La dimension alexithymique dans l’anorexie mentale

5De facteur pathognomonique de maladie, l’alexithymie, est devenue progressivement une dimension du fonctionnement mental, pouvant aller du normal au pathologique et constituant un facteur de risque pour une variété de troubles somatiques et psychiatriques (Corcos, Guilbaud, Speranza, 2003 ; Pedinielli, 1992 ; Bertagne, Pedinielli, Marlière, 1992). Ce concept d’alexithymie se définit comme un ensemble de caractéristiques affectives et cognitives (Taylor, Bagby et coll., 1997) :

• une difficulté à identifier les états émotionnels et à les distinguer des sensations corporelles. Les manifestations somatiques de l’émotion seraient présentes, mais le sujet alexithymique ne peut ni les reconnaître, ni les nommer, ni les communiquer verbalement ;
• une difficulté à verbaliser les états émotionnels à autrui ;
• une pauvreté de la vie imaginaire. Les productions oniriques des sujets alexithymiques seraient rares et leurs contenus seraient pauvres et factuels ;
• un mode de pensée tourné vers les aspects concrets de l’existence, au détriment de leurs aspects affectifs. Ainsi, les sujets alexithymiques décrivent, plutôt, des actions que les conséquences affectives des situations qu’ils ont provoquées. Leur pensée est caractérisée par un contenu pragmatique. Ces individus fournissent, de façon préférentielle, des descriptions détaillées et factuelles des faits, des événements et des symptômes physiques.

6À partir de ce type de mesure, cette dimension alexithymique est majoritairement observée chez les sujets atteints de troubles des conduites alimentaires : par exemple, on évalue à 63 % le nombre de jeunes filles alexithymiques, parmi une population anorexique, dans l’étude de Taylor, Parker et coll. (1996), ou à 77,1 % de sujets alexithymiques dans l’étude de Bourke, Taylor et coll. (1992).

7Il faut, cependant, s’interroger sur la similarité des dérèglements émotionnels propres au processus alexithymique et les dérèglements observés dans les addictions (en particulier dans les troubles alimentaires). L’observation d’une alexithymie élevée, à partir de mesures par questionnaires, ne permet pas de conclure qu’il s’agit bien du même type de dérèglement. Un premier problème apparaît, si l’on observe que des dérèglements de la régulation des émotions ont été décrits sans qu’un consensus clair n’apparaisse, du fait en partie d’une difficulté à distinguer les formes primaires et secondaires. En effet, certains auteurs distinguent deux formes d’alexithymie : d’une part, l’alexithymie primaire, caractérisée par une absence d’expérience émotionnelle et, en conséquence, une absence de cognition accompagnant l’émotion et, d’autre part, l’alexithymie secondaire, apparaissant chez des patients présentant un trouble organique chronique et constituant un facteur protecteur contre la signification émotionnelle de la maladie (Pedinielli, 1992 ; Larsen, Brand, Bermond, Hijman, 2003).

8D’ailleurs, différentes explications concernant l’apparition d’une alexithymie sont avancées. La théorie de la décharge émotionnelle (Cacioppo, Gardner, 1999 ; Roedema, Simons, 1999) compare les émotions à une énergie pouvant être déchargée directement grâce à l’expression de l’émotion ou exprimée indirectement de façon interne. Selon cette conception, l’expression émotionnelle permettrait une atténuation de la réactivité physiologique. Ainsi, une émotion non exprimée conduirait à une suractivation, en particulier du système sympathique (Gross, 2002). Dans ce sens, l’alexithymie serait la conséquence d’une conservation de l’énergie. Les organes innervés par le système sympathique seraient actifs, de façon excessive ou prolongée, ce qui pourrait entraîner une dégénérescence des tissus et une maladie somatique chez ces individus alexithymiques exposés à des situations stressantes. D’un autre côté, on tente aussi de rendre compte de l’alexithymie comme phénomène adaptatif, en lien avec la régulation de situations de stress (« hypothèse stress-alexithymie »). Dans ce modèle, les individus alexithymiques souffriraient d’un manque de conscience affective, nécessaire à l’identification des situations stressantes, ce qui aurait, pour conséquence, une exposition, à cette situation stressante, plus longue et plus fréquente (Roedema, Simons, 1999).

