puériculture finissent tous par apparaître datés et localisés. À l’évidence, par son observation attentive et par son partage avec les autres membres du service, la puéricultrice apprécie sans cesse la dynamique familiale. Inscrite dans l’intimité de personnes en situation de fragilité, tenue de ce fait à la plus stricte confidentialité, respectueuse du secret professionnel et du devoir de discrétion, renouant ainsi avec le principe même du serment énoncé par Hippocrate [8] il y a 2 400 ans, elle s’expose à tous les dangers d’une relation thérapeutique de proximité. Nous voulons parler du risque de dévoiement en amitié (tutoiement, cadeau, baiser, invitation, etc.) ou de critique devenant tôt ou tard condamnation, puis rejet. La réassurance peut provoquer l’effet inverse de celui recherché, à savoir renforcer le sentiment d’impuissance ou d’incapacité des parents. A contrario, constater que ceux-ci ne semblent pas faire attention à leur bébé ou ne suivent pas ses indications peut facilement provoquer chez elle un sentiment de découragement et d’inutilité, et même de la colère. De plus, chacun sait qu’il ne saurait y avoir de complicité face à l’inacceptable, les parents étant bien conscients que la puéricultrice fait partie d’un service et y rend compte de son travail. La relation professionnelle, garantie par cette médiatisation, ne saurait exister sans une certaine distance, même s’il est impossible de définir la bonne ou la juste distance. La puéricultrice risque incessamment de se retrouver la victime d’un paradoxe : être comme une pédiatre, une psychologue, une assistante sociale, une éducatrice, tout en ne l’étant pas ! Elle ne saurait empêcher d’y être assignée, mais elle doit savoir renvoyer vers ces professionnels si besoin est. Tour à tour très sollicitée et tenue à distance, suivant d’un œil les aspects pour lesquels elle sait qu’elle ne sait pas et de l’autre tout ce qu’elle estime bien maîtriser, par cette « vision binoculaire », pour reprendre une autre expression de W. Bion, la puéricultrice intervenant à domicile est le témoin privilégié qu’il y a toujours plus que ce qu’elle observe et qu’il est impossible de prévoir comment seront interprétés ses dires et ses silences.

26 Néanmoins, compte tenu de ce que l’on sait aujourd’hui du développement des prématurés, de leur retard naturel [9], elle sera particulièrement attentive à certains signes : dysharmonie du développement du poids, de la taille et du périmètre crânien, tête ballante après cinq mois, persistance de l’hypotonie des jambes, tendance à l’hypertonie axiale, absence de préhension volontaire après six mois, fuite du regard, absence d’objet transitionnel, pas de station assise à dix mois, pas de recherche de l’objet caché après douze mois. De fait, notre suivi à domicile, qui peut durer quelques semaines ou se prolonger jusqu’aux quatre ans de l’enfant, selon les besoins, occure en moyenne pendant un an, avec des visites s’espaçant progressivement.

