Caractéristiques et objectifs de la psychologie clinique (psychothérapie)

7La psychologie clinique est, d’abord et avant tout, une profession, qui vise à améliorer la vie des personnes cherchant de l’aide pour des problèmes psychologiques. Les traitements psychologiques (et les techniques psychothérapeutiques) en sont les outils fondamentaux. Le nombre de traitements psychologiques et leurs variantes sont vastes, ainsi que le nombre de modèles théoriques et d’écoles qui sous-tendent les différents traitements. En fait, si l’on considère comme des traitements psychologiques toutes les procédures, que leurs créateurs ont désignées comme telles, le nombre de traitements va au-delà du raisonnable (250 traitements psychologiques : Herink, 1980 ; 400 traitements psychologiques : Kazdin, Kratochwill et Van Den Bross, 1986).

8Évidemment, dans le cadre d’une discipline scientifique – et la psychologie clinique l’est – l’opinion d’un psychologue ou d’un autre professionnel n’est pas suffisante pour ranger cette procédure dans la catégorie de traitement psychologique. Pour la psychologie clinique, comme science et comme profession, un traitement psychologique doit être une procédure professionnelle fondée sur des connaissances solides, décrivant de façon précise comment il doit être mené, et qui a empiriquement démontré qu’il produit les changements précis en l’appliquant aux personnes, c’est-à-dire, par rapport à des théories ou des avis personnels, les techniques propres d’une profession scientifique, comme la psychologie clinique, doivent être appuyés sur des preuves empiriques de leur efficacité quand elles sont appliquées dans le cadre d’une assistance en matière de santé.

Importance du support empirique de la psychologie clinique

9Pourquoi les traitements doivent-ils s’appuyer sur des données empiriques ? Dans le domaine scientifique, pour la reconnaissance des procédures d’intervention, il semble plus judicieux de s’appuyer sur des données empiriques que sur d’autres critères, tels que l’autorité, la prééminence d’un gourou, l’intuition, l’éloquence, la véhémence, la confiance, la dissidence, etc.

10La validité de la psychologie clinique et de ses procédures et de ses techniques, ne peut pas dépendre de la façon de faire de certaines personnes, mais de l’efficacité empiriquement démontrée de ses procédures. Si l’on veut considérer la psychologie clinique comme science et comme une profession, les résultats doivent prédominer, par rapport aux théories ou aux écoles de pensée. Comme dans toute science, les théories changent, mais les données restent. C’est pourquoi nous pensons qu’au lieu de valoriser les théories, il est beaucoup plus approprié de s’intéresser aux données empiriques, obtenues d’une manière méthodologiquement correctes.

11Par conséquent, pour établir quels traitements ou quelles interventions psychologiques sont efficaces pour aider à l’amélioration de la vie des personnes, une attention particulière doit être accordée aux preuves empiriques obtenues à partir des résultats de son application (Seligman, 1995 ; Chambless et coll., 1998 ; Chambless, Ollendick, 2001 ; Pérez, Fernández-Hermida, Fernández, Amigo, 2003 ; Labrador, Crespo, 2012). Quel sens a, du point de vue éthique et professionnel, le fait d’appliquer un traitement qui n’a pas démontré son efficacité ? Comment peut-on justifier, auprès d’un patient, que l’on appliquera un traitement, dont on ne sait pas s’il fonctionne ? La meilleure façon de démontrer que le traitement est efficace, en matière de changement ou d’amélioration de la vie d’une personne, consiste à mettre en évidence ses effets, lorsqu’il est utilisé, et ne pas s’appuyer sur l’opinion de tel ou tel quant à son utilité.

12Une fois démontrée l’efficacité d’un traitement, il est pertinent de tenter d’identifier les causes ou le processus de changement. Mais il serait stupide d’essayer d’établir les causes du changement au sein d’un traitement, sans avoir, préalablement, constaté si celui-ci cause réellement ce changement ou de faire des recherches sur les processus impliqués dans l’action d’un traitement sans savoir si celui-ci a réellement un certain effet. D’un autre côté, c’est le propre des professions scientifiques, au moment de considérer les traitements qui doivent être testés, de prendre spécialement en considération ceux qui s’appuient sur un cadre théorique de référence solide. Néanmoins, le critère décisif ne sera pas la prééminence du cadre théorique, mais les preuves empiriques de son application.

