Population concernée et début de la recherche

11Le protocole a commencé à être appliqué au mois de mars 2007.

12Il a été proposé aux enfants entrant dans la Pouponnière suite à défaillance parentale grave, avant l’âge de 4 mois, et dont le placement était suffisamment durable pour que nous ayons la possibilité de l’appliquer, si possible, jusqu’à son terme.

13Ainsi, les bébés « nés sous le secret » et candidats à l’adoption, qui passent dans l’institution les deux mois du délai de rétractation consenti aux mères biologiques, ont été volontairement exclus car ils n’auraient pas atteint l’âge d’entrée dans le protocole, et il n’aurait pas été possible –ni souhaitable- de demander aux familles adoptantes de nous permettre de continuer le suivi au-delà du départ de l’enfant de l’institution.

14En août 2010, 19 enfants au total ont rempli, dans cette institution, les conditions nécessaires pour être inclus dans le protocole.

15La faiblesse de l’échantillon ne nous permettra de tirer qu’une analyse qualitative du comportement des signes de risque du protocole dans leur application à cette population à variable spécifique. Des considérations plus précises seront disponibles après inclusion des deux autres pouponnières dans l’étude.

Premier groupe : Enfants ayant complété le protocole N= 5 enfants

28Parmi les 5 enfants ayant terminé le protocole, un enfant a présenté un signe de risque à l’épreuve du 4^ème mois. C’est le seul enfant « positif » de la cohorte.

29Protocole N° 22214 - Enfant « positif » au signe de risque PREAUT à l’examen du 4^ème mois

30Observation clinique au moment de l’accueil en pouponnière :

31A. est un enfant né à terme, légèrement hypotrophe. Lors d’une hospitalisation pour prise de poids insuffisante et bronchiolite, il a été gardé à l’hôpital suite à constat de maltraitance (Syndrome de Silverman), et confié à l’ASE qui le place à la pouponnière.

32A son arrivée, à l’âge de 3 mois et demi, A. a le regard vide et refuse de boire son biberon. Il geint beaucoup mais ne pleure pas. C’est un bébé douloureux : A. présente de multiples fractures d’âge différent en voie de consolidation aux 4 membres et au pariétal gauche. Il est sous traitement antalgique toutes les 6 heures.

33Au cours des premières semaines, A. a besoin d’être continuellement soutenu par une relation sécurisante : dès que l’auxiliaire s’éloigne, A. geint ou s’absente, son regard partant dans le vide.

34Au moment de la première évaluation PREAUT, à 4 mois, il présente le signe de risque : il ne cherche pas à se faire regarder par ni l’auxiliaire qui l’accompagne (mère ou son substitut), ni par le médecin, en absence de toute sollicitation, et il ne cherche pas à susciter l’échange avec l’auxiliaire qui l’accompagne (mère ou substitut). A. est en effet un bébé « éteint », s’absentant activement dès que le contact (la sollicitation) s’interrompait, et ne recherchant pas à établir le contact ni la communication.

35Evolution et état de l’enfant à la sortie du protocole :

36Progressivement, moyennant des appels constants et des sollicitations qui lui proposent un contact physique et psychique permanent, A. a pu sortir de son état de détresse initial.

37La suite de l’observation montre une évolution rapidement positive pour cet enfant : l’échange de regards devient possible, son appétit s’améliore, une capacité à marquer l’absence de son auxiliaire de référence apparaît, ainsi qu’un attachement à un objet transitionnel (foulard) laissé par sa mère.

38Le travail intensif de prise en charge aussi bien de l’enfant que de la mère, moyennant des visites médiatisées, ont permis l’établissement d’un lien sûr et différencié. A l’examen PREAUT de 9 mois, le signe de risque a disparu.

39Malgré un retard psychomoteur global important qu’il gardera tout au long de sa deuxième année, A. a très bien évolué sur le plan psychoaffectif et de la communication. La suite du protocole ne révèle plus aucune autre anomalie sur ce plan.

40A son départ de l’établissement, à l’âge de 26 mois, le bilan pédiatrique de sortie fait état d’une évolution favorable sur le plan du développement psychomoteur et du langage, avec un rattrapage progressif de sa croissance staturo-pondérale.

Deuxième Groupe : Enfants ayant complété les trois premières épreuves du protocole (12 mois) N = 7

84Nous donnerons des éléments cliniques sur le comportement de nos indicateurs du développement des capacités de communication au cours de la première année pour les sept enfants de ce groupe qui ont complété le protocole jusqu’au 12^ème mois (trois épreuves sur quatre).

85Nous inclurons dans cette analyse le protocole d’un enfant qui a présenté un score incomplet à l’examen du 9^ème mois, et qui est toujours en cours de protocole. C’est le seul enfant coté « à risque » de la cohorte.