Contexte socioculturel de la prématurité

27 On doit noter également le lien de plus en plus fréquent entre la prématurité et des conditions socioéconomiques difficiles : mère adolescente, femme isolée, absence de logement, de travail et de formation, vie en foyer, origine étrangère, absence de papiers, de couverture sociale, etc. Cela représente aujourd’hui près de 7 % de notre population et croît de 1 % chaque année depuis trois ans. À nos yeux, la véritable intégration de toutes les différences consiste à accepter sans réserve et sans rétribution par nos tutelles (Sécurité sociale et conseils généraux) ces situations. On reliera cette évolution à la progression de la précarisation de la couverture sociale mesurée par les chiffres de l’augmentation entre 2002 et 2003 de 7 % de personnes affiliées à la CMU et de 6 % à l’AME [10]. Plus globalement, la corrélation entre la prématurité et la précarité est une donnée connue depuis toujours et que l’on retrouve dans tous les pays. Par exemple, l’étude de B.M. Mercer (Mercer, 1996) avait mis en évidence aux États-Unis une augmentation significative du taux de prématurité en contexte socioculturel difficile entraînant une augmentation des coûts de suivi avant et après la naissance. En France, les travaux de l’unité INSERM 149 (Blondel, Marshall, 1996), basés sur les données recueillies dans vingt départements, ont montré que 1,1 % des femmes enceintes avaient eu moins de quatre consultations pendant leur grossesse. Il s’agissait surtout de femmes de moins de vingt ans, de multipares, d’étrangères, de toxicomanes, de femmes seules et, essentiellement, de femmes sans couverture sociale : 36 % vs 5,3 % chez les femmes enceintes bien suivies. Par ailleurs, grâce à ces mêmes travaux, on sait que l’absence de suivi correct de la grossesse, en dehors même des autres facteurs, multiplie par cinq le risque de naissance prématurée : 15,3 % vs 5,3 %. Une autre recherche de l’INSERM (Badeyan G. et al., 1998) précise le lien entre, d’une part, des ressources exclusivement composées d’allocations (chômage, stage, RMI, API, etc.) et, d’autre part, un mauvais suivi de grossesse et une augmentation du taux de prématurité : 7,5 % vs 5,7 %. De la même manière, un travail récent d’une équipe californienne portant sur 970 femmes enceintes immigrantes sans papiers révèle un taux de prématurité à 35 % en cas de grossesse peu ou pas suivie, contre 7,5 % si la grossesse a été bien suivie (Lu et al., 2000). Ces chiffres se retrouvent peu ou prou en France. Ainsi, dans une recherche-action du réseau périnatal Nord 92 (Bankole et al., 1998), menée en 1997 sur 712 femmes de Gennevilliers, le taux de prématurité était en moyenne de 7,6 % dans une population globalement défavorisée (taux de RMI de la population de 34 %), mais, si l’on regarde attentivement les chiffres, on note qu’il était de 7 % si la grossesse avait été bien suivie et de 12 % en cas contraire.

28 Il importe donc de soutenir ces femmes en situation précaire et de les accompagner dans leurs démarches de régularisation de papiers, d’obtention de couverture sociale, d’accession au logement et au travail, d’alphabétisation, etc. Dans ce contexte, l’accès aux soins est plus qu’un droit et fait partie d’un tout. Cela explique qu’il importe de repérer ces situations à haut risque de difficulté dans la relation mère-enfant et de les soutenir, y compris à domicile.

29 La puéricultrice, toujours la même pour une même famille, est donc aux premières loges de la prévention. C’est elle qui peut s’apercevoir que le retard habituel du développement de l’ancien prématuré n’est pas qu’un retard, noter une attitude préférentielle exagérée, déceler une surdité ou une tendance au retrait, etc. Elle est alors relayée par le pédiatre du CAMSP qui suit l’enfant et sa famille. Elle sera d’ailleurs présente aux consultations, lesquelles ponctuent tous les deux ou trois mois, pendant les deux premières années, puis, tous les quatre ou six mois, jusqu’au six ans de l’enfant, notre accompagnement. Parfois, il faudra annoncer un handicap, sans pouvoir en pronostiquer la gravité. La puéricultrice devra alors reprendre cela avec la famille à la maison.

Les conséquences neuromotrices et cognitives de la prématurité

30 Rappelons que les études sur le devenir des grands prématurés montrent qu’il s’agit d’une population à haut risque : 8 % de handicap moteur, cognitif ou sensoriel chez les 31-32 semaines et 23 % chez les 27-30 semaines. D’autres enquêtes attestent que 18 % des enfants nés avant 28 semaines ont des séquelles légères, 13,5 % des séquelles moyennes et 9 % des séquelles graves. Dans la plus grande enquête sur le devenir des anciens grands prématurés, celle baptisée EpiCure (Marlow et al., 2005), menée en Grande-Bretagne sur des enfants nés avant 26 semaines, rappelons que sur les 308 survivants, 241 ont pu être évalués sur les plans neuromoteur, cognitif, auditif et visuel. Les résultats montrent que le handicap le plus lourd est d’ordre intellectuel, avec 21 % de retard majeur. Seulement 20 % d’enfants semblent ne présenter aucune difficulté. En effet, 22 % ont un handicap sévère (QI inférieur à moins 3 DS), 24 % un handicap modéré (QI inférieur à moins 2 DS) et 34 % un handicap léger (QI inférieur à moins 1 DS). Une paralysie d’origine cérébrale touche 12 % des enfants. Le tout avec une prédominance des garçons. Par-delà ces distinguos subjectifs, on assiste là, nous apparaît-il, au retour du syndrome de l’ancien prématuré. Celui-ci date initialement des premiers travaux de J. Bergès et I. Lézine (Bergès, Lézine, 1968) et se caractérisait par : instabilité, anxiété, perturbation du schéma corporel, dyspraxie, stéréotypies, dyslexie, troubles du sommeil, etc. Si nous avons commenté ce « retour » en dénonçant son caractère organocentré et normatif [11] et en interrogeant le regain d’intérêt pour la mesure du quotient intellectuel, nous ne nions évidemment pas la réalité de ces difficultés. Cela étant, dans notre étude portant sur 84 enfants nés entre 1990 et 1997, prématurés de 25 à 30 SA, pesant entre 650 et 1 650 grammes et évalués dans notre service, la moyenne générale du QI a été de 98, avec des extrêmes de 47 et 131, soit une courbe superposable à celle de la population tout-venant. Les chiffres obtenus sont apparus corrélés moins au terme ou au poids de naissance qu’au niveau socioculturel parental [12].