13Les preuves empiriques d’un traitement doivent montrer que celui-ci est :

• efficace : il a été démontré qu’il était bénéfique pour les patients dans des recherches cliniques contrôlées ;
• effectif : il a été démontré qu’il était utile dans la pratique clinique habituelle ;
• efficient : il a été démontré qu’il était associé à plus grands bénéfices, pour de plus petits coûts par rapport à d’autres traitements.

14Ces preuves empiriques doivent être validées en suivant une méthodologie scientifique adaptée. La référence à ce sujet sont les propositions de la commission de l’Association américaine de psychologie, dirigée par Chambless (Chambless et coll., 1998) (voir tableau 1).

Tableau 1

Critères méthodologiques pour évaluer l’efficacité des traitements psychologiques (Chambless et coll., 1998)

I – utilisation d’un bon plan expérimental ; II – comparaison de l’intervention avec un autre traitement, médicament ou placebo psychologique, en vérifiant s’il est : – supérieur au médicament, au placebo psychologique ou à un autre traitement ; – équivalent à un traitement déjà bien établi ; III – les traitements sont effectués selon des manuels de traitement ; IV – les caractéristiques de l’échantillon sont clairement spécifiées ; V – les effets sont démontrés par au moins deux chercheurs ou deux équipes de recherche différents.

Critères méthodologiques pour évaluer l’efficacité des traitements psychologiques (Chambless et coll., 1998)

15Selon les résultats de cette évaluation, trois niveaux ont été établis pour les traitements psychologiques, en fonction des résultats empiriques obtenus (voir tableau 2).

Tableau 2

Niveau d’appui empirique pour les traitements (Chambless et coll., 1998)

Traitements bien établis au moins deux bons plans expérimentaux de groupes démontrant l’efficacité du traitement une série importante de plans expérimentaux de cas uniques (égal ou supérieur à 9) démontrant leur efficacité Traitements probablement efficaces deux recherches expérimentales démontrant que le traitement est supérieur (statistiquement significatif) à un groupe de contrôle de liste d’attente une ou plusieurs recherches expérimentales se référant aux critères pour les traitements bien établis (voir tableau 1), sauf le critère V une petite série de plans expérimentaux de cas uniques (égal ou supérieur à 3) répondant aux critères II, III et IV (voir tableau 1) pour les traitements bien établis Traitements expérimentaux traitements non testés dans des essais qui satisfont aux critères méthodologiques du Groupe de travail

Niveau d’appui empirique pour les traitements (Chambless et coll., 1998)

Guides de pratique clinique (GPC)

16À partir de ces résultats empiriques, on a élaboré de nombreux guides de traitement psychologique, dans lesquels sont mentionnés les traitements qui ont, empiriquement, démontré leur efficacité pour chaque problème psychologique. Ces guides promulgués, dans leur majorité, par des organisations de santé, des agences gouvernementales, des associations professionnelles et d’autres organismes (APA, 2006), ont un double objectif :

• promouvoir une intervention thérapeutique de haute qualité, en améliorant et en homogénéisant la qualité des traitements offerts aux utilisateurs ;
• améliorer la formation des professionnels et des systèmes de santé eux-mêmes, quant aux traitements les plus efficaces pour chaque problème. En ce sens, ces guides supposent une procédure pertinente pour transmettre les connaissances actuelles aux psychologues cliniciens et améliorer ainsi leur pratique clinique professionnelle (Crespo, 2012).

17Au cours des quinze dernières années, de nombreux guides de pratique clinique ont été publiés, de façon prééminente sur Internet. La disponibilité de ces guides sur le réseau présente des avantages comme, en particulier, leur facilité de diffusion (entre professionnels, organisations, utilisateurs…), la possibilité d’une révision continue et, par conséquent, l’intégration rapide des avancées de la recherche. Parmi ces guides, on peut noter ceux qui ont été mis au point par les institutions suivantes :

• la Société de psychologie clinique de la division 12 (Psychologie clinique) de l’Association américaine de psychologie, aux États-Unis d’Amérique [1] ;
• le NICE (National Institute for health and clinical excellence), en Angleterre et au Pays de Galles [2] ;
• le SIGN (Scottish intercollegiate guidelines network : Réseau écossais intercollégial de guides de pratique clinique) [3] ;
• le NREPP (National registry of evidencebased programs and practices : Registre national des programmes et pratiques fondés sur les preuves) aux États-Unis d’Amérique [4] ;
• les Guías de práctica clínica del sistema nacional de salud de España (Guides de pratique clinique du système national de santé d’Espagne) [5].

