« Le projet de vie individualisé en ehpad peut être l’occasion de revisiter son histoire et de reprendre le cours de son existence. »

1Nombreuses sont les personnes âgées, qui s’installant en ehpad [1], vivent dans la crainte de croiser une grande faucheuse au détour d’un couloir. L’idée se répand donc rapidement, entre eux mais aussi entre les professionnels qui les accompagnent : « La maison de retraite, c’est le premier pied dans la tombe. » Il faut bien admettre que la plupart des admissions en ehpad se font sur la base d’une appréciation déficitaire. C’est la perte d’autonomie (physique, psychique et/ou cognitive) qui motive le plus souvent l’institutionnalisation, à laquelle s’ajoutent parfois d’autres pertes (celle d’un proche, un éloignement familial), et immanquablement celle du domicile. Ainsi, l’installation en ehpad est empreinte d’une représentation mortifère.

2Avec comme seul bagage cette bouteille identitaire à moitié vide, c’est en déposant les armes devant le pas de la porte de la maison de retraite que la personne y entre et y acquiert le statut de résident. Situation inéluctable, définitive, et éminemment anxiogène, cette installation prend des allures de perpétuité, relevant plus d’une capitulation que d’un choix éclairé. Au travers de cette représentation fantasmée d’un face-à-face avec la mort, l’entrée en maison de retraite peut être vécue comme un véritable traumatisme et engendrer un vécu dépressif.

3Pouvons-nous pallier ce contexte émotionnel douloureux ? De quels moyens disposons-nous pour aider les résidents à surmonter leurs difficultés ? Comment accompagner la personne dans la préservation de son intégrité psychique ? Nous verrons que des voies thérapeutiques possibles peuvent émerger des situations les plus inattendues, comme l’utilisation de l’outil institutionnel et clinique « Projet de vie individuel ».

Retour sur le projet de vie individuel, l’incontournable

4Depuis le 2 janvier 2002, les agences régionales de santé et les conseils généraux imposent aux équipes soignantes d’ehpad de rédiger « un projet de vie institutionnel répondant aux besoins des résidents afin de leur assurer un bien-être optimal et de maintenir leur autonomie [2]. » Dans le cadre de ce projet de vie institutionnel s’inscrit le projet de vie individuel (pvi), un projet personnalisé qui illustre l’intention d’humaniser la démarche d’accueil en ehpad. Répondant aux attentes [3] de l’anesm [4], au sein du Groupe Orpéa, le service qualité met à notre disposition une trame d’entretien permettant de recueillir un certain nombre de données relatives à la personne :

• la définition qu’elle donne d’elle-même ;
• la manière dont elle se perçoit ;
• son rapport à autrui ;
• ses besoins affectifs formalisés au travers de l’évocation de sa généalogie, des personnes importantes pour elle et de personnes ressources en dehors de l’institution ;
• ses idéologies et croyances ;
• ses goûts (alimentaires, vestimentaires, culturels …) ;
• les activités qu’elle investit comme siennes ;
• les activités qu’elle est prête à investir au sein de l’institution ;
• ses habitudes de vie et rituels, ainsi que tout autre élément que le résident définirait comme constitutif de son identité.

5Deux temps sont nécessaires à la réalisation du projet de vie. En premier lieu, nous proposons au résident une rencontre formelle avec l’équipe ou un représentant de cette équipe (la situation peut, en effet, être intimidante pour certains) au cours de laquelle le résident va parler de lui, de ce qu’il est, suivant la trame d’entretien proposée par le service qualité. Durant cette rencontre, où sont formulées les demandes du résident à l’adresse de l’institution, l’équipe ou son représentant expose dans quelles mesures ses demandes peuvent être prises en compte [5]. Dans un second temps, le contenu du projet de vie est élaboré avec l’équipe en prenant en considération les exigences institutionnelles et les observations des professionnels quant à l’évolution du résident au sein de la structure depuis son entrée. Puis son accord est sollicité.

6Lorsque nous avons commencé à mettre en place ce procédé, une aide-soignante attira notre attention sur le constat suivant : les résidents dont nous avions réalisé le pvi semblaient plus enjoués que ceux qui n’avaient pas encore pu en bénéficier. Était-il possible que le simple fait de réaliser un projet de vie puisse impacter l’humeur des résidents ? C’est ce que nous avons voulu savoir en réalisant une étude prospective sur six mois auprès de résidents d’ehpad.

