1La psychochirurgie est une pratique qui vise à soigner les troubles mentaux en recourant à des interventions chirurgicales sur le cerveau. Malgré quelques tentatives psychochirurgicales préalables entreprises par le Suisse G. Burckhardt et par le Russe L. Puusep aux confins des 19e et 20e siècles, l’histoire de la psychochirurgie commença véritablement en 1935, année où la première leucotomie préfrontale fut conçue par le psychiatre portugais Egas Moniz et réalisée par le neurochirurgien Almeida Lima [1]. La psychochirurgie a toujours été une pratique controversée. Mais il y a peu de similitudes entre les opérations classiques de leucotomie réalisées par les pionniers de la psychochirurgie sur des aliénés et les traitements expérimentaux de stimulation électrique profonde réalisées par des neurochirurgiens contemporains chez des malades souffrant de troubles obsessionnels compulsifs. C’est l’évolution de ce traitement de dernier recours que nous nous proposons ici de retracer du point de vue historique et éthique.

Moniz, Freeman et le début de la psychochirurgie

2À Londres, en 1935, lors du second congrès international de neurologie, deux scientifiques américains (Fulton et Jacobsen) décrivirent les effets de l’ablation des lobes frontaux sur le comportement de deux chimpanzés, Lucy et Becky [2]. Un des deux singes présenta une placidité remarquable contrastant avec son caractère colérique antérieur. Sur base de cette information, E. Moniz – un psychiatre portugais présent au congrès – fit appliquer à des malades de l’asile d’aliénés de Lisbonne une technique visant à détruire partiellement la région préfrontale du cerveau. Dans cette procédure, appelée leucotomie ou lobotomie, les connexions entre le cortex préfrontal et le reste du cerveau sont coupées. Moniz, psychiatre et non chirurgien, fit opérer les premiers malades par Almeïda Lima. La première technique, l’alcoolisation en divers endroits des deux lobes préfrontaux, fut vite abandonnée en raison de son imprécision et des dangers de diffusion de l’alcool. La deuxième technique consistait en la pratique de lésions par rotation d’un instrument portant une anse métallique, le « leucotome cérébral ». Quelques années plus tard, cette méthode fut jugée « imprécise et relativement aveugle » [3]. La première intervention eut lieu le 12 novembre 1935. Dans son ouvrage intitulé Tentatives opératoires dans le traitement de certaines psychoses qui parut à Paris en 1936, Moniz décrivait la genèse de ce traitement expérimental. Le livre se présentait comme un rapport sur les tentatives du psychiatre portugais de traiter par la chirurgie certains troubles psychiques. Moniz était conscient des problèmes posés par l’expérimentation humaine. Regrettant que l’expérimentation animale préalable n’était guère possible dans le domaine des troubles mentaux, il affirmait la nécessité d’expérimenter sur l’homme et définissait ses principes éthiques : « Même si notre conception est exacte, nous marchons comme des aveugles dans cette pratique thérapeutique. Il faut tâter le terrain prudemment, mais aussi avec décision, lorsque nous serons bien assurés que la vie des malades ne court aucun danger. Comme les premières expériences doivent être faites sur des cas considérés comme incurables, ce que nous pouvons altérer dans la vie psychique de ces malades n’aura aucune importance. Ils continueront, dans la pire des hypothèses, à être des aliénés mentaux [4] ». Pour Moniz, c’était en suivant une orientation organiciste que la psychiatrie allait faire de vrais progrès. Selon lui, les expériences chez l’animal, les observations cliniques de tumeurs cérébrales et les ablations chirurgicales unilatérales ou bilatérales des lobes frontaux indiquaient que ces lobes étaient le siège de l’élaboration des « synthèses psychiques ». Moniz estimait que les multiples liens entre cellules cérébrales jouaient un rôle fondamental dans la production des phénomènes psychiques. Pour guérir les aliénés, il fallait détruire « les arrangements de connexions cellulaires plus ou moins fixes qui devaient exister dans leur cerveau et particulièrement celles liées aux lobes frontaux ».