18Cependant, il existe des initiatives similaires dans beaucoup d’autres pays comme l’Australie, la Nouvelle-Zélande, la Pologne, la Finlande… Le nombre de guides est tellement élevé que des bases de données ont été développées à partir de ces guides. Parmi ceux-ci, on peut citer :

• Guidelines international network (GIN), réseau international siégeant en Allemagne [6] ;
• National guidelines clearing house (NGC), dépendant de l’Agency for healthcare, research and quality (AHRQ) aux États-Unis d’Amérique [7].

19Les professionnels et les usagers disposent ainsi d’informations scientifiques, mises à jour et directement accessibles, sur les traitements qui ont démontré leur efficacité pour chaque problème psychologique, et, donc, sur le traitement préconisé pour chaque cas.

Courants ou écoles et état de la situation actuelle en psychologie clinique

20Si les preuves empiriques constituent la référence dans le champ de la psychologie clinique en tant que science et profession, parler des différentes théories ou écoles n’a plus guère de sens ; c’est un discours désuet. Nous considérons qu’un seul type de psychologie clinique doit être pris en compte, celui qui inclut les traitements ayant démontré, avec des preuves empiriques appropriées, leur efficacité pour accomplir les objectifs de la profession. Du point de vue professionnel, aucune théorie ne peut justifier l’utilisation de traitements qui n’ont pas démontré leur efficacité ou sont en phase d’expérimentation. Donc, tout professionnel de psychologie clinique, tant pour des raisons techniques qu’éthiques, ne doit utiliser que les traitements qui ont démontré leur efficacité, leur effectivité et leur efficience.

21En outre, actuellement, la psychologie clinique dispose de traitements qui ont démontré leur efficacité et leur effectivité pour un nombre important de troubles ou de problèmes de « santé mentale ». Ces traitements sont appelés « Traitements validés sur des données empiriques » (TES).

22D’un autre côté, des personnes considèrent que l’activité professionnelle du psychologue clinicien est utile et efficace, en particulier lorsqu’on demande à ses clients s’ils sont satisfaits de son activité professionnelle (Buela et coll., 2005 ; Labrador, Echeburúa, Becoña, 2000 ; Seligman, 1995 ; Labrador, 2012) (voir tableau 3).

Tableau 3

Conclusions

1 – Il est important d’encadrer théoriquement les traitements psychologiques, mais, vu le caractère appliqué de la psychologie clinique, il est prioritaire d’identifier son efficacité thérapeutique ; 2 – les traitements psychologiques doivent être décrits de manière précise, spécifique et orientée vers leur application (protocoles d’intervention) ; 3 – les traitements psychologiques doivent avoir démontré de manière empirique leur efficacité, leur effectivité et leur efficience. Tous les traitements psychologiques ne fonctionnent pas, tous ne sont pas efficaces ; 4 – l’évaluation de l’efficacité des traitements doit être une évaluation spécifique de chaque traitement pour chaque problème particulier, de même pour l’étude des variables actives, quelles sont celles qui sont insignifiantes ou négatives dans chaque traitement ; 5 –des listes de traitements démontrés efficaces ou probablement efficaces (traitements appuyés sur des données empiriques) ont été établies. Les psychologues cliniciens doivent connaître ces listes par rapport à leur utilisation ; 6 – le développement de guides de pratique clinique est très important pour souligner quel traitement convient à chaque problème et comment il doit être appliqué ; 7 – les traitements psychologiques les plus intéressants sont de courte durée et spécifiques pour les problèmes concrets (sauf dans les troubles de la personnalité) ; 8 – la plupart des traitements psychologiques qui se sont montrés efficaces sont de type cognitif-comportemental, ou intègrent ce type de techniques ; 9 – dans de nombreux troubles, les traitements psychologiques ont montré la pertinence du choix de ce traitement et se sont révélés comme étant des traitements plus efficaces en comparaison avec les traitements pharmacologiques ou physiques, spécialement sur le long terme ; 10 – la diffusion des résultats est importante, en particulier ceux portant sur les possibilités et le niveau d’efficacité des traitements psychologiques, notamment leur diffusion sociale, auprès des usagers, des assurances, des agences gouvernementales responsables, etc.