Pvi en ehpad : outil de prévention de la dépression ?

7Pour ce faire, nous avons donc réalisé une étude prospective d’août 2009 à mars 2010 auprès de 39 résidents, étude dont les résultats ont été communiqués en octobre 2010 lors du 9^e Congrès international francophone de la Société française de gérontologie et gériatrie. Nous ne reprendrons pas ici de manière exhaustive les éléments de cette étude (méthodologie en particulier) déjà publiés par ailleurs [6], mais nous centrerons notre propos sur l’apport clinique que nous avons pu observer au cours de cette démarche, tant pour les résidents que pour les équipes de soin.

8La formalisation d’un pvi se déroule en plusieurs étapes. Un premier entretien préalable entre le résident et le psychologue consiste à décrire la démarche dans laquelle nous nous inscrivons et à recueillir le consentement de la personne. Selon le sujet et les contraintes des services, s’ensuit une réunion avec l’équipe au complet ou quelques représentants. Durant cette rencontre, le résident s’exprime sur ce qu’il est et ce qu’il souhaite. Les représentants de l’équipe exposent ce qui est réalisable et ce qui ne l’est pas, font des propositions, des suggestions d’activités, d’aménagements pour accompagner la personne dans son évolution. Dans un document, nous consignons ainsi ce qu’elle a bien voulu nous confier en prenant en compte les contraintes institutionnelles. Le résident décide ce à quoi il souhaite participer, et ce à quoi il ne souhaite pas être associé. C’est un point essentiel, car il ne s’agit pas de développer un projet basé sur l’activisme pur mais bien de soutenir les investissements possibles du résident.

9Au terme de cette rencontre, l’équipe s’engage, le résident également, au respect de ce projet. Bien entendu, nous insistons sur le caractère souple de ce contrat : il est modifiable à tout moment. Notons que la modification du contrat est rarement effective : seuls les aménagements liés à de nouvelles pertes d’autonomie sont ajoutés par la suite. En mettant en lumière, dans cette relation naissante, les différentes étapes de sa vie passée, en confrontant ses désirs avec la réalité institutionnelle et ses limites, la personne âgée institutionnalisée trace le chemin de l’élaboration des renoncements qu’elle a à opérer pour s’adapter à cette nouvelle situation, mais aussi le champ des possibles investissements dans l’institution qui l’héberge. Grâce à cette rencontre, se projeter dans l’avenir semble donc devenir possible à la fois pour la personne accueillie, mais également pour ses proches et les soignants. Nous créons ici les conditions pour favoriser l’émergence des capacités d’intersubjectivité de chacun. Ensuite, la rencontre s’opère ou pas. Mais le fait de pouvoir s’adresser à une équipe, c’est-à-dire à différents individus capables d’entendre de façon singulière ce que le résident a à dire, optimise le sentiment d’être compris et épaulé dans cette nouvelle étape de la vie. Ainsi s’ébauche le socle de la contenance institutionnelle, condition d’émergence de la relation entre une personne et l’institution qui l’accueille.

10Les résultats de notre étude ont montré que suite à ces entretiens, qui surviennent dans le mois suivant l’entrée en institution, le vécu dépressif des personnes ayant bénéficié de ces moments d’élaboration se réduit de façon significative.