9Un second problème majeur, inhérent à cette relation entre alexithymie et anorexie mentale, est relatif à la mesure. En effet, la plupart des études utilisent l’échelle de Toronto (Toronto alexithymia scale, à 26 ou 20 items) (Taylor, Parker et coll., 1996), qui considère (pour la version longue), quatre sous-dimensions différentes de l’alexithymie, pour appréhender l’ensemble du processus émotionnel. Pourtant, il semble bien que certains aspects fondamentaux, tant au niveau de la réponse physiologique ou, à l’inverse, de la capacité à faire l’expérience consciente d’une émotion, ne soient pas mesurés.

10Un troisième problème concerne la stabilité de l’alexithymie, évaluée à partir d’une mesure globale et unidimensionnelle. Comme Luminet, Bagby, Taylor (2001) l’ont suggéré, il est utile de distinguer la stabilité relative et absolue de l’alexithymie. La stabilité absolue fait référence aux variations d’une échelle de personnalité au cours du temps, alors que la stabilité relative rend compte des différences relatives entre les scores de deux individus, entre deux périodes de temps données, par rapport aux scores d’autres dimensions. Quelques études montrent une diminution des caractéristiques alexithymiques dans le temps, et fournissent des arguments en faveur d’une stabilité relative de l’alexithymie, nonobstant les changements dans les scores de dépression (Luminet, Bagby et coll., 2001 ; Beresnevaite, 2000). En d’autres termes, la proportion de changements des scores d’alexithymie ne serait explicable qu’en faible partie par les modifications de l’état d’humeur. L’alexithymie ne serait pas une simple réponse secondaire à la dépression ou au stress psychologique associé à la maladie, même s’il existe une variance commune entre alexithymie et dépression.

11Ainsi, il paraît vraisemblable que les troubles émotionnels, observés dans l’anorexie mentale, ne se limitent pas au seul déficit de l’expression, mais englobent l’ensemble du processus de traitement de l’information émotionnelle.

Les troubles du traitement de l’information émotionnelle dans l’anorexie mentale

12Comme le suggèrent Taylor, Bagby et coll. (1997), la conduite anorexique pourrait être une conséquence de la difficulté des sujets à réguler leurs affects douloureux, à travers la mise en place de stratégies de traitement de l’information émotionnelle. Certains travaux ont identifié des troubles du traitement de l’information émotionnelle chez les sujets anorexiques.

Trouble de la conscience émotionnelle dans l’anorexie mentale

16À côté de l’hypothèse d’un dérèglement du traitement de l’information ou d’une diminution de l’expression émotionnelle, une hypothèse plus globale est avancée, selon laquelle les difficultés du sujet à se représenter et exprimer son état émotionnel et celui d’autrui correspondraient à un déficit de la conscience émotionnelle (Lane, Schwartz, 1987 ; Taylor, Bagby et coll., 1997). La conscience émotionnelle est la capacité d’un individu à faire l’expérience d’états subjectifs différenciés, à les interpréter correctement, ainsi qu’à les identifier et les imaginer chez autrui. Ainsi, Lane, Ahern et coll. (1997) conçoivent l’alexithymie, non pas comme une entité distincte de la conscience émotionnelle, mais comme un pôle dans un continuum développemental, à rapporter à des niveaux de conscience émotionnelle.

17Le style cognitivo-affectif des sujets alexithymiques s’apparenterait à un trouble du traitement cognitif des phénomènes émotionnels concrets et correspondrait aux stades initiaux du développement affectif, situés en-deçà du stade opératoire concret, au sein desquels les émotions ont une expression essentiellement somatique et sont perçues comme ressenti plaisant et déplaisant (Lane, Ahern et coll., 1997).