3Il est frappant de constater que, dans son ouvrage, Moniz se contentait de cette hypothèse purement théorique et qu’il ne tenait presque aucunement compte des conceptions sur le cortex préfrontal qui avaient été développées à partir de données expérimentales obtenues chez l’homme et chez l’animal. Depuis la fin du xix^e siècle, diverses fonctions avaient été attribuées au cortex préfrontal [5]. Pour le neurophysiologiste D. Ferrier, c’est l’attention qui était la fonction essentielle de cette région. Il se basait sur les données expérimentales et cliniques de l’époque, notamment sur l’histoire clinique de Phinéas P. Gage rapportée par le Dr Harlow. En 1848, une barre métallique traversa le crâne de cet ouvrier détruisant la région préfrontale gauche. Gage survécut à cet accident de travail mais sa personnalité avait été fortement altérée. Il semblait avoir perdu son sens moral et se comportait comme un véritable psychopathe incapable de respecter les règles sociales. Aux confins du xix^e et du xx^e siècle, le physiologiste napolitain L. Bianchi recourut à l’expérimentation animale pour étudier les fonctions du cortex préfrontal. Pour Bianchi, le système nerveux possédait une organisation hiérarchique dont le cortex préfrontal représentait le sommet. Après la première guerre mondiale, E. Feuchtwanger et K. Kleist étudièrent les déficits neuropsychologiques chez les soldats victimes de blessures au cerveau. Kleist remarqua qu’une lésion de la partie médiane du cortex préfrontal occasionnait des perturbations émotionnelles – comportement puéril; manque de tact; non respect des règles morales; changements brusques d’humeur et d’attitude: de l’apathie à l’agitation, de l’euphorie à l’irritabilité – alors qu’une altération de la partie latérale provoquait plutôt des troubles cognitifs – perturbations dans la planification du comportement, troubles de l’attention. Pendant l’entre-deux-guerres, les techniques neurochirurgicales – introduites notamment par Harvey Cushing, Walter Dandy et Clovis Vincent – se perfectionnèrent. Les chirurgiens commençaient à opérer avec un certain succès les personnes atteintes de tumeurs au cerveau. Les neurologues – R. Brickner, S. Ackerly, W. Penfield, K. Goldstein,… – purent ainsi examiner le devenir neuropsychologique de patients sur lesquels des résections du pôle antérieur du cerveau avaient été pratiquées. À partir de ce type d’observations cliniques, Brickner et ses collègues neurologues émirent diverses hypothèses sur le rôle du cortex préfrontal. Ils décrivirent les déficits du cortex préfrontal comme un « défaut de la synthèse » (Brickner), une « altération de l’attitude abstraite » (Goldstein)… C.F. Jacobsen remarquait que la lobectomie frontale abolissait spécifiquement, chez le macaque, la capacité d’accomplir des tâches différées (delay-tasks), mettant ainsi en évidence le rôle du cortex frontal dans la mémoire et l’intégration temporelle du comportement. Moniz n’ignorait certainement pas ces diverses théories puisque, à l’occasion du colloque de Londres de 1935, il suivit les exposés des plus grands spécialistes du cortex préfrontal: Brickner, Dandy, Goldstein, Jacobsen, Fulton… Les données expérimentales auraient dû inciter Moniz à renoncer à ses tentatives opératoires. Le psychiatre portugais entama néanmoins une expérimentation psychochirurgicale basée sur une intuition théorique des plus sommaires. Moniz trouva les premiers résultats opératoires « assez encourageants ». Admettant honnêtement sa probable partialité dans l’estimation des résultats, il invitait d’autres chercheurs à poursuivre ses travaux. Sa technique suscita d’abord l’intérêt des neuropsychiatres américains. Aux États-Unis, la première intervention fut pratiquée le 14 septembre 1936 par Freeman et Watts, les deux médecins qui contribuèrent le plus à répandre l’usage de la psychochirurgie. Freeman et Watts introduisirent une nouvelle variété d’opération, la standard prefrontal lobotomy.

4En 1942, Freeman et Watts publièrent leur ouvrage fondamental : Psychosurgery: Intelligence, Emotion and Social Behavior following Prefrontal Lobotomy for Mental Disorders [6]. Ils y décrivaient une nouvelle technique de leucotomie préfrontale, la « lobotomie standard », qui consistait en une section totale des lobes frontaux dans un plan transversal en avant de la suture coronale de la voûte cranienne. Il s’agissait d’une technique fermée: après trépanation, les fibres nerveuses étaient coupées à l’aide d’un leucotome spécial. Le neurochirurgien coupait les fibres blanches pour déconnecter le lobe frontal du thalamus. Freeman et Watts se basaient notamment sur les travaux de John Fulton, un des plus influents neurophysiologistes américains de cette époque [7]. James Watts avait travaillé dans le laboratoire de John Fulton à l’université de Yale et les deux psychochirurgiens bénéficièrent du plein soutien de l’illustre neurophysiologiste dans leur promotion de la psychochirurgie aux États-Unis. Dans la préface de l’ouvrage, Freeman et Watts reconnaissaient que les lobes frontaux étaient essentiels à une adaptation sociale satisfaisante. Postulant que l’activité du cortex frontal était perturbée chez le malade mental, ils estimaient que l’inactivation partielle du lobe frontal consécutive à l’opération permettait une meilleure adaptation sociale. Selon eux, c’est l’activité perturbée du lobe frontal qui était responsable de la psychose. De ce fait, la psychose disparaissait avec l’inactivation du cortex préfrontal: « Without the frontal lobes there could be no functional psychoses » [8]. Freeman et Watts avançaient l’hypothèse que les lobes frontaux étaient particulièrement impliqués dans la perspicacité de l’esprit (insight) et dans la prévision de l’avenir (foresight). Quant aux composantes émotionnelles associées à ces fonctions, elles étaient prises en charge par le thalamus. Dès lors, quand les connexions fronto-thalamiques étaient coupées, les fonctions intellectuelles étaient privées de leurs composantes émotionnelles. Pour Freeman et Watts, le neurochirurgien était autorisé à pratiquer une opération qui perturbait la sphère intellectuelle du patient dans la mesure où c’était le lien entre une sensibilité émotionnelle exacerbée et des facultés intellectuelles perturbées qui s’avérait être la cause du comportement psychotique. La lobotomie préfrontale coupait les émotions associées aux idées délirantes, soulageant ainsi la souffrance psychique.

5Pour Freeman et Watts, la lobotomie préfrontale représentait un traitement de dernier recours. Elle devait être réalisée uniquement chez des patients qui n’avaient plus d’espoir de récupération spontanée et chez qui il y avait des risques de suicide ou d’incapacité permanente. Il fallait avoir conscience des changements de personnalité qui allaient inévitablement intervenir après l’opération. Il fallait aussi avoir à l’esprit les effets secondaires potentiels de la lobotomie: apathie permanente, crises épileptiques, incontinence, comportement agressif. Dans la préface de leur ouvrage de 1942, Freeman et Watts avertissaient d’ailleurs honnêtement le lecteur des dangers de la lobotomie standard : « Not always does the operation succeed; and sometimes it succeeds too well, in that it abolishes the finer sentiments that have kept the sick individual within bounds of adequate social behavior. What may be satisfactory for the patient may be ruinous to the family » [9].

6Après la guerre, Freeman [10] lança aux États-Unis et popularisa, une technique mise au point par l’Italien Fiamberti en 1937 : la leucotomie transorbitaire [11]. La technique consistait à introduire une pointe métallique sous la paupière supérieure, à perforer la voûte de l’orbite, à faire pénétrer l’instrument dans le cerveau à plusieurs centimètres de profondeur et, enfin, à faire tourner l’instrument latéralement pour sectionner les fibres blanches de la région préfrontale. Selon son promoteur italien, cette technique se caractérisait par une extrême simplicité et pouvait être utilisée dans des institutions psychiatriques qui n’étaient pas dotées de véritables installations chirurgicales. Au début, elle ne connut pas un grand succès. Mais à partir de 1946, Walter Freeman la pratiqua à une grande échelle et la rendit populaire. Il modifia la technique pour la rendre encore plus rapide. En guise d’anesthésie, il se servait de la période d’inconscience qui suivait l’électrochoc. Il limitait les mesures d’asepsie aux mains et au leucotome. D’autres chirurgiens, comme Almeida Lima, le collaborateur de Moniz, lui reprochèrent d’ailleurs de ne pas respecter « les règles les plus élémentaires d’asepsie qui doivent caractériser les opérations intracraniennes ». Avec Freeman, l’opération était réalisée des deux côtés en quelques minutes. Grâce à cette nouvelle procédure qu’il jugeait « plus simple et plus rapide » [12], il pouvait réaliser jusqu’à quinze opérations en une matinée ! L’opération bilatérale était terminée en dix minutes. Par sa grande simplicité, sa facilité et sa rapidité d’exécution, la leucotomie transorbitaire n’exigeait pas de talent chirurgical particulier et pouvait donc être accomplie par n’importe quel médecin. Des praticiens non expérimentés étaient donc tentés de la réaliser, augmentant encore les risques de l’intervention.

7En France, le début de la psychochirurgie fut plus lent qu’aux États-Unis. David et Claude firent quelques tentatives avant la guerre. Mais les psychiatres français préféraient utilser les thérapies de choc: cure de Sakel, cardiazol-thérapie ou électrochoc. Ce n’est qu’après 1945 que la psychochirurgie s’établit en France avec David, Talairach, Puech et Le Beau. Après la seconde guerre mondiale, la psychochirurgie se répandit dans le monde entier, surtout après l’attribution du Prix Nobel à Moniz.

8Le premier congrès international de psychochirurgie se déroula à Lisbonne, du 4 au 8 août 1948. La plupart des pionniers de la psychochirurgie se déplacèrent pour rendre hommage à Moniz. Un an plus tard, en 1949, Moniz reçut le Prix Nobel de Physiologie ou Médecine « pour sa découverte de la valeur thérapeutique de la leucotomie préfrontale dans certaines psychoses ». Rappelons qu’en 1927, le jury Nobel avait attribué le prix à l’autrichien Wagner von Jauregg pour ses travaux sur la malariathérapie. En décernant la prestigieuse récompense à Moniz, le jury Nobel récompensait une deuxième fois un partisan d’une approche biologique et naturaliste de la psychiatrie. La psychochirurgie connut son « âge d’or » aux confins des années 1940 et 1950. C’est à cette époque que l’on réalisa le plus grand nombre d’opérations.

9Les effets de l’opération sur la personnalité du patient étaient souvent déplorables. La lobotomie frontale massive entraînait un syndrome que Barahona Fernandez [13] décrivit sous le nom de « syndrome frontal » en attribuant aux modifications de la personnalité des malades certains caractères communs: tendances euphoriques, inconstance, égocentrisme, manque de tact, troubles du jugement, altération des valeurs symboliques. C’est la survenue d’un tel syndrome qui contribua largement aux réticences ou même au rejet de toute psychochirurgie.

10Dès le début de son histoire, la psychochirurgie fut sérieusement critiquée. L’enthousiasme du jury Nobel pour la psychochirurgie n’était pas toujours partagé. Selon ses adversaires, les effets délétères de la psychochirurgie étaient sous-estimés. Un problème récurrent de la psychochirurgie était la difficulté d’évaluation objective du résultat. Certains critiques de la leucotomie, à l’instar de C.E. Allen, estimaient que les publications de bons résultats provenaient toujours de personnes qui étaient a priori favorables à la psychochirurgie. [14] D’autres, comme D.W. Standley et W.J. Atkinson, étaient persuadés que la majorité des chirurgiens ignoraient les résultats désastreux de leur opération sur les patients [15]. D’autres encore pensaient que la chirurgie psychiatrique était moralement condamnable. Le psychanalyste D.W. Winnicott affirmait que la nouvelle thérapie physique des troubles mentaux était socialement dangereuse et que l’intrusion chirurgicale dans le cerveau des malades mentaux n’était jamais justifiée. Dans une lettre adressée au British Medical Journal en 1956 dans laquelle il affirmait que la psychochirurgie consistait en une destruction délibérée d’une partie d’un cerveau sain dans le but de provoquer une amélioration de l’état mental de l’individu, Winnicott reprochait aux psychochirurgiens de ne jamais définir en quoi consistait cette « amélioration ». Il constatait les effets souvent dévastateurs de la leucotomie préfrontale sur la personnalité. D’après lui, les psychochirurgiens créaient des perturbations psychiques définitives chez des sujets qui, avant l’opération, souffraient de pathologies spontanément réversibles ou traitables par des thérapies moins radicales. Pour Winnicott, l’existence de la leucotomie était néfaste à l’ensemble du corps médical et paramédical. Cette pratique fournissait l’illustration extrême d’une psychiatrie devenue aveugle qui se désintéressait de la nature humaine. [16] La profession médicale avait tout à gagner à abandonner la leucotomie. En France, les arguments du psychiatre français Baruk allaient dans le même sens. Baruk remarquait que l’ examen superficiel du sujet opéré pouvait laisser croire parfois à une amélioration. Mais, lorsque le médecin prenait la peine de suivre les malades de plus près et de les regarder vivre, il avait très souvent l’occasion d’observer des conséquences funestes qui étaient restées inaperçues. Baruk réclamait l’interdiction morale de la psychochirurgie, une pratique qui transformait un trouble fonctionnel en une maladie irréductible. Même certains partisans de la psychiatrie biologique, à l’instar de Manfred Sakel, l’inventeur de l’insulinothérapie, émettaient des réserves à l’égard de la chirurgie psychiatrique. « À proprement parler, ces opérations ne sont pas des traitements. Ce sont plutôt des amputations » [17] écrivait Sakel qui constatait qu’il était souvent impossible de remédier aux effets néfastes de la psychochirurgie. Après une période de plein essor à la fin des années 1940, la psychochirurgie connut un recul après 1955 en raison, notamment, de l’essor de la psychopharmacologie. L’apparition, puis la multiplication des chimiothérapies, reléguèrent rapidement au second plan les thérapeutiques de choc et la psychochirurgie. Début 1960, la psychochirurgie était devenue une pratique rare et marginale.

La psychochirurgie stéréotaxique

11En raison de la relative stagnation de la psychopharmacologie, de la mise en évidence des effets secondaires des psychotropes et du perfectionnement des techniques stéréotaxiques (en particulier, celles ayant pour cible le système limbique), la psychochirurgie connaît pourtant un nouveau regain de succès à la fin des années soixante. Signe de cette renaissance, le second Congrès international de Psychochirurgie se tient à Copenhague en 1970. La nouvelle génération de psychochirurgiens développe les techniques stéréotaxiques ainsi que les opérations visant le lobe temporal, le système limbique et les structures diencéphaliques. Les opérations se diversifient : destruction stéréotaxique sélective de l’hypothalamus, du thalamus, de l’amygdale, du corps calleux, du cingulum, des lobes frontaux, des lobes temporaux. Cette chirurgie « stéréotaxique » est appliquée non seulement pour traiter les syndromes psychiatriques traditionnels (dépressions, syndromes obsessionnels, psychoses…) mais aussi pour supprimer des comportements déviants (délinquance, agressivité pathologique, perversion sexuelle…) et pour « soigner » des troubles aux frontières mal définies comme le syndrome « d’hyperactivité de l’enfant ». Ces techniques « stéréotaxiques » sont plus sophistiquées et occasionnent des lésions chirurgicales plus discrètes que la psychochirurgie classique mais le manque de fondement théorique y est tout aussi sérieux.

12Les opérations d’amygdalotomie et d’hypothalamotomie postérieure sont pratiquées sur des enfants ou des adultes présentant une « agressivité pathologique ». Les destructions de l’hypothalamus antérieur sont réalisées sur des pervers sexuels (pédophiles,…). Ce sont sans doute des médecins de Madras (Inde) qui ont pratiqué les destructions de l’hypothalamus et de l’amygdale avec la plus grande ferveur. Suivant la voie tracée par les Japonais Sano et Narabayashi, les Indiens Balasubramaniam et Ramamurthi ont réalisé un nombre impressionnant d’interventions de ce type sur des enfants jugés agressifs ou « hyperkinétiques » [18]. En 1988, Ramamurthi a présenté le bilan de ces interventions. Sur 1774 opérations stéréotaxiques réalisées en 28 ans, 603 avaient pour but de traiter des enfants de moins de quinze ans dont le comportement était jugé agressif. Les observations faites en clinique humaine et les données expérimentales obtenues chez l’animal montrent le rôle fondamental que joue l’amygdale dans la genèse des émotions, en particulier dans l’encodage, la conservation et le rappel des traces émotionnelles laissées par le vécu. L’amygdalotomie conduit donc à une véritable amputation de l’univers émotionnel de l’individu opéré.

13Au début des années soixante-dix, les opérations stéréotaxiques réalisées sur des prisonniers, des délinquants agressifs ou des pervers sexuels suscitent des réactions hostiles à l’égard de l’ensemble de la psychochirurgie. Des manifestations d’hostilité à la psychochirurgie ont lieu dans de nombreux pays, en particulier aux États-Unis. Après la publication de l’ouvrage Violence and the Brain de V. Mark et F. Ervin, le débat se focalise sur la question d’un éventuel contrôle social de la violence par des méthodes psychochirurgicales. Mark et Ervin suggèrent que de nombreux américains souffrent d’un dysfonctionnement de l’amygdale susceptible d’entraîner des comportements agressifs. Selon eux, ces troubles comportementaux peuvent être traités par manipulation du cerveau. À une époque où la révolte gronde dans les ghettos noirs, la diffusion de Violence and the Brain engendre un sentiment de crainte à l’égard d’une application à large échelle de techniques psychochirurgicales pour traiter des comportements violents dont l’origine est sociale. Un des principaux leaders du mouvement de protestation fut le psychiatre Peter Breggin qui, en février 1972, dépose devant le Congrès américain deux rapports extrêmement critiques à l’égard de la psychochirurgie. Breggin demande l’interdiction de la psychochirurgie aux États-Unis. En 1975, la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research ordonne la mise en place de deux études pour évaluer les résultats de la psychochirurgie: la première, une étude prospective, est réalisée par S. Corkin au M.I.T.; la seconde, une enquête rétrospective, est entreprise par A.F. Mirsky et M.H. Orzack à la Boston University. Les conclusions de ces deux études donnent des résultats assez favorables : la psychochirurgie conduit à une amélioration significative chez plus de la moitié des patients ; aucun des sujets ne présente de troubles neurologiques ou psychologiques attribuables à l’opération. Divers auteurs, à l’instar de S.L. Chorover, ont critiqué les procédures d’évaluation utilisées dans ces études. En mai 1977, la commission publie la version finale de son rapport. Dans ce document, la commission considère que certaines formes de psychochirugie peuvent avoir une valeur thérapeutique. Le rapport de la commission surprend beaucoup d’observateurs. Loin de recommander l’abolition de la psychochirurgie, il considère qu’il est justifié de poursuivre ce traitement moyennant le respect de certaines règles déontologiques.

14Certains États américains n’ont pas attendu les conclusions de la commission pour légiférer afin d’assurer la régulation de la psychochirurgie : l’Oregon Act (1974) prévoit un ensemble de conditions à respecter pour entreprendre un traitement chirurgical ; le Penal Code Act et le Civil Law Act (Californie, 1974) régulent l’usage de thérapies psychiatriques organiques, notamment celles visant à modifier le comportement d’individus emprisonnés. À la même époque, plusieurs pays prennent des mesures pour limiter ou interdire la pratique de la chirurgie psychiatrique. C’est le cas, par exemple, de l’Allemagne et du Japon.

15Depuis 1980, la psychochirurgie stéréotaxique n’est plus pratiquée que dans un petit nombre d’unités spécialisées – la Geoffrey Knight National Unit for Affective Disorders (Brook General Hospital, London), le service de neurochirurgie du Massachussets General Hospital (Boston), le Department of Clinical Neuroscience du Karolinska Institute (Stockholm), le Neuropsychiatric Institute (Sidney)… – pour traiter les syndromes d’anxiété, les troubles obsessionels et les dépressions sévères. Il s’agit de la capsulotomie antérieure, de la tractotomie subcaudée, de la cingulotomie et de la leucotomie limbique.

161. La capsulotomie antérieure consiste à couper les connexions entre le cortex frontal et le thalamus au niveau de la capsule interne. Cette intervention psychochirurgicale a été mise au point par Herner au début des années soixante pour traiter des désordres anxieux résistants aux thérapeutiques habituelles. Aujourd’hui, les connexions fronto-limbiques de la région antérieure de la capsule interne sont détruites par radiochirurgie (irradiation gamma).

172. La tractotomie subcaudée : cette procédure a été décrite par Knight en1964. La lésion est pratiquée bilatéralement dans la partie médio-postérieure des lobes frontaux. Il s’agit de la version stéréotaxique de la section orbitaire sous-calleuse de Scoville (orbital undercutting).

183. La cingulotomie : Cette opération a été popularisée par Ballantine aux États-Unis. Par la section de fibres supracalleuses antérieures, elle vise à altérer certaines connexions au sein du système limbique.

194. La leucotomie limbique : La leucotomie limbique combine la cingulotomie et la tractotomie subcaudée.

20En dépit d’avancées technologiques comme le gamma knife, la psychochirurgie classique et stéréotaxique constitue une pratique expérimentale aux effets irréversibles.

La stimulation cérébrale profonde

21On assiste depuis quelques années à un retour de la psychochirurgie sous une forme nouvelle, la stimulation cérébrale profonde (deep brain stimulation ou DBS). À côté de la psychochirurgie lésionnelle classique ou stéréotaxique qui implique toujours une part de mutilation du cerveau et du psychisme, les neurochirurgiens expérimentent depuis quelques années une technique différente de neurostimulation par stéréotaxie. Il s’agit d’une technique chirurgicale qui consiste à introduire des électrodes dans le cerveau pour stimuler sélectivement certaines régions du système nerveux central. Cette technique a d’abord été utilisée dans le traitement de la maladie de Parkinson. La stimulation électrique profonde permet de considérablement réduire les symptômes de la maladie que sont les tremblements, la rigidité musculaire et la bradykinésie. Comme souvent en psychiatrie, c’est une observation fortuite qui a donné l’idée à des neurochirurgiens de pratiquer la stimulation sur des patients atteints de troubles psychiques. Certains patients parkinsoniens présentaient lors de la stimulation des symptômes caractéristiques de l’hypomanie (hyperactivité, exaltation psychologique…). C’est l’observation de ces symptômes qui donna à des chercheurs français la conviction que les noyaux subthalamiques n’étaient pas impliqués uniquement dans la motricité, mais qu’ils constituaient une zone fonctionnellement complexe intervenant dans la motricité, les émotions et la cognition. Cette zone du cerveau joue un rôle dans l’intégration des aspects moteurs, social et affectif de nos comportements. Selon la localisation de l’électrode au sein du noyau subthalamique, la stimulation peut engendrer des effets moteurs ou affectifs. Cette découverte de hasard donna l’idée d’expérimenter la DBS sur des patients atteints de troubles psychiatriques. Comme souvent en psychiatrie, les origines de ce traitement expérimental sont donc empiriques. Des stimulations expérimentales menées notamment dans le cadre du traitement de malades parkinsoniens ont montré que la stimulation électrique profonde pouvait engendrer des variations humorales chez le patient.

22Depuis quelques années, la stimulation électrique profonde (DBS) est utilisée pour soigner des malades atteints de troubles obsessionnels compulsifs (TOC). En 2000, à l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris), deux malades parkinsoniens souffrant aussi de TOC ont été traités par DBS pour supprimer les symptômes parkinsoniens. Après l’opération, les malades ont signalé l’atténuation des TOC parallèlement à la disparition de leurs symptômes parkinsoniens. Ces deux cas furent rapportés dans un article du Lancet [19]. En 2002, le Comité Consultatif National d’Ethique français, interrogé par le Pr. Alim-Louis Bénabid, rendit un avis favorable à l’utilisation de la neurochirurgie par stimulation profonde du cerveau pour le traitement de TOC [20]. Dans cet avis, le CCNE considère que les questions éthiques relatives à cette technique se regroupent sous trois chefs : la validité scientifique de la technique et de son évaluation ; le consentement du patient ; le rapport éventuellement conflictuel entre l’intérêt du patient et celui de la société, notamment en cas de dangerosité ou de violence. Après l’avis favorable du CCNE, le neurochirurgien Luc Mallet (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière) a eu l’opportunité de coordonner un essai clinique pour étudier l’efficacité de la technique dans certaines formes de TOC résistantes aux thérapies comportementales et aux traitements psychopharmacologiques. La procédure chirurgicale implique l’implantation d’une électrode au niveau du noyau subthalamique. L’électrode est reliée à un stimulateur placé sous la peau au niveau du thorax ou de l’abdomen. Cette approche thérapeutique se distingue de la psychochirurgie classique qui consistait en une destruction plus ou moins sélective de certaines régions du cerveau. Dans la stimulation électrique profonde, le cerveau n’est pas endommagé et la stimulation est réversible. Dans l’essai clinique coordonné par Luc Mallet, une amélioration des symptômes obsessionnels-compulsifs est observée chez 70% des malades traités [21]. Les formes les plus graves de TOC pourraient ainsi bénéficier d’une prise en charge chirurgicale par stimulation électrique profonde similaire à celle des patients parkinsoniens.

23La stimulation électrique profonde a aussi été utilisée dans le traitement de la dépression Des neuroscientifiques comme Andres Lonzano ou Helen Mayberg font l’hypothèse que l’activité de l’aire 25 diminue lorsque le patient sort d’une dépression. Selon eux, il est possible de combattre les symptômes dépressifs en inhibant cette région grâce à la stimulation cérébrale profonde. L’hypothèse est simple : l’aire 25 est hyperactive chez les sujets dépressifs. Grâce à la stimulation, on peut diminuer l’activité de l’aire 25 : « Turning area 25 down is necessary for you to get better from your depression. We can turn down area 25 with deep brain stimulation » affirme Andres Lonzano [22]. Le mécanisme par lequel la DBS diminue l’activité dans cette région du cerveau n’est pas connu. Selon Lonzano, la DBS stimulerait la libération de neurotransmetteurs inhibiteurs comme le GABA. L’équipe de Lonzano a obtenu l’accord de comités d’éthique pour entamer un traitement par DBS chez des patients dépressifs répondant à une série de conditions. Dans ce protocole, la DBS est considérée comme un traitement de dernier recours : des traitements par psychothérapie, par antidépresseurs et par électrochocs doivent avoir préalablement échoué. Le traitement expérimental est utilisé dans des dépressions sévères qui durent depuis plus d’un an [23]. L’indication de la stimulation électrique profonde pourrait être encore plus large. Sur base de résultats expérimentaux obtenus chez l’animal, on envisage aujourd’hui de l’utiliser dans des formes sévères de boulimie et d’anorexie, et des médecins ont déjà expérimenté la technique chez des patients souffrant d’addiction.

24Des leucotomies de Moniz et Freeman à la stimulation cérébrale profonde, la psychochirurgie – qui a toujours gardé son statut de traitement expérimental de dernier recours – confirme la thèse selon laquelle c’est l’empirisme thérapeutique qui constitue le moteur principal de la psychiatrie biologique des xx^e et xxi^e siècles [24]. L’interprétation de l’expérimentation thérapeutique sert de point de départ aux principales hypothèses sur la pathophysiologie des maladies mentales. C’est en tentant de mieux comprendre le mode d’action des thérapeutiques que l’on essaie de dévoiler les premiers éléments d’une pathophysiologie des maladies mentales. En psychiatrie, le modèle médical fonctionne à l’envers, ce sont les traitements qui permettent d’accomplir des progrès dans la connaissance des bases biologiques de la maladie mentale.