Conclusions

Formation pour l’obtention du titre de PGS

33Études universitaires pour le diplôme de psychologie (quatre années), avec une formation en psychologie clinique et de la santé, plus des études de master officiel de psychologie générale de la santé, selon les directives définies par les ministères de l’Éducation et de la Santé.

Formation pour accéder au titre de PSPC

34Études universitaires de licence de psychologie (cinq années) (actuellement, aussi, diplôme de psychologie, quatre années), réussite à l’examen national d’accès à la spécialité de PSPC. Quatre années de formation à temps plein dans le Service de santé publique (environ 7 000 heures).

35Le plan de formation de la spécialité [11] en établit clairement les objectifs généraux : « Former les psychologues cliniciens pour l’exercice des tâches spécifiques pour l’évaluation, le diagnostic, les interventions et traitements psychologiques, de la manière la plus efficace et efficiente possible, en tenant compte des plus hautes normes de qualité scientifique disponibles à chaque moment ».

36Parmi les objectifs spécifiques, « pendant sa période de formation, le psychologue clinicien doit acquérir, selon les principes fondés sur les meilleures preuves scientifiques disponibles à chaque moment, les connaissances, attitudes, aptitudes et compétences nécessaires pour utiliser, de manière efficace et efficiente, les techniques et les procédures d’intervention appropriées à la problématique que présente un patient individuel ou un groupe, en tenant compte des facteurs individuels et sociodémographiques spécifiques ». Tout cela dans un programme de formation qui, pour ce qui a trait à la psychothérapie et aux traitements psychologiques, doit couvrir les deux matières d’étude suivantes : efficacité thérapeutique et analyse différentielle de l’efficacité des thérapies psychologiques ; efficacité des traitements psychologiques, des traitements pharmacologiques et des traitements combinés.

37De manière systématique, le programme mentionne les interventions psychologiques, non par référence aux écoles de psychothérapie – sauf pour la référence aux traitements cognitifs et comportementaux – mais à son efficacité ou effectivité. Ainsi, par exemple, quand il s’agit de ce que doit faire le PIR dans le programme relatif à la santé mentale communautaire, ambulatoire et de support d’intervention primaire, il est spécifié que les objectifs sont :

• de connaître, appliquer et évaluer l’efficacité des programmes de psychothérapie et des procédures d’intervention et de traitement psychologiques, aux niveaux individuel, familial et groupal ;
• d’acquérir des connaissances, des compétences, ainsi que de l’expérience dans le travail clinique et dans le suivi de cas avec des troubles chroniques ;
• de connaître et, le cas échéant, d’appliquer les guides de pratique clinique nationaux et internationaux pour le travail sur des troubles mentaux et du comportement.

Programmes de spécialisation après la licence de psychologie : master et experts en psychologie clinique universitaires

38Dans différentes universités, depuis environ 25 ans (1988), ont été mis en place des programmes de post-licence de niveau master (deux années) ou niveau spécialiste (une année) en psychologie clinique et de la santé. Ces programmes s’adressent à des licenciés et diplômés en psychologie et ont pour objectif une qualification aux compétences cliniques nécessaires au psychologue pour travailler en tant que psychologue clinicien. Comme référence on peut citer l’un de ces masters : le master de psychologie clinique et de la santé de l’université Complutense de Madrid (UCM). Il comprend une formation à plein-temps, incluant :