18L’évaluation du niveau de conscience émotionnelle, par l’échelle des niveaux de conscience émotionnelle (Levels of emotional awareness scale, LEAS), chez des patientes présentant une anorexie de type restrictif, révèle l’existence d’un déficit global du fonctionnement affectif, dans la mesure où les sujets présentent un niveau de conscience émotionnel bas (Bydlowski, Corcos et coll., 2005). Ce faible niveau de conscience émotionnelle est caractérisé par un traitement de l’information émotionnelle se subdivisant en états de plaisir-déplaisir globaux et par des difficultés, chez le sujet anorexique, à se représenter son état émotionnel et celui d’autrui (Bydlowski, Corcos et coll., 2002). Il est essentiel de préciser que les sujets anorexiques ne montrent pas une incapacité à ressentir les états émotionnels et à les exprimer, mais, plutôt, une difficulté à les différencier finement et à les verbaliser. Ce haut degré d’indifférenciation émotionnelle amènerait le sujet anorexique à éviter l’expérience émotionnelle et susciterait un traitement de l’information émotionnelle plus superficiel. L’évitement serait, lui-même, à relier au fait que l’apparition de l’émotion est conçue comme une situation de détresse émotionnelle (Taylor, Bagby et coll., 1997).

19Bon nombre d’arguments vont, ainsi, plutôt dans le sens d’une altération globale du traitement de l’information émotionnelle, que d’un déficit focalisé. De telles perturbations semblent associées aux modifications physiologiques sous-jacentes, soulignant la réciprocité des liens entre les composantes physiologiques, comportementales/expressives et cognitives de l’émotion (Scherer, 1993 ; Gross, 2002).

L’hypothèse d’un découplage entre la réponse physiologique et l’activité cognitive

20Avant même que les dérèglements émotionnels aient fait l’objet d’investigations empiriques, Bruch (1962) avait, déjà, décrit le désarroi des sujets anorexiques devant leurs sensations corporelles et leurs émotions. Elle indiquait un trouble de la reconnaissance des sensations d’origine viscérale et une difficulté importante à exprimer verbalement les émotions.

21Le même genre d’hypothèse a été avancé à propos du fonctionnement alexithymique. On décrit chez les sujets alexithymiques une ignorance foncière de la signification des signaux corporels. Cette difficulté à interpréter correctement les signaux physiologiques, liés au caractère déplaisant ou menaçant de la situation, pourrait amener le sujet alexithymique à s’exposer de façon plus répétitive à des situations stressantes, sans qu’il puisse mettre en place des stratégies adaptatives, telles que l’identification et l’expression émotionnelle (Luminet, Rimé, Bagby, Taylor, 2004). Si le consensus va dans le sens d’une évaluation subjective déficitaire chez les sujets qualifiés « d’alexithymiques », il n’en est pas de même pour les résultats concernant l’activation physiologique en réponse à un stimulus émotionnel.

22Au niveau de l’alexithymie, plusieurs études ont examiné les relations entre le ressenti subjectif du sujet et ses réponses physiologiques en situation émotionnelle. Les résultats sont hétérogènes, décrivant soit une élévation de la réponse physiologique (Infrasca, 1997 ; Rabavilas, 1987), soit une diminution de cette réponse physiologique (Linden, Lenz, Stossel, 1996 ; Newton, Contrada, 1994), soit encore une réponse physiologique intacte et un ressenti déficitaire (Stone, Nielson, 2001). À l’inverse, les résultats de Roedema et Simons (1999) sont plutôt en faveur d’un déficit physiologique et, plus particulièrement, d’une activation physiologique déficitaire, à l’origine d’une expérience émotionnelle, rapportée plus faible que celle de sujets de contrôle. Si le sens de l’écart varie, il n’en demeure pas moins qu’un découplage, entre la réponse physiologique au stimulus émotionnel et le traitement cognitif, est observé. L’hétérogénéité de ces résultats est, sans doute, liée à la diversité des marqueurs physiologiques utilisés (rythme cardiaque, pression sanguine, réponse électrodermale, tension musculaire) et au recours à des techniques d’induction émotionnelle différentes (situation visuelle, auditive, implication directe) suscitant des situations émotionnelles d’intensité variable (Luminet, Rimé et coll., 2004).

