1Un rapport récent [1] de la Commission d’enseignement de l’Académie de Médecine mettait en garde les pouvoirs publics contre un symptôme grandissant : celui d’une désaffection pour les carrières hospitalo-universitaires traditionnellement caractérisées par la triple mission de soins, d’enseignement et de recherche. Le rapport insistait par ailleurs sur le malaise ou le mal-être des chefs de service dont plus d’un tiers envisageait de quitter leur fonction, alors que près de la moitié des non-chefs de service se disait prête à refuser cette promotion qui, il n’y a pas si longtemps encore, représentait le sommet souhaité d’une carrière de médecin universitaire.

2Ce constat massif permet de souligner d’emblée l’actualité de la question : Qu’est-ce qu’un chef ? dans un domaine crucial de la vie publique, celui de la santé. À travers cette enquête significative, l’Académie de Médecine concluait à une dévalorisation de la fonction de chef de service. En réalité, le problème n’est pas tant les raisons spécifiques du désintérêt pour une fonction dirigeante que les représentations véhiculées par les principaux acteurs.

3Dans cet esprit, je m’efforcerai donc de répondre à la question : « Qu’est-ce qu’un chef ? à travers les relations qu’entretient un chef de service avec son équipe médicale, l’administration d’un hôpital public, et les patients placés sous sa responsabilité. Mon analyse sera forcément partielle et partiale ; elle reflète l’expérience de la direction d’un service de chirurgie dans un Centre hospitalo-universitaire.

4La Chirurgie, comme réponse thérapeutique à une situation pathologique, a ceci de particulier qu’elle exige, en plus des connaissances médicales nécessaires à l’élaboration du diagnostic, la maîtrise d’un acte sur le corps de l’Autre. La Chirurgie requiert donc une formation, un entraînement pratique qui la distingue de la médecine. Pour reprendre une expression de René Leriche [2] : « La chirurgie est à la fois discipline de la connaissance et discipline de l’action », le chirurgien est à la fois maître d’œuvre et maître d’ouvrage. Et, sans s’étendre davantage sur ce qui fait la spécificité de la Chirurgie qu’on pourrait définir comme une pensée en acte, j’affirmerai que cette activité prend toute son ampleur dans la fonction de chef de service. Dans le domaine particulier de la chirurgie, « le chef de service » représente pour les praticiens placés sous son autorité à la fois un chef d’équipe et un chef d’école.

5Voyons ce que ces deux termes peuvent recouvrir. Tout d’abord laissons de côté les poncifs – ceux qu’on enseigne dans les services de management destinés aux futurs dirigeants médicaux. « Le chef de service [y apprend-on] est un animateur, un coordinateur, un conciliateur... »

6Discours « soft », dans l’air du temps, dans cette tendance actuelle à éviter à tout prix de heurter les consciences. Mais on ne peut pas en vouloir aux experts en gestion de méconnaître ce qu’est réellement la vie dans un service de Chirurgie. À l’opposé du discours apaisant, tout en rondeurs exportables, il me semble que le discours, pour cerner au mieux la fonction de chef d’équipe en chirurgie, doit emprunter des métaphores guerrières. Pour mener à bien la mission, le chef d’équipe réunit chaque matin son « état-major » (les assistants et les chefs de clinique) pour mettre au point les derniers détails de l’organisation de la campagne du jour.

7L’activité opératoire quotidienne d’un Service de chirurgie s’apparente à une véritable campagne militaire. L’ennemi à vaincre est l’adversité de la maladie ou du traumatisme. L’opération chirurgicale est un véritable corps à corps au sens propre du terme, où on aurait tort de minimiser l’engagement physique du chirurgien, même à travers les nouvelles techniques. La salle d’opération est un théâtre d’opération où la main armée de l’outil, de l’instrument ou de l’appareil ne fait qu’un avec l’opérateur.

8On l’aura compris : le chef de service, en tant que chef d’équipe, c’est-à-dire un meneur dans une discipline de l’action, est d’abord un chef de guerre. Il sait galvaniser les hommes, leur attribuer une juste place en fonction de leurs compétences, les inciter à des actions qui les dépassent ou, au contraire, leur imposer des retraites qui n’ont rien à voir avec le déshonneur [3]. Du côté des hommes, on peut identifier sans peine la vieille garde, fiable en toutes circonstances, les fantassins disciplinés, mais aussi les francs-tireurs qui, parfois, échappent à l’autorité du chef.

