1 Il est couramment avancé que la spécialisation médicale se serait développée dans la première moitié du XIX^e siècle avec les progrès rapides de la science. Cette vision ne peut cependant expliquer les premières phases de ce processus : pour bien comprendre l’essor de la spécialisation, il faut prendre en compte le changement fondamental de perspective intellectuelle qui l’avait rendue possible. Contrairement à ce qu’avancent George Rosen et Erwin Ackerknecht, on ne peut attribuer un rôle primordial à l’essor de la localisation organique issue de l’anatomie pathologique, ni aux nouvelles technologies ; il faut faire l’hypothèse que, si la spécialisation en est venue à être considérée comme une nécessité incontestable pour la science médicale moderne, c’est en vertu de trois conditions préalables fondamentales.

2 Premièrement, une des conditions sine qua non de cette évolution est le rapprochement de la médecine et de la chirurgie, à la fois dans la pratique professionnelle et, surtout, au sein de la formation et de la recherche médicales. Ce n’est que dans le contexte de l’unification du vaste champ de la science médicale que la subdivision en sous-champs spécialisés peut pleinement se comprendre. Deuxièmement, ce sont bien moins les progrès rapides de la science que l’émergence d’un désir collectif d’étendre le champ de la science médicale qui a initialement poussé les médecins à se spécialiser ; seule la spécialisation, croyait-on, rendait possible l’observation empirique rigoureuse d’un grand nombre de cas qui était devenue nécessaire dans la médecine universitaire. Troisièmement, l’apparition des spécialités doit être mise en relation avec les nouvelles conceptions de la rationalité administrative qui ont vu le jour dans l’État-nation du XIX^e siècle. Une idée alors largement répandue voulait que la meilleure manière de gérer d’importants groupes de population passe par une classification appropriée : un regroupement des individus appartenant à une même classe et une distinction entre ceux qui appartenaient à des catégories différentes. C’est ce qui conduisit au développement d’hôpitaux et de services spécialisés.

3 Ces trois conditions furent réunies pour la première fois et au plus haut degré dans le Paris du début du XIX^e siècle, autour d’un nouveau type de communauté de recherche, à l’organisation assez lâche, basée dans les hôpitaux ainsi que dans de nombreux types d’institutions scientifiques. Dans cet article, on montrera que, après leur avènement dans la médecine parisienne, les spécialités sont également apparues en grand nombre à Vienne, capitale de l’Empire austro-hongrois, et, un peu plus lentement, dans les plus grandes villes universitaires de ce qui allait devenir le Reich allemand. Partout, dans le monde germanophone, c’est autour des écoles de médecine universitaire que les premières spécialités se sont développées. Plus encore qu’en France, la spécialisation y a été perçue et légitimée, à l’origine, comme une pratique académique essentielle à la recherche et à l’enseignement médicaux. On peut voir là une variante, dans le domaine médical, de l’évolution plus générale qui aboutit à la professionnalisation des carrières scientifiques et à la spécialisation disciplinaire au sein des centres de recherche universitaire allemands. Le caractère essentiellement académique de la spécialisation médicale reflétait la position prépondérante des écoles de médecine administrées par l’État et le rôle relativement négligeable des hôpitaux municipaux (du moins de ceux qui n’étaient pas affiliés à une université) comme centres indépendants de recherche scientifique. Toutefois, malgré l’identification des spécialités à l’enseignement et à la recherche, il fallait encore surmonter l’idéal très influent d’une science générale, synthétique, pour que la spécialisation pût être largement acceptée ; et c’est cet idéal généraliste qui, à son tour, allait modifier et aider à domestiquer le système des spécialités.

Naissance des spécialistes allemands

4 C’est à Paris que la spécialisation est apparue pour la première fois comme un phénomène social de grande ampleur, mais la capitale française n’en a jamais eu l’exclusivité. Les États germanophones du XVIII^e siècle avaient leur lot d’oculistes, de rebouteux, de lithotomistes, de spécialistes de la hernie et d’arracheurs de dents ; on les appelait parfois opérateurs  [1]. Beaucoup étaient des praticiens itinérants qui avaient besoin d’une autorisation du Collegium medicum local pour pouvoir exercer. Le Collegium medicum de Braunschweig-Wolfenbüttel autorisa les actes médicaux de ce genre par deux ordonnances promulguées en 1721 et 1747, au motif que certaines opérations « telles que l’abaissement de la cataracte, la lithotomie [taille vésicale], la correction chirurgicale des palais fendus » étaient si rarement pratiquées qu’il existait un risque que « les chirurgiens ordinaires perdent la main » ; des permis spéciaux furent ainsi délivrés aux « opérateurs expérimentés » qui offraient ces « services nécessaires [2] ». Malgré la reconnaissance générale de leur utilité, il n’était pas toujours facile de distinguer ces praticiens tant des charlatans que des apothicaires.

5 Bien que leur activité concernât beaucoup de parties du corps dont s’occupaient également les opérateurs, peu de chirurgiens se spécialisèrent dans ces domaines [3]. Comme dans les autres pays, l’un des premiers domaines de spécialisation fut l’obstétrique ; les médecins accoucheurs dirigeaient des maternités de plus en plus nombreuses, dont le personnel était constitué de sages-femmes. L’un d’entre eux, Johan Jakob Fried, prit la tête du service de maternité de l’hôpital de Strasbourg qui servit de modèle aux établissements et services de maternité fondés au cours de la seconde moitié du XVIII^e siècle dans tout le monde germanophone. La création de ces nouvelles institutions était motivée par l’idée mercantiliste qui voyait dans la population le fondement de la santé et de la puissance nationales. Toutefois, contrairement à ce qui se passait dans d’autres pays, beaucoup de ces hôpitaux étaient rattachés à des universités, établissant ainsi un précédent qui allait influencer profondément le processus de spécialisation dans le monde germanophone [4]. Néanmoins, et bien qu’une épreuve obligatoire d’obstétrique fût officiellement imposée aux étudiants en médecine dans certains États allemands, peu de praticiens masculins exercèrent le métier de sage-femme. Au début du XIX^e siècle, le monde germanophone vit fleurir toute une gamme de spécialités nouvelles, davantage axées sur la sphère universitaire. Jusqu’en 1850, pourtant, rien ne se rapproche du modèle parisien de spécialisation urbaine.

6 L’explication de cette différence est qu’à ce stade aucune ville du monde germanophone n’avait encore créé le type de communauté de recherche médicale qui existait alors à Paris et qui avait permis l’émergence de spécialistes conscients de leur statut spécialisé. La principale cause en était démographique. La population de Berlin, aussi bien que celle de Vienne, équivalait à environ un tiers de la population de Paris, et le nombre de savants et de médecins y était relativement réduit. Comme le remarquait lucidement Lorenz Oken, fondateur de l’Association allemande de sciences naturelles et de médecine (Versammlung der Deutschen Naturforscher und Ärtze) : « Nous n’avons en Allemagne ni Paris ni Londres ; nous n’avons pas de ville où coexistent des centaines de naturalistes et de médecins [5]. » En conséquence, les éléments de spécialisation qui firent leur apparition au début du XIX^e siècle – et qui, à bien des égards, étaient même plus avancés à Vienne qu’à Paris – n’ont pas immédiatement entraîné l’émergence d’un groupe significatif d’individus se considérant eux-mêmes comme les membres d’une nouvelle catégorie de praticiens, distincte de la catégorie générale des médecins et des chirurgiens.

