Ciblage et tri

1« Figures typiques de l’exclusion », les SDF (Sans-domicile fixe) sont devenus en France depuis la fin des années 1990 un enjeu des politiques sociales et une cible des dispositifs d’assistance, tandis que déclinaient les politiques répressives à leur égard [1]. La crise du logement depuis les années 1980, la précarisation de l’emploi [2] et la transformation des formes de pauvreté (touchant les populations plus jeunes et plus urbaines) ont accru le nombre des grands exclus en France. De plus, l’augmentation de leur visibilité dans l’espace urbain [3] a modifié la perception des SDF par la société française : ceux-ci ont été considérés comme des victimes. Ce changement de regard a permis l’émergence de politiques publiques de type « humanitaire » qui, en consacrant la notion « d’urgence sociale [4] », ont créé des dispositifs d’action publique – tels que le Samusocial de Paris en 1993 – ciblant les publics les plus précaires.

2Du fait de la sensibilisation de la société française à la problématique des personnes vivant dans la rue, un groupe de travail s’est penché sur leur souffrance psychique [5]. Le rapport produit [6], suivi quelques années plus tard d’un rapport ministériel sur la psychiatrie et la grande précarité [7], a permis que le Plan de santé mentale 2005-2008 prévoie des mesures pour répondre aux besoins en santé mentale des populations en situation de grande précarité et d’exclusion, parmi lesquelles la création des Équipes mobiles psychiatrie-précarité (EMPP) qui dépendent des établissements psychiatriques. Selon la sociologue A. Marques, la création des EMPP ne correspond pas à « une définition d’un problème public, mais la définition de sa solution [8] ». Cependant, l’émergence des EMPP marque aussi l’apparition de véritables politiques catégorielles visant une population désignée par les institutions spécialisées (ici l’hôpital psychiatrique) et définie à la fois par son statut social (être SDF) et par ses besoins en santé mentale.

3Si la première EMPP est apparue en 1998, la circulaire ministérielle de 2005 [9] a permis une montée en charge de ces dispositifs. Il en existait 126 en France en 2010, mais leurs budgets et leurs effectifs sont restés restreints [10]. La première mission des EMPP est « d’aller vers » ces populations de grands exclus. La seconde est de soutenir les équipes médico-sociales de « première ligne » intervenant auprès de ces populations dans un rôle d’interface et d’organisation des parcours de soins.

4L’EMPP sur laquelle porte cet article cible exclusivement les personnes vivant dans la rue depuis plusieurs mois (voire plusieurs années), souffrant de troubles psychiatriques sévères (principalement la schizophrénie et la bipolarité) et qui sont en rupture de soins psychiatriques ou n’en ont jamais reçu. Cette catégorie de population, considérée comme difficile à atteindre par les politiques de santé publique, présente une surmortalité avérée [11].

5Cette EMPP effectue principalement un « travail de rue » qui consiste, par le biais de maraudes, à aller vers les personnes, sur leur lieu de vie, afin d’évaluer leur situation et de nouer des liens, avec comme objectifs un accompagnement à l’accès aux soins et un recouvrement des droits sociaux [12]. Au cours de ce « travail de rue », l’EMPP réalise un premier tri de la population des sans-abri sur la base de critères médicaux qui correspondent à ce que les professionnels nomment une « clinique de la rue ». Cette activité consiste à repérer parmi les personnes vivant dans la rue celles qui manifestent par leur attitude ou leur comportement des signes de troubles mentaux. Ce premier repérage visuel est complété par une prise de contact avec la personne permettant de confirmer, par exemple, les éléments délirants ou le degré d’anxiété, et de poser les jalons d’un premier diagnostic. À l’issue de ce travail de repérage et d’évaluation psychiatrique et sociale, les professionnels de l’EMPP décident d’inclure (ou non) la personne dans la file active de l’équipe.