Un indicateur du travail de prévention : le taux de réhospitalisation

31 Il nous semble que c’est ce cadre offert aux parents qui explique le peu de réhospitalisations des enfants dans l’année qui suit la sortie des services de néonatalogie et l’installation au domicile parental. Chaque année, dans notre cohorte de cent nouveaux anciens prématurés, le taux est inférieur à 5 %. Dans l’enquête Epipage, réalisée sur quasiment l’ensemble du territoire français et qui a porté sur 2 903 grands prématurés, 433 prématurés modérés et 667 enfants nés à terme, les chiffres sont bien différents : 38,2 % des grands prématurés (nés avant 33 semaines), 24,3 % des prématurés modérés (nés à 33-34 semaines) et 10,3 % des enfants nés à terme ont été hospitalisés, essentiellement pour des problèmes respiratoires (la moitié) et des hernies (un quart). Les autres motifs de soins (un quart) étaient très divers : difficultés alimentaires, hypniques, ophtalmologiques, etc. (Blondel B., Truffert P. et al., 2003). Pour être plus précis, la définition de la réhospitalisation était d’avoir passé plus d’une journée en séjour médicalisé. Il est intéressant de comparer ces chiffres avec les données de la littérature internationale sur le sujet. Selon elles, le taux de réhospitalisation après le retour à la maison varie, dans la première année ou la deuxième année, entre 27 et 53 % chez les enfants grands prématurés ou de très petits poids à la naissance (Van Zeben, 1991 ; Elder et al., 1999). Toutes ces études confirment que lorsque le taux de réhospitalisation des prématurés est comparé à celui des enfants nés à terme, il est entre deux et quatre fois plus élevé (Van Zeben, 1991 ; McCormick et al., 1980 ; Bowman et Yu, 1988).

32 Bien évidemment, au-delà de ces statistiques, il est plus important de tenir compte que ces réhospitalisations non seulement inquiètent à nouveau les parents mais viennent perturber l’assise psychique de sécurité environnementale du bébé. Le traumatisme de la séparation et les images de mort se voient ravivés. On sait encore, d’une part, que la grande prématurité multiplie par quatre le risque de dépression maternelle : 40 % contre 10 % chez les femmes ayant accouché à terme et que cette dépression touche particulièrement les femmes de faible niveau d’études et en situation de précarité et, d’autre part, que les bénéfices en termes d’efficience intellectuelle, même s’ils sont difficiles à démontrer, s’avèrent significatifs pour les enfants de familles défavorisées, à condition que l’accompagnement soit prolongé plusieurs années (Davis L. et al., 2003). Cela illustre, si besoin était, la nécessité d’organiser dès la sortie de néonatalogie une prise en charge précoce enveloppante, réalisée dans les meilleures conditions pour les parents et pour l’enfant. Sans recourir au moindre protocole référencé à une quelconque idéologie des « bons » liens, il n’est là rien moins question que de favoriser les premières relations parents-enfant dans des circonstances périnatales difficiles et de limiter les risques ou conséquences de handicap néonatal.