7 L’enseignement médical et la délivrance des diplômes, en Allemagne comme en France, étaient contrôlés par l’État. En Prusse, la réforme des examens de 1825 opéra un rapprochement entre la médecine et la chirurgie : les étudiants avaient désormais le choix de passer leur examen en médecine seule ou bien à la fois en médecine et en chirurgie. La plupart des étudiants choisissaient, semble-t-il, cette dernière option [6]. Le monde germanophone possédait un petit nombre de facultés de médecine relativement importantes, quoique aucune d’entre elles ne pût rivaliser en taille avec celle de Paris. Heidelberg, au début du XIX^e siècle, dispensait 26 cours, Berlin 29 [7]. En outre, le nombre total de « professeurs ordinaires » dans les États qui devaient constituer plus tard l’Allemagne demeurait restreint : on n’en comptait que 70 en 1820 – ce nombre s’accrut toutefois rapidement dans les décennies suivantes. Par contraste, l’école de médecine universitaire de Vienne disposait de 16 professeurs, sans compter les assistants. Vienne possédait aussi une seconde école destinée aux chirurgiens, la Joseph Akademie, dotée de 14 professeurs.

8 Étant donné la taille relativement réduite des villes et des établissements, les embryons de spécialisation restèrent des phénomènes nécessairement isolés. Contrairement à ce qui se passait à Paris, on comptait fort peu d’hôpitaux indépendants, non rattachés à l’Université, et ces derniers étaient loin de jouer un rôle de premier plan dans la formation ou la recherche. Berlin, par exemple, n’avait que trois hôpitaux au début du XIX^e siècle : un seul d’entre eux, la Charité, était de taille respectable ; un quatrième hôpital (catholique) fut fondé en 1846 [8]. Les facultés de médecine jouaient ainsi un rôle plus déterminant dans le contexte médical allemand qu’en France, où les hôpitaux municipaux des grandes villes étaient des lieux de recherche et d’enseignement relativement autonomes. Jusqu’aux années 1830, comme l’a fait remarquer Johanna Bleker, l’idée d’utiliser les hôpitaux – qui soignaient les pauvres – pour former les médecins allemands, que leur carrière destinait à exercer auprès d’une clientèle privée de riches patients, rencontrait peu de partisans [9]. Il fallut surmonter ces préventions pour que les cliniques et hôpitaux universitaires pussent devenir les lieux clés de la recherche et de la formation médicales.

9 Toutes les écoles de médecine allemandes enseignaient l’obstétrique au début du XIX^e siècle [10]. Les cours proposés à Berlin en 1828 comprenaient la pédiatrie, la psychiatrie, l’ophtalmologie et la vénérologie [11]. Les hôpitaux orthopédiques privés proliféraient un peu partout. Plusieurs cliniques spécialisées virent le jour à l’hôpital de la Charité de Berlin aux alentours de 1828. Elles n’étaient pas bien grandes : la clinique des enfants disposait de 30 lits, contre environ 500 aux Enfants malades de Paris. Mais ces cliniques contribuèrent à resserrer les liens qui rattachaient certaines spécialités à la faculté de médecine. Volker Hess a décrit comment la différenciation spatiale des services spécialisés coïncida, à la Charité, avec un développement de la recherche clinique [12]. On fonda en 1817 une clinique universitaire d’obstétrique et, en 1828, une clinique universitaire de l’œil – créations justifiées par l’apparition de cliniques similaires à Londres et à Paris [13]. En 1838, S. Barez, chef de la clinique des enfants, fut nommé « professeur extraordinaire » en pédiatrie. Et six ans plus tard fut créé l’Hôpital des enfants Sainte-Élisabeth. Les cliniques universitaires, même dans des villes plus petites, stimulèrent l’intérêt pour les spécialités (Göttingen connut ainsi une longue tradition de spécialisation en ophtalmologie sous Carl Himly) [14]. Mais pareils développements demeurèrent isolés et échouèrent à créer une identité consciente de « spécialiste » durant les premières décennies du XIX^e siècle.

10 Outre la faible importance de sa population, plusieurs autres facteurs ont contribué au manque relatif de spécialités à Berlin. D’abord le fait que le plus grand hôpital de la ville, la Charité, était utilisé pour former les médecins militaires et n’était guère disponible pour la faculté de médecine et ses besoins de formation en clinique [15]. Un autre facteur était la forte inclination des médecins et des savants pour la science pure et non appliquée, générale et organiquement unifiée. Cette prédilection était si forte qu’au XVIII^e siècle l’Académie des sciences de Berlin (le contraste avec son homologue parisienne était flagrant) ne tint que des assemblées plénières : les réunions par section distincte étaient exclues. C’est ce qui explique aussi, sans doute, la multiplication significative des revues intellectuelles généralistes aux dépens de revues plus spécialisées dans les trois dernières décennies du XVIII^e siècle [16]. Les mêmes valeurs inspirèrent les réformes humanistes de l’enseignement supérieur au début du XIX^e siècle, qui faisaient de l’unité de la science (Wissenschaft) leur pierre angulaire [17]. Peut-être l’expression la plus criante de cette recherche opiniâtre d’unité fut-elle la Naturphilosophie, ce courant de pensée biologique associé au philosophe Schelling. Mais on alla beaucoup plus loin encore. Timothy Lenoir a donné une analyse magistrale de cette tradition féconde de la recherche biologique, qu’il a appelée le «mécanisme téléologique» et qu’il associe à des chercheurs de l’envergure d’un Karl Ernest von Baer et d’un Johannes Müller. Les représentants de cette tradition rejetaient l’idée d’une spécialisation étroite et étaient « guidés par un programme général dont le but était l’élaboration d’une science unifiée de la vie [18] ». En 1822 fut créée la Versammlung der deutschen Naturforscher und Ärtze (VdNÄ), dont le but avoué était l’unification de l’ensemble de la science. Bien qu’elle eût institué en 1828 des réunions séparées pour chacune des sections disciplinaires de l’organisation, elle continua d’user abondamment de la rhétorique de la « totalité » dans les années suivantes. Cette résistance à la fragmentation est sans doute une des raisons pour lesquelles, jusqu’aux années 1850, cette institution ne compta qu’une seule section de médecine, réunissant les internistes, les chirurgiens et les obstétriciens. Un bémol significatif toutefois : si la foi en l’unité de la science était bien réelle, il ne faut pas pour autant en surestimer les effets, étant donné la rapidité avec laquelle l’ensemble du système universitaire allemand adopta la spécialisation disciplinaire après 1840 [19].