• 350 heures de formation théorique et pratique aux procédures d’évaluation et de traitement, ainsi qu’à l’analyse des principaux problèmes et troubles psychologiques, et aux interventions et traitements fondés sur les TES ;
• 120 heures de supervision des cas cliniques traités par chacun des élèves du master ;
• pratique supervisée, c’est-à-dire traitement de cas cliniques (environ 600 heures de séances avec des patients, plus les heures de préparation des cas). Dans l’unité de recherche et de traitement clinique du master, chaque étudiant effectue le traitement de 20 cas au minimum. Tous les cas ont deux thérapeutes, un élève de 2^e année et un autre de 1^re année, et sont supervisés, de manière permanente et directe par un PSPC, qui est, en outre, professeur d’université. La moyenne du nombre des séances, pour l’évaluation et le traitement, se situe autour de 20 (70 % des cas ont abouti avant 20 séances du traitement) ;
• environ 400 heures de pratiques externes supervisées : les psychologues doivent effectuer un certain nombre de pratiques externes dans les 56 centres agréés par le master. Les centres sont très variés, depuis des services hospitaliers jusqu’à des écoles et des lycées, des centres de réinsertion sociale, des centres consacrés aux toxicomanes, etc. Ceci implique d’effectuer des activités propres à un professionnel de la psychologie clinique, sous la supervision des professionnels de ces centres.

39Outre ces programmes de formation, garantis par des institutions publiques, spécialement des universités, il y a une offre importante provenant d’institutions privées et professionnelles, comme le COP. Cette offre garantit une formation en psychologie clinique des psychologues, qui souhaitent se recycler et mettre à jour leurs connaissances. L’accent est mis, en particulier, sur l’amélioration des liens entre enseignement, recherche et pratique professionnelle. La séparation actuelle en psychologie clinique entre, d’une part, enseignement et recherche et, d’autre part, la pratique professionnelle, n’est pas pertinente. Il est nécessaire, de même que pour d’autres professions de la santé, de développer le lien entre les postes d’enseignants et les postes d’assistance (les postes de professorat universitaire doivent être rattachés à des centres de santé), de créer des départements de psychologie clinique et de la santé dans les centres de santé, ainsi que des programmes de formation professionnelle en psychologie clinique, élaborés par ces départements universitaires de psychologie et non dans le cadre de départements d’une autre discipline ou domaine de connaissance comme, par exemple, la psychiatrie (Labrador, 2012).

Les soins de santé dans le cadre public

40Selon une étude, non publiée, effectuée par la Sociedad española de psicología clínica y de la salud (Société espagnole de psychologie clinique et de la santé), à la demande du COP (SEPCyS, 2008), environ du 37 % des psychologues cliniciens en Espagne travaillent dans le secteur public. Dans cette étude, le pourcentage de psychologues du secteur privé, travaillant dans le cadre d’un accord avec le système public de la santé, n’est pas précisé ; c’est pourquoi il est probable que le nombre de psychologues cliniciens travaillant dans des établissements financés par le secteur public est plus important que ces 37 %.

41Dans le tableau 4 on indique les services du système public de la santé où se trouvent majoritairement les psychologues cliniciens, en tenant compte de trois sources d’information (Palacios Ruiz et coll., 2006 ; Jiménez Estévez, 2008 ; SEPCyS, 2008).

Tableau 4

Services du secteur public sanitaire espagnol où travaillent des psychologues cliniciens

Secteur Type de service Présence généralisée Santé mentale Unités d’hospitalisation pour pathologies aiguës Non Centres de santé mentale. Soins ambulatoires Oui Services d’interconsultation hospitalière Non Services de réhabilitation Oui Drogue-dépendance Services de soins ambulatoires Oui Services de communautés thérapeutiques Oui Services de réduction des dommages (méthadone) Non

Services du secteur public sanitaire espagnol où travaillent des psychologues cliniciens

42Les services psychothérapeutiques proposés dans ces dispositifs sont uniquement limités par l’exclusion de la psychanalyse et de l’hypnose du financement public. En ce sens, il n’existe pas d’obligation expresse pour que les psychologues cliniciens suivent les guides de pratique clinique (GPC) publiés par le ministère de la Santé [12]. Quoi qu’il en soit, les résultats ne semblent pas encourageants, si nous nous référons à ce que nous lisons dans Estrategia en salud mental del sistema nacional de salud (2007) (Stratégie de santé mentale du service de santé publique), en ce qui concerne l’utilisation de ces guides. Concrètement, « Avec les guides de pratique clinique, l’ambition est de maximiser l’efficacité et l’équité des protocoles sur l’efficience, et à propos de ces deux points, la qualité globale des soins. Les résultats d’une enquête sur l’implantation et l’utilisation de GPC dans les Communautés autonomes se situant dans le cadre du projet “Guia salud” [Guide de santé], indiquent que l’élaboration et l’utilisation de GPC en santé mentale et, surtout, dans le cadre des soins socio-sanitaires, ont un degré de développement minimal » (Ministerio de Sanidad e Consumo, 2007, p. 91).