23Chez les sujets anorexiques, l’étude de Zonnevijlle-Bender, van Goozen et coll. (2005) montre qu’en situation émotionnelle stressante, les patientes présentent des indices subjectifs des affects négatifs plus élevés que les indicateurs physiologiques concomitants. Il existerait, ainsi, un écart entre la réponse subjective et l’activation physiologique de la réaction émotionnelle. Une telle discordance aurait, pour conséquence, le maintien d’une évaluation subjective négative exacerbée, sans possibilité de traitement émotionnel. Ce phénomène pourrait conduire au maintien d’une évaluation émotionnelle négative, qui risque d’entraîner des conséquences délétères pour la régulation de l’humeur du sujet anorexique.

24Sur la base de ces résultats, il semble bien qu’un dérèglement émotionnel, impliquant différents aspects du processus, se développe avec la mise en place des conduites anorexiques. On peut supposer que les restrictions alimentaires soient, en fait, un prolongement des stratégies cognitives développées pour atténuer ou éviter les situations à charge émotionnelle. Il semble, d’ailleurs, important, aujourd’hui, d’étudier comment évoluent ces troubles, soit dans le cas de l’installation de formes chroniques, soit dans le cas de rémission des troubles alimentaires. Nous pensons que ces dérèglements émotionnels devraient être compris dans une perspective développementale et qu’ils évoluent, ainsi, en fonction des expériences précoces de l’individu, dans le cadre de ses interactions familiales, mais, également, en fonction des interactions actuelles, sociales et familiales. De telles perturbations seraient, ainsi, dépendantes de contraintes environnementales, construites au cours de l’histoire émotionnelle et relationnelle du sujet. En ce sens, certains auteurs ont tenté d’élargir les dérèglements émotionnels des sujets anorexiques à l’ensemble du système familial (Onnis, 2000 ; Espina, 2003). Les troubles du traitement et de la régulation des émotions ne serait pas une simple perturbation des processus émotionnels internes, mais seraient, également, l’expression d’un apprentissage familial, intervenant à différents niveaux : un plan diachronique d’expériences affectives et relationnelles passées s’entrecroise avec un plan synchronique d’interactions émotionnelles et de modèles communicatifs actuels.

Les troubles de l’attachement

25Élaborée initialement par Bowlby (1969), la théorie de l’attachement a mis en évidence l’importance de l’histoire et la qualité des premières interactions émotionnelles avec l’environnement dans le développement affectif du sujet. La notion d’attachement pose l’existence d’une complémentarité adaptative entre divers systèmes de comportements affectifs, tels que les comportements parentaux de soins et les comportements d’attachement du jeune enfant (George, Solomon, 1999 ; Bowlby, 1973).

26Les études empiriques sur les types d’attachement mettent en évidence l’importance d’un modèle d’attachement manquant de sécurité dans les troubles du comportement alimentaire (Pierrehumbert, Bader et coll., 2002 ; Troisi, Massaroni, Cuzzolaro, 2005 ; Ward, Ramsay, Treasure, 2000). Les troubles alimentaires de type restrictif se caractériseraient, soit par un modèle d’attachement distant (Ramacciotti, Sorbello et coll., 2001), soit par un modèle anxieux (Salzman, 1997 ; Friedberg, Lyddon, 1996).

27Les types d’attachement familiaux, intériorisés par les sujets anorexiques, seraient caractérisés par une pauvreté de la qualité des soins parentaux, de l’empathie et une instabilité des comportements émotionnels (Palmer, Oppenheimer, Marshall, 1988 ; Salzman, 1997). Par ailleurs, il existerait des comportements maternels inopportuns, associés à un manque de protection affective et de soutien émotionnel (Rhodes, Kroger, 1992 ; Kenny, 1987).