86Nous exclurons de cette analyse les deux enfants qui ont quitté l’institution aussitôt après leur inclusion dans le protocole, avant d’avoir atteint l’âge de 9 mois (2^ème examen), considérés comme « perdus de vue ».

87Protocole N° 22205 :

88Observation clinique au moment de l’accueil en pouponnière:

89Admise à la Pouponnière à l’âge de 10 jours suite à signalement de l’hôpital pour violences du couple parental avec notion de toxicomanie, J. se présente comme une petite fille éveillée, très présente dans la relation. Elle exprime sans difficultés ce qu’elle ressent, sait repousser le biberon lorsqu’elle n’a plus faim, et nous regarde fixement dans les yeux lorsque quelque chose ne lui plaît pas.

90Evolution et état de l’enfant à la sortie du protocole (12 mois) :

91L’évolution de cet enfant a été tout à fait favorable, et son placement s’est poursuivi en famille d’accueil.

92Commentaire sur l’absence de signe d’alerte :

93La problématique de cet enfant se situe résolument en dehors de tout registre de retrait.

94Protocole N° 22156 :

95Observation clinique au moment de l’accueil en pouponnière :

96Bébé accueilli à la demande des parents, suite à l’hospitalisation de la mère en soins palliatifs. Agée de 4 mois à son arrivée, S. a été confrontée, depuis sa naissance, à l’HAD de la mère, ensuite à la séparation d’avec ses parents, en raison de la grave maladie de sa mère, puis au décès de celle

97Bébé peu tonique et silencieux, se manifestant peu dans la relation, elle présente, à son arrivée, un comportement d’évitement par hypersomnie, un regard absent, un agrippement à ses cheveux, peu de vocalises et aucun comportement d’appel.

98Cependant, S. manifestera rapidement un attachement privilégié à son auxiliaire de référence.

99L’équipe s’est attachée à entrer en relation avec elle, la portant et la sollicitant de manière intensive.

100Evolution et état de l’enfant à la sortie du protocole (12 mois) :

101En dehors du travail de portage fait autour de S., il a été aussi nécessaire de soutenir son père dans sa relation à sa fille, afin qu’il ne se laisse pas uniquement envahir par sa propre douleur après la perte de sa femme, et qu’il puisse aussi entendre celle de son enfant.

102A son départ, un peu avant deux ans, S. était une enfant éveillée, qui avait rattrapé son retard global de développement et semblait sécurisée par la présence de son père.

103Commentaire sur l’absence de signe d’alerte :

104Malgré l’état de retrait inquiétant que cet enfant présente à son arrivée, on peut penser que son état était réactionnel à la situation qu’elle vivait depuis sa naissance, et était, de ce fait, « adapté ».

105La grave maladie de la mère, qui s’est déclarée pendant la grossesse et s’est aggravée de manière fulgurante après la naissance de S., détermine une HAD, où le père doit veiller à la fois sur sa femme et sur ses deux petites filles, dont S., nouveau-né. Nous savons par expérience que les bébés comprennent très vite quand ils ne doivent attendre que très peu de l’entourage.

106Ainsi, ce qu’il est intéressant d’observer, c’est que cette attitude n’invalide pas pour autant la capacité de communication du bébé, qui semble se réactiver dès que l’environnement redevient attentif.

107Il faut cependant souligner qu’un score incomplet à l’âge de 4 mois aurait mieux traduit l’état de retrait de cet enfant, dont nous ignorons quelles auraient été les conséquences, si la prise en charge massive de la pouponnière n’avait pas eu lieu, ou avait simplement trop tardé.

108Protocole N° 22209 :

109Observation clinique au moment de l’accueil en pouponnière : Magnifique bébé placé à l’âge de 13 jours, avec l’accord de sa mère. Eveillé et présent dans la relation, c’est un bébé calme et bien portant.

110Evolution et état de l’enfant à la sortie du protocole (12 mois) : L’évolution de Abd s’est poursuivie de manière très positive jusqu’à son départ en famille d’accueil.

111Commentaire sur l’absence de signe d’alerte : Ce bébé était bien portant sur le plan de la relation.

112Protocole N° 22212 :

113Observation clinique au moment de l’accueil en pouponnière :

114Bébé (jumelle) admise à l’âge de 10 jours, signes d’hypervigilance, sourire peu adressé, avec des moments de fuite dans le sommeil.

115Evolution et état de l’enfant à la sortie du protocole (12 mois) :

116Malgré ces difficultés initiales, et compte tenu du portage intensif proposé par l’équipe de la pouponnière, l’évolution de cet enfant a été rapidement favorable.

117Commentaire sur l’absence de signe d’alerte : La problématique de cet enfant, en dépit d’une légère hypersomnie, ne se situait pas dans le registre du retrait relationnel.

