Introduction

1 Au cœur des préoccupations actuelles, le trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDA/H) fait couler beaucoup d’encre, et pour cause … Véritable préoccupation de société, la prévalence moyenne de ce trouble est généralement estimée entre 3 % et 5 % de la population des enfants en âge scolaire. Partant des critères du DSM-IV, Baumgaertel, Wolraich et Dietrich (1995) vont jusqu’à noter une prévalence atteignant les 17,8 % de la population générale, avec une différenciation selon les sous-types (5,4 % pour la forme inattentive, 2,4 % pour la forme hyperactive et 3,6 % pour la forme mixte). De surcroît, s’il était jusque peu communément admis que le TDA/H constituait un trouble propre à l’enfance, disparaissant au cours de la croissance, il est aujourd’hui bien établi que loin de disparaître avec l’âge, ce trouble tend à se pérenniser et se retrouve à l’âge adulte, bien que sous un visage quelque peu différent (Riccio et al., 2005). L’étude de Fayyad et al. (2007) menée dans 10 pays européens et non-européens, montre ainsi une prévalence de 3,4 % du trouble dans la population adulte. Enfin, les études de Biederman et al. (2007) ainsi que celles de Rasmussen et Gillberg (2000) quant à la persévérance du TDA/H au cours de la vie, montrent que 60 % des enfants présentant ce trouble en souffrent toujours à l’âge adulte. Particulièrement fréquent et lourd de conséquences, ce trouble aux différents visages justifie donc que l’on s’y arrête un moment. Le DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2000) définit le trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité par un ensemble de symptômes s’articulant autour de trois grands axes : l’inattention, l’impulsivité et l’hyperactivité, permettant ainsi la distinction entre 3 sous-types selon les poids respectifs des symptômes de chacun d’entre eux (forme inattention prédominante, forme hyperactivité/impulsivité prédominante et forme mixte). Typiquement, la composante « inattention » se marquera chez l’enfant par des comportements tels que des oublis fréquents, l’incapacité de terminer une tâche, une distractibilité élevée ou encore, l’évitement ou refus d’activités requérant un niveau d’attention soutenu. « L’hyperactivité », quant à elle, se manifestera plutôt par une agitation incessante, une incapacité à rester en place, une attitude désorganisée et inefficace. Enfin, « l’impulsivité » apparaîtra au travers d’une forte difficulté à attendre, un besoin d’agir, d’interrompre les activités des autres … Néanmoins, la délimitation entre ce qui constitue les variations normales et développementales du contrôle de la motricité et de l’action et les débordements pathologiques de ces dernières restent souvent bien difficiles. En général, il sera considéré comme pathologique un comportement ne correspondant pas au niveau de développement de l’enfant. Cette évaluation laisse cependant place à une part importante de subjectivité, laquelle pourrait en partie se révéler à la base d’une surestimation au niveau de la prévalence du trouble et expliquer les pourcentages élevés montrés par les études épidémiologiques. De plus, les critères diagnostiques repris dans le DSM-IV-TR ayant été élaborés à partir de la symptomatologie du trouble chez les enfants, ceux-ci se révèlent dès lors peu pertinents pour le diagnostic chez les adolescents et les adultes, l’expression du trouble se modifiant au cours de la croissance (Weisler & Goodman, 2008). Ainsi, afin d’arriver à une plus grande objectivité diagnostique, des pistes de solutions pourraient être à trouver dans une attention toute particulière à la souffrance cliniquement significative, aux effets sur le fonctionnement relationnel, scolaire, professionnel et ce, dans plusieurs contextes de vie (Gathje, Lewandowski, & Gordon, 2008 ; Healey, Miller, Castelli, Marks, & Halperin, 2008 ; Weisler & Goodman, 2008) ou encore, par des évaluations neuropsychologiques (McCandless & O’Laughlin, 2007 ; Pineda, Puerta, Aguirre, García-Barrera, & Kamphaus, 2007).

2 La connaissance des mécanismes neuropsychologiques à la base du TDA/H s’est considérablement développée au cours de ces dernières décennies. Un déficit au niveau des fonctions exécutives (FE) (Barkley, 1997) constitue l’hypothèse dominante quant aux fondements de nombreuses manifestations cognitives, comportementales et émotionnelles caractérisant ce trouble. Développé par Barkley dans les années 1990, ce modèle postule que les personnes TDA/H présenteraient des difficultés d’inhibition au niveau de quatre fonctions exécutives importantes : la mémoire de travail, l’autorégulation affective et motivationnelle, l’internalisation du langage et la reconstitution mentale. Basés sur cette hypothèse, divers modes de prise en charge ont été élaborés, les interventions cognitives et comportementales (apprentissage de résolution de problèmes, gestion de soi …) basées sur le modèle de l’apprentissage opérant (Jansen, 2008) en représentant une large part. Cependant, si ces interventions semblent montrer des résultats positifs, ceux-ci sont limités et il n’est pas clair qu’ils soient cliniquement significatifs sur les court et long termes (Fabiano et al., 2009 ; Toplak, Connors, Shuster, Knezevic, & Parks, 2008). D’autre part, au vu de la symptomatologie variée et des différents sous-types qui composent le TDA/H ainsi que de l’efficacité limitée dont font preuve les modes d’interventions actuels, il est probable que différents mécanismes soient en jeu dans l’occurrence de ce trouble et de ses diverses manifestations. Ainsi, ces dernières années ont vu éclore un second groupe d’hypothèses, situées dans le domaine du développement de la gestion de soi, et plus précisément de la gestion des délais de gratification. Dans ce modèle plus orienté sur les processus motivationnels, un déficit de la capacité à supporter les délais de gratification (DAv) et par conséquent, une tendance à rechercher des gratifications directes et immédiates est présenté comme l’élément central régissant le fonctionnement des personnes souffrant de TDA/H (Sonuga-Barke et al., 1992). Ainsi, deux modèles particulièrement intéressants (déficits de FE et DAv) jouent actuellement un rôle dans l’explication ainsi que la compréhension du trouble TDA/H. Malheureusement, si les données de la littérature sont aujourd’hui relativement nombreuses sur ce sujet, peu d’articles se sont encore attachés à la présentation de ces dernières dans une optique intégrative et non pas indépendante ou concurrente, bien qu’un chemin considérable ait été fait à ce niveau avec le développement du modèle double, ou Dual Model (Sonuga-Barke, 2005), lequel considère à la fois le modèle de FE et celui de DAv. À ce stade, il semble donc intéressant de s’arrêter un moment et de faire le point sur l’état d’avancement des connaissances au niveau de l’étiologie neuropsychologique du TDA/H. Dans cette optique, cet article propose un passage en revue de la littérature concernant ces différents mécanismes neuropsychologiques avec une préoccupation plus spécifique quant à la prise en compte de l’implication de chacun de ces déficits dans chaque sous-type du trouble ainsi que de leur évolution au cours du développement.

Le déficit de fonctions exécutives

3 Le modèle de Barkley (1997) explique le TDA/H par un déficit d’inhibition touchant les quatre fonctions exécutives suivantes : la mémoire de travail qui est nécessaire pour accomplir toute tâche dans la durée, l’autorégulation affective et motivationnelle qui permet de se détacher d’un événement au niveau affectif et de le traiter rationnellement, l’internalisation du langage qui permet de contrôler les processus de réflexion et d’ajuster les émotions et la reconstitution mentale qui permet d’analyser un comportement et ses effets et conséquences dans l’après coup. Ce manque d’inhibition au niveau de ces quatre grandes fonctions exécutives serait ainsi à l’origine de diverses manifestations cognitives et émotionnelles. Ainsi, différentes expressions symptomatiques typiques du TDA/H telles que des difficultés d’organisation pratique et d’organisation de la pensée (Langberg, Epstein, & Graham, 2008), une faible capacité d’inhibition cognitive et motrice (Wodka et al., 2007), une mémoire de travail limitée (Engelhardt, Nigg, Carr, & Ferreira, 2008) ou encore un faible niveau de gestion de soi et des émotions (Meehan et al., 2008) semblent pouvoir être reliées à ce modèle (cf. Figure 1).

Figure 1.

Le modèle de déficits de fonctions exécutives (Adapté de Barkley, 1997)

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Le modèle de déficits de fonctions exécutives (Adapté de Barkley, 1997)

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4 Les données de la littérature supportent pour une large part le modèle de déficit de fonctions exécutives, montrant des performances amoindries sur divers tests neuropsychologiques tels que ceux de mémoire de travail, d’inhibition cognitive et motrice, de flexibilité cognitive, de planification ou encore d’attention chez les sujets TDA/H. En effet, généralement opérationnalisées à l’aide de différentes tâches neuropsychologiques validées (entre autres : L’indice de mémoire de travail de la WAIS-III, le Stroop pour l’inhibition cognitive, le Tapping Test pour l’inhibition motrice, le Trail Making Test et le Wisconsin Card Sorting Test pour la flexibilité, la « Tour de Londres » pour la planification, ou encore, Le « Barrage de Zazzo » pour l’attention), ces diverses fonctions exécutives apparaissent régulièrement comme déficitaires dans les populations TDA/H. Ainsi, dans une revue de la littérature traitant des déficits neuropsychologiques du TDA/H de la petite enfance à l’âge adulte, Seidman (2006) relève les résultats de différentes études attestant de la présence de déficits au niveau de l’inhibition cognitive, du contrôle moteur, des aptitudes visuo-motrices et visuo-spatiales, de la mémoire de travail et de l’attention chez des enfants TDA/H d’âge préscolaire. Des résultats similaires sont obtenus dans l’étude de Berlin, Bohlin, Nyberg et Janols (2004) avec des performances significativement plus faibles pour les enfants TDA/H que pour les enfants contrôles sur des tâches d’inhibition et de mémoire de travail. Aussi de moindres performances sont montrées dans le groupe TDA/H au niveau de compétences telles que la régulation des émotions, la motivation, l’évaluation et la reconstitution. Explorant le pouvoir discriminant des mesures de fonctions exécutives quant à la catégorisation de sujets entre groupe TDA/H et non-TDA/H, cette étude fait également apparaître les mesures d’inhibition, de mémoire de travail ainsi que de régulation des émotions comme des prédicteurs significatifs pour la classification dans un groupe TDA/H, ces dernières semblant être les plus sensibles pour la discrimination entre les groupes. Allant dans le même sens, les données de Toplak, Bucciarelli, Jain et Tannock (2009) démontrent également la présence de déficits d’inhibition, de mémoire de travail, de planification et de flexibilité, cette fois dans une population TDA/H adolescente. Allant plus loin encore, l’étude de Berlin & Bohlin (2002) évaluant le lien entre inhibition, hyperactivité et troubles des conduites, va jusqu’à noter des résultats établissant un lien entre dysfonctions cognitives et niveau d’hyperactivité et d’attention. Ainsi, bien que toutes les études ne montrent pas des résultats positifs dans leur entièreté, celles-ci indiquent néanmoins des performances généralement moindres chez l’enfant avec TDA/H – en particulier l’inhibition, la flexibilité, la planification et l’organisation (Seidman, 2006).

5 Cependant, montrant des résultats plus nuancés, d’autres études tendent à remettre quelque peu en question la portée dominante du modèle de déficits de fonctions exécutives dans le TDA/H. En effet, loin de trouver des résultats aussi clairs que leurs collègues, divers auteurs présentent des données n’attestant pas, ou très partiellement, de la présence de ce type de déficits dans ce trouble. Ainsi, si les conclusions de la méta-analyse de Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone et Pennington (2005) font bel et bien état de la présence de déficits significatifs sur diverses tâches de fonctions exécutives chez des sujets TDA/H, l’effet le plus fort et le plus consistant étant obtenu sur les mesures d’inhibition, de vigilance, de mémoire de travail et de planification, ces effets sont néanmoins notés comme étant modérés et peu homogènes selon les individus. Aussi, bien que les faiblesses au niveau des fonctions exécutives apparaissent comme un élément important de la neuropsychologie complexe du TDA/H, les auteurs notent cependant qu’au vu du manque d’universalité de celles-ci ainsi que de la taille modeste des effets, les déficits de fonctions exécutives ne semblent être ni nécessaires, ni suffisants pour causer tous les cas de TDA/H. Dans le même ordre d’idée, bien que reconnaissant une relation importante entre TDA/H et déficit de fonctions exécutives, Seidman et al. (2006) relèvent également le fait que l’étude de la classification diagnostique individuelle des personnes TDA/H, en comparaison à des sujets contrôles, ne supporte pas l’utilisation de tests neuropsychologiques pour la réalisation du diagnostic, indiquant que toutes les personnes TDA/H ne présentent pas de déficit de fonctions exécutives. Au vu de ce constat, Seidman et al. (2006) sont ainsi amenés à penser que certaines personnes avec TDA/H pourraient avoir des déficits dans d’autres systèmes (comme par exemple dans le circuit de la récompense) lesquels seraient relativement indépendants des déficits de fonctions exécutives. D’autre part, l’article de Sergeant, Geurts et Oosterlaan (2002) sur la spécificité des déficits de fonctions exécutives dans le TDA/H attire l’attention sur le fait que tandis que le modèle de déficits de fonctions exécutives reste une théorie forte dans le domaine, il est également clair que ces déficits sont communs à de nombreux désordres psychiatriques et ne sont certainement pas spécifiques au TDA/H. De fait, nombre d’autres modèles semblent pouvoir trouver une place dans l’explication des problèmes cognitifs et comportementaux du TDA/H (modèles des circuits de la récompense, de la tolérance au délai et de l’inhibition) (Sonuga-Barke, Houlberg & Hall, 1994), des perturbations cognitives et énergétiques (Sergeant, Geurts, Huijbregts, Scheres, & Oosterlaan, 2003 ; Sergeant et al., 2002) et des déficits de langage (Hinshaw, Carte, Sami, Treuting, & Zupan, 2002). Un point de réflexion supplémentaire est amené par la méta-analyse de Frazier, Demaree et Youngstrom (2004), analysant 99 études traitant de mesures intellectuelles et neuropsychologiques chez des sujets avec TDA/H. En effet, tandis que les résultats de l’analyse confirment que les individus TDA/H diffèrent significativement des sujets contrôles quant à leurs capacités cognitives globales, seules quelques-unes des mesures de fonctions exécutives semblent montrer des tailles d’effets qui restent significatives une fois contrôlées pour le QI et ce, particulièrement pour plusieurs mesures d’attention, de mémoire de travail et d’inhibition cognitive. Ces données semblent ainsi suggérer que tous les aspects des fonctions exécutives ne seraient pas également déficients dans le TDA/H et que d’autres déficits, cette fois non-exécutifs (telles que la capacité de construction visuelle et la capacité à définir des mots), pourraient également être présents. En outre, en dépit du manque de consistance des effets des déficits de fonctions exécutives une fois le QI pris en compte, les analyses comparant directement la taille de l’effet des mesures neuropsychologiques affectées vs épargnées semblent néanmoins donner un support à l’hypothèse considérant que les mesures de fonctions exécutives sont généralement plus déficientes que ne le sont les mesures de fonctions non-exécutives de base dans le TDA/H. Ce support empirique paraît cependant limité, en tout particulier pour les composants d’inhibition motrice, d’attention et de mémoire de travail, ces mesures reposant lourdement sur des dimensions non-exécutives de base. En conclusion, Frazier et al. (2004) évoquent la possibilité que bien que les résultats ne supportent pas la notion d’un déficit généralisé au niveau des fonctions exécutives, des déficits plus spécifiques pourraient peut-être mieux rendre compte des différences de capacités cognitives, ouvrant ainsi la porte à des études plus attachées aux spécificités qu’à la construction de modèles globaux et homogènes. Enfin, dans une étude portant sur l’inhibition motrice et la flexibilité cognitive chez des individus TDA/H, leur fratrie et des individus contrôles, aucune différence significative avec le groupe contrôle n’apparaît quant à des déficits dans ces domaines, que ce soit du point de vue des temps de réactions ou du nombre d’erreurs et ce, ni pour le groupe TDA/H, ni pour le groupe fratrie (Rommelse et al., 2007). Les auteurs de cette étude proposent une distinction entre processus de bas niveau, ou fonctions non-exécutives (lesquelles sont ici représentées par des opérations telles que l’encodage, la recherche, la prise de décision ou encore, l’organisation de la réponse) et processus de haut niveau, ou fonctions exécutives (ici représentées par l’inhibition motrice et la flexibilité cognitive) afin d’aider à la compréhension de l’origine des déficits. Ainsi, les processus de bas niveau correspondraient à des opérations moins compliquées que celles de haut niveau mais formeraient des constituants de base nécessaires pour la réalisation de ces dernières. Partant de ce point de vue, les résultats suggèrent que les déficits quant aux processus cognitifs de haut niveau d’inhibition motrice et de flexibilité cognitive seraient tributaires de déficits dans les processus cognitifs de bas niveau. Ces données remettent ainsi à leur tour en question le modèle de déficits de fonctions exécutives comme base des difficultés présentes dans le TDA/H, notant que ces dernières peuvent tout autant résulter de déficits non-exécutifs. En conclusion, bien que les groupes TDA/H aient, en moyenne, des performances plus faibles que les groupes contrôles sur les tests de fonctions exécutives, l’accumulation des données suggère que tous les sujets avec TDA/H ne souffrent pas de déficits dans ce domaine. Doyle, Biederman, Seidman, Weber et Faraone (2000) démontrent effectivement la présence de déficits neuropsychologiques dans près de 35 % à 40 % des cas chez des garçons avec TDA/H, pour seulement 10 % des cas chez des garçons contrôles. Cependant, la majorité des enfants TDA/H ne montrent pas de performances amoindries sur les divers tests neuropsychologiques et ne montrent que des déficits variables sur les tests d’attention et de fonctions exécutives.

L’aversion des délais

8 Partant d’une hypothèse motivationnelle, Sonuga-Barke et al. (1992) présentent un déficit au niveau de la tolérance aux délais chez les enfants TDA/H. Ainsi, selon cette hypothèse, la signalisation des contingences entre l’action présente et les récompenses futures serait faible et peu efficace chez les personnes souffrant de ce trouble. Il en résulterait une réduction du contrôle exercé par des récompenses à venir sur un comportement présent, une diminution subjective de la valeur de ces récompenses et enfin, une impression subjective d’un délai précédent la récompense plus important qu’il ne l’est objectivement. Par conséquent, les individus TDA/H présenteraient une hypersensibilité aux délais (cf. Figure 2). Dès lors, ce modèle semble à son tour pouvoir être relié à diverses manifestations typiques du TDA/H comme des difficultés à attendre une conséquence motivante et à la garder saillante à l’esprit, des difficultés à travailler efficacement sur de longues périodes de temps et la tendance à choisir de petites récompenses immédiates plutôt que de grosses récompenses avec un délai.

Figure 2.

Le modèle d’aversion des délais – ou modèle « motivationnel » (Adapté de Sonuga-Barke, 2005)

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Le modèle d’aversion des délais – ou modèle « motivationnel » (Adapté de Sonuga-Barke, 2005)

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9 Le modèle d’aversion des délais trouve un appui considérable dans la littérature. Généralement opérationnalisée à l’aide de paradigmes expérimentaux, cette hypothèse est principalement testée au moyen de protocoles consistant à faire choisir les enfants entre des récompenses immédiates ou retardées de qualité variable. Ainsi, l’enfant est confronté de manière aléatoire à des choix entre récompenses immédiates de haute qualité vs récompenses avec délais de faible qualité et récompenses immédiates de faible qualité vs récompenses avec délais de haute qualité. De plus, dans certaines conditions, le choix de récompenses immédiates s’accompagne d’une réduction du temps précédent la prochaine récompense et/ou de la durée de la session entière, tandis qu’il n’influence en rien le temps dans d’autres. Suivant, ce paradigme, de nombreuses recherches montrent effectivement des résultats semblant attester de difficultés significativement plus importantes par rapport aux délais de gratification chez des personnes souffrant de TDA/H que chez des personnes ne souffrant pas de TDA/H. Ainsi, les résultats de l’étude de Sonuga-Barke et al. (1992), comparant les performances d’enfants hyperactifs vs enfants contrôles dans différentes conditions de choix de récompenses et de délais, mettent en lumière une plus forte propension des enfants hyperactifs à éviter les délais par rapport aux enfants contrôles. En effet, l’analyse des données montre clairement que si aucune différence n’est observée entre les groupes lorsque le choix de la récompense n’est pas lié avec la durée totale de la session, les enfants hyperactifs choisissent significativement plus de petites récompenses immédiates que de grosses récompenses retardées lorsque celles-ci sont associées avec des durées de sessions plus courtes, même si ce choix aboutit à une moindre quantité de récompenses au final. Aussi, au vu de leurs résultats, Sonuga-Barke et al. (1992) présentent les tâches de choix de récompenses et de délais (choice delay task) comme des mesures utiles quant à la discrimination entre les groupes TDA/H et non-TDA/H, en tant que mesure de la sensibilité aux délais. Dans le même ordre d’idées, Bitsakou, Antrop, Wiersema et Sonuga-Barke (2006), évaluant le pouvoir discriminant d’une tâche de frustration suite aux délais (Delay frustration task) dans une population adulte, présentent des scores de frustration suite aux délais plus élevés dans le groupe « symptômes de TDA/H importants » que dans le groupe « symptômes de TDA/H faibles » et concluent à une bonne capacité discriminante de cette tâche entre TDA/H et non-TDA/H. Les résultats de Solanto et al. (2001) appuient également l’hypothèse du DAv en montrant une préférence pour les grosses récompenses retardées par rapport aux petites récompenses immédiates dans seulement 42 % des cas chez les enfants TDA/H contre 64 % des cas chez les enfants contrôles. D’autre part, évaluant une des hypothèses du modèle DAv qui prédit une réduction possible de la préférence des enfants TDA/H pour les petites récompenses immédiates lorsque le délai précédant une récompense plus importante est accompagné de stimulation ce qui donne l’impression à l’enfant que le temps passe plus vite, Antrop et al. (2006) présentent des données en concordance avec ce modèle. En effet, leurs résultats montrent bel et bien une préférence plus forte chez les enfants TDA/H pour les petites récompenses immédiates que chez les enfants contrôles sous la condition « sans-stimulation ». En revanche, cette différence n’apparaît plus sous la condition « stimulation ». De surcroît, si les deux groupes se sont avérés identiques quant à la quantité de stimulation nécessaire afin d’améliorer leur tolérance aux délais, les données montrent une amélioration plus importante de cette capacité suite à l’ajout de stimulation dans le groupe TDA/H que le groupe non-TDA/H. Les individus TDA/H semblent donc plus sensibles à ce type de manipulation que les non-TDA/H. Au vu de ces données, les auteurs soulignent le fait que ces résultats soutiennent clairement l’hypothèse de DAv, présentant la préférence pour des petites récompenses tout de suite comme une caractéristique spécifique du TDA/H, pouvant toutefois être réduite par l’addition d’une stimulation. Ces résultats ne sont pas sans rappeler les travaux de Mischel sur la gestion de soi chez des enfants tout venants. En effet, il y a déjà quelques décades de cela, ce dernier mit en avant l’importance de l’évaluation cognitive faite par l’enfant de la gratification dans les choix opérés par celui-ci (Mischel & Baker, 1975 ; Moore, Mischel, & Zeiss, 1976). Ainsi, il montra que l’addition d’une distraction durant ce délai augmente la capacité des enfants à attendre pour une gratification (Mischel, Ebbesen, & Zeiss, 1972). Barkley (1997), quant à lui, présente l’incapacité, ou la non-inclination à reporter une réponse comme un déficit de base sous-jacent au TDA/H mixte et unifiant ses manifestations symptomatiques. Une différence significative quant au choix de petites récompenses immédiates par rapport à de plus grosses récompenses retardées, entre des sujets TDA/H et des sujets contrôles est également mise en avant dans l’étude de Marco et al. (2009). En effet, cette étude innovante de par la prise en compte de deux composantes (DAv et IDIR [1]) et de leur contribution respective dans le choix de récompenses chez des sujets rigoureusement diagnostiqués, présente des résultats consistants avec le modèle de DAv, bien que quelque peu nuancés par l’addition d’une deuxième composante. Dans cet article, deux concepts sont en effet distingués afin d’expliquer la tendance des enfants TDA/H à choisir des gratifications immédiates plutôt qu’avec délais. D’une part, les auteurs reprennent le DAv, dans sa conception habituelle, correspondant au déficit de la capacité à tolérer un délai et expliquant ainsi le choix préférentiel pour les récompenses immédiates par une pure tentative d’éviter les délais. D’autre part, un autre élément qu’ils différencient du DAv est ici mis en avant: l’IDIR. L’IDIR constituerait une impulsion à aller vers les récompenses immédiates et expliquerait donc la préférence pour celles-ci, non pas par un comportement d’évitement, mais plutôt par un attrait impulsif. Ainsi, afin de tester ces deux composantes, un paradigme expérimental alternant deux conditions est utilisé. Dans la première condition, le choix de petites récompenses immédiates a pour conséquence une réduction du délai précédent la récompense (pre-RD  [2]), mais l’imposition d’un délai entre la récompense et l’essai suivant (condition post-RD  [3]). Dans la deuxième condition, en revanche, le choix de petites récompenses immédiates amène la suppression du délai entre la récompense et l’essai suivant (condition no-post-RD  [4]), résultant ainsi en une réduction de la durée totale de la session, en plus de la réduction du pre-RD. Partant de ce paradigme, les résultats montrent que les sujets TDA/H choisissent significativement plus de petites récompenses immédiates que les sujets contrôles et ce, dans les deux conditions. Cependant, bien que toujours plus faible que le choix de petites récompenses immédiates, le choix de grosses récompenses retardées chez les sujets TDA/H apparaît plus important dans la condition post-RD, dans laquelle le choix de petites récompenses immédiates mène seulement à une réduction du délai avant l’octroi de la récompense (pre-RD), que dans la condition no-post-RD, où ce type de choix mène non seulement à une réduction du pre-RD mais aussi de la durée totale de la session. Les résultats semblent ainsi suggérer que deux composantes seraient à dégager concernant la préférence des enfants TDA/H pour des petites récompenses immédiates plutôt que pour des grosses récompenses retardées : le DAv et l’IDIR. Les données de cette étude attirent néanmoins l’attention sur le fait que le TDA/H constitue un désordre neuropsychologique hétérogène et que le DAv ainsi que l’IDIR ne semblent affecter de façon significative qu’une minorité des patients TDA/H. En effet, la proportion de patients montrant une préférence significative pour les petites récompenses immédiates dans cette étude est estimée à plus ou moins 1/3 de l’échantillon, bien qu’ils atteignent pratiquement les 40 % dans le groupe des plus petits. Ce même constat se retrouve dans l’étude de Bitsakou, Psychogiou, Thompson et Sonuga-Barke (2009). De fait, si l’évaluation de trois indices du DAv (choix de petites récompenses immédiates vs grosses récompenses retardées ; temps de réponse plus lent après un délai ; degré de frustration plus élevé après un délai) dans un groupe d’enfants avec TDA/H mixte montre des différences significatives entre ce groupe et le groupe contrôle sur les 3 indices, il apparaît également que tous les enfants TDA/H ne présentent pas de DAv. Dans cette étude, la présence de DAv n’a été détectée que chez 40 % des sujets TDA/H et l’index général de DAv ainsi que les scores sur les trois tâches n’ont permis d’identifier qu’entre 60 et 70 % des cas TDA/H. Par conséquent, ces données encouragent l’exploration de modèles neuropsychologiques alternatifs afin d’avoir une compréhension plus exhaustive des mécanismes de base du TDA/H.

Le modéle double

12 Au regard des limites des modèles de FE et DAv, initialement pensés en termes compétitifs, divers auteurs se sont progressivement penchés sur une relecture de ceux-ci, non plus dans une optique d’exclusivité mais de complémentarité. Ainsi, la synthèse des hypothèses de déficit de FE et de DAv dans un modèle double (Dual Model) (cf. Figure 3) semble montrer un intérêt considérable au vu des arguments présents dans la littérature concernant la nécessité de considérer l’étiologie du TDA/H en terme d’hétérogénéité plutôt que d’homogénéité.

Figure 3.

Les interactions entre les modèles de FE et DAv dans le Dual Model (Adapté de Sonuga-Barke, 2003)

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Les interactions entre les modèles de FE et DAv dans le Dual Model (Adapté de Sonuga-Barke, 2003)

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13 En effet, si chacun de ces modèles, pris de façon isolée, semble seulement associé au TDA/H de façon modérée, la classification correcte de sujets TDA/H vs contrôles dépasse les 85 % lorsque ces derniers sont considérés ensemble (Solanto et al., 2001). Aussi, alors que les résultats ne montrent aucune corrélation entre les mesures de DAv et de FE, les présentant ainsi comme des processus distincts, les données suggèrent également que tous deux se voient impliqués dans l’étiologie du TDA/H mais que, ni l’un ni l’autre individuellement, ne semblent suffisants pour rendre compte de l’ensemble des processus neuropsychologiques pouvant mener au TDA/H. De fait, revisitées par Nigg et al. (2005) dans une méta-analyse, les données de Solanto et al. (2001) laissent apparaître que, une fois incluses dans un modèle de régression, les tâches d’inhibition et de DAv prédisent indépendamment le TDA/H. Ainsi, ces données montrent que 46 % des enfants TDA/H présentent des déficits de contrôle d’inhibition et 39 % du DAv. En outre, 23 % de ces enfants présentent à la fois des déficits d’inhibition et de DAv, tandis que 15 % présentent seulement du DAv et 23 % un déficit d’inhibition seul. 39 % des enfants TDA/H ne présentent cependant aucun des deux déficits (cf. Figure 4).

Figure 4.

Présence des déficits d’inhibition et DAv chez les patients TDA/H (d’après les résultats de l’étude de Solanto et al., 2001)

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Présence des déficits d’inhibition et DAv chez les patients TDA/H (d’après les résultats de l’étude de Solanto et al., 2001)

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14 Nigg et al. (2005) soulèvent également l’intérêt de penser le TDA/H en terme d’hétérogénéité causale, notant diverses lacunes avec le modèle étiologique simple de FE. Premièrement, les enfants TDA/H montrent des performances anormales autant sur des mesures exécutives que non-exécutives. Ensuite, des recouvrements substantiels dans les performances au niveau des fonctions exécutives entre des groupes TDA/H et des groupes contrôles sont à noter. De plus, la variance quant aux performances de FE apparaît plus importante au sein des groupes TDA/H que des groupes contrôles et enfin, certains enfants TDA/H montrent des performances normales, les auteurs notant que généralement pas plus de la moitié des enfants TDA/H mixtes ne peuvent être raisonnablement catégorisés comme faibles. Aussi, ces derniers mentionnent le fait que dans la littérature, des données types suggèrent qu’avec un cut off raisonnable, beaucoup de sujets TDA/H n’apparaissent pas déficitaires au niveau des FE, tandis qu’un nombre important de non-TDA/H apparaissent déficitaires. Il apparaît donc que si les enfants montrant des déficits de FE semblent susceptibles d’avoir un TDA/H, seule une minorité des enfants TDA/H montre ce type de déficits. Dès lors, l’absence de faiblesses, à elle seule, ne semble pas pouvoir être utilisée pour éliminer un diagnostic de TDA/H. De fait, les tailles d’effets faibles à modérées ainsi que le recouvrement des distributions suggèrent que le déficit de FE ne contribue pas de façon causale au TDA/H dans tous les cas, ce qui implique que d’autres modèles causaux semblent devoir être pris en considération afin d’expliquer les cas qui restent. D’autre part, les auteurs relèvent que le TDA/H semble également caractérisé par d’autres différences de groupes au niveau de la sensibilité aux délais (Sonuga-Barke, Dalen, & Remington, 2003), d’une vitesse de réponse plus lente et plus variable (Sergeant et al., 2003), d’une faiblesse dans la discrimination temporale des stimuli de courte durée (Toplak, Rucklidge, Hetherington, John, & Tannock, 2003), de l’estimation du temps pour de longs intervalles (Barkley, Murphy, & Bush, 2001) et de déficits du contrôle moteur (Nigg, 2001). Ainsi, bien que certains de ces déficits soient certainement secondaires au déficit primaire postulé (Barkley, 1997), ces données semblent suggérer une étiologie cognitive multifactorielle du TDA/H (Nigg et al., 2005). Sonuga-Barke (2005), quant à lui, relève également une indépendance entre le DAv et les déficits de FE, se basant sur l’observation d’une double dissociation entre les déficits d’inhibition et la difficulté d’attendre pour une conséquence appréciée. En effet, celui-ci présente des données montrant que les enfants TDA/H peuvent attendre, même si cette attente implique de l’inhibition, mais qu’ils choisissent souvent de ne pas attendre, même quand l’attente n’implique pas d’inhibition, plaidant ainsi à leur tour en faveur d’une étiologie cognitive hétérogène dans le TDA/H. De surcroit, s’appuyant sur la conception des modèles causaux de Morton et Frith (1995), laquelle stipule l’importance pour tout modèle de causalité de fournir un compte rendu complet du désordre investigué, Sonuga-Barke (2005) note qu’un modèle double (Dual Model), considérant ensemble les modèles de DAv et de FE, pourrait fournir un compte rendu assez complet du TDA/H. Morton et Frith (1995) considèrent que les modèles causaux ne peuvent être vus comme procurant un pouvoir explicatif qu’à la condition qu’ils capturent l’essentiel du désordre tel qu’il se manifeste au niveau de l’individualité du sujet. Aussi, afin de juger si un modèle fournit effectivement ce type de compte rendu, ceux-ci mentionnent qu’il est nécessaire de spécifier un ensemble minimum des caractéristiques essentielles du trouble. Ainsi, Sonuga-Barke (2005) établi cet ensemble minimum de caractéristiques pour le TDA/H en se basant sur les symptômes cardinaux de ce trouble (inattention, impulsivité et hyperactivité) ainsi que sur quelques-unes de ses manifestations cliniques les plus fréquentes (difficultés d’autorégulation du comportement : gestion du temps, planification et organisation). Partant de cet ensemble minimum de caractéristiques, les auteurs mettent en évidence le fait que, pris isolément, les deux modèles présentent des limites, bien que celles-ci semblent plus marquées dans le cas du modèle motivationnel (DAv) simple. Effectivement, si celui-ci paraît procurer un support cohérent et empirique pour la dimension « impulsivité », des explorations sont encore nécessaires afin d’évaluer si le DAv pourrait aussi fournir une explication convaincante de l’inattention, de l’hyperactivité et des problèmes d’autorégulation. En revanche, le Dual Model fournirait potentiellement un compte rendu complet en terme de l’ensemble minimum de caractéristiques retenu. Cependant, l’auteur attire l’attention sur le fait que ces modèles présenteraient néanmoins un nombre d’éléments distincts. Par exemple, si l’inattention et l’hyperactivité sont susceptibles d’être des figures fondamentales du TDA/H dans le modèle cognitif, on peut s’attendre à ce que l’inattention se montre surtout dans des environnements riches en délais dans le modèle motivationnel. De même, alors que les difficultés d’autorégulation seraient majeures dans le modèle cognitif, on peut surtout s’attendre à un profil spécifique de problèmes cognitifs, avec des difficultés particulièrement prononcées dans le domaine de l’autorégulation en présence de délais dans le modèle motivationnel.

Discussion

16 Bien qu’ayant déjà fait l’objet de multiples recherches, la connaissance sur le trouble de déficit de l’attention/hyperactivité semble encore souffrir de certaines lacunes. Tout particulièrement, les données encore peu nombreuses concernant l’implication respective des modèles neuropsychologiques dominants dans l’étiologie du TDA/H, au vu des différents sous-types du trouble ainsi qu’aux stades développementaux, laissent encore à souhaiter que l’on s’attache à explorer ces points. De fait, ces manquements laissent place à certaines questions dont l’intérêt pour la clinique ne peut être négligé. Ainsi, si un grand nombre de données de la littérature font mention de multiples déficits des fonctions exécutives (FE) chez les enfants et les adolescents atteints de TDA/H telles que des difficultés d’organisation pratique et d’organisation de la pensée (Langberg et al., 2008), des difficultés d’inhibition et de mémoire de travail limitée (Engelhardt et al., 2008) ou encore, de maîtrise des émotions (Meehan et al., 2008), peu de recherches se sont encore attachées à l’étude systématique de ces phénomènes, que ce soit en fonction de l’âge de l’individu ou du sous-type précis de TDA/H dont il souffre. De plus, si le modèle de déficit de fonctions exécutives fut longtemps considéré comme le modèle de base dans l’explication neuropsychologique du TDA/H, les résultats semblent progressivement inviter à la prudence quant à la question de son implication dans le trouble, montrant la nécessité de combiner celui-ci avec d’autres modèles. Ainsi, le modèle cognitif ne se révélant ni nécessaire ni suffisant, la littérature semble actuellement mettre en lumière d’autres modèles entrant en jeu dans l’explication neuropsychologique du trouble. Parmi ceux-ci, un modèle plus récent de type « motivationnel », appelé Delay Aversion (DAv) (Sonuga-Barke, 2005), semble prendre une place de plus en plus importante dans la compréhension du trouble. En effet, ce modèle postulant une aversion des délais plus importante chez les sujets TDA/H que chez les sujets « tout venants », semble trouver un appui considérable dans la littérature. En outre, considérés ensemble, les modèles cognitif et motivationnel montrent un pouvoir explicatif largement supérieur à leur portée individuelle, catégorisant correctement plus de 85 % des sujets TDA/H (Solanto et al., 2001). Ainsi, un modèle double s’est progressivement développé, tentant de revisiter ces deux modèles, non plus dans une optique exclusive, mais intégrative. Néanmoins, bien que ce modèle double semble représenter une avancée considérable dans la compréhension du TDA/H, de nombreuses interrogations restent en suspens et nécessitent des investigations supplémentaires. De fait, la prépondérance d’un type de déficits sur l’autre chez un individu spécifique ne participerait-elle pas à l’émergence de différents sous-types dans le TDA/H ? Leur évolution différentielle avec l’âge pourrait-elle constituer une part d’explication par rapport à la transformation des manifestations du trouble au cours des stades de la vie ? Et qu’en est-il de l’influence de chacun sur diverses manifestations écologiques et comorbides du trouble … ? Au vu de cette présentation succincte des pendants et conséquences des modèles de déficit de FE et DAv, il apparaît bel et bien qu’un travail conséquent reste à faire, d’importantes questions restant encore sans réponse à ce jour. Aussi, il nous semble nécessaire de prendre en considération les déficits présentés de façon spécifique non seulement du point de vue du trouble, mais également du point de vue de l’individualité de chaque enfant/adolescent afin de pouvoir l’orienter vers un diagnostic plus fin et ainsi, des interventions plus adaptées et spécifiques. D’autre part, s’il était jusque peu considéré que le TDA/H constituait un trouble propre à l’enfance et disparaissait avec l’âge, il n’en est plus question aujourd’hui. De fait, les conceptions actuelles tendent plutôt à affirmer que le TDA/H ne disparaît pas lorsque l’enfant grandit mais apparaît sous un autre visage, ses manifestations se transformant (Gresham, MacMillan, Bocian, Ward, & Forness, 1998 ; Hart et al., 1995). Tenant compte de cette théorie, il paraît dès lors intéressant de se pencher sur l’étude des dysfonctionnements, tant chez les enfants, que chez les adolescents et les adultes atteints de TDA/H, tentant d’évaluer l’implication spécifique dans le trouble des déficits de FE et DAv aux différents moments de la vie. Des recherches futures devraient clarifier l’implication des multiples sources des déficits neuropsychologiques du TDA/H, avec une attention toute particulière aux sous-types spécifiques du trouble ainsi qu’au stade développemental du sujet.

17 Enfin, le modèle de DAv apparaît comme un modèle complexe, comportant de nombreuses variables pouvant se révéler à l’origine des difficultés des sujets TDA/H quant aux délais. En effet, comme évoqué dans la revue de la littérature, de nombreux concepts semblent tantôt se différencier, tantôt se confondre dans l’étude de ce déficit motivationnel. Ainsi, tandis que la dysfonction dominante postulée à la base des difficultés par rapport aux délais consiste en une aversion de ceux-ci (cf. concept de DAv lui-même), un attrait impulsif vers des gratifications immédiates (IDIR) apparaît de temps à autre comme un concept distinct dans l’explication de ce déficit. Aussi, une moindre sensibilité aux renforcements semble être furtivement évoquée dans la description du processus menant au DAv. Cependant, peu d’informations sont encore disponibles concernant les rôles respectifs de chacun. Il serait donc intéressant que des études ultérieures se penchent sur cette question et explorent la part d’explication respective de ces différents concepts dans le modèle motivationnel.

18 Reçu le 26 avril 2010.

19 Révision acceptée le 14 décembre 2010.