28Les types d’interaction, dans les familles manquant de sécurité sont particulièrement problématiques à l’adolescence, lorsque les mouvements d’autonomisation entraînent une renégociation sensible des relations avec les parents et exacerbent le processus de régulation émotionnelle (Allen, Land, 1999). Au moment de l’adolescence, les parents joueraient le rôle de base de sécurité émotionnelle, à partir de laquelle l’adolescent pourrait explorer le large éventail des états émotionnels, qui peuvent survenir au cours de son autonomisation (Atger, 2002). Les types d’interactions instables dans les familles d’adolescents souffrant d’anorexie mentale ne favoriseraient pas le développement progressif, par l’adolescent, de cette capacité à réguler les affects douloureux et induiraient une entrave du processus d’autonomisation (Kenny, 1987).

29L’ensemble de ces travaux pose, ainsi, l’existence de perturbations précoces, au niveau des échanges émotionnels entre la personne anorexique et son environnement familial. Cependant, les perturbations émotionnelles, au sein du groupe familial, ne concerneraient pas uniquement les types d’attachement, mais interviendraient également au niveau des stratégies internes développées par les parents pour traiter l’information émotionnelle. De telles perturbations s’apparenteraient à un mode de fonctionnement alexithymique et poseraient la question de la similarité entre les différents types de dérèglements émotionnels observés chez les parents et la personne anorexique.

L’alexithymie familiale

30Certaines recherches se sont attachées à vérifier si les dérèglements émotionnels, de type alexithymique, regardent uniquement la patiente anorexique ou impliquent l’ensemble du groupe familial. En ce sens, Dethieux, Hazane et coll. (2001) soulignent que le fonctionnement émotionnel de type alexithymique touche principalement les anorexiques et leur père, les mères n’apparaissant pas ou peu alexithymiques. En revanche, les résultats d’Espina (2003) montrent que les deux parents des patients anorexiques ont un fonctionnement émotionnel de type alexithymique plus marqué que chez les parents des sujets de contrôle. Les parents auraient un mode de pensée tourné plutôt vers les aspects concrets de l’existence, au détriment de leurs aspects affectifs. La mise en place d’un style cognitif concret renvoie, d’un point de vue des relations interpersonnelles, à une forme spécifique de relations aux autres, caractérisée par des relations pragmatiques, où les liens affectifs ne sont pas au premier plan (McDougall, 1982 ; Marty, M’Uzan, 1963). En considérant le niveau d’anxiété et les traits de personnalité, l’étude d’Espina (2003) met en évidence des profils différents entre les parents. Pour les mères, l’alexithymie est positivement corrélée à un niveau d’anxiété élevé. Lors de ressenti émotionnel stressant, les mères mettraient en place un fonctionnement alexithymique dans le but de bloquer les affects anxiogènes. Pour les pères, l’existence d’un trait de personnalité de type « névrosisme », prédit principalement le score d’alexithymie. Cette relation pourrait entraîner des réponses inadaptées aux événements émotionnels négatifs.

31En revanche, Guttman et Laporte (2002) ne repèrent pas de perturbations émotionnelles s’apparentant à un fonctionnement alexithymique chez le couple parental et tendent à resituer l’alexithymie dans un cadre individuel plutôt que familial. L’hétérogénéité de ces résultats semble liée à l’absence de contrôle systématique des protocoles thérapeutiques mis en place. En effet, l’alexithymie est une dimension émotionnelle non figée, susceptible de modifications par le biais des thérapies, en fonction de la symptomatologie (De Groot, Rodin, Olmsted, 1995 ; Becker-Stoll, Gerlinghoff, 2004). En envisageant la réponse alexithymique comme un processus évolutif, en interaction permanente avec l’environnement, l’hypersensibilité émotionnelle et la réponse alexithymique parentale pourraient être exacerbées ou diminuées par la maladie de l’enfant et l’intensité des symptômes. En ce sens, Dethieux, Hazane et coll. (2001) posent l’existence d’une corrélation entre les scores d’alexithymie des pères et ceux des filles, indiquant une évolution en miroir du fonctionnement émotionnel, ainsi qu’un ajustement adaptatif réciproque.

32Ces recherches empiriques évaluent les dérèglements émotionnels familiaux, à partir d’autoquestionnaires, tels que le Toronto alexithymia scale (TAS-20). Ce type d’évaluation fournit des indices globaux, qui permettent de mesurer la représentation qu’a chaque membre de son propre fonctionnement émotionnel, mais n’envisage pas les interactions émotionnelles, mises en place par le groupe familial. D’autres recherches, appuyant l’hypothèse de perturbations émotionnelles familiales, se sont développées, en privilégiant l’utilisation de protocoles méthodologiques fondés, soit sur une auto-évaluation familiale des interactions émotionnelles, soit sur l’observation directe des interactions émotionnelles dans le cadre de situations écologiques.

Les émotions exprimées et l’anorexie mentale

33Initialement introduit dans l’étude du climat émotionnel des familles de schizophrènes (Vaughn, Leff, 1976 ; Leff, Vaughn, 1981), les travaux sur les émotions exprimées évaluent l’importance des commentaires critiques, hostiles ou excessivement impliqués d’un parent, lorsqu’il discute de la maladie du patient et de la vie familiale (Chambon, Cardinem, 1993). Ce climat émotionnel est appréhendé en fonction du niveau d’expression critique et de surinvestissement émotionnel, au cours d’un entretien individuel.

34Sans pour autant établir de typologie sur le climat émotionnel des familles de patientes anorexiques, la plupart des études sur les émotions exprimées indiquent la présence d’un faible niveau d’expression émotionnelle, caractérisé par une pauvreté des commentaires critiques (Dare, LeGrange et coll., 1994 ; LeGrange, Eisler, Dare, Russel, 1992). De plus, les mères expriment davantage d’attitudes de surprotection émotionnelle et de remarques positives à l’égard de leur fille anorexique, que les pères (Vaz-Leal, Rodriguez-Santos, 2005 ; van Furth, van Strien et coll., 1996 ; Szmukler, Eisler, Russel, Dare, 1985). Ces perturbations émotionnelles sont proches de la constellation familiale, décrite par Minuchin, Rosman et Baker (1978), caractérisée par une forte surprotection familiale, amenant le groupe familial à s’inscrire dans un processus relationnel de faible différenciation émotionnelle.

35Plus récemment, les études sur les émotions exprimées se sont centrées sur le repérage des caractéristiques familiales, associées à un pronostic favorable ou défavorable de l’anorexie mentale. Bien que l’ensemble des études révèle un faible niveau d’émotions exprimées, les familles de patientes anorexiques, avec un niveau élevé d’émotions exprimées, auraient un moins bon pronostic que les patientes de familles avec un plus faible niveau d’émotions exprimées (LeGrange, Eisler et coll., 1992). Un haut niveau d’émotions exprimées, notamment des attitudes maternelles critiques et hostiles, aurait un impact délétère sur l’engagement thérapeutique et l’évolution de la maladie (van Furth, van Strien et coll., 1996). En ce sens, l’étude de Moulds, Touyz et coll. (2000) montre que les changements d’intensité d’émotions exprimées, au sein du couple parental et de la fratrie, après une hospitalisation de six semaines, entraînent une amélioration du fonctionnement psychologique de la patiente anorexique, notamment une diminution du perfectionnisme, des difficultés interpersonnelles (Moulds, Touyz et coll., 2000). La mise en place d’interventions thérapeutiques familiales permet, également, de diminuer le surinvestissement émotionnel, les commentaires critiques et d’augmenter l’expression d’affects positifs au sein de la famille (Eisler, Dare et coll., 2000 ; Uehara, Kawashima et coll., 2001). D’un autre côté, les thérapies familiales séparées semblent plus adaptées pour les familles présentant un haut degré de criticisme et d’hostilité à l’égard de la patiente, alors que les thérapies familiales conjointes sont plus efficaces pour les familles présentant un faible niveau d’émotion exprimée (Eisler, Dare et coll., 2000).