6La définition politique des catégories de populations ciblées par les politiques d’action publique et leur interprétation locale par la désignation du lieu où doivent s’effectuer ces tris – la rue – correspondent à un premier niveau du triage et n’ont été évoquées que rapidement car l’approche de notre article est résolument micro-sociologique. Elle vise à analyser, par une ethnographie des pratiques professionnelles [13], un second niveau du triage : la construction situationnelle de l’urgence. Le triage s’y opère lors d’un moment particulier de l’activité de cette équipe : « les staffs rue ». Notre analyse porte sur les critères de sélection des « cas urgents » nécessitant une intervention spécifique. En d’autres termes, nous analysons les modalités selon lesquelles l’EMPP étudiée désigne une situation donnée concernant une personne relevant de sa file active comme étant une situation urgente.

Les « staffs rue »

7L’urgence n’est pas ici l’urgence médicale ou chirurgicale mettant en jeu le pronostic vital ; elle se réfère davantage à la notion de « crise », c’est-à-dire une situation clinique, mais aussi sociale, marquée par son instabilité. Alors que l’urgence psychiatrique « vraie » appelle une réponse qui ne peut être différée, la crise, elle, peut s’étendre sur plusieurs semaines. Pour les personnes qui vivent dans la rue, le lien qui unit crise et urgence est d’autant plus ténu que les personnes en crise se mettent en danger, en partie parce qu’elles vivent dans la rue. Ce danger potentiel amène à considérer la plupart des situations de crise comme urgentes – c’est-à-dire devant être prises en compte dans la semaine. Cette catégorisation implique alors une intervention soutenue de l’équipe qui va organiser des maraudes « ciblées » pour rencontrer la personne, éventuellement chaque jour de la semaine, et entreprendre un suivi avec des entretiens et des accompagnements répétés. Cependant, les possibilités d’action face à une personne en crise dans la rue sont relativement réduites. Si l’équipe tente généralement d’établir un contact avec la personne, de discuter de soins, d’évoquer la question d’un traitement médicamenteux, il est souvent nécessaire de recourir à l’hospitalisation (éventuellement sous la contrainte) pour amorcer un traitement et stabiliser la personne. Comparativement à d’autres services médicaux (services d’urgences des hôpitaux par exemple), la singularité de cette opération de catégorisation de l’urgence réside dans le fait que les professionnels s’accordent un temps, parfois long, pour examiner la situation et pour faire le choix de lui donner la priorité de leur action.

8La catégorisation des situations urgentes intervient lors d’une réunion hebdomadaire (le lundi), le « staff rue », qui implique la quinzaine de professionnels de l’équipe amenés à intervenir dans la rue. Au cours de cette réunion, d’une durée de 2 heures (de 9h à 11h), sont présentées les situations préoccupantes des personnes suivies par l’équipe depuis plusieurs semaines, voire plusieurs mois, et celles des nouvelles personnes rencontrées ; les signalements de personnes reçus au cours de la semaine précédente sont repris. Une seconde réunion se tient le lundi après-midi, au cours de laquelle sont examinées les situations des autres personnes de la file active, ou « suivis habituels [14] ». Ces réunions permettent de discuter les modalités de l’intervention de l’équipe mobile pour chaque personne. En cela, elles reprennent les caractéristiques des staffs médicaux hospitaliers. Cependant, un certain nombre d’éléments distinguent ces staffs de ceux qu’il est possible d’observer ailleurs.

9Précisons le cadre situationnel [15] de ces réunions. Les locaux de cette équipe étaient situés, au moment de nos observations, dans un vieil appartement d’un immeuble du centre ville qui n’avait pas été aménagé pour cette utilisation. La réunion se tenait dans une pièce ayant de multiples fonctions (réunion, salle à manger, salle d’attente, bureau du coordinateur) – ce qui en faisait un espace banalisé d’où étaient absentes les marques habituelles des espaces dédiés aux soins. De plus, tous les participants étaient assis sur des canapés disposés autour d’une table basse et un psychiatre était assis derrière le seul bureau de la pièce pour saisir les observations sur le dossier-patient informatisé. Pour des raisons de convivialité, un café était généralement mis à disposition des uns et des autres sur la table basse.

