1Il s’agit de proposer aux soignants, aux parents et au bébé prématuré, un outil-réponse facile à utiliser, simple et efficace, en dehors des soins. Pourquoi ? Parce que privés d’une naissance à terme, les parents se trouvent dans une situation difficile à vivre. Ils souffrent d’une communication très empêchée. C’est pourquoi je propose aux acteurs concernés un « événement » gai, à mettre en place le plus tôt possible. Il se présente comme une situation d’apprentissage d’une pratique d’un geste libéré, normal, de plaisir élémentaire, qui permette une communication alors, libérée avec le bébé dans la continuité de sa vie anténatale.

2L’intérêt de cette méthode se distingue absolument de ce qui concernerait l’abord psychologique des difficultés ressenties par les acteurs. Son intérêt est son extension possible à d’autres activités et son effet positif est remarquable, quand elle est pratiquée avant certains moments forts comme la prise alimentaire, ou un soin douloureux ; aussi bien, à des moments de geste technique plus compliqué que l’enfant découvre et apprend, comme celui de la prise de la cuillère ou du crayon. Cet enseignement par exercice pratique du jeu précoce est pour moi un art de regarder et découvrir ensemble le geste normal de l’enfant et de son parent et la communication qu’il induit entre eux en est très facilitée.

3Cette recherche est effectuée dans l’unité de néonatologie de la maternité du professeur S. Uzan à l’hôpital Tenon Paris 20^e. Elle comporte dix berceaux. recevant des enfants nés prématurés de la maternité de l’hôpital autant que des enfants venant d’un service extérieur. J’ai filmé cet exercice jeu avec la puéricultrice ou l’auxiliaire qui s’occupe de l’enfant et son parent, d’octobre 2004 à juin 2005. Pour l’étude préliminaire j’ai filmé vingt enfants prématurés nés entre 29 et 32 semaines.

4Je présente dans le film : 6 séquences ciblées sur la gestuelle de trois enfants prématurés nés à 29 et 32 semaines, dans trois situations de jeu faites alors qu’ils ont de 32 à 34 semaines et trois séquences dans la suite du jeu, pendant leur biberon et deux pendant la mise au sein. Puis trois séquences de gestuelle de deux enfants de 18 mois en situation de tracé prégraphique et les mêmes à 4 ans en situation de tracé graphique dans un jardin d’éveil en Mauritanie (ces deux enfants ne sont pas nés prématurés).

5Ce travail est le prolongement d’une recherche qui concerne la gestuelle mère bébé autour de la scène orale et son lien avec les futurs apprentissages. L’âge des enfants concernés va de prématuré à 4 ans.

6Dans le cadre d’une étude menée depuis plusieurs années dans les crèches parisiennes, j’avais observé qu’au moment des repas, pendant les biberons et les déjeuners que les enfants prenaient à la cuillère, certains d’entre eux présentaient une gestuelle passive avec des mains ballantes, ou une gestuelle en retrait avec les mains voletantes, remontées aux épaules. Ces enfants avaient des difficultés à prendre du plaisir à se nourrir et à prendre les jouets avec leurs mains. Le protocole que j’ai élaboré a permis d’accompagner ou de restituer une pratique normale de la scène orale. Le simple fait de relever l’enfant en position assise [1] et de lui parler d’une voix encourageante, autonomise sa gestuelle/main/bouche/alimentation. Et sur ce même terrain des crèches, j’ai constaté le lien qu’il y avait entre la gestuelle de l’acte alimentaire et celle des processus des apprentissages prégraphiques. Il s’agissait alors d’élaborer un programme permettant de favoriser et d’accompagner la gestuelle de l’enfant essentiellement celle de la préhension, dite de la motricité fine, en vue d’activités ultérieures de tracé prégraphique.

7Dans un deuxième temps, j’ai pensé que l’enfant prématuré semblait devoir bénéficier d’une méthode semblable. L’originalité de cette méthode consiste à tout mettre en œuvre pour favoriser et stimuler la communication et la dimension affective entre l’enfant et l’adulte soignant ou son parent. Il s’agit de créer le plus tôt possible un jeu dit « précoce » avec le bébé prématuré, dans un cadre réparateur, bienveillant et rigoureux, un espace-temps ludique, léger, libre et mouvant, en dehors des soins intensifs et des procédures potentiellement douloureuses. L’objectif étant de libérer l’enfant de ses gestes parasites [2], automatiques, passifs et de favoriser dans cette situation ludique, l’apparition d’une situation de communication volontaire, accompagnée d’une gestuelle libre dans la continuité de sa vie in utero [3]. La méthode repose sur un espace dit, aire de jeu [4], qui permet l’émergence d’une séméiologie hyper-fine, impossible à mettre en évidence dans un contexte clinique contraint.

8C’est donc lors de ma recherche à l’unité de néonatologie que forte de ces expériences, pourtant bien différentes, j’ai pu mettre en place, le jeu précoce de communication avec l’enfant prématuré. Ceci dans la lignée des travaux d’A. Grenier [5], qui recherchait les signes de la normalité des grands prématurés une fois parvenus à terme.

9Ce qui nous intéresse, c’est pendant cette période où le prématuré est dans son incubateur, alors qu’il est soumis 24 heures sur 24 à des soins très performants mais aussi très contraignants, de lui donner une courte « période d’exception » à sa vie qu’on pourrait appeler douloureuse, pour lui donner le plus tôt possible un ressenti de liberté et de plaisir, qui déjà le prépare à une gestuelle volontaire organisée autour de l’envoi de son bras, de sa main, de ses doigts comme lieu d’expression sensorielle et cognitive. Il nous semble possible de regrouper certains signes d’oralité active [6] autour de sa bouche.

Méthode pédagogique

10Comment l’exercice de jeu précoce de communication orale doit-il se passer ?

11Où ?

12Dans l’unité, dans le berceau incubateur, en crèche collective, en crèche individuelle.

13Avec qui ?

14Avec la puéricultrice ou l’auxiliaire, sa mère ou son père, en lien avec le personnel.

15Comment ?

16Selon le dispositif suivant.

17Le dispositif nécessaire au bon déroulement du jeu de communication libérée est simple. L’enfant prématuré est dans son incubateur couché (pour les besoins de l’exploration). La puéricultrice est d’un côté de l’enfant, ses bras sont engagés par les hublots, pour le relever et l’asseoir à 90°, elle le tient ainsi fermement avec sa main par la tête ; le parent est de l’autre côté de l’incubateur et participe au jeu ; ce temps de respect et de suspend des gestes incontrôlés, automatiques qui parasitent le bébé est impératif. Cette posture lui permet d’avoir un point de vue sur le monde qui le sort provisoirement de cette position allongée où il est l’objet de soins. La lente descente de ses bras le long de son corps et l’index qui rejoint le pouce dans un geste pur, en sont la phase 1.

18C’est dans cette position dite « libérée », qu’il se calme et se débarrasse naturellement de ses gestes, irrépressibles, et que, accompagné par la voix douce, encourageante en continu de l’adulte, de l’auxiliaire, de la puéricultrice ou du parent, il produit des signes d’une gestuelle que nous supposons volontaire.

19Puis dans la phase 2 : on observe l’apparition des signes de communication et de gestes intentionnels : la tête se tourne vers la voix qui lui parle – le bras s’envoie et la main se tend vers la source sonore – le regard devient vif, soutenu – l’ébauche sourire et le sourire apparaissent – la langue sort entre les lèvres – la main et les doigts s’ouvrent lentement accompagnés de l’index qui se pointe.

20Ce jeu pratiqué avant l’alimentation du prématuré, a des effets d’amélioration de la gestuelle d’envoi du bras vers le sein ou le biberon, de lever et pointé de l’index vers le sein ou le biberon et aussi une amélioration de la qualité et de la quantité de sa prise alimentaire.

Évaluation

21L’évaluation de la gestuelle passive et de la gestuelle que nous appelons intentionnelle ou volontaire est effectuée par deux équipes constituées de deux puéricultrices et d’un pédiatre et d’une auxiliaire et d’une puéricultrice et de la psychologue chercheur. Ce travail préliminaire devra être confirmé par une série plus importante.

Résultats

22L’étude préliminaire réalisée sur 20 prématurés âgés de 31 à 34 semaines met en évidence :

Absence d’incidence Incidence partielle Incidence complète Mouvements parasites 2 2 16 Mouvements volontaires 2 2 16 Alimentation Alimentation non modifiée Fouissement ébauché Succion ébauchée Déglutition ébauchée Fouissement franc Succion franche Déglutition franche

Extension géographique : Mauritanie et Sénégal

23J’ai cherché à enrichir cette méthode en la confrontant avec différentes approches dans des cadres sociaux culturels très différents ; c’est ainsi que j’ai été amenée à filmer dans deux pays d’Afrique de l’Ouest, la Mauritanie [7], et le Sénégal. Cela représentait pour moi une grande potentialité et une richesse d’observation pour l’approche de l’objet de ma recherche sur « La gestuelle mère bébé autour de la scène orale dans son lien avec les apprentissages pré graphiques ».

24Ces lieux d’éveil et de garde, et plus spécifiquement au Sénégal, ces « Cases des tout-petits », le président de la République les a créés en milieu urbain mais surtout en milieu rural, dans des villages de brousse aussi pauvres et isolés soient-ils. C’est là qu’il m’a été donné d’observer un certain nombre de comportements, que je transposerai en fait, dans des domaines apparemment fort éloignés, que sont les crèches et les halte-garderies en France, ainsi que le service de néonatologie qui est le terrain actuel de ma recherche.

25Quels sont ces comportements dont la cohérence et la pertinence m’ont servi de fil directeur ? C’est d’abord la surprise de constater le calme, la vigilance, l’attention et la non-violence de tous ces enfants regroupés dans des espaces restreints, et dans des conditions climatiques souvent extrêmes.

26L’accompagnement très particulier à ces ethnies à la fois maternel et éducatif, donnant des principes directeurs, tout en laissant une très grande liberté et disponibilité corporelle. C’est ainsi que l’éducatrice dite maternelle, accompagne par la voix et le geste, et sollicite la participation active de chaque enfant du groupe, à la réussite de ce qui est proposé comme exercice, quel qu’en soit le résultat immédiat. Elle met ainsi en œuvre ce qui caractérise pour moi l’essentiel de l’aire de jeu de communication orale libérée.

27Le respect à la fois d’une règle et d’un appel à l’initiative, respect systématique du temps, l’installation [8], de la posture de l’enfant, et aussi temps de l’accompagnement de la gestuelle, temps de l’hésitation.

28Ces trois constantes que j’ai remarquées, la non-violence, le mode d’accompagnement et le respect de l’initiative dans une aire dite de jeu, produisent une activité à la fois ordonnée et monotone [9], régulatrice et enthousiaste.

29Ces institutions l’une dite Jardin d’enfants en Mauritanie, l’autre Case des tout-petits au Sénégal, m’ont donné à penser qu’il y avait là un cadre tout à fait original dont nous pourrions faire bénéficier les enfants européens dans des domaines analogues.

30C’est ainsi qu’en crèche j’ai pu constater parfois le désordre d’enfants violents, qui mordent, griffent et crient, simplement, parce qu’il ne leur est laissé ni l’initiative, ni la possibilité de se servir de leurs mains pour exprimer leur désir, au moment fort de leur alimentation. J’ai pu mettre en place le dispositif dit de « salle à manger des bébés [10] », une forme de lieu pédagogique aussi bien pour les enfants que pour les parents, pour les auxiliaires ou éducatrices, qui donnaient le repas aux enfants.

31C’est là que j’ai pu introduire cette notion d’aire de jeu, en fait cette aire psychologique dans laquelle le bébé ou l’enfant plus grand en position relevée et libérée, est entendu et respecté à ce temps si important, juste avant puis, pendant son alimentation. Les résultats de cette entreprise ont été suffisamment convaincants sur le calme relatif obtenu autant que sur la qualité et la quantité de l’alimentation, pour que nous puissions en faire la représentation filmée, diffusée à titre de formation du personnel.