36L’introduction de l’étude des émotions exprimées familiales dans le champ de la psychopathologie de l’anorexie mentale a permis, d’une part, d’étayer l’hypothèse d’une influence des interactions émotionnelles sur le décours de la maladie et, d’autre part, d’isoler les facteurs associés à un pronostic défavorable, afin de favoriser la mise en place de protocoles thérapeutiques adaptés. Ce type d’étude reflète, donc, un glissement conceptuel de la notion de famille pathogène vers celle de facteurs familiaux d’aggravation ou d’amélioration. Certains auteurs ont suggéré que la présence d’un haut degré d’émotion exprimée chez les parents correspondrait à des stratégies de faire face à la maladie psychiatrique de leur enfant qui manifeste des comportements perturbés (Brewin, MacCarthy et coll., 1991). En effet, l’apparition d’un trouble des conduites alimentaires contribue à détériorer la qualité de vie du sujet et celle de son environnement familial, qui joue un rôle de soutien émotionnel. Cependant, une telle conception nous ramène à des schémas explicatifs de type linéaire et nous éloigne des modèles interactionnistes (Bateson, 1981). La modélisation des perturbations émotionnelles, selon une perspective interactionniste, consiste à penser les émotions exprimées familiales, non plus comme cause ou conséquence de l’anorexie, mais comme un processus ininterrompu de coévolution entre la famille, la patiente et son trouble, au cours du temps.

37Le concept d’émotion exprimée et la méthodologie, qui permet d’en évaluer l’intensité, présentent un certain nombre de limites. Les émotions exprimées mesurent un état d’esprit et des attitudes d’un membre de la famille, tels qu’ils se manifestent face à un observateur en l’absence des autres membres de la famille (Hendrick, 2002). Cependant, l’implication émotionnelle de chacun ne dépend pas seulement des relations dyadiques, mais aussi des relations tissées entre les différents membres du système. D’un autre côté, l’absence de mesures directes des interactions familiales ne permet pas de mettre en évidence les mécanismes de régulation émotionnelle du groupe familial. Gottman (1994) suggère que ce n’est pas tant le taux de comportements hostiles qui importe que le rapport entre ceux-ci et le taux de comportements positifs et neutres. Des mécanismes de régulation émotionnelle peuvent s’instaurer, au sein de la famille, de manière à atténuer l’intensité des états émotionnels négatifs. Une telle démarche nécessite d’évaluer directement l’interaction émotionnelle et de considérer les mécanismes de régulation des échanges affectifs au sein de la famille.

Régulation émotionnelle familiale

38Les familles d’anorexiques sont classiquement caractérisées par des limites entre les frontières des sous-systèmes générationnels peu marquées (Onnis, 2000 ; Minuchin, Rosman et coll., 1978). Cet enchevêtrement émotionnel des sous-systèmes générationnels serait exacerbé par la perception d’un contrôle maternel et d’une surprotection émotionnelle familiale (Laporte, Marcoux et coll., 2001 ; Sordelli, Fossati et coll., 1996). D’autres études montrent que les parents et l’anorexique perçoivent leur famille comme peu encourageante à l’expression ouverte des sentiments et davantage en difficultés au niveau des réactions affectives (Stern, Dixon et coll., 1989 ; Latzer, Hochdorf et coll., 2002 ; McGrane, Carr, 2002). Ces travaux mesurent la perception du fonctionnement émotionnel du groupe familial, par des autoquestionnaires, comme la Family environnment scale (FES) (Moos, Moos, 1976) et le Family assessment device (FAD) (Epstein, Baldwin, Bishop, 1983). L’observation directe des interactions familiales montrent la présence de communications émotionnelles paradoxales au sein du groupe familial (Humphrey, 1989). Les parents combineraient des messages de surprotection émotionnelle à des messages inhibant l’expression émotionnelle chez leur fille. Le style de communication des patientes anorexiques serait également sous-tendu par une ambivalence émotionnelle, caractérisée par des stratégies de contrôle émotionnel et des comportements de soumission et d’emprise.

39En parallèle à ces dérèglements émotionnels, il existerait un évitement conflictuel, reflétant un seuil extrêmement faible de tolérance aux conflits et permettant de maintenir un mythe familial d’harmonie (Onnis, 2000 ; Minuchin, Rosman et coll., 1978). L’étude de Latzer et Gaber (1998) montre que le groupe familial aurait des difficultés à choisir des sujets de conversations conflictuelles, à les développer, à les maintenir et à chercher des solutions. Cette étude analyse le contenu des dialogues entre les parents et l’enfant, lors d’une tâche de résolution de problèmes. Il est demandé, aux familles de patientes anorexiques et d’adolescentes sans pathologie psychiatrique, de choisir et de parler de deux situations conflictuelles ou de désaccords entre la patiente et l’un des parents ou avec le couple parental. Les conversations familiales entre la patiente anorexique et le couple parental se focalisent principalement autour de l’alimentation et des valeurs familiales. Les symptômes de la patiente anorexique deviennent, ainsi, un mode de détournement conflictuel et constituent l’agent régulateur des échanges émotionnels dans le système familial. D’un autre côté, l’évitement conflictuel renverrait à la mise en place de types d’interaction stables, impliquant le maintien de zones conflictuelles non résolues et d’une détresse familiale (Kog, Vandereycken, 1989 ; Casper, Troiani, 2001 ; McGrane, Carr, 2002).

40Ces modes d’échanges émotionnels et de détournements conflictuels mettraient en jeu des coalitions et des alliances intergénérationnelles (Selvini-Palazzoli, Cirillo et coll., 1990). Deux types relationnels, caractéristiques des liens émotionnels parents-enfant dans la famille de l’anorexique, ont été individualisés. Le premier type relationnel consiste en une alliance mère-fille, qui s’accompagne de distances affectives avec le père. Le second type est caractérisé par une relation privilégiée et séductrice avec le père et une relation compétitive et conflictuelle avec la mère. L’étude de Lattimore, Wagner et coll. (2000) montre la présence d’affects négatifs, de critiques, de désaccords et d’une pauvreté de l’expression des affects positifs, au sein des communications dyadiques mère-fille. Cette étude analyse conjointement les taux de communications positives et négatives, lors de tâches induisant des situations conflictuelles faibles et intenses. À l’inverse des dyades, dans lesquelles l’enfant présente un trouble psychiatrique autre que l’anorexie mentale, les dyades mère-fille anorexique présentent un taux élevé de communications négatives dans les situations faiblement et hautement conflictuelles. Les interactions émotionnelles se construisent, ainsi, autour d’un déséquilibre entre les communications positives permettant de trouver une issue aux situations conflictuelles et les communications négatives, cristallisant un état de tension intense.

41Dans le cadre de séances de thérapie familiale, l’étude de Shugar et Krueger (1995) montre que les interactions émotionnelles, initialement caractérisées par une agressivité cachée, évoluent vers des communications agressives directes. L’évolution du style communicationnel indique une diminution des types agressifs cachés (de 62 % à 9 % des interactions) et une augmentation de l’expression directe de l’agressivité familiale (de 5 % à 64 % des interactions) entre le début et la fin des séances de thérapie familiale. D’un autre côté, ce type d’évolution prédit la reprise de poids et l’amélioration des attitudes alimentaires chez les adolescentes, à partir de cinq semaines de thérapie familiale. Ces modes d’interactions émotionnelles sont, donc, évolutifs et conduisent à l’apparition, puis à la stabilité, des symptômes anorexiques (Shugar, Krueger, 1995). La jeune fille anorexique adopte un langage s’inscrivant dans le respect du fonctionnement familial, dans lequel règne des stratégies d’évitement conflictuel et des comportements d’emprise réciproques. Ce type de schéma familial forme, ainsi, un système tourné sur lui-même, inhibant les processus d’individuation et de différenciation interpersonnelle.