10Au cours de la réunion, tous les professionnels ont le même droit à la parole et à la prise de décision. En effet, de par le modèle de soins que cette équipe a choisi, le travail médical n’est pas surplombant par rapport au travail social et les hiérarchies tendent à être estompées ; de plus, la division du travail est moins marquée que dans les services hospitaliers, et chaque professionnel a une relative autonomie dans son travail. Même si, in fine, la décision revient aux médecins, l’équipe revendique le fait que la parole des professionnels non médicaux ait un poids équivalent à celle des médecins. Ce mode de fonctionnement s’explique par des principes sous-jacents à la création de l’équipe qui s’est construite en réaction aux insuffisances constatées dans la prise en charge institutionnelle des personnes sans abri. De ce mode de construction « contre » ou « en réaction à », renforcé par le refus d’une culture médicale perçue comme élitiste et réservée aux seuls professionnels, découle l’idée de développer un modèle de soin singulier et adapté à la population cible, mais aussi d’inventer une organisation d’équipe qui rompe avec l’organisation pyramidale caractéristique de l’institution hospitalière [16].

11Ces différents éléments (usages multiples de la pièce, disposition matérielle, café, faible hiérarchie…) permettent de dire, en langage goffmanien, que ces « staffs rue » sont à la fois une « région antérieure » (la scène où se déroule la représentation) où les normes professionnelles de cette équipe sont concrétisées, et une « région postérieure » (ou coulisses) où les professionnels abandonnent leur façade sociale et où les rapports interpersonnels sont de l’ordre de la familiarité [17], comme nous allons le voir plus loin.

La construction de la personne en cas urgent

12De grands tableaux blancs quadrillés, de type « tableaux d’organisation », étaient accrochés aux murs de la salle multi-usage. Inspirés des techniques nord-américaines de l’Assertive Community Treatment, ces tableaux sont des intermédiaires entre l’affichage du dossier médical (puisqu’ils contiennent le nom de la personne, des informations la concernant et son diagnostic), et le « tableau de bord » de gestion d’entreprise (puisque y sont aussi notés les indicateurs de l’action de l’équipe). Au cours du staff, les décisions concernant l’intervention de l’équipe (« créer du lien », « accompagner à… », « évaluation », « HDT [18] », etc.) sont inscrites sur une des colonnes, face au nom de la personne. Lorsque, à l’issue de la discussion, la situation d’une personne est considérée comme étant « une urgence », un point rouge est noté sous son nom. Si la situation est « préoccupante », mais sans être une urgence, un cercle rouge est tracé. La semaine suivante, la situation de la personne est réévaluée. Si celle-ci n’est plus une priorité pour le travail de l’équipe, le point rouge est effacé. Cette codification a pour objectif de rappeler à l’équipe tout au long de la semaine la priorité de la situation. Elle a aussi un effet performatif : le point rouge est une manière pour désigner l’urgence lorsque les situations des personnes sont évoquées (« M. X, c’est un point rouge »).

13Les « suivis habituels » ne portent aucune marque. Leur situation est aussi discutée, parfois aussi longuement que celles catégorisées comme urgentes. Cependant, les interventions prévues pour ces personnes sont conditionnées par le temps que laisse à l’équipe la prise en charge des situations urgentes. De fait, lorsque les « points rouges » sont nombreux et renvoient à des situations très compliquées, les personnes étant catégorisées en « suivis habituels » peuvent ne pas être vues par l’équipe au cours de la semaine.

14Nous avons analysé la manière dont les professionnels parlent d’une personne, la manière dont ils la présentent et la décrivent aux autres membres de l’équipe. Le premier constat est que la façon de saisir la réalité d’une personne diffère de celle des staffs médicaux « classiques ». On n’observe pas ce que l’on pourrait appeler « l’effet microscope » rencontré dans les staffs médicaux (où la vision est centrée sur un organe ou une pathologie), mais une vision élargie de la personne, avec une équivalence des aspects sociaux de la situation décrite par rapport aux aspects biologiques ou anatomiques. Les situations présentées concernent les personnes qui peuvent être connues par la plupart des membres de l’équipe, ou seulement par un ou deux d’entre eux. Sont alors évoqués lors des présentations, à la fois :

• la description physique de la personne (y compris vestimentaire) pour que les autres professionnels la reconnaissent lors de leur tournée ;
• la description des symptômes observés (qui recoupe souvent la description physique) comme argumentation de la nécessaire intervention de l’équipe ;
• les circonstances de la rencontre qui apportent des arguments supplémentaires pour l’évaluation de la symptomatologie ;
• mais aussi les compétences et les capacités de survie de la personne dans la rue au moment de la rencontre, son histoire personnelle, son environnement social et le risque que représente pour elle un temps supplémentaire passé dans la rue ;
• enfin, d’autres éléments qui composent sa situation sociale : connaissance de son identité réelle, la possession de papiers d’identité, sa couverture sociale (CMU, AME… [19]), les ressources dont elle dispose (AAH, RSA… [20]), la régularité ou non de sa situation de présence sur le territoire, etc.

15Ces éléments de présentation sont aussi une manière d’organiser et d’interpréter le vécu, comme l’illustre l’extrait de notes de terrain suivant :

Psychiatre : Il est effectivement tout le temps sur le Bd X. Les autres clodos du Bd X le connaissent très bien […] la date de naissance ne correspond pas avec ce qu’il nous a dit. Il avait carrément déliré sur le fait qu’il avait fait l’Indochine. Alors, soit il a fait l’Indochine, il a l’air vieux quand même… […] c’est un ancien militaire, ça c’est sûr. Mais quelle guerre il a fait ? Ça, je ne sais pas. Moi je pensais qu’il avait plus de 80 ans. Et là, la date de naissance… il a 55 ans […] Je pense qu’il a plus de 70 ans, 80 ans, il est hyper vieux ! Il n’a plus de dents, il est tout maigre… […] Quand il était sous le pont, je pensais qu’il n’était même pas capable de marcher. Là, il marche, il se balade avec ses sacs. Il est tellement délabré, c’est hallucinant ! […] En l’interrogeant, il ne sait pas la date, il est complètement désorienté et je me demande s’il ne s’est pas intoxiqué au CO [monoxyde de carbone] et du coup […] déjà en vivant sous son tunnel avec les pots d’échappement, mais en plus il se chauffait avec un réchaud dessous […]. Donc, il a des éléments délirants, des éléments démentiels et en plus peut-être un truc d’intoxication au CO. Ce qui expliquerait qu’il a un cerveau de 200 ans.
Assistante sociale : Je crois que la principale question pour lui c’est la notion de danger. Est-ce qu’il est vraiment en danger, auquel cas on l’hospitalise et on le met en maison de retraite, encore faut-il que…
Psychiatre : Quoiqu’il s’en sort pas mal dans la rue. Je ne sais pas comment il fait, là il donnait du pain aux pigeons, il ne le mangeait pas le pain ! […] Je suis moins inquiète depuis que je l’ai vu galoper. Comme ça, je me dis, voilà, on pense qu’il est complètement démuni et en fait il a l’air de s’en sortir pas trop mal.

Les logiques de la catégorisation des cas urgents

16La « psychiatrie de rue » n’est pas théorisée. Le contexte environnemental des personnes et leur situation d’errance ne permettent pas d’appliquer les « protocoles » et autres arbres décisionnels qui sous-tendent les décisions médicales dans les services de soins « dans les murs ». Dès lors, le choix de désigner une situation comme urgente repose sur différentes « logiques », dont certaines sont implicites, voire non conscientes, qui peuvent être imbriquées, se renforcer ou se neutraliser. Par souci de clarté, nous les présentons séparément.