118Protocole N° 22213 :

119Observation clinique au moment de l’accueil en pouponnière :

120Bébé (jumelle) admise à la pouponnière à l’âge de 10 jours suite à l’inquiétude de l’équipe de la maternité devant des signes de retrait dans la relation (petit poids de naissance suivi de perte de poids, périodes de sommeil très fréquentes et longues, manque d’énergie pour réclamer les biberons).

121A l’arrivée à la pouponnière, elle montre une réelle difficulté à se laisser porter : dans les bras, son corps est tendu, raide, presque arc-boutée en arrière. En situation de nourrissage, elle présente un évitement volontaire du regard, assorti d’un regard vide sous sollicitation. Ne supporte pas le portage kangourou proposé.

122Cet état inquiétant a rapidement régressé et l’évolution a été favorable, avec détente corporelle, présence dans la relation et échange de regards dès l’âge de 3 mois.

123Evolution et état de l’enfant à la sortie du protocole (12 mois) :

124Evolution rapidement favorable après un état initial inquiétant de retrait de la relation.

125Commentaire sur l’absence de signe d’alerte :

126Au moment de l’observation PREAUT, à l’âge de 4 mois, cet enfant ne présentait plus les signes de retrait relationnel initiaux.

127Protocole N° 22155 :

128Observation clinique au moment de l’accueil en pouponnière :

129Bébé accueilli à l’âge de 2 mois et demi, après deux hospitalisations, suite à maltraitance.

130Dès son arrivée, il est difficile de croiser son regard pendant la tétée : il se tourne et se tortille de façon à tourner le dos à la personne qui le nourrit, dans un évitement actif et délibéré. Seulement alors T. parvient à s’alimenter. Si l’adulte cherche à entrer en relation avec lui pendant le biberon, son regard part se fixer sur un point lointain de la pièce ou reste vague et fluctuant. Par contre, T. semble « guetter » l’adulte lorsque celui-ci ne le sollicite pas.

131Bien que le contact avec l’eau pendant le bain semble apaiser ses sensations corporelles douloureuses, il semble mal supporter la trop grande proximité physique de l’adulte : il détourne son regard, qui va alors se fixer sur le mobile placé au-dessus de la table à langer.

132Tonique sur le tapis de jeu, dès qu’il est au contact de l’adulte, dans le portage, il devient mou et inconsistant. C’est un bébé difficile à porter, qui ne se love pas dans les bras et gigote pour se dégager du contact physique. L’examen médical d’admission, à l’âge de deux mois et demi, constate, de son côté, outre les suites de maltraitance (plusieurs fractures de côtes) un évitement relationnel et des difficultés pour accrocher le regard.

133Un portage intensif et une sollicitation constante seront proposés à T. La présence des parents étant particulièrement aléatoire.

134Evolution et état de l’enfant à la sortie du protocole (12 mois) :

135Le placement de T. s’est poursuivi en famille d’accueil. Sa mise en relation avec son assistante maternelle s’est faite sans difficultés.

136A son départ, à l’âge de 17 mois, T. était devenu un petit garçon joyeux, curieux de tout et très à l’aise dans la communication. Son « jargon » était très développé et expressif. A son départ, il commençait à répéter quelques mots. T. éprouvait le besoin de tout explorer et de beaucoup bouger. Sa motricité débordante, bien que davantage coordonnée, nécessitait encore une vigilance et une attention de tous les instants.

137Commentaire sur l’absence de signe d’alerte : Un mois et demi après le début de sa prise en charge à la pouponnière, le médecin ne cochera pas un score de risque à l’échelle PREAUT pour l’examen du 4^ème mois.

138Un score incomplet, correspondant à un « état de souffrance non spécifique du spectre autistique » aurait peut-être mieux traduit l’aspect massif et délibéré de l’évitement actif mis en place par cet enfant, la « non-demande » explicite repérée par les auxiliaires, ainsi que son intérêt actif pour les objets (mobiles, jouets sur le tapis, avec un évitement sélectif de l’échange et de la proximité humaine).

139Compte-tenu de sa réponse positive au portage intensif proposé par l’équipe de la pouponnière, nous pouvons penser que l’évitement que ce bébé avait mis en place constituait une réponse « adaptée » aux mauvais traitements dont il avait été l’objet au début de sa vie. Cette réponse réactionnelle a pu être modifiée par le portage attentif de la pouponnière.

140Protocole N° 22160 :

141Observation clinique au moment de l’accueil en pouponnière :

142Enfant née à 33 semaines de terme. Césarienne suite à accélération du rythme cardiaque du bébé. Admise en néonatologie pour détresse respiratoire. Mère diabétique. Errance du couple parental et violences conjugales. Parents peu présents pendant l’hospitalisation en néonatologie.

143L. a été admise à la pouponnière à l’âge de 2 mois suite au signalement du secteur : fuite de la mère suite à violences conjugales.