Soins psychologiques dans le cadre privé (entreprises liées à la santé, centres de soins et cabinets privés)

43Le secteur privé rassemble 63 % des psychologues cliniciens espagnols. Ces professionnels travaillent dans des contextes très variés, prioritairement dans des consultations privées, des cabinets, des cliniques privées, et pour des associations ou des organisations non gouvernementales se consacrant à un secteur spécifique de population ou de patients.

44Ces dernières années, les entreprises de santé privées ont intégré l’assistance psychologique dans leurs portefeuilles de services. Bien qu’il existe d’importantes différences entre les entreprises, la couverture inclut les soins psychologiques à caractère individuel et temporaire (dans certaines entreprises, ils sont limités à une prise en charge financière de 20 séances, voire 40 séances dans les cas d’anorexie mentale et de boulimie), prescrits exclusivement par un psychiatre ou un pédiatre ; par conséquent, ce sont ceux-ci qui décident de la nécessité ou de la pertinence de soins psychologiques spécialisés pour tel ou tel patient. Quant au type de services offerts, il existe des différences. Ainsi, pour prendre seulement un exemple, l’une de ces entreprises, pionnière dans ce type de services (« Sanitas »), précise que les prestations comprennent le diagnostic psychologique et les tests psychométriques, à l’exclusion de la psychanalyse, la thérapie psychanalytique, l’hypnose, la narcothérapie et les services de réadaptation psycho-sociale ou neuro-psychiatrique.

45Bien que la psychologie clinique pratiquée dans le secteur privé soit soumise aux nécessités du marché, elle n’est pas nécessairement toujours d’une excellente qualité. La nécessité d’accueillir des patients peut être satisfaite de multiples manières, certaines d’entre elles visant simplement à satisfaire les espoirs des personnes qui demandent leurs services, sans que cela suppose qu’il s’agisse d’interventions plus effectives ou plus efficaces pour résoudre les problèmes. Le nombre de psychothérapies proposées dans le secteur privé, pour quasiment tout type de trouble mental, est très grand, mais quelques psychothérapies se situent en dehors des limites plus étroites définies par les preuves empiriques que l’on retrouve dans les GPC. Selon Orlinsky (1989) « Les raisons d’une telle diversité thérapeutique sont variées… Le développement de cette forêt thérapeutique se produit dans la terre amendée par l’engrais d’une société occidentale chaque fois plus riche et urbaine, qui exige des services thérapeutiques professionnels allégeant les effets des transformations économiques et sociales dans la vie des personnes et des appuis sociaux traditionnels, comme la communauté et la famille. Dans ce contexte, les représentants des écoles psychothérapeutiques sont issus d’origines multiples (médecins, travailleurs sociaux, psychologues, ecclésiastiques), sans qu’il existe d’autre loi que celle de représenter une autre possibilité dans l’offre de solutions ».

46Il n’existe pas un contrôle de la qualité des soins psychothérapeutiques dans le secteur privé, excepté celui qui dérive du Code de déontologie du psychologue (Consejo general de colegios oficiales de psicólogos, 2010). Ce contrôle est exercé a posteriori de l’activité professionnelle et en réaction à la dénonciation d’une pratique professionnelle supposée problématique. En ce sens, le code de déontologie du COP précise, dans son article 18, que « Sans préjudice de la légitime diversité des théories, écoles et méthodes, le psychologue ne fera pas appel à des moyens ou à des procédures insuffisamment validées, dans les limites des connaissances scientifiques en vigueur. Dans le cas de recherches, destinées à tester des techniques ou des instruments nouveaux, encore non validés, il a l’obligation d’informer ses clients avant de les utiliser ». Soulignons le fait que la réglementation n’est pas très précise et permet une certaine marge d’interprétation, puisque l’expression « les connaissances scientifiques en vigueur » est interprétable et beaucoup plus vaste que la seule référence aux GPC. De fait, la casuistique prise en compte par les commissions déontologiques ne met en évidence quasiment aucun cas de pratique psychothérapeutique problématique.