L’approche cognitivo-comportementale avec les enfants en difficulté et leurs familles

1 Les troubles du comportement occupent une place particulière dans la psychopathologie de l’enfant, à la fois parce qu’ils sont fréquents et parce qu’ils sont bruyants (Dumas, 2013). De plus, ces troubles sont rarement rencontrés seuls et il existe une grande comorbidité avec d’autres troubles tels que le TDAH (Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité), la dépression ou encore les troubles anxieux assortis d’un retard et d’un rejet scolaire.

2 Les troubles du comportement figurent ainsi parmi les motifs de consultation les plus fréquents dans les services pédopsychiatriques (Faivre et al., 2005). Au sein de ces comportements, nous pouvons citer les comportements de désobéissance et/ou de défiance vis-à-vis de l’autorité (parents, professeurs), les colères subites, l’opposition régulière aux demandes et aux règles des adultes et enfin, de la susceptibilité ou de l’agacement face aux comportements des pairs.

3 Parmi les facteurs de risque de cette pathologie, outre les facteurs biologiques et développementaux et par la suite les facteurs scolaires et ceux liés aux pairs, les facteurs familiaux figurent en place centrale (Webster-Stratton et al., 2006). Ainsi, sont relevés comme facteurs de risque familiaux, les familles à faibles revenus, un niveau d’éducation parentale faible, un niveau élevé de stress et/ou de conflits, les familles monoparentales mais également la présence de désordres psychiatriques tels que la dépression ou l’abus de substances (Farrington, 1992). Au sein de ces facteurs familiaux, les habiletés parentales sont directement concernées (peu de stimulation, peu de surveillance, présence d’inconsistance disciplinaire, attitudes négligentes et/ou trop sévères…) par les comportements observés chez l’enfant (peu de capacité à gérer les conflits, peu de compétences sociales, impulsivité (TDAH), peu de compétences scolaires, difficultés de langage). Aussi, il s’avère nécessaire de pouvoir aider ces enfants à réguler leurs comportements et le contrôle d’eux-mêmes, afin d’éviter le développement ultérieur de problèmes comportementaux, sociaux et cognitifs. Ceci rejoint les travaux de Richard Tremblay et ses collègues (1999 ; 2001) qui postulent que la présence d’agressivité est intrinsèquement liée au développement des compétences motrices chez le jeune enfant (entre 17 mois et 3 ans), dénotant d’un caractère normatif et développemental. Sans régulation mise en place par un cadre extérieur (parents, école…), les enfants, pour la plupart, continueront à manifester des attitudes et comportements agressifs dans leur mode d’interaction à eux-mêmes et à autrui, particulièrement les enfants qui présentent des comportements agressifs très élevés, pouvant se cristalliser en conduites antisociales à l’adolescence.

4 Même si l’intervention optimale est difficile à identifier, il semble que les méthodes cognitivo-comportementales sont celles qui sont les plus évaluées concernant l’intervention auprès d’enfants (Furlong et al., 2010). Des évaluations menées, les composantes cognitives, comportementales et celles liées à l’apprentissage social apparaissent comme les plus efficaces pour réduire les problèmes de comportement chez l’enfant (Brestan et al., 1998). La thérapie dite cognitivo-comportementale est un type de thérapie qui se concentre sur la modification des comportements et des cognitions des individus (Parent et al., 2012), s’inspirant des théories de l’apprentissage (Cottraux, 2004). Dans le but de comprendre et modifier les problèmes d’adaptation que peuvent rencontrer les individus, elle pointe l’importance de l’utilisation d’une méthodologie expérimentale et utilise principalement des techniques de brainstorming, modeling, jeux de rôles, feedback et attribution de tâches ou devoirs (Vera, 2009). Plus concrètement, les objectifs poursuivis sont d’aider l’enfant à identifier les stimuli liés à des comportements agressifs et antisociaux, à faire face à des distorsions cognitives, à développer des compétences de résolution de problèmes, et à faire face à la colère et la frustration (Nock, 2003 cité par Gatti et al., 2014, p.292). Dans le cadre d’une thérapie cognitivo-comportementale, ces objectifs peuvent être poursuivis directement avec l’enfant ou indirectement via un travail axé sur les compétences parentales.

5 En effet, il est reconnu qu’avant 11 ans, les interventions centrées sur les parents apparaissent comme les plus efficaces dans le traitement des enfants qui présentent des troubles du comportement (Gatti et al., 2014). Les parents étant les premiers agents de socialisation de l’enfant, il est pertinent de penser que ce type d’intervention demande la participation effective des parents et dès lors, que ce sera au travers des parents que la régulation des comportements de l’enfant sera possible. Il a d’ailleurs été observé que des compétences parentales adéquates permettaient de médier la relation entre les facteurs biologiques propres à l’enfant et le développement ultérieur de troubles du comportement (Paulussen-Hoogeboom et al., 2008). Ainsi, les interventions utilisant les principes des théories du conditionnement opérant et de l’apprentissage social aident les parents à mieux comprendre les enjeux des renforcements positifs et négatifs et notamment à se centrer davantage sur les comportements positifs de l’enfant (en lui donnant de l’attention) et à ignorer ou à diminuer le focus sur les comportements non souhaités (Webster-Stratton, 2004). De même, la composante cognitive est investiguée au travers des distorsions et pensées automatiques que peuvent véhiculer les parents (telles que mon enfant ne fait jamais rien de bon, je suis un mauvais parent) en travaillant sur des techniques de résolution de problèmes et de gestion de la colère (Macdonald et al., 2012).

6 Le programme Ces années incroyables (CAI) a été développé par Carolyn Webster-Stratton et ses collègues (2008) et implanté aux Etats-Unis, au Canada, en Norvège, au Danemark, en Grande-Bretagne et en Nouvelle-Zélande. Il est l’un des plus utilisés concernant l’intervention avec des enfants présentant des difficultés de comportement et a été soumis à une évaluation scientifique rigoureuse, avec conditions de groupe expérimental et contrôle (Letarte et al., 2010 ; Webster-Stratton et al., 2011). Ce programme utilise des fondements théoriques provenant de plusieurs théories, dont celles de l’attachement (Ainsworth, 1974 ; Bowlby, 1980), de l’apprentissage social et du modèle coercitif réciproque (Patterson et al., 1989) et celles associées au sentiment d’auto-efficacité (Bandura, 1989). Plusieurs objectifs sont poursuivis, s’axant sur le développement de facteurs de protection associés à la famille tels que développer une relation parent-enfant harmonieuse ; soutenir l’apprentissage de stratégies éducatives efficaces et utilisées de façon cohérente ; améliorer les processus de résolution de problèmes et la communication au sein de la famille. Ces objectifs permettent, à terme, et de façon directe, de stimuler la relation parent-enfant et de développer les compétences de chacun, et de façon indirecte, d’agir sur les situations de maltraitance et de négligence ainsi que sur le développement ultérieur de trajectoires déviantes chez l’enfant. De façon succincte, le programme Ces années incroyables utilise une approche collaborative, impliquant différents modules concernant les parents, les enfants et l’école, et comportant plusieurs séances, à raison d’une fois par semaine pendant 2h (incluant discussions de groupes, analyse de vidéos, jeux de rôles et devoirs à la maison).

7 Nous savons qu’un écart existe entre la connaissance acquise à travers la recherche empirique et la pratique clinique (Garland et al., 2008). Aussi, la description fine du contexte d’implantation d’une intervention reconnue comme efficace prend tout son sens, notamment pour en promouvoir sa diffusion.

Contexte d’implantation du programme CAI

Présentation des premières observations

Perspectives et conclusions générales

31 Le contexte de l’équipe SOS-Enfants de Liège s’intègre bien avec le dispositif du programme CAI, où le volet thérapeutique concernant la parentalité peut être investigué. Toutefois, il nous semble important, au vu de cette première expérience et des observations réalisées sur sa mise en œuvre, d’être attentif à une série d’ajustements.

32 Premièrement, nous insistons sur la clarté des rôles et missions pour les formateurs d’un prochain groupe CAI. Il est, en effet, essentiel de dissocier les différentes missions et de garantir le secret professionnel associé à un cadre thérapeutique, et de fonctionner, dans la mesure du possible, de manière indépendante par rapport au travail quotidien des équipes SOS-Enfants ou plus généralement du service au sein duquel est associé le programme CAI. Rappelons en effet que ce programme repose, entre autres, sur la confiance, le partage et le respect au sein du groupe et avec les formateurs. Cette prise de position a pu être facilitée avec la présence d’un formateur externe. De même, l’aval du conseil d’administration, le soutien de la coordination de l’équipe SOS-Enfants concernée par cette expérience pilote ainsi que l’équipe elle-même ont facilité l’implantation et le bon déroulement de ce programme. En effet, comme souligné par Lanctôt et Chouinard (2006), un positionnement clair des directions est nécessaire dans le développement d’un nouveau projet, citant d’ailleurs Serin et Preston (2001, cité par Lanctôt et al., 2006, p.117) qui précisent que les intervenants accordent de la crédibilité à la démarche d’implantation si elle est intégrée à la routine de l’institution et dans la structure de sa programmation. Ce positionnement a sans doute été favorisé par la participation volontaire attendue pour cette expérience pilote. A l’avenir, la possibilité de dispenser ce type d’intervention en collaboration avec des partenaires mandatés, comme les services d’Aide et de Protection de la Jeunesse, pourrait s’envisager, fonctionnant alors davantage sous le principe d’aide contrainte. Cela nécessiterait toutefois, à notre sens, de mener davantage des expérimentations sur une base volontaire et d’en tirer des observations permettant soit de conserver cette modalité, car elle satisfait tant les bénéficiaires que l’équipe, soit d’entamer une discussion avec les partenaires décisionnels extérieurs sur l’adéquation ou non d’envisager une modalité contraignante de participation et le cadre associé. Il est à noter que des expériences sur base d’une participation obligée ont été menées à Montréal. La participation des parents à ce programme a aidé au maintien ou au retour de l’enfant dans son milieu familial, avec 80 % de dossiers ayant été fermés dans l’année suivant l’inscription au programme CAI comparativement à 54,7 % pour le groupe contrôle n’ayant pas participé à l’intervention (Normandeau et al., 2007).

33 Deuxièmement, veiller à l’intégrité du programme et à la formation continue des intervenants qui le dispensent nous semblent indispensable ; rejoignant les considérations de plusieurs auteurs sur le sujet, en faisant un élément clé d’une démarche d’implantation réussie (Mihalic et al., 2004). Ce facteur a pu être facilité par la présence d’un formateur externe agréé pour dispenser le programme CAI ainsi que par la participation d’un deuxième formateur, intervenant de terrain, qui a été sensibilisé à ce programme grâce à une observation précédente de cette intervention, derrière une vitre sans tain, en partenariat avec l’équipe du Québec.

34 Troisièmement, une mixité au sein du groupe de mères (ou des pères) serait un avantage, permettant la diversité des points de vue, expériences et ressources ; mixité entendue ici comme une ouverture à d’autres participants, hors suivis équipes SOS-Enfants, voire à des services de protection de l’enfance, et par là-même élargir le nombre initial de participants au programme tout en veillant au respect des critères de sélection. Ceci pourrait aussi participer à dédramatiser les représentations anxiogènes des bénéficiaires associées aux équipes SOS-Enfants et plus généralement aux services de protection de l’enfance. Précisons toutefois que la moyenne d’âge de notre échantillon est relativement élevée (40 ans), tout comme celle des parents (37 ans pour la condition de groupe expérimental) ayant participé à l’étude de Letarte et Normandeau (2010). D’autres expérimentations permettraient de vérifier que ce programme est également bénéfique pour un groupe de participants plus jeunes. Des possibilités de recherches évaluatives, avec constitution de conditions de groupe expérimental et contrôle (notamment les parents en attente du programme CAI) pourraient également constituer une perspective intéressante, à la condition que l’implantation du programme soit bien développée au sein de l’équipe.