11 Au début du XIX^e siècle, Vienne était le centre urbain qui, dans le monde germanophone, disposait de la communauté scientifique médicale la plus importante et des spécialités médicales les plus avancées. C’était aussi, ce qui n’est pas fortuit, la ville où les institutions médicales et l’administration étatique se trouvaient entretenir les relations les plus étroites. Au XVIII^e siècle, sous le médecin impérial Gerhard Van Swieten, des cliniques universitaires novatrices furent créées. Elles furent transférées à l’Hôpital général (Allgemeines Krankenhaus) lors de la création de cet établissement en 1784 [20]. Mais, bien que Vienne connût une importante activité dans le domaine de l’anatomie pathologique, aucune communauté de recherche médicale capable de rivaliser avec celle de Paris n’y vit le jour au cours de la première moitié du XIX^e siècle. Ses établissements étaient pourtant, sur certains points non négligeables, encore plus ouverts aux méthodes cliniques spécialisées que ne l’étaient ceux de la capitale française.

12 Certaines disciplines se développèrent au sein de l’université. Ainsi, en 1808, H. X. Boer devint le premier Privatdozent en « maladies féminines et infantiles [21] ». En 1821, Georg Caraballi devint « professeur extraordinaire » en dentisterie. D’autres spécialités firent leur apparition dans l’un des multiples hôpitaux spécialisés qui avaient été créés, comme dans d’autres nations, pour répondre à des besoins de santé publique et par souci philanthropique. La Maternité de Vienne pour mères célibataires fondée sous le règne de Joseph II devint une clinique de premier plan, dont le directeur, J. Boër, fut également nommé « professeur extraordinaire » à l’université où il enseignait l’obstétrique « prénatale » avec une intervention technique minimale. Des cliniques d’enseignement d’obstétrique furent aussi mises en place dans d’autres villes allemandes, comme Göttingen, Hanovre et Berlin. En plus de l’habituel foyer des enfants trouvés (qui devint un centre majeur de recherche pédiatrique dans les années 1840 et 1850), on créa en 1787 un dispensaire privé pour les enfants malades, qui devint l’Institut pour les enfants malades en 1794 et s’imposa, plus tard, comme un autre centre de recherche clinique important. La nouveauté essentielle reste toutefois la fondation privée de l’Hôpital des enfants Sainte-Anne en 1837, troisième hôpital pédiatrique de premier plan créé en Europe [22].

13 La spécialité universitaire qui rencontra le plus de succès à Vienne au cours de cette période fut incontestablement l’ophtalmologie. Elle devint une discipline clinique et une matière d’enseignement en 1773 (en association avec l’anatomie), en grande partie grâce à l’intérêt que nourrissait l’impératrice Marie-Thérèse pour le travail de l’oculiste Michael de Wenzel. On accorda à l’enseignement de ces disciplines deux services, de taille restreinte, à l’Allgemeines Krankenhaus après son achèvement en 1784. Manifestant les mêmes préoccupations philanthropiques et sanitaires qu’ailleurs, le gouvernement autrichien fonda un dispensaire ophtalmologique pour les indigents dans le cadre d’un programme de lutte contre la cécité. En 1812, Georg Joseph Beer se vit attribuer par l’université une chaire de « professeur extraordinaire » dans cette discipline, auprès d’une clinique hospitalo-universitaire qui devint le plus grand centre d’ophtalmologie en Europe. En 1818, la chaire fut transformée en chaire de « professeur ordinaire », et la matière devint obligatoire [23]. Une seconde chaire dans la discipline fut créée à l’Académie Saint-Joseph.

14 Le vaste système hospitalier public de Vienne manifesta à bien des égards les mêmes tendances à la rationalisation que celles qu’on pouvait observer à Paris, avec les mêmes processus de classification et de division. Le gigantesque Hôpital général fut divisé en cinq sections : maladies internes, maladies externes (chirurgie), maladies de l’œil, maladies vénériennes et obstétrique [24]. Une sixième section dédiée aux maladies des voies respiratoires fut ouverte en 1840. En outre, des services étaient également réservés à des cas spécifiques, incluant les maladies de la peau, les problèmes de vessie et le cancer du sein [25]. Néanmoins, malgré ces évolutions et bien d’autres mentionnées dans son livre, Carl Wunderlich laissa clairement entendre, après avoir visité la France en 1841, que la prolifération des spécialités médicales qu’il avait observée à Paris n’avait aucun équivalent à Vienne, ni dans aucune autre ville du monde germanophone [26]. Wunderlich ne tenait peut-être pas compte des derniers développements viennois, mais son appréciation générale était probablement juste. Plusieurs raisons expliquaient cet apparent retard de la spécialisation à Vienne.

15 La première concerne la taille de la ville ; Vienne, tout comme Berlin, était considérablement plus petite que Paris ou Londres, et il lui manquait la densité en médecins qui avait permis aux communautés de spécialistes de voir le jour. La deuxième, c’est que la profession demeurait divisée entre la médecine et la chirurgie – même si cette dernière faisait désormais partie de l’enseignement médical. Partagés entre plusieurs établissements, les chirurgiens de Vienne étaient moins à même de développer les spécialités chirurgicales qui jouaient un rôle si important dans la médecine parisienne [27]. En outre, ces divisions institutionnelles rendaient difficile la perception de la médecine comme une entité unique constituée de sous-unités. La troisième raison, et la plus importante, était le contexte politique dans lequel évoluait l’enseignement médical. À Vienne, au début du XIX^e siècle, les possibilités pour les professeurs de mener des recherches correspondant à leurs intérêts personnels étaient très restreintes : la faculté était liée administrativement au Collège des praticiens de la ville, et soumise administrativement au Protomedicus (premier médecin) de l’empereur, Joseph Andreas von Stift. Cette figure profondément conservatrice orienta fortement l’école de médecine universitaire vers la formation de praticiens dotés d’un savoir livresque et d’une moralité sans faille. Quoique des disciplines telles que la chimie, l’hygiène publique et l’ophtalmologie fussent devenues obligatoires dans l’enseignement médical, la recherche clinique ne fut jamais une préoccupation de premier plan, et la faculté ne devint pas le centre d’une communauté de recherche médicale plus large sur le modèle parisien.

16 La situation évolua après la mort de von Stift, en 1836 [28]. Le baron Ludwig von Türkheim, qui avait suivi les cours de Johann Peter Frank, prit la direction de la faculté et, dans les dix années précédant sa mort, lui donna une orientation résolument plus scientifique, qui mettait l’accent sur la nouvelle pathologie anatomique, tout en encourageant le développement de nouvelles spécialités. En 1837, il contribua à fonder la Société viennoise de médecine qui publia de multiples revues. Et il récompensa les représentants les plus prometteurs de la nouvelle science médicale par des postes à l’Hôpital général. En 1840, un service dédié quasi exclusivement aux maladies des voies respiratoires fut créé pour Joseph Skoda. Deux ans après, Ferdinand Hebra commença à donner des cours sur les maladies de la peau dans le département de dermatologie. Un peu plus tard, un service de gynécologie fut ouvert sous la direction d’Eduard Mikschik, et, en 1846, un département de neurologie fut créé pour Ludwig Türck. Au cours de cette période, toute une série de jeunes médecins brillants fut envoyée à Paris pour s’y instruire des derniers développements de la science médicale. Parmi eux : Skoda, Rokitansky, Hebra, Schuh, Sigmund et Türck. Beaucoup furent récompensés par des postes à la faculté de médecine. En 1844, Rokitansky fut nommé professeur titulaire d’anatomie pathologique et un flot ininterrompu de jeunes assistants furent nommés dans des disciplines spécialisées: entre autres, Ludwig Wilhelm Mauthner en pédiatrie, Ernst von Feuchtersleben en psychiatrie, Moritz Heider en dentisterie, Hebra en maladies de la peau, et Ignaz Gulz en otologie [29]. Un projet de réforme, élaboré par von Türkheim et mis en œuvre durant la révolution de 1848, fut réalisé en partie les années suivantes. Ces réformes accordaient aux professeurs autrichiens un haut degré d’autonomie dans la gestion de leurs affaires et contribuèrent ainsi indirectement à encourager la spécialisation qui était en train d’apparaître dans le monde académique. En 1850, l’Hôpital des enfants Sainte-Anne acquit le statut de clinique universitaire et, un an plus tard, son fondateur Ludwig Mauthner fut nommé « professeur extraordinaire » dans sa discipline. Parmi les autres chaires de «professeur extraordinaire » créées, l’une fut consacrée à la dermatologie (1849, Hebra), une autre aux maladies vénériennes (1849, Carl Sigmund), une autre encore à l’histologie (1853, Wedl). Elles devinrent rapidement des chaires de « professeur ordinaire ».