144A son arrivée à la pouponnière, L. a le regard fuyant, peu d’appétit, s’arque boute en arrière, tête tournée à droite (en absence de torticolis néonatal), dans un lien indifférencié à l’adulte qui la nourrit. Le moindre bruit ou interruption provoque une réaction d’hypervigilance qui interrompt la relation de nourrissage. L’adulte doit rester dans une disponibilité immobile et silencieuse, toute sollicitation active de la part de l’adulte relançant l’évitement.

145Dans le cadre des visites médiatisées, nous avons pu apprendre par la mère que ce manque d’appétence, aussi bien alimentaire que relationnel était déjà présent dans la relation avec elle, et avait été à l’origine de réponses coercitives de sa part. Les équipes de néonatologie avaient été contraintes de mettre en place un gavage.

146Evolution et état de l’enfant à la sortie du protocole (12 mois) :

147Au cours de la première année du placement la tétée restera difficile. L’introduction de la cuillère et la diversification alimentaire soulageront la tension de la proximité du rapport nourricier.

148Au bout d’un an de placement, L. commencera à être de plus en plus présente dans la relation. Longtemps évitante de la proximité corporelle, elle était devenue appétente de la parole. Littéralement suspendue aux lèvres de l’auxiliaire qui lui chante et raconte des histoires, elle entrera dans le langage verbal dès la fin de la première année et acquerra rapidement l’aisance verbale.

149A son départ, à l’âge de 22 mois, L. avait surmonté sa phobie du contact et était devenue câline et capable de se lover dans le giron de l’adulte.

150Commentaire sur l’absence de signe d’alerte :

151Le médecin n’a pas coché de signe de risque pour cet enfant malgré son évitement relationnel massif. Un score incomplet correspondant aux troubles relationnels précoces non spécifiques du spectre autistique, aurait mieux traduit non seulement le parcours, mais aussi l’évolution de cette enfant au cours de la première année de l’observation.

152

153Nous ajoutons l’analyse du protocole du seul enfant ayant présenté un score incomplet, dit « à risque », de la cohorte. Cet enfant a terminé l’examen du 12^ème mois (trois épreuves sur quatre), mais il est encore en cours de protocole à l’heure de l’élaborer cette présentation de résultats intermédiaires.

154Protocole N° 22175 - Enfant « à risque » à l’examen PREAUT du 9^ème mois

155Observation clinique au moment de l’accueil en pouponnière :

156Bébé placé à l’âge de trois semaines suite à signalement de l’hôpital. A son arrivée, All est dans un état de grande négligence au niveau des soins. Elle a un regard fuyant, vide, pleure beaucoup. Elle a un corps tendu, comme pour s’agripper à elle-même et c’est difficile de l’aider à trouver une position confortable dans le portage quotidien. Elle prend avidement ses biberons, mais dans un lien indifférencié à l’adulte nourricier.

157Un portage intensif et prolongé a été nécessaire pour aider All à progresser par rapport à son état de détresse initial.

158Evolution et état de l’enfant à la sortie du protocole (12 mois) :

159Le médecin n’a pas coché de signe de risque au premier examen PREAUT (4^ème mois).

160Par contre, à l’âge de la deuxième observation PREAUT (9 mois), il constate : « Parallèlement à des douleurs abdominales associées à un RGO (traité), An. a présenté en permanence un mal être associé à une hypertonie généralisée et à un certain degré de spasticité des membres avec une agitation incessante des 4 membres, des difficultés à rentrer en contact et un retard global de développement au niveau psychomoteur et du langage.

161Il existe par ailleurs une dysmorphie faciale avec plis palmaires particuliers, des grandes oreilles décollées (oreille plus grande du côté droit) et une grande bouche.

162Un bilan a été effectué avec avis neuropédiatrique :

• EEG normal sans signe d’épilepsie
• Examen neurologique sans déficit moteur
• Surveillance neuropédiatrique rapprochée à mettre en place
• Bilan et prise en charge en psychomotricité à prévoir
• Mise sous Laroxyl à petite dose (3 mg par jour) pour diminuer l’agitation en rapport avec un certain degré d’angoisse probable,

163Le travail intensif des équipes soignantes a été maintenu, et à l’examen du 12^ème mois, le signe d’alerte, d’après la cotation du protocole, avait disparu.

164Cependant, l’évolution de cet enfant est toujours problématique. Elle est dans l’institution et son protocole PREAUT est encore en cours. Nous pourrons donc avoir de nouveaux résultats dans une prochaine évaluation de ces résultats.

Troisième groupe : enfants dont le protocole est en cours N = 5

165Nous ne donnerons pas dans cet article d’évaluation pour ce groupe, les enfants étant encore présents dans l’institution et en cours de protocole.

166Des résultats plus finalisés seront publiés ultérieurement.