1Dans le cadre général des hallucinations, j’ai choisi de vous parler d’une certaine variété d’hallucinations auditives, de loin la plus fréquente : les hallucinations acoustico-verbales, nom un peu compliqué pour désigner « les voix ».

2Le mot « hallucination » vient du latin hallucinatus, participe passé du verbe hallucinari qui signifie « se méprendre », « se tromper », « divaguer » mais aussi « tromper ». En français, le terme a longtemps eu une grande polysémie. À une époque où le terme d’« aliénation mentale », a remplacé celui vague de « folie », où la pathologie mentale est considérée comme un ensemble indifférencié, Esquirol va, en 1830, fixer rigoureusement un sens [2]. L’hallucination est ainsi définie comme une perception sans objet… une perception vécue avec la certitude de sa véracité.

3Par la suite, alors que la référence majeure évolue vers une conception différenciée des maladies mentales, la représentation neurologique et plus particulièrement l’aphasie, va devenir le modèle des hallucinations verbales. En 1880, Séglas écrit : « L’hallucination consiste en une excitation pathologique des centres sensoriels du cortex analogue à ce qui dans les centres moteurs produit l’épilepsie… et de même que celui-ci a pour effet le mouvement irrégulier, de même celui-là a pour effet les sensations irrégulières [3]. » Dans l’aphasie, pourrait-on dire, le langage manque, et dans les hallucinations, il excède. Il ne s’agissait plus alors d’une perception sans objet, mais de l’irruption du langage comme venu d’ailleurs… de l’irruption « d’une pensée verbale détachée du moi ». Prenant le point de vue phénoménologique, Georges Lantéri-Laura évoque, lui, un processus d’altération et d’émancipation de la pensée considérée comme un discours que nous nous tenons à nous-mêmes [4]. Un tel « langage intérieur » échapperait alors à la maitrise que le sujet exerce habituellement sur lui et se mettrait à fonctionner d’une manière automatique. Cette émancipation xénopathique de la pensée ne se manifeste pas uniquement par ce qui en serait comme le stade ultime : la perception de voix objectivées, émises par des personnes de l’environnement. Différents symptômes participent de niveaux intermédiaires : écho de la pensée, commentaires des actes, vol de la pensée… Ceux-ci ont été finement décrits par Gatian de Clérambault qui les a regroupés dans le Syndrome d’automatisme mental [5].

4Nous partirons de l’étude d’un cas clinique et des questions qu’il soulève.

5Mademoiselle R. a une trentaine d’années. Elle est venue à l’hôpital de jour pour se socialiser, disait-elle. En effet, elle vivait avec ses parents, recluse, ne travaillant plus depuis plusieurs années. Peu diserte, elle apparaissait légèrement figée. Ses activités étaient limitées : télévision surtout, et une habitude quotidienne de marche dans la campagne. Elle avait un passé d’anorexie – boulimie qui avait justifié plusieurs hospitalisations. Elle exerçait toujours un contrôle précis de la quantité comme de la qualité de sa nourriture.

6Elle venait à l’hôpital de jour depuis quatre ou cinq mois quand se produisit la crise. Auparavant, son état s’était bien amélioré : son expression devenait plus aisée au cours des entretiens que nous avions régulièrement et sa participation à des ateliers plus active.

7Un jour, embarrassée, elle me confia qu’elle était tombée amoureuse d’un jeune homme, hospitalisé également. Elle ne savait pas de quelle façon attirer son attention. Elle fit plusieurs tentatives d’approche et à chaque fois le jeune homme ne réagit pas favorablement ou même pas du tout. C’est alors que des voix se firent entendre et se mirent à l’assaillir. Des insultes : « salope ! », « putain ! », mais aussi : « sale boulimique ! », « sale malade mentale ! » Ce devaient être les voisins ou bien les piétons dans la rue qui l’injuriaient, pensait-elle. Et même les oiseaux de s’adresser à elle : quand elle marchait, ils lui disaient « va plus vite ! » ou « va plus lentement ! », quand elle avait une activité, ils jugeaient : « C’est très bien ! »

8Du point de vue de la séméiologie psychiatrique, ces voix sont des hallucinations acoustico-verbales objectivées dans l’espace ; leur contenu est composé d’insultes, d’ordres, et de commentaires des actes. Si on se réfère au travail nosographique d’Henri Ey, un tel épisode est à considérer comme une psychose hallucinatoire aiguë, variété particulière de bouffée délirante aiguë [6].

9Comment rendre compte de ces phénomènes hallucinatoires, de leur apparition, de leur mécanisme ?

10Vous connaissez la formule lacanienne : « Ce qui n’est pas venu au jour du symbolique (ce qui ainsi a été forclos), apparaît dans le Réel [7]. » Pour essayer d’en faire une utilisation pertinente, je proposerai une certaine articulation.