17 En dépit de toute cette activité académique, dans une enquête sur la médecine à Vienne menée en 1848, la liste des 387 médecins y exerçant ne contenait aucune information concernant leurs spécialités. Compte tenu du nombre de spécialistes alors en exercice, il est vraisemblable qu’une partie au moins des différences observées entre Vienne et Paris puisse s’expliquer par un problème d’auto-perception : tout en exerçant dans des domaines spécialisés, les médecins viennois ne se percevaient pas encore comme des « spécialistes » distincts de leurs collègues de médecine interne et de chirurgie. Wunderlich lui-même a suggéré l’existence, à Vienne, d’un ethos spécifique opposé à la spécialisation. Mais, à supposer qu’il ait raison, l’influence de cet ethos ne suffit pas à enrayer l’apparition rapide, à Vienne, après 1850, de spécialistes se concevant comme tels. Une explication plus plausible est la petite taille de la communauté médicale – 387 médecins dans la liste de 1848 mentionnée plus haut, et 487 d’après les calculs d’Erna Lesky pour cette même année. On comparera ces chiffres aux 1 600 médecins répertoriés dans les annuaires médicaux parisiens à la même date. On trouvait incontestablement à Vienne des médecins engagés dans le même type d’activités spécialisées qu’à Paris. Mais, en raison de leur nombre restreint et de leur relatif isolement, ils ne se considéraient pas nécessairement comme une nouvelle catégorie de médecins.

18 Moins d’une décennie après la parution du livre de Wunderlich, les spécialités se trouvaient en fait bien mieux intégrées à l’enseignement médical officiel à Vienne qu’à Paris. Et cette nouvelle réalité commençait à être reconnue par les étudiants en médecine étrangers qui s’y rendaient en nombre croissant pour profiter des nouvelles perspectives cliniques qu’elle offrait dans le domaine des spécialités. L’organisation remarquable de la clinique ophtalmologique, par exemple, était l’un des principaux pôles d’attraction pour les médecins anglais qui venaient à Vienne compléter leur formation. Et le désir de satisfaire les étudiants étrangers qui commençaient à affluer à Vienne contribua à conforter les exigences de reconnaissance des nouvelles spécialités, à travers la création d’hôpitaux et de postes d’enseignement. Certains spécialistes viennois acquirent une réputation suffisante pour recruter leurs patients jusque dans la capitale française. La presse médicale publiait des comptes rendus de médecins viennois qui passaient une partie de l’année à exercer avec succès à Paris [30].

19 La spécialisation des disciplines médicales universitaires était donc bien avancée à Vienne dès le début des années 1850. Elle avait été encouragée par des décrets administratifs, signe que l’administration centrale était partie prenante dans cette nouvelle orientation de la science et de la recherche qui avait vu le jour à Paris. À ses débuts, à Vienne, la spécialisation, comme dans d’autres villes du monde germanophone, fut principalement de nature académique, et liée au développement de « disciplines » universitaires plutôt qu’à celui d’une pratique spécialisée. Hans-Heinz Eulner a souligné que la première mention du mot de « spécialiste » dans un dictionnaire allemand – en 1879 – donnait justement pour exemple la spécialisation de la science (Wissenschaft) médicale [31]. Et nombre de ceux qui furent nommés à des postes universitaires durant ces années-là ont fait beaucoup pour l’avancement de leurs disciplines respectives. Si l’on excepte la psychiatrie, où la création d’hôpitaux et d’asiles était en général antérieure aux besoins en enseignement, la démarche caractéristique consistait pour les professeurs ou les assistants à créer des cliniques privées ou des services spécialisés au sein des grands hôpitaux urbains, afin de satisfaire aux exigences de l’enseignement clinique.

20 Plus encore qu’à Paris, une grande partie du travail des spécialistes de Vienne s’appuyait sur la nouvelle anatomie pathologique, représentée et développée par Rokitansky et Skoda. Il faut sans doute voir là l’origine de la thèse de George Rosen, qui voit dans la spécialisation un produit des théories de la localisation organique [32]. Mais, comme le montre le modèle parisien, la spécialisation était compatible avec d’autres modes de pensée médicale. Et, sans vouloir nier l’influence de la localisation organique, il semble plus pertinent de considérer le développement simultané de l’anatomie pathologique, de l’obligation de recherche et de la spécialisation, à Vienne, comme une évolution historiquement contingente conditionnée par des spécificités locales.

21 Incontestablement, des évolutions similaires pouvaient être observées, à la même époque, dans les sections non médicales des universités allemandes, dans des disciplines où la localisation anatomique n’entrait pas en jeu. Stephen Turner a décrit la transformation des universités prussiennes durant la première moitié du siècle, quand elles cessèrent d’être de simples institutions locales et collégiales dédiées à la pédagogie pour devenir partie intégrante d’un système disciplinaire scientifique national dans lequel l’activité prédominante était la recherche et la publication. Par publication, on entendait de plus en plus la publication de monographies et d’articles destinés à de petites communautés de spécialistes plutôt qu’au grand public [33]. Dans tous les champs du savoir, la pression visant à faire progresser la connaissance et avancer la recherche conduisit à une spécialisation accrue. Après 1848, notamment, la diffusion dans les universités de l’idéal qui faisait de la recherche une fin en soi se traduisit par un développement des institutions de recherche, une différenciation des disciplines et la création de nouvelles spécialités [34]. Ce n’est que dans ce contexte de changement institutionnel que la naissance de la spécialisation médicale en Allemagne peut être appréhendée de façon pertinente : elle ne fut pas le produit d’un modèle de recherche spécifique, quel qu’il soit. Les réformateurs de la médecine firent eux-mêmes explicitement le lien entre la spécialisation et les besoins de l’université. En 1848, un article paru dans Die Medicinische Reform, revue alors fraîchement fondée par Rudolf Virchow, plaidait en faveur de l’établissement de cliniques spécialisées dans les hôpitaux universitaires, au motif que les cliniques généralistes étaient inutiles aux enseignants et aux étudiants [35]. Seules des cliniques spécialisées permettraient aux enseignants de développer la compétence nécessaire dans leur domaine, et aux étudiants d’observer suffisamment de cas de chaque type pour acquérir le savoir général et anatomique qui était désormais requis pour exercer correctement la médecine. À l’appui de sa position, l’auteur de l’article invoquait la spécialisation croissante qui caractérisait les sciences naturelles. Bien que l’essentiel de son article fût consacré à un exposé des besoins de l’enseignement médical, il concluait en soulignant l’importance des cliniques spécialisées pour la recherche médicale. Le développement du savoir dans un champ donné amenait à poser des questions de plus en plus étroites et pointues ; « et plus une question est pointue, plus la réponse est claire et assurée [36] ». L’article s’achevait sur le constat d’un douloureux contraste entre le succès de la recherche médicale en France et en Angleterre et le marasme allemand :