11Lorsque nous avons débuté cette étude sur le pvi en ehpad, nous avons été confrontés à deux problématiques majeures, problématiques tellement intimement intriquées qu’elles finissent par se confondre. D’une part, la difficulté de rassembler et de mobiliser les professionnels autour du résident lui-même, et de placer la personne que nous sommes censés accueillir au centre du discours institutionnel, s’est rapidement fait sentir. Ce que le résident a à dire sur lui et la façon dont il souhaite vivre dans l’ehpad semble difficile à entendre par le personnel. D’autre part, la nature même du projet mobilise d’emblée des mouvements défensifs de la part des différents intervenants : se projeter dans l’avenir semble totalement impensable pour la plupart des personnes vivant ou travaillant dans un ehpad, pour les résidents donc tout autant que pour le personnel, dans une sorte de capitulation partagée. Tout se passe comme si la confrontation au vieillissement et à la démentification les avait cloués au sol et installés dans une temporalité mortifère. Notons que le terme lui-même de résident a quelque chose en lui de permanent et d’immuable. À cela s’ajoute le constat que la plupart des personnes qui font leur entrée en ehpad ne le font pas spontanément, par désir de vivre en collectivité dans un lieu de vie où le soin au sens large reste une préoccupation majeure. Pour tous, même pour ceux qui au-delà du consentement, en ont fait le choix, c’est un passage douloureux dans leur vie, voire un traumatisme [7]. Cette représentation nous habite tous. Face à un sujet en état de détérioration physique et/ou psychique, grande est la tentation de mettre à distance ces personnes qui nous renvoient à la finalité de notre existence de façon parfois brutale. Cette mise à distance s’opère selon différents types de fonctionnement : considérer la personne comme objet de soins et non comme sujet ; « tayloriser », « démembrer » en fonction des parties du corps sur lesquelles s’exerce l’acte de soin ; jusqu’à la plainte récurrente d’un temps filant toujours trop vite, alibis favoris de la difficulté à rencontrer l’autre qui nous renvoie à une étape de la vie si difficile à concevoir.

Pvi : revisiter son histoire et reprendre le cours de son existence

12Lorsque nous appréhendons cette représentation de l’entrée en maison de retraite comme le commencement de la fin [8], la tentation est grande de se désinscrire du processus de vie, au prix d’une rupture avec la continuité de son être à travers le temps (Cariou, 1995). Lorsque l’entrée en ehpad vient fracturer le continuum de l’être, une crise identitaire survient, venant révéler le décalage entre cette représentation mortifère et l’expérimentation directe du milieu. L’étayage qu’offre alors le milieu soignant aide la personne âgée à reprendre le cours de sa vie. Par le travail d’introspection auquel invite le pvi, le sujet peut redéfinir une activité à valeur intégrative pour son psychisme [9], intégrité nécessaire à la gestion de sa réalité face à un milieu redéfini.

13Face aux émotions négatives qui surgissent lors de l’entrée en institution, cette relation duelle qui s’instaure dans l’authenticité peut permettre au sujet, en devenir résident, d’apprécier le nouvel environnement qui sera désormais le sien et d’en saisir les caractéristiques principales. Il peut alors déployer une activité adaptative en adéquation avec ce nouveau milieu de vie, en y puisant ce qui lui est nécessaire pour assurer sa survie, et en mettant en place des défenses contre ce qu’il ne sera pas en mesure d’intégrer. Aussi, par cette mise en forme et en mots de ses émotions, s’ouvre une voie d’élaboration possible, une projection dans le temps qui n’est plus synonyme de mort, mais qui renvoie au contraire au maintien de la vie. L’élaboration du projet de vie va rendre réalisable cet objectif lointain (le maintien de la vie) et assurer une continuité de l’être à travers le temps : les objectifs intermédiaires qui sont représentés par la participation ou l’absence de participation aux activités proposées par l’institution lui permettent de produire une activité en lien avec son milieu actuel et l’objectif visé. Par cette mobilisation d’énergie vitale qu’induit le projet de vie, la temporalité va venir organiser l’action de la personne et mettre en forme son désir de façon adaptée à son nouvel environnement et à ses capacités.

14Par une attitude bienveillante envers le résident, le personnel de l’établissement se constitue en milieu accueillant et positif pour la personne. Il ne s’agit pas tant de complimenter la personne sur ce qu’elle est, mais simplement de la reconnaître telle qu’elle se décrit. C’est visiblement par le biais de ce que la personne exprime consciemment, de ce qu’elle est et de la façon dont elle agit (en pensée ou concrètement, suivant différentes modalités d’action) que l’élaboration d’un projet est possible. Cela implique une démarche active de la part de l’institution d’accueillir le résident tel qu’il est, d’apprécier ce que la personne a à offrir à son nouvel environnement en tant qu’être humain, autrement dit de lui donner une place entière et singulière.

15Ainsi s’organise une rencontre entre une institution d’une part et une personne singulière d’autre part, rencontre où chacun se définit au regard de l’autre. L’intersubjectivité devient alors la voie de la contenance institutionnelle, contenance qui ouvre la voie à la redéfinition des priorités du Moi nécessaire à l’adaptation à cette situation nouvelle. Cela implique un mouvement dialectique de reconnaissance mutuelle entre la personne accueillie et l’institution, et une recherche active de congruence relationnelle. Pour ce faire, si l’institution doit être sincère avec le résident sur ce qu’elle peut ou ne peut pas lui offrir, il est également nécessaire de travailler avec les équipes à l’acceptation de la personne telle qu’elle est, avec sa personnalité, ses différences et ses humeurs, acceptation sans laquelle le lissage des comportements primerait sur la singularité de la personne, et alimenterait de ce fait le délitement du continuum identitaire.

16Aussi, les activités que le résident peut envisager d’investir à l’issue de l’élaboration du pvi lui permettent de se reconnaître, de définir sa continuité d’être. Un étayage psycho-affectif efficace peut également se mettre en place, puisqu’ici il semble que ce soit bien l’accompagnement dans la projection dans le temps qui soit thérapeutique. De ce fait, nous aurions fort à gagner à élaborer ce projet dès les premiers contacts avec l’institution du « prendre soin », surtout dans le cadre de maladies neurodégénératives portant atteinte à l’identité des personnes.

Conclusion

17Comme nous l’avons montré, la différence majeure qu’implique la rédaction d’un pvi réside dans cette rencontre formelle entre la personne et l’environnement qui l’accueille. Cette démarche d’accompagnement lors de l’entrée en résidence retraite semble permettre à la fois le réinvestissement d’une perspective d’avenir qui contrebalance les fantasmes souvent très mortifères lors de l’institutionnalisation, mais aussi un accordage et une reconnaissance réciproques entre le résident entrant et une équipe, qui deviendront le socle des investissements mutuels.

18L’ensemble des résidents bénéficie ainsi de l’accompagnement des équipes, des animations proposées par l’institution. La rencontre formalisée que suppose la construction du pvi place le sujet au centre du discours. C’est dans ce cadre commun que les membres du personnel échangent avec le résident sur la reproductibilité de son mode de vie antérieur, étant entendu qu’il ne s’agira pas d’une reproductibilité stricte mais plutôt d’une adaptation … Au travers de ce qui peut constituer un véritable seuil marquant l’entrée en institution, la personne âgée semble vivre une sorte de rituel de passage entre son domicile et l’institution, qui vient à la fois signer la validation d’une existence et l’appartenance à une nouvelle communauté. Cette formalisation de la rencontre permet d’établir une relation intersubjective entre, d’une part, une personne âgée en situation de perte de repères identitaires et de difficulté à donner du sens à sa nouvelle vie, et d’autre part, une équipe de professionnels qui se rend disponible pour elle à cet instant. Il s’agit d’un temps de rencontre entre la personne âgée et l’institution, ce nouveau milieu auquel elle va devoir s’adapter, mais qu’elle va également modifier du fait de sa présence. Nous accueillons une personne dans toute sa globalité et son unicité, dans une situation nouvelle, fragilisée par un contexte de deuil, quelle qu’en soit la nature. Aussi l’institution doit-elle être un système suffisamment souple pour permettre les modifications nécessaires à l’intégration d’un nouveau membre sans mettre en péril son propre équilibre et fonctionnement. Comme nous l’avons souligné, la notion du temps prend une connotation particulière avec la proximité de la mort dont la représentation est mise en exergue par l’entrée en maison de retraite, et elle est souvent accompagnée d’un vécu dépressif. Ainsi, le temps de l’élaboration du pvi, selon les conditions évoquées précédemment, peut offrir l’opportunité de reconstruire son histoire, de préserver son continuum identitaire. Cette rencontre étayée par la création du projet de vie peut aider à retrouver une cohérence et un sens à cette nouvelle étape de l’existence du sujet, non seulement en revisitant son histoire mais également en reprenant possession de sa vie. Un travail autour des pertes vécues lors du départ du domicile et un réaménagement des repères identitaires pourraient s’amorcer grâce à ce tremplin.