9À l’instar de l’art militaire, la pratique chirurgicale se nourrit de stratégies, de tactiques et de techniques. Il est frappant de constater, en revanche, que le discours guerrier contemporain emprunte désormais une partie de sa sémantique à l’action chirurgicale. N’a.t-on pas entendu parler, dans les médias, de frappe « chirurgicale » durant la guerre du Golfe ? Sous-entendue une action propre, efficace, précise, aux conséquences prévisibles : une action maîtrisée. Il ne faudrait cependant pas, dans l’esprit du profane, que l’interchangeabilité du discours prête à confusion. Si l’action chirurgicale s’aligne sur la métaphore guerrière, c’est pour montrer la rude discipline et l’investissement physique total qu’elle exige des hommes. L’analogie s’arrête là. La chirurgie est à l’ordre de la vie, la guerre à celui de l’anéantissement.

10Le chef de service n’est pas seulement un chef d’équipe au sens où je viens de le développer. Il doit être également chef d’école.

11être chef d’équipe exige une volonté opiniâtre, une tension permanente ; être chef d’équipe est une fonction dans la discipline de l’action. être chef d’école, en revanche, est une disposition qui ne s’acquiert pas par la volonté. Le chef d’école se situe en amont du chef d’équipe. Cependant, la disposition n’est pas la condition sine qua non de la fonction. L’école est une affaire de la pensée, un comportement, une façon d’être et une vision des choses qui débordent largement la technique, « une philosophie » en quelque sorte. Il fut un temps, dans l’histoire de la chirurgie, où les écoles se distinguaient par des prises de position irréductibles sur des problèmes techniques. Il suffit de penser à la querelle qui opposait, au début du siècle dernier, les partisans de l’asepsie et ceux de l’antisepsie. Désormais, la diffusion rapide des connaissances, la confrontation permanente des expériences et la culture grandissante de l’évaluation ont « lissé » les grandes orientations techniques. La notion d’école est devenue plus discrète. Jadis extériorisée sur le mode des déclarations péremptoires sur ce qu’il fallait faire et ne pas faire, elle est désormais davantage vécue de l’intérieur, dans ce qu’il conviendrait d’appeler un « climat » de service.

12L’école est initiée par le chef. Ce qui implique un certain nombre de qualités, que partageaient quelques grands chefs d’école que j’ai côtoyés durant ma formation ; l’honnêteté avec soi-même et la soumission aux faits me semblent la plus importante des qualités. C’est là que se joue la vertu d’exemplarité. Elle se traduit de façon manifeste dans la façon de gérer les échecs. Le rejet de la responsabilité d’un échec sur des événements intercurrents ou, pis encore, sur le patient lui-même (l’invocation à la fameuse notion de terrain) est un signe de lâcheté rédhibitoire de toute autre qualité. L’extrême probité est une condition nécessaire à l’éclosion d’une école ; elle n’en est pas une raison suffisante.

13La seconde qualité qui fait le chef d’école est sa naturelle disposition à accueillir les idées nouvelles. Il doit, certes, tempérer les enthousiasmes et dénoncer les effets de mode, mais son attitude générale vis-à-vis des nouveautés doit être dictée par un scepticisme constructif. J’entends par là que la suspension du jugement, jusqu’à l’épreuve des faits, ne doit pas constituer un obstacle à l’action ; l’épanouissement des collaborateurs est à ce prix.

14Le chef d’école se distingue également par sa hauteur de vues. Son expérience lui permet de penser en termes d’audacieuses analogies, fécondes en suggestions. Surtout, le chef d’école pense juste. Il a toujours, ou pratiquement toujours raison, non pas par sa position hiérarchique, non pas par l’exercice de l’argument d’autorité, mais parce que l’explication est lumineuse au sens où elle apporte la lumière sur une évidence voilée que personne ne contestera.

15Enfin, le chef d’école a la lourde responsabilité de la formation. Il est, à ce titre, tel Socrate, un maïeuticien. Il fait en sorte que chacun puisse devenir ce qu’il est. Dans un service de chirurgie les strates de compétences sont bien définies : assistants, internes en formation, étudiants hospitaliers... L’effort du chef d’école vise à faire prendre conscience aux uns « qu’ils ne savent pas ». L’enseignement permanent, par le geste et par la parole, usant avec retenue de l’ironie bienveillante et de l’aporie, le compagnonnage dans toute sa splendeur, dont la formation chirurgicale reste un des plus vivants exemples, permet aux autres « d’en savoir plus, en définitive, qu’ils ne pensent » au terme d’un apprentissage long et difficile ; une troupe d’élite, en quelque sorte, dont la pensée en acte devient instinctive. L’ultime étape, tenue secrète, apanage du chef d’école, c’est la claire conscience de la relativité des énoncés et de l’incertitude fondamentale de toute pensée qui se veut systémique. Cette incertitude même est la matrice des visions d’avenir, au sens non pas d’une perspective, pesamment inscrite dans une logique de la déduction du probable, mais au sens d’une prospective qui se déploie dans une logique du possible, au seuil de l’indicible. À ce stade, l’homme dépasse le chef.