22 « Ici [ie à l’étranger], de nombreuses monographies, fondées sur une multitude d’observations dont l’acuité le dispute à la vérité, et dont les répercussions sont immenses en matière de diagnostic, de pronostic et, même si c’est souvent de manière indirecte, de thérapie ; chez nous, d’innombrables précis et manuels scolaires, partie bricolés à partir de fragments méconnaissables pillés dans les trésors étrangers, partie composés d’opinions arbitraires et fantaisistes, reposant sur une expérience pratique (Erfahrung) insuffisante et incomplète. Les rares personnes qui, chez nous, ont pu mettre au jour des faits véritables n’ont été en mesure de le faire que parce qu’elles avaient concentré leur énergie sur un domaine limité [37]. »

23 Plusieurs raisons expliquent cet enthousiasme grandissant pour la recherche académique et la spécialisation. Ce n’est probablement pas une coïncidence si l’émergence rapide des spécialités dans les États allemands ne s’est produite qu’après l’unification de la médecine et de la chirurgie en 1852 en Prusse, sans pour autant qu’il y ait nécessairement relation de cause à effet entre ces deux événements : les deux processus reflètent une volonté politique et administrative nouvelle, qui se manifesta d’abord en Prusse avant de s’étendre aux autres États allemands, et qui visait à une réorganisation, par l’intervention active de l’État, des institutions professionnelles et éducatives conformément à ce qui semblait être une ligne d’action plus rationnelle et productive [38]. Le désir de rejoindre le meilleur des mondes de la science médicale internationale, ainsi que la rivalité entre universitaires, disciplines et institutions jouèrent eux aussi incontestablement un rôle important dans ces évolutions. Mais rien n’aurait été possible sans le fort interventionnisme et sans les apports financiers du pouvoir politique. Cette implication reflétait la compétition qui existait entre les États allemands en matière de prestige et d’effectifs étudiants, et qui poussa les gouvernements à se disputer les services des chercheurs les plus illustres [39]. Ils étaient également mus par la conviction que la « science » promettait de nombreux bénéfices technologiques, thérapeutiques et économiques, ainsi que l’élaboration de modèles de pensée utiles dans toutes les professions ; et pour ceux qui refusaient de laisser aux religions traditionnelles le soin d’assurer l’éducation civique, la science était également censée fournir la base des valeurs politiques et morales nécessaires à la cohésion de sociétés complexes [40]. Timothy Lenoir a soutenu que l’idéal de la recherche scientifique était lié à l’apparition d’une conscience de classe dans les nouvelles couches moyennes allemandes [41].

24 Quelles que fussent ses origines, l’accroissement de la spécialisation et de la division du travail médical fut largement perçu comme une conséquence du développement scientifique des universités allemandes et d’une nouvelle orientation de la recherche, plus empirique [42]. La spécialisation universitaire gagna progressivement l’ensemble du monde germanophone après 1850. La VdNÄ, au sein de laquelle on prononçait toujours des discours sur l’unité de la science, se fragmenta progressivement en sections disciplinaires spécialisées. Durant la première moitié du siècle, les médecins, les chirurgiens et les obstétriciens étaient regroupés dans une seule section. Une première brèche fut ouverte dans cette unité par la création d’une section de psychiatrie en 1846, et de nouveau en 1856, quand la chirurgie et l’obstétrique devinrent deux sections distinctes. À partir de là, il fut impossible de revenir en arrière. Dès 1874, 12 des 22 sections de la VdNÄ étaient dédiées à des spécialités médicales et, en 1893, le rapport était de 19 sur 31. Cette évolution de la VdNÄ est elle-même à mettre en relation avec le développement des sociétés autonomes de spécialistes qui apparurent au cours de la même période [43]. En effet, tout en cultivant la rhétorique de l’« unité », les dirigeants de l’association comprirent que, faute de s’adapter à l’ethos scientifique dominant de leur époque, ils étaient condamnés à perdre leurs membres et leur influence sur les sociétés de spécialistes.

Structure du développement des spécialités

25 Le renforcement de la spécialisation ne se traduisit pas systématiquement par la création de chaires universitaires, sommet de la légitimité académique pour les nouvelles disciplines. Les écoles de médecine du monde germanophone créèrent, dans l’ensemble, moins de chaires de spécialistes que ne le fit la faculté de médecine de Paris ; quant aux écoles de médecine de ce qui était en train de devenir l’Empire germanique, elles s’investirent plus tardivement et moins largement dans la création de telles chaires que celles de l’Empire austro-hongrois. Même à Vienne, le nombre de chaires « ordinaires » restait peu élevé ; en 1884, sur 18 «professeurs ordinaires », six représentaient des spécialités (à l’exception de la chirurgie) mais trois d’entre eux enseignaient en obstétrique ou en gynécologie-obstétrique et deux en ophtalmologie (le sixième exerçait en neuropsychiatrie). Berlin disposait de quatre « professeurs ordinaires » dans ces trois mêmes spécialités [44]. Et certaines spécialités ne furent introduites qu’étonnamment tard. L’ophtalmologie, qui obtint à Vienne une reconnaissance académique rapide, ne disposa que d’une seule chaire dans les écoles de médecine allemandes (à Leipzig) jusqu’à la seconde moitié du siècle (à Berlin, la chaire d’ophtalmologie ne fut créée qu’en 1866). Si une chaire de professeur de dermatologie fut créée à Vienne en 1869, il fallut attendre 1904 pour que la Prusse en possède une (à Rostock) ; celle de Berlin ne fut inaugurée qu’en 1911.

26 Les chaires de spécialistes essaimèrent sûrement mais lentement et de manière sélective dans les écoles de médecine du monde germanique. Et elles eurent tendance à essaimer en bloc. Une fois qu’une spécialité avait reçu les honneurs d’une chaire dans une école de médecine prestigieuse, le processus avait de fortes chances de se reproduire dans d’autres établissements au cours des décennies suivantes [45]. Le succès des spécialistes viennois combiné à l’engouement général pour les modes les plus avancés de la recherche médicale rendaient inexorable la marche du processus. Les universités qui ne disposaient pas encore de chaire d’obstétrique en furent pourvues après 1840. Pour les sciences de laboratoire, des chaires de physiologie et de pathologie furent créées dans toutes les universités entre 1840 et 1875. À partir de 1865, la bactériologie et la pharmacologie connurent un large développement. Dans le domaine de la clinique, les chaires d’ophtalmologie devinrent monnaie courante dans les universités allemandes après 1859. Il arrivait qu’on ouvrît une clinique ophtalmologique privée destinée à former les étudiants et les jeunes diplômés aux nouvelles procédures de diagnostic ; à la longue, elle obtenait le statut de clinique universitaire, et, en définitive, une chaire professorale était créée pour son directeur [46]. Les chaires de psychiatrie se multiplièrent dans les universités à partir de 1865. À leur création succéda, vers le tournant du siècle, celle de nouvelles chaires en dermato-vénérologie et en pédiatrie dans environ la moitié des universités ; dans la plupart des autres écoles de médecine, la pédiatrie restait attachée à la médecine interne. Globalement, moins de spécialités étaient représentées par une chaire de « professeur ordinaire » que ce n’était le cas à Paris. Cette relative pénurie de chaires professorales était aggravée par le fait que les postes et les services spécialisés n’étaient pas monnaie courante dans les hôpitaux municipaux allemands. Manfred Stürtzbecher observe que, à la fin du XIX^e siècle, les hôpitaux municipaux de Berlin ne disposaient d’aucun service spécialisé et s’en remettaient à des consultants extérieurs pour traiter les cas difficiles [47]. La spécialisation, dans les hôpitaux, était censée répondre aux besoins de formation des étudiants en médecine ; par suite, seuls les hôpitaux rattachés à une université disposaient de spécialistes [48]. Globalement, il semblerait que les réformateurs français des années 1870, qui invoquaient la situation allemande à l’appui de leur plaidoyer pour la reconnaissance des spécialités, aient exagéré l’importance du développement des chaires spécialisées dans les universités d’outre-Rhin.

27 Plusieurs facteurs ont contribué à la relative lenteur de la diffusion des spécialités. D’abord, les professeurs allemands étaient notoirement conservateurs, ce qui a pu jouer un rôle dans leur résistance à l’innovation [49]. Les professeurs des disciplines établies étaient également peu enclins à partager leur pouvoir, leurs étudiants et, moins encore, leurs salaires avec de nouveaux collègues, malgré les fortes pressions exercées en ce sens par les gouvernements. En second lieu, les universités allemandes, en particulier celles de Prusse, investirent lourdement dans les sciences de laboratoire, en créant non seulement de nouvelles chaires et de nouveaux cours dans ce domaine, mais aussi des « instituts » sans équivalent en France. Cela laissait peu de fonds disponibles pour les spécialités cliniques [50]. Alors qu’il n’est pas facile de mesurer le rôle joué par l’idéologie du savoir scientifique désintéressé et unifié, il ne fait aucun doute que, dans les limites traditionnelles de la Bildung, les sciences fondamentales de laboratoire – malgré leur caractère de plus en plus spécialisé et technique – pouvaient revendiquer plus aisément que les spécialités cliniques le statut de bases intellectuelles d’une science médicale unifiée. En troisième lieu, quel que fût le poids de telles influences idéologiques, un « style » institutionnel était clairement à l’œuvre dans l’Empire germanique. Que ce soit dans le domaine des sciences fondamentales ou dans celui des spécialités cliniques, les universités allemandes ne créèrent de chaires, en nombre relativement restreint, que dans les matières conventionnelles et bien établies – la physiologie, l’anatomie pathologique, l’obstétrique et l’ophtalmologie. Par contraste, les institutions parisiennes firent montre d’une bien plus grande diversité et d’une idiosyncrasie remarquable ; pour les sciences fondamentales, par exemple, la faculté de médecine de Paris disposait, depuis les années 1860, d’une chaire en histologie et médecine comparée, qui n’avait aucun équivalent en Allemagne. Ce « style » français allait se retrouver dans les facultés de médecine de province quand ces dernières eurent commencé à fleurir à la fin du XIX^e siècle. Une autre spécificité allemande limitait le nombre de chaires : il s’agissait de la pratique consistant à combiner certaines disciplines entre elles, telles que la neurologie et la psychiatrie, ou l’obstétrique et la gynécologie, et à n’accorder qu’une seule chaire à chaque couple ainsi formé, alors que dans les écoles de médecine françaises ces disciplines tendaient à être réparties en chaires distinctes.

28 Une dernière raison est susceptible d’expliquer l’apparente réticence des administrateurs des facultés à créer trop de chaires de spécialistes : la conviction louable que les cliniques spécialisées demandaient à être correctement installées et financées, au prix de dépenses qui allaient bien au-delà d’un simple salaire de professeur – alors que celui-ci représentait souvent le principal investissement à Paris. Dans le domaine des sciences médicales fondamentales et pour un petit nombre de spécialités, la création d’« instituts » onéreux était une alternative à l’ouverture de nouvelles chaires de spécialiste. Dans toute l’Allemagne, 173 instituts furent fondés entre 1860 et 1914. D’après les statistiques fournies par une enquête sur les universités allemandes, l’université de Berlin comptait, en 1890, 10 instituts médicaux scientifiques qui coûtaient à l’État la somme considérable de 618 000 marks, soit presque 75 % de plus que les 15 instituts de sciences naturelles existants [51]. On pensait généralement que la création d’une nouvelle chaire clinique exigeait d’énormes dépenses. Un critique remarquait, en 1892, que les administrateurs semblaient croire que chaque clinique de faculté devait disposer de ses propres infrastructures – bâtiment, salles de cours, amphithéâtre, laboratoires et bibliothèque –, et rechignaient ainsi, de façon bien compréhensible, à introduire trop de nouvelles cliniques spécialisées dans les écoles de médecine. (C’est ce qui explique aussi, sans doute, que les étrangers aient été si favorablement impressionnés par les cliniques spécialisées allemandes existantes.) Il tenait pour une solution plus sensée que les services spécialisés fussent intégrés à part entière dans les hôpitaux généraux où ils pourraient partager les ressources d’autres services de l’établissement [52].

29 Le nombre relativement élevé des cliniques spécialisées existantes montre le danger qu’il y aurait à partir du nombre de chaires de spécialistes pour en tirer une généralisation hâtive concernant l’état des spécialités dans les écoles de médecine allemandes. Pour commencer, il était relativement facile de créer des postes d’assistant dans les écoles de médecine allemandes. L’otologie, par exemple, qui est une discipline absente des listes de chaires universitaires, n’en était pas moins bien représentée dans ce type de postes. En 1879, on comptabilisait dans les 14 universités du Kaiserreich 17 professeurs de cette discipline, dont 9 « professeurs extraordinaires [53] ». Au niveau institutionnel, on doit aussi tenir compte du développement impressionnant des cliniques spécialisées dans certaines universités. Aux 6 chaires de spécialistes que compta Vienne dans les années 1880, il faut ajouter 13 cliniques spécialisées (sans compter celles de chirurgie et de médecine interne), dirigées chacune par un « professeur extraordinaire » et disposant d’un à quatre assistants. On pourrait y ajouter encore un grand nombre de services, sections et dispensaires affiliés à une université. Plus que les chaires professorales, ce sont ces établissements et ces postes qui ont contribué en profondeur à faire de Vienne un centre réputé d’enseignement et de recherche spécialisés dans les dernières décennies du XIX^e siècle. Cette situation n’alla pas sans susciter quelques critiques. Le célèbre chirurgien Theodor Billroth, tout en concédant que les cliniques spécialisées stimulaient la recherche et attiraient les étudiants étrangers, considérait néanmoins que leur surabondance nuisait à la formation générale des étudiants en médecine, qui avaient besoin d’observer la variété de cas la plus large possible dans le cadre unifié de services de médecine et de chirurgie. C’était là, observait-il sèchement, « beaucoup d’argent dilapidé pour des disciplines sans intérêt [54]…».

30 Les universités de l’Empire germanique étaient moins avancées dans cette voie. La plus grande, à Berlin, ne comptait que dix cliniques, policliniques [55] ou instituts liés à des spécialités cliniques ; les autres disposaient d’encore moins de ressources. Les spécialités cliniques étaient également moins bien représentées dans le programme d’études médical. On a calculé en 1906 que les universités allemandes consacraient aux activités cliniques spécialisées en moyenne 45% de temps de moins que les universités autrichiennes [56].

31 Néanmoins, un trait prédominant du système allemand était la souplesse et la perméabilité importantes qui existaient entre institutions privées et institutions publiques. Cette particularité compensa dans une large mesure les réticences du milieu médico-universitaire à reconnaître pleinement toutes les spécialités. L’ophtalmologie, l’orthopédie et la psychiatrie étaient des spécialités particulièrement bien dotées dans les cliniques et hôpitaux privés. Beaucoup de ces cliniques privées étaient des établissements à but lucratif qui exploitaient la demande grandissante des classes moyennes allemandes en matière de soins médicaux d’un type nouveau. Les autres étaient des institutions charitables. Les deux catégories, toutefois, avaient en commun de se concentrer également sur l’enseignement et la recherche. À Berlin, les cliniques et hôpitaux privés jouèrent un rôle particulièrement important dans les progrès de l’ophtalmologie, de l’orthopédie et de la médecine dentaire [57]. Albrecht von Graefe ouvrit en 1851 une clinique ophtalmologique privée qui devint le centre principal de formation et de recherche ophtalmologiques de la ville, malgré l’existence d’un service de médecine des yeux à l’hôpital de la Charité. En 1868, lorsque Johann Jüngken, directeur en titre, prit sa retraite, c’est von Graefe qui fut finalement nommé pour lui succéder à la tête du service d’ophtalmologie de la Charité. Le succès de Julius Wolff dans sa carrière académique fut plus fulgurant : il fut nommé directeur de la policlinique universitaire de chirurgie orthopédique en 1890, soit cinq ans seulement après avoir ouvert sa propre clinique privée. Les hôpitaux privés spécialisés en psychiatrie et « maladies nerveuses » étaient habituellement destinés à recueillir les êtres chers dont les familles ne pouvaient s’occuper mais qu’elles se refusaient à confier aux asiles d’État. Ils jouèrent néanmoins, dans certains cas, un rôle considérable pour la recherche clinique. Le sanatorium pour troubles nerveux de Heinrich Laehr, créé en 1853, remplit une fonction non négligeable dans le développement ultérieur de la psychiatrie universitaire à Berlin. Au fur et à mesure que les spécialités étaient plus largement acceptées, on assista à des succès encore plus frappants. Kurt Burkner, par exemple, fut le premier représentant universitaire de l’oto-rhino-laryngologie à Berlin. Après avoir obtenu, en 1877, son Habilitation à enseigner, il ouvrit une policlinique privée dans sa spécialité. En 1884, cet établissement fut reconnu institut universitaire et, un an après, Burkner fut nommé « professeur extraordinaire » à la faculté de médecine [58]. Ce n’est là qu’un des nombreux cas où la fondation d’une clinique privée déboucha sur la reconnaissance d’une spécialité par l’université [59]. Parfois, l’ordre des choses était inversé, et des spécialistes en poste à l’université allaient travailler dans des cliniques privées. Le nombre de cliniques privées à Berlin passa de 11 à 73 entre 1873 et le tournant du siècle. Selon Wilfried Teicher, dès 1914, un tiers environ des spécialistes prussiens exerçaient dans des cliniques ou des hôpitaux privés.

32 Il reste à faire une remarque importante concernant l’état des spécialités dans la médecine universitaire allemande. Les fonds destinés à soutenir les spécialités en Allemagne bénéficiaient à la quasi-totalité des vingt écoles de médecine nationales, y compris aux plus modestes. Par contraste, jusqu’à la fin du siècle, la création de chaires de spécialistes en France concernait presqu’exclusivement Paris. La France comptait fort peu d’écoles de médecine en province (six à la fin du XIX^e siècle), et, jusqu’aux premières décennies du XX^e siècle, celles-ci disposaient d’encore moins de chaires de spécialistes que leurs équivalents allemands. Nous donnerons un seul exemple pour illustrer ce contraste, concernant deux régions géographiquement proches : l’Alsace et la Lorraine. La comparaison est un peu inéquitable : la Kaiser Wilhelms Universität de Strasbourg était incontestablement l’une des plus «progressistes » et des mieux dotées de l’Empire germanique, étant donné le rôle de vitrine de la science médicale allemande qu’elle était censée jouer. Elle fut fondée en 1872, avec une chaire de dermatologie-syphilologie et deux chaires d’obstétrique. Elle disposait en outre d’une chaire de « professeur extraordinaire » en psychiatrie et d’une autre en ophtalmologie ; la première fut transformée en chaire « ordinaire » en 1876 quand le professeur qui l’occupait, Jolly, se vit offrir une chaire de « professeur ordinaire » à Leipzig : en procédant à cette transformation, l’administration universitaire évitait de le perdre. Deux ans plus tard, l’ophtalmologie obtint à son tour une chaire « ordinaire », au motif que la plupart des autres universités avaient déjà une chaire dans cette matière. Des postes de « professeur extraordinaire » furent créés en pédiatrie en 1876, en oto-rhinolaryngologie en 1882 et en dentisterie en 1894. Par contraste, l’école de médecine de Nancy qui assumait un rôle symbolique similaire de représentation de la science médicale française dans cette région et qui était représentative des universités de province en général, n’eut que deux chaires de spécialiste durant cette période, l’une en obstétrique et gynécologie, l’autre en obstétrique et pédiatrie. Et quand l’une de ces deux chaires fut transformée en chaire d’histologie, l’autre fut dédiée exclusivement à l’obstétrique.

33 En résumé, si les universités allemandes créèrent moins de chaires professorales spécialisées que la faculté de Paris, le nombre élevé de certaines chaires de spécialiste ou d’assistant dans chaque université allemande, ainsi que celui des cliniques universitaires et privées dans les domaines où les chaires manquaient prouvent que les spécialités étaient en réalité massivement présentes dans les universités allemandes. La réforme du règlement des examens (Prüfungsordnung) qui fut promulguée en 1901 en Allemagne rendit obligatoire pour tous les étudiants en médecine un stage d’un semestre dans l’une des principales cliniques spécialisées du pays. Une réforme semblable ne devait être introduite en France que dix ans plus tard.

34 En Allemagne comme ailleurs, la rhétorique du progrès académique justifiait la spécialisation en la présentant à la fois comme une priorité pour la recherche et pour la formation de praticiens généralistes compétents. Il était d’autant plus facile d’argumenter en faveur de l’existence d’une spécialité qu’elle embrassait des maladies communes, susceptibles de perturber l’ordre social [60]. Les spécialités étaient en concurrence pour occuper une place dans le programme et les examens des études de médecine et pour être reconnues comme sections spécialisées dans les sociétés scientifiques généralistes (comme la VdNÄ). La souplesse informelle qu’offraient les cliniques d’enseignement privées coexistait avec un cadre officiel extrêmement complexe au sein duquel les spécialités pouvaient gagner leur légitimité et s’imposer dans les programmes d’études. Malgré l’importance des chaires, des cliniques et des postes d’assistant, le comble du succès pour une spécialité était d’obtenir le statut de matière obligatoire aux examens, notamment dans ceux qu’il fallait obligatoirement passer pour obtenir officiellement l’autorisation d’exercer la médecine (Prüfungsordnung). Un domaine spécialisé pouvait n’être représenté que par une épreuve parmi une série d’épreuves plus générales en médecine ou chirurgie (Prüfungsfach) ou, mieux encore, faire l’objet d’un examen indépendant (Prüfungsabschnitt), élaboré et noté par des représentants de la spécialité concernée. L’obstétrique devint une épreuve de la Prüfungsordnung partout en Allemagne dès 1852 ; en 1883, une réforme de l’ordonnance fixant le règlement de ces examens introduisit l’hygiène comme matière obligatoire et imposa un stage d’un semestre à la clinique ophtalmologique. La réforme spécifiait également que les maladies psychiatriques devaient être incluses dans l’examen de médecine. Mais c’est par-dessus tout la réforme du règlement des examens de 1901 qui consacra les principales spécialités, en exigeant de tous les candidats au doctorat qu’ils effectuent un stage d’un an dans des cliniques médicales, chirurgicales et obstétriques, et de six mois dans des cliniques d’ophtalmologie, de pédiatrie, de psychiatrie, d’oto-rhino-laryngologie ou de dermatologievénérologie ; ces disciplines se virent en même temps accorder une place dans la Prüfungsordnung, tandis que l’ophtalmologie et la psychiatrie devenaient des Prüfungsabschnitte indépendants.

35 Les écoles de médecine et les examens ne constituaient pas le seul motif de conflit entre les spécialités. Comme dans d’autres pays, c’était aux sociétés et aux revues savantes que revenait la tâche essentielle de fonder leur légitimité scientifique. Et, comme on pouvait s’y attendre, il existait dans le monde germanophone une foule de sociétés et de revues savantes. Elles apparurent par vagues successives : celles de psychiatrie et d’ophtalmologie au milieu du siècle, celles de gynécologie dans les années 1870 et 1880, celles de dermatologie-vénérologie principalement dans les années 1880 et 1890 (bien que la toute première ait été créée en 1869) [61]. La liste dressée par Eulner des principaux progrès réalisés dans ce dernier domaine donne une assez bonne idée de l’impact international de la recherche allemande : isolement du gonocoque par Neisser en 1879, développement du traitement du lupus par la luminothérapie et débuts de la röntgenthérapie pour les maladies de la peau en 1896, découverte du Spirochaeta pallida en 1905, réaction de Wasserman en 1906 et développement du Salvarsan en 1910 [62].

36 De nombreux facteurs expliquent ainsi la vision très largement répandue selon laquelle l’Allemagne s’était hissée au rang de leader international dans le domaine des spécialités cliniques : le grand nombre de spécialistes universitaires actifs dans les quelques domaines qui étaient reconnus dans pratiquement toutes les écoles de médecine du monde germanophone, les sommes colossales investies dans la fondation des cliniques spécialisées, l’existence de nombreux dispensaires et cliniques privés où de nouvelles spécialités pouvaient s’imposer (à un moment où la France procédait à des coupes claires dans les crédits accordés à l’enseignement privé) [63], tout cela contribua à répandre cette idée. Mais un dernier facteur a été décisif, bien que les historiens lui aient prêté peu d’attention : l’étendue tout simplement sans précédent du domaine scientifique germanophone. De même que, dans la médecine parisienne, la recherche et l’enseignement avaient atteint un niveau de développement sans équivalent au début du XIX^e siècle, de même, à la fin du siècle, le réseau des universités allemandes fonctionnait à une échelle dont l’ampleur sans précédent transforma la nature même des communautés scientifiques.

37 Malgré les profondes différences politiques qui pouvaient séparer le Kaiserreich des parties allemandes de l’Empire austro-hongrois, un vaste réseau germanophone d’universités et d’instituts scientifiques transcendait, par la langue, les frontières politiques. Cet espace linguistique (Sprachgebiet) médico-scientifique comprenait 27 institutions, à Vienne, Zurich et Prague aussi bien qu’à Berlin [64]. Chacune avait son point fort : les sciences expérimentales en Prusse, les spécialités cliniques à Vienne. L’ensemble du réseau était bien plus fort, riche et varié que chacune des parties qui le constituaient. Le nombre de chercheurs travaillant au sein de ce réseau dépassait tout ce qu’on pouvait rencontrer ailleurs [65]. Et la somme de travaux scientifiques produits par ces nombreuses institutions germanophones fut également prodigieuse. Face à ce défi, les Français eurent beau mettre en avant ces vitrines internationales qu’étaient leurs institutions parisiennes : pour des raisons d’inégalité démographique fondamentale, ils n’étaient pas de taille à rivaliser – ni aucun autre État, d’ailleurs, du moins jusqu’au XX^e siècle, où les institutions américaines en vinrent à occuper dans l’espace scientifique des positions encore plus étendues et variées.

38 Les lecteurs avertis auront remarqué que cette explication est différente de celle avancée dans l’étude classique de Joseph Ben-David, qui voit dans la libre compétition entre les institutions la variable essentielle pour rendre compte de la vigueur de la science allemande d’abord, américaine ensuite, durant cette période. Je pense que la thèse de Ben-David explique une bonne part du phénomène, à condition toutefois qu’on prenne également en compte la taille et les ressources économiques des divers acteurs nationaux en compétition dans le champ scientifique international. À cet égard, l’Allemagne de la fin du XIX^e siècle n’avait pas d’équivalent [66] [voir encadré, « La pratique spécialisée », p. 50-51].

39 Des années 1860 aux années 1880, la spécialisation s’identifia étroitement avec la recherche universitaire, et, par la suite, s’établit pleinement dans l’Empire germanique et, plus généralement, dans le monde germanophone. Le processus fut très différent de celui qu’on put observer en France, mais, en un sens, les résultats furent identiques. Dès les années 1880, les spécialités occupèrent dans les écoles de médecine une place largement admise, offrant des modèles de pratique spécialisée pour un nombre croissant de médecins non universitaires. Dès le début du XX^e siècle, dans l’un et l’autre pays, un nombre prodigieusement élevé de médecins exerçaient ou tentaient d’exercer comme spécialistes, soulevant de nouveaux types de problèmes professionnels. Ces derniers devaient être résolus dans le courant du XX^e siècle.

40 Traduit de l’anglais par Frédéric Junqua