32Quand le jeu est fait avec un enfant de 4 mois à 3 ans, selon le même protocole, relevé et assis confortablement sur les genoux de l’adulte qui le nourrit ou à sa table sur laquelle est posée, une petite cuillère, sous la conduite de la voix de l’adulte, se produisent les mêmes signes. Pour les bébés observés en crèche ce jeu a une incidence sur la stimulation de la prise de la nourriture avec l’envoi de leur bras et de leur main, l’index rejoignant le pouce en pince, tout autant que pour la prise de la cuillère en pince, et aussi bien de la qualité et de la quantité de leur alimentation. Du biberon à la prise de la petite cuillère nous passons de la libération de la gestuelle de l’enfant à un acte technique qui est celui de la prise de la cuillère.

33Selon le même protocole quand le jeu est fait avant toute activité d’éveil avec un enfant de 18 mois, il a pour incidence non seulement, une amélioration de la qualité de la préhension du geste de motricité fine, celui de l’index rejoignant le pouce en pince pour prendre le crayon ou tremper l’index pointé dans la peinture pour effectuer un tracé, mais aussi une stimulation de ses fonctions supérieures.

Conclusion

34Si j’ai recherché inlassablement à filmer [11] et observer pour démontrer et présenter la posture et la gestuelle libérées des enfants prématurés, c’est qu’elles me paraissent exprimer les pulsions de vie [12]. L’espoir est donc de tenter d’aménager, un lieu léger, libre, qui en lui-même s’organise comme une aire potentielle de jeu. Il me semble que plus la médecine néonatale est performante plus il est capital pour le prématuré, l’adulte qui s’en occupe et ses parents d’inventer des situations [13] gaies de plaisir qui les mettent en confiance et en relation [14], elles doivent être régulatrices et pacificatrices pour l’enfant comme pour son entourage. Elles doivent donner à l’enfant le ressenti que cette situation lui revient entièrement. La relation vocale et verbale avec les prématurés, permet de stimuler de nouveaux modes d’expression sensoriels interactifs [15] qui agissent sur le comportement des parents et des soignants. La voix du parent qui s’adresse à l’enfant, dans sa langue, transporte des accents et mélodies. Mais la voix convoque aussi des affects qui, du fait du support du jeu, modifient [16] in situ le rapport de l’adulte à ses tensions psychiques en lien avec le bébé.

35De la même façon j’ai recherché à aménager dans des institutions d’éveil et de garde d’enfants, un cadre qui s’organise avant toute activité, comme une aire potentielle de jeu. Il me semble que la pédagogie de l’éveil du tout-petit ne repose pas sur l’idée d’avancer l’âge de l’enseignement scolaire, mais de maintenir coûte que coûte des aires de jeu sensoriel avant tout apprentissage. Avec le prématuré je me suis attachée à libérer par le jeu précoce de communication orale, la gestuelle de l’enfant en vue de la qualité de sa vie relationnelle et sensorielle avec l’adulte et la qualité de sa prise alimentaire de la sonde au sein au biberon. Du sein au biberon, à la petite cuillère, on passe de la libération de la gestuelle de l’enfant, à un acte technique, qui est celui de la prise de la cuillère. Il s’agit d’un mouvement complexe et coordonné visant à s’alimenter. On peut aisément observer la similitude de cet acte technique volontaire avec celui de la prise du crayon, mais l’acte en question, ne répond pas à la satisfaction d’un besoin élémentaire, mais à une initiation à la représentation symbolique par le jeu et les encouragements. J’ai donc appliqué ma démarche facilitatrice de libération par le jeu à ces deux activités essentielles du jeune enfant que sont l’alimentation autonome par la petite cuillère et le tracé prégraphique par l’usage du crayon, pour laisser émerger dans ce moment ludique du tracé prégraphique une appétence pour la représentation symbolique. Le prématuré a des difficultés bien connues dans les étapes de son développement cognitif, c’est pour cela qu’il me semble nécessaire et urgent de favoriser le plus tôt possible une stimulation de sa gestuelle en la libérant et en l’accompagnant selon la méthode du jeu précoce pour lui donner l’appétence au symbole [17].