16Cette conception du chef de service en milieu hospitalo-universitaire a sans doute quelque chose de grisant ; cette façon de voir les choses est difficilement partageable. De toute évidence, elle n’est pas partagée par l’administration hospitalière dont les membres les plus éminents n’ont aucune formation médicale, contrairement à ce qui se passe dans de nombreux pays.

17On en revient à l’introduction de cet exposé : le malaise actuel mis en lumière par l’Académie de Médecine est révélateur de l’abîme qui sépare l’idée que se fait un chef de Service de sa fonction et la conception de l’administration.

18Il est difficile de comprendre cette béance sans dire un mot de l’évolution de la chirurgie au cours des trente dernières années.

19On peut parler d’une véritable socialisation de l’acte chirurgical. Ce qui était jadis exceptionnel par l’ampleur des risques et souvent l’enjeu vital, est devenu une activité routinière presque banale. Le consumérisme chirurgical s’est largement développé sous forme d’indications à visée fonctionnelle ou même de confort. Offre et demande se sont mutuellement renforcées au point qu’il est, à présent, difficile de rencontrer quelqu’un n’ayant pas subi au moins une intervention chirurgicale durant son existence.

20L’exercice chirurgical « bousculé par la technique » [4] s’est modifié en profondeur ; la clôture des corps inaugurée par les techniques vidéo endoscopiques a transformé les grandes expositions d’organes en des manipulations d’images. Les techniques d’anesthésie locales et régionales permettent au patient, désormais, de participer activement (interactivement ?) à la mise en scène de sa propre opération. Une des conséquences de cette évolution a été un affaiblissement du prestige traditionnellement attaché à la profession de chirurgien. Ce dernier est passé insensiblement du statut de thaumaturge à celui de prestataire de services.

21Qu’on ne voie dans ces remarques aucune trace d’une quelconque nostalgie d’un âge d’or révolu ! Ce que je voudrais pointer ici, c’est l’inéluctable effritement du pouvoir médical.

22Il était jadis exorbitant et souvent d’une arrogance suffisante à l’égard des malades et des gestionnaires de l’hôpital public. À présent, la banalisation de la thérapeutique chirurgicale, l’exigence croissante des patients et bien d’autres facteurs ont rendu le praticien plus accessible, plus humain, plus « citoyen ». C’était assurément une évolution souhaitable dans la relation médecin-malade. L’administration hospitalière, quant à elle, a trouvé dans la contrainte budgétaire l’occasion de renverser les jeux d’autorité. De nombreux cadres administratifs tiennent les médecins hospitaliers pour des irresponsables. Ils n’ont pas toujours entièrement tort. Mais l’administration, guidée par une idéologie du ressentiment, exerce une pression de plus en plus forte pour assouvir un puissant désir à peine déguisé : celui du pouvoir absolu, c’est-à.dire celui d’une autorité hiérarchique sur le corps médical hospitalier. C’est dans ce contexte de conflit larvé que l’expression « chef de service » prend une résonance singulière dont l’administration joue habilement, consciemment ou non.

23Un établissement hospitalier est géré par un directeur général assisté de plusieurs directeurs à vocation spécifique, directeur financier, directeur des ressources humaines, directeur du patrimoine, directeur des droits des malades, directeur de la stratégie... la liste s’allongeant au fil des ans.

24Un hôpital comprend plusieurs services placés sous l’autorité et la responsabilité de chefs de service. Or, dans la hiérarchie administrative les chefs de bureau sont sous l’autorité des directeurs. Ainsi se développe insidieusement, par un amalgame des fonctions de chef, chef de service et chef de bureau, une allégeance implicite, illustrée par l’attitude de plus en plus désinvolte de l’administration envers les médecins responsables qu’elle considère comme des techniciens supérieurs, salariés d’une entreprise sous l’autorité des directeurs. La même confusion, sans doute plus innocente celle-là, est entretenue par les patients, pour lesquels le prestige d’un directeur est à l’évidence plus important que celui d’un chef. Il est symptomatique que les patients mécontents de leur séjour dans un service hospitalier adressent directement leurs lettres de doléances à la direction de l’hôpital sans en informer le chef de service concerné. Telle malade écrivait au directeur « Monsieur le Directeur (...) vous devriez mieux surveiller vos médecins »... surveiller... et punir ! On voit, à travers ces quelques indices, combien est mise à mal, dans le monde hospitalier, la représentation de la fonction de chef de service en tant qu’individu souverain et responsable.