11Dans l’œuvre de Freud, un point de départ de l’élaboration théorique est constitué par le schéma de la « satisfaction hallucinatoire du désir », tel qu’il est apparu en 1895 dans « l’Esquisse d’une psychologie scientifique [8] ». L’hallucination y est présentée comme un phénomène non pathologique participant du fonctionnement habituel de tout jeune humain. Quand le nourrisson est confronté au manque de l’objet satisfaisant, quand ses besoins ne sont pas apaisés, quand l’excitation intérieure augmente, alors la représentation de l’objet satisfaisant est activée et investie. Et, in fine, se produit la perception de sa présence dans la réalité et une sensation de plaisir. C’est avant tout un modèle énergétique construit selon le principe de plaisir : quand l’excitation intérieure augmente, il y a production d’une hallucination comme modalité de décharge de façon à ce que l’énergie totale du système soit la plus basse possible.

12L’évolution de l’enfant le conduit à abandonner ce mode de satisfaction primitif, sauf lorsqu’il y a développement d’une psychose. Dans cette perspective l’hallucination signifie alors une survivance de cette modalité archaïque de rapport à l’objet : perception dans la réalité de la représentation d’un objet satisfaisant à un désir frustré. Cela est particulièrement manifeste, par exemple, dans ces cas d’érotomanie où l’image de l’être aimé, hallucination visuelle, est rencontrée constamment dans la vie quotidienne. Mais aussi dans le cas de M^lle R. où les hallucinations accoustico-verbales sont apparues après la déception amoureuse assurant ainsi la pérennité d’une présence constante, la voix représentant l’objet aimé.

13Or, dans l’évolution normale de l’enfant, un critère s’est progressivement mis en place… un critère qui a pour fonction de discriminer justement perception extérieure et représentation d’origine interne. Ce critère, Freud le nomme « jugement de réalité ».

14La survenue de l’hallucination suppose que ce « jugement de réalité » n’a pas pu jouer son rôle. La représentation interne s’est alors transformée en perception dans la réalité.

15Ainsi on voit que, pour Freud l’hallucination avant d’être un symptôme dans le cadre de la psychose est, avec la théorie de la « Satisfaction hallucinatoire du désir », un élément central d’une conception énergétique de l’appareil psychique normal, non pathologique.

16C’est là, dans ce schéma freudien de la « Satisfaction hallucinatoire du désir » avec ce qui la limite, le « jugement de réalité », que Lacan apporte une élaboration essentielle. Il s’appuie sur une lecture particulière d’un texte de 1925 : « La dénégation » (Die Verneinung) où Freud élaborait cette notion de « jugement de réalité [9] ». Celui-ci imagine sa constitution en deux jugements (deux sous-jugements en quelque sorte) qui se succèdent dans le temps : un jugement d’existence dont la fonction est de vérifier qu’une représentation interne existe ou non dans la réalité, et en amont, dans un temps premier, un autre, dénommé : jugement d’attribution. Attribution dans le sens où ce qui est bon, ce qui produit satisfaction est, alors, intégré dans le moi primitif, dans le moi plaisir et va constituer une de ces représentations internes. Et celles-ci ensemble, dessinent une conception globale de la réalité du monde extérieur. Par contre ce qui est mauvais, ce qui est cause de déplaisir est rejeté hors du moi. Lacan va amener là une articulation personnelle : il interprète l’ingestion dans le moi, cette affirmation primitive, cette Bejahung comme l’opération même de la symbolisation, comme la constitution des réseaux signifiants qui conditionnent le sujet. La forclusion en est alors l’inverse : la non-Bejahung, donc la non-symbolisation. Ainsi se constitue un en-dehors de la subjectivité, le Réel, différent de la réalité… lieu où se retrouve ce qui a été rejeté.

17Et l’on retrouve la formule « Ce qui n’est pas venu au jour du symbolique apparaît dans le réel. » On voit que « ce qui… » porte alors sur l’objet hallucinatoire satisfaisant le désir, sur sa trace mnésique. La symbolisation primitive est ce qui vient faire barrage, limite dans ce rapport à l’objet. S’il y a échec, le lien hallucinatoire persiste. En deçà des propos énoncés, en deçà de ce qu’elles véhiculent, les hallucinations auditives verbales témoignent de la permanence de l’objet vocal, de la voix dans sa matérialité. S’agit-il des premières voix entendues par l’enfant dans son existence ?… de celles de ses partenaires les plus anciens, de celle de sa mère, bien sûr… de celle de son père ? Serait-ce de la symbolisation de ces premières voix, que vont dépendre l’accès à l’usage du mot comme vecteur d’une parole… et le dégagement du signifiant comme instrument de pensée ?

18Que s’est-il passé pour M^lle R. ? Sujette à une forte attirance amoureuse pour un jeune homme, elle ne sait comment faire pour entrer en relation avec lui. Les hallucinations se déclenchent après que le jeune homme eut décliné ses avances certes discrètes. Au moment où lui a fait subitement défaut dans la réalité, l’objet total, le Un sans faille de l’être idéalisé, à ce moment-là les objets vocaux archaïques se sont manifestés. Les voix lui sont venues. Elles l’injuriaient : « salope », « pute ». Elles commentaient ses actes en positif comme en négatif. Peut-on considérer qu’il y a là, apparition en pleine lumière du tout premier discours dans lequel elle est prise ?… ces énoncés de forte dépréciation lui font le statut particulier d’individu rejeté. Elle ne pourrait y être quelqu’un pour qui parole et désir sont reconnus. Cela éclaire-t-il le fait que l’instance de symbolisation, le sujet potentiel du jