1 Le coma confronte à l’énigme des origines comme énigme fondatrice du sentiment de soi, énigme de la vie basée sur une césure (Bion, 1987), une rupture de l’homéostasie originelle, fœtale. Une absence de soi à soi, disent certains patients, qui devient une absence de soi à l’autre de soi évoquant là l’altérité la plus radicale.

2 Si la perte de conscience indique la rupture accidentelle du lien qui unit le sujet au monde qui l’entoure, nous pouvons poser la question du sujet dans son rapport à lui-même dans un tel moment. Il apparaît dans la rencontre avec les patients comateux que la rupture atteigne l’unité même du Moi, nous portant aux limites du psychisme, vers ce que décrit de M’Uzan (2005) comme le double de soi ou le jumeau paraphrénique. Celui-ci émerge d’une activité psychique originale et traduit un « travail de personnation auquel on ne peut singulièrement accéder, par la suite, que lors d’expériences de dépersonnalisation ». Il apparaît alors que l’altérité la plus radicale soit d’abord à l’intérieur du sujet et non hors de lui. Le moment de l’éveil est le lieu de rencontre de ce jumeau par les vécus de dépersonnalisation qu’il engendre. Autrement dit, ces lieux sont ceux de la reviviscence de cette trouvaille, une re-trouvaille inquiétante comme première trace d’une possible reconstruction.

3 Lors de la période de coma, le sujet pose cette énigme au travers de son corps, inerte, pénétré et percé de multiples tuyaux, meurtri, assisté. Le corps se donne à voir passivé et manipulé, comme mis en scène. Mais qu’en est-il de la psyché derrière ce masque apparemment sans émotion ? Cet article propose une réflexion sur la dynamique psychique pendant la période de l’éveil de coma.

Précarité vitale et dynamique psychique

4 La prise en charge du patient comateux sollicite constamment le système perceptif de l’environnement. Le coma est caractérisé par une perte de conscience totale, mise en évidence par l’absence de toute réponse adaptée à des stimuli extérieurs ou des besoins intérieurs (Bates, 1995). Les liens entre le patient et l’environnement s’établissent par l’intermédiaire du corps, de la peau touchée, piquée, coupée, massée. Le corps dont s’occupent les soignants est un corps passivé. Le patient est en danger de mort car au moins une de ses fonctions vitales est défaillante.

5 La prise en charge médicale des patients en état de crise somatique aiguë se déroule suivant des protocoles comprenant sédation, intubation et ventilation. Le patient est plongé dans un état de coma artificiel, ou entretenu dans cet état s’il l’est déjà à son arrivée. Il n’est pas maintenu ainsi de façon constante, les sédatifs sont régulièrement levés et les patients stimulés pour évaluer leurs douleurs, leur état de conscience, leur capacité à s’éveiller…

6 Cette approche, plus anatomopathologique que bio-psycho-sociale, permet à l’équipe médicale de travailler en toute sérénité « sur » le corps inerte du patient.

7 Si l’on considère que l’état traumatique et/ou une sédation poussent comme dans le modèle de l’endormissement le « Moi à briser les liens qui l’unissent au monde extérieur » (Freud, 1949), il est possible de distinguer deux mouvements qui conduisent l’appareil psychique à fonctionner sur le modèle de la survie :

8 – l’un, dû au traumatisme engendré par la défaillance de l’une des fonctions vitales, pousse le Moi à vectoriser la poussée libidinale dans le sens de l’autoconservation en limitant son fonctionnement à la seule lutte primitive du Moi et du Ça ;

9 – l’autre, engendré par le coma, coupe le sujet du monde (Kaës, 1998).

Éveil et réintrication pulsionnelle

10 Lors de l’éveil se jouent à la fois des tentatives de liaisons de la part du moi réinvestissant la conscience et des effets de déliaison comme des répercussions de la charge traumatique que représente le coma. Parmi ces effets de déliaison, sont aussi à entendre les restes de l’alliance que le Moi a dû passer avec le Ça pour préserver, même de manière morcelée, des fragments d’identité.

11 Mais dans cette traversée, le patient n’est pas seul à ce moment, l’équipe soignante s’active autour de lui. Les soins quotidiens adressés au corps sont autant de stimuli qui s’inscrivent dans la mémoire perceptive. Ils sont conservés sous forme de traces mnésiques perceptives « tout à fait incapables de devenir conscientes, aménagées suivant des lois d’association par simultanéité » (Freud 1986), mais en attente de signification, de subjectivation. Cette association par simultanéité se retrouvera dans le discours des patients à l’éveil dans ce que l’on appelle communément le délire du comateux.

12 La seconde inscription mnésique ne pourra pas avoir lieu selon le modèle freudien car le Moi et le Ça luttent en autarcie. Quant à la troisième inscription, liée aux représentations verbales, elle nécessite une relation entre le Moi conscient et le préconscient, or celle-ci est suspendue lors de l’entrée dans le coma. Les travaux de recherche concernant l’activité de la conscience pendant le coma sont essentiellement menés par des chercheurs d’orientation comportementaliste utilisant les technologies avancées telle que l’irmf (Laureys, 2006). Pour les soignants, la question posée par la présence ou l’absence de relation intersubjective reste en suspens du fait de la crainte d’une interprétation qui tendrait à donner un espoir de vie là où la mort risque de prendre le dessus. La défense par la rationalisation survient dans le lieu de l’incertitude.

13 Le corps par sa propriété d’enveloppe (Anzieu, 1985) est une topique contenante pour des éléments en instance d’élaboration. Il relaie l’appareil psychique qui est dans l’incapacité de signifier ce qui lui arrive. Cependant cette enveloppe effractée, hypersollicitée, ne fait office que partiellement de surface de contact contenante. Le sujet devra faire avec des lacunes, des trous réels et psychiques qui vont générer un sentiment d’inquiétante étrangeté (Assedo, Ayouch-Oda, Perard, 1988) et nécessiter un travail de mémoire collective (Talpin, 2009).

14 Les expériences vécues par le corps du sujet vont, pendant un temps, être en échec de traduction et stockées sous forme de contenus latents, en attente d’actualisation, ce que Freud (1896) nomme « Fueros ».

Délire et réorganisation psychique

15 Quelques heures après son éveil Jeanne, âgée de 90 ans, raconte : « J’ai faim, mais faim d’un vrai bon repas, je demande alors à mes filles d’aller me le chercher, vous pourrez leur demander si vous ne me croyez pas, parce qu’ici on ne sert à manger que des… (Elle effectue un mouvement du bras et elle frotte son pouce contre son index près de son nez.)… petits trucs. » – Ses doigts sont alors proches de la sonde naso-gastrique par laquelle elle est nourrie depuis qu’elle est entrée dans le service – « Je me retrouve ensuite dans une grande salle de restaurant prête à manger, mais je m’aperçois que tout le monde est comme moi, cadenassé et qu’il est impossible de manger. »

16 Ce « cadenassage » sera le point d’articulation avec des souvenirs de la Seconde Guerre mondiale et des vécus d’enfermement et de séquestration dans les caves pendant les bombardements.

17 Plus tard, c’est-à-dire après être sortie de la réanimation, elle dira s’être sentie folle et ne garder comme trace incompréhensible de son passage en réanimation qu’une sensation de froid encerclant ses poignets. Le reste de son propos aura disparu sous la mention « folle ».

18 Le travail de reconstruction représente la plus longue étape dans le cheminement du patient vers la réorganisation psychique (Grosclaude, 2002). Pour éclaircir ce fonctionnement, nous devons établir et mettre à jour les liens entre l’inquiétante étrangeté et l’éveil.

19 Cette question nous conduit dans les méandres de la symbolisation secondaire, dans la mise en récit par le patient suivant un processus qui peut sembler délirant.

20 Les délires des patients à l’éveil de coma sont l’occasion de répétitions d’une histoire. Ces délires tentent de lier à la fois les éléments de réalité réapparaissant au moment de l’éveil aux parties élémentaires constituées des télescopages d’éléments perceptifs actuels et de traces mnésiques perceptives. Tout cela se déroule dans une atmosphère qui peut, au premier abord, sembler insécure et hostile au patient, compte tenu de son impossibilité de mouvement et de l’inconnu que représente le service. Dans ce sens le délire tient le rôle d’organisateur face à la désorganisation engendrée par le « télescopage » inquiétant (Minjard, 2012).

21 Le télescopage perceptif interroge et inquiète le Moi qui subit une « poussée à la symbolisation ». Cette « poussée à la symbolisation », qui ne peut généralement pas s’effectuer par des mots, va s’effectuer par des « actes mots » ou des gestes à visé de communication (Oppenheim, 1996). Ces « actes mots » sont une tentative pour le sujet de mise hors-Moi d’une angoisse primaire générée par l’inquiétant.

22 Les premiers mots des patients lors de l’éveil sont : « Où suis-je ? Que m’est-il arrivé ? »

23 Ce questionnement représente un double mouvement. D’une part, il est en lien avec l’investissement pulsionnel et, comme le bébé, le patient va investir ou réinvestir le monde extérieur. On peut parler de re-naissance au monde par la capacité du patient à récupérer l’accès à la verbalisation. Le Moi s’efforce de reprendre le contrôle de l’appareil psychique et du corps. D’autre part, le moi re-naissant extériorise et projette ses angoisses dans le monde.

24 Le discours du patient est cependant empreint de ces « télescopages perceptifs » (Minjard, 2012). Ce discours souvent cauchemardesque par son contenu – on comprend pourquoi quand on pense que les patients sont immobilisés pour leur sécurité – n’est pas le récit d’un rêve, mais l’expression secondarisée de rêveries dramatiques, qui résultent de l’écrasement temporel de perceptions actuelles et de fueros chargés tous deux d’affects primaires.

25 Ces perceptions en quête de symbolisation contraignent le Moi à réaliser un travail d’expression. Ce discours, interprété de l’extérieur comme un délire, est l’ultime tentative pour le Moi d’actualiser et de signifier ce qui s’est passé quand il n’était pas là, ou plutôt quand il était aux prises avec le Ça et qu’il consacrait toute son énergie à investir le corps souffrant.

26 La secondarisation par la verbalisation ne suffit cependant pas au Moi pour contenir en un seul récit toute l’excitation provoquée par l’afflux des perceptions en demande d’actualisation. Le Moi éprouve des résistances face à son propre discours de sorte que le patient est contraint de répéter son histoire pour s’entendre raconter et permettre un travail d’actualisation.

27 Roussillon (2001) présente la répétition comme une réponse du psychisme à la menace d’un retour de l’état antérieur. Cette réponse passe par un retournement en provoquant une régression délibérée à l’état antérieur. Roussillon parle de compulsion à symboliser, ce qui pose la question d’un automatisme de répétition « au-delà du principe de plaisir ».

Réanimation

28 Cette actualisation rencontre des résistances qui s’imposent au Moi de l’extérieur.

29 Ces résistances à symboliser secondairement sont paradoxales car elles sont intimement liées au service hospitalier lui-même et à son fonctionnement.

30 Par nature, le service de réanimation est un espace contenant qui dispense des soins proches des soins maternels. Mais on peut se demander si cet environnement, en raison de sa proximité avec les soins maternels prodigués au nouveau-né totalement dépendant, ne vient pas actualiser parfois ce que Winnicott (1975) désigne comme des agonies primitives induites par une adaptation « trop » suffisante des soins maternels et de l’environnement. Cette réflexion pose la question de l’état végétatif chronique comme incapacité pour le sujet à émerger d’un système soignant en emprise (Colombel, 2001).

31 Il est possible de comprendre la difficulté qui se pose au Moi du patient. Le Moi projette à l’extérieur son vécu primaire inquiétant et agonistique, dans le but de s’approprier quelque chose de secondarisé. Mais l’espace dans lequel il projette ce vécu primaire fonctionne lui-même sur un mode de réponse aux besoins primaires. Le travail de secondarisation a lieu hors réanimation, dans un autre service. Le fonctionnement de la réanimation empêche le sujet de transformer l’expérience traumatique par l’étrangeté qu’il génère. Il n’y a donc pas d’issue du côté d’un processus de secondarisation qui permettrait une suffisante réorganisation au Moi du patient dans le temps où il demeure en service de réanimation.

32 Dans ce mouvement, nous pouvons penser une double articulation. L’une s’engage avec « le stade de retour à l’état de stabilité » (Colombel, 2001), l’autre correspond à ce que Oppenheim (1996) désigne comme « l’éveil de l’éveil », c’est-à-dire le moment où le sujet prend conscience de son éveil.

33 Ainsi nous retrouvons les mots de cette patiente qui, après de nombreuses semaines de coma engendré par de lourdes chirurgies digestives, nous dit : « C’est la voix de mon grand frère qui m’a réveillée, le ton de sa voix, ce qu’il m’a dit je ne m’en souviens pas, mais le ton de sa voix m’a dit de me réveiller » (Minjard, 2012). Ces mots prononcés dans le service de réanimation au moment de son éveil sont oubliés au profit d’une reconstruction historique des faits qui a lieu dans un deuxième temps après le transfert de la patiente dans un autre service.

Le travail du psychologue

34 L’éveil ou la traversée d’une période de réanimation ne relève pas seulement d’une problématique strictement médicale, mais aussi de la relance ou de l’entretien de processus relatifs au narcissisme primaire et à la relation avec le premier objet d’amour.

35 Dans cette traversée du service de réanimation, le patient n’est pas seul. Il est accompagné par un autre, le psychologue, qui ne « fait rien » mais qui est là pour lui offrir une résonance avec son vécu. Le psychologue est un point d’ancrage actuel dans le vivant, un support du lien renaissant avec l’environnement (Spoljar, 2001). La situation d’abord insoutenable devient supportable par la continuité de cette présence attentive et parlante qui crée, presque de toutes pièces, un espace de survie psychique.

36 C’est la disponibilité qui fait du psychologue en réanimation un soutien pour l’équipe et pour le patient, un ancrage dans la vie psychique maintenu envers et contre tout. Le psychologue en service de réanimation est porteur de cette continuité. Il est aussi capable de la restituer au patient en éveil, comme un premier fait de mémoire.

37 Les échanges avec les soignants montrent que tant que le psychologue n’a pas partagé l’expérience de ce qu’ils vivent dans leur quotidien auprès du patient, il n’est pas possible d’organiser une pensée dont ils puissent utilement se saisir. Le psychologue se positionne en entre-deux, comme sur la ligne du champ opératoire. Il a à la fois la possibilité de parler au patient, et aussi de « voir » avec les soignants. Cet entre-deux est le lieu du décalage et du paradoxe. Il interroge la position soignante tout en préservant un clivage fonctionnel nécessaire à l’exercice de sa pratique. Les soignants doivent pouvoir se protéger mais ne pas se couper de la relation.

38 Le psychologue est là pour voir avec le soignant et en même temps apporter un décalage qui transforme les traces en indices, puis les indices en potentialités de mise en écho, jusqu’à la possibilité d’une réponse et d’une interaction. Le psychologue est attentif aux liens entre l’environnement et le patient. Il les reçoit comme des tentatives de correspondance entre le soignant et le malade. Ces tentatives forment des réponses du service en écho aux rythmes et processus d’éveil de coma. Il y aurait alors dans cet écho des traces des tentatives de relance des processus de symbolisation pour le patient.

39 Autrement dit, le parcours de la symbolisation passe par le reflet dans l’environnement de l’image spéculaire (Laufer, 2005) du patient comateux. L’environnement, par ce fonctionnement en écho, devient un marqueur corporel qui inscrit dans et sur le corps du patient les effets de son propre état. La crainte de l’effondrement est à entendre comme une expérience du vivant qui va au-delà de la métaphore. « Il se produit une sorte d’effacement de soi, une forme d’extinction psychique. Les mots seuls ne suffiraient pas à retenir le sujet du côté du vivant et de l’animé. “L’atrocité est hors langage” disait Pierre Legendre, mais l’empreinte est restée dans le corps » (Laufer, 2005).

40 Ce qui renvoie à la question du dispositif d’écoute et à la façon dont le psychologue peut se rendre disponible là où le fonctionnement soignant ne le permet pas. « Lorsque la parole devient elle-même informe, lorsque la voix semble se défaire et se soustraire à faire tenir le corps, il resterait peut-être ce que la mémoire du corps a à dire. »

41 Jeanne disait : « Je ne sais pas où j’étais, mais ce n’était pas moi. » Elle garde pourtant des traces perceptives de bandes froides qui entourent ses poignets.

42 L’ensemble de l’appareil perceptif en réanimation est sollicité par les rythmes du corps propre du sujet amplifié par les machines. Un tel dispositif renvoie aux patients comme un écho de leur propre fonctionnement ouvrant le risque de rester pris dedans.

43 La présence du psychologue au sein d’un service de réanimation oscille dans l’entre-deux, dans la césure, du vécu et de la parole, dans le « vivre avec et le parler sur », au cœur des espaces où la rencontre peut advenir. C’est au sein de ces espaces fragiles et incertains que l’affect peut émerger, drainant avec lui la conflictualité qui donne à la rencontre sa potentialité reconstructrice et éveillante.

44 La place du psychologue dans un service de réanimation est là, comme un poste avancé de la psychologie en arrière front d’une zone de guerre.