35 En lien, il serait également nécessaire de rediscuter l’opérationnalisation du programme CAI au sein de l’équipe, notamment concernant la réorientation des mères (ou pères) et la pertinence de continuer ou non un autre type de suivi concernant la parentalité ; une multiplication des suivis pouvant notamment participer à augmenter les contraintes logistiques pour les participants et à complexifier la clarté de l’intervention les concernant. Cette observation est en lien avec celle réalisée par l’équipe de Letarte et Normandeau (2010) qui invite à davantage de partage et compréhension mutuelle entre les chercheurs et les intervenants de terrain, notamment concernant l’intérêt et les implications cliniques d’une telle intervention.

36 Enfin, et de façon transversale par rapport à ces différentes implications, il serait pertinent, pour d’autres expérimentations, de bénéficier d’un local externe. En effet, notre première intervention s’est réalisée au sein d’un local de l’équipe, qui bien qu’étant non habituel pour les mères impliquées, n’en demeurait pas moins tributaire du bâtiment, de son entrée, voire de sa salle d’attente. Aussi, même si l’infrastructure interne se prête au développement d’une telle intervention, celle-ci peut aussi entraver son bon fonctionnement, et notamment l’affiliation de quelques participants de par une méfiance et/ou une impression de cumuls de suivis similaires.

37 Au terme de cet article et avant de conclure, nous voudrions présenter quelques recommandations qui permettent d’optimaliser les collaborations entre milieux de terrain et recherche. Ces recommandations proviennent d’une nouvelle approche qui encourage l’utilisation de programmes d’intervention reconnus comme probant par la littérature scientifique, tout en offrant à la pratique la possibilité de modeler l’intervention choisie à sa réalité de terrain. Ce type de dispositif est appelé adapted intervention (August et al., 2010) et propose six lignes directrices.

38 Premièrement, identifier quels composants du programme d’intervention sont centraux et lesquels sont optionnels (dans notre cas, les 12 séances de base ont été préservées car cela impliquait une progressivité dans les objectifs tandis que les séances en lien avec l’école ont été supprimées car elles se prêtaient moins aux objectifs associés à la formation et auraient été plus laborieuses à mettre en place).

39 Deuxièmement, privilégier les composants centraux et permettre des adaptations dans la procédure utilisée pour réaliser l’intervention (comme notre groupe de mères était relativement restreint, nous avons pris la décision de prendre davantage de temps pour les discussions informelles en début de la séance que ce qui était initialement prévu par le programme).

40 Troisièmement, évaluer la capacité du service de terrain à soutenir l’implantation de l’intervention (nous avons reçu le soutien de notre équipe, y compris coordination et conseil d’administration, et une personne de l’équipe a également été désignée comme responsable pour cette intervention avec des plages horaires spécifiquement dédiées à celle-ci).

41 Quatrièmement, collaborer avec le service pour tenir compte des conditions qui pourraient requérir des adaptations à apporter à l’intervention (nous avons eu des discussions concernant l’espace à aménager et notamment le local pour recevoir les mères, la possibilité dans le quartier de bénéficier d’une halte-garderie ou encore l’adaptation des horaires).

42 Cinquièmement, fournir des services de soutien à l’implantation qui en assurent sa qualité (nous avons profité d’une supervision de la part du formateur agréé pour le programme CAI, qui était lui-même en contact avec l’équipe du Québec).

43 Enfin, procéder à des vérifications en continu pour maintenir l’intégrité du modèle d’intervention qui a été adopté (les auto-observations ont notamment été utilisées avec cette volonté).

44 En conclusion, ce programme d’intervention Ces années incroyables nous semble présenter de belles perspectives de réflexions et d’actions pour les services de protection de l’enfance. En effet, de notre point de vue, ce programme allie tant les principes de la recherche basée sur l’évidence (evidence based-research) qui intègre des éléments d’intervention concluants et efficients (Holzer, 2014), que les principes de la recherche basée sur le terrain (practice based-research) qui se centre sur les préoccupations et l’expertise des intervenants ; permettant de tendre vers davantage de rigueur méthodologique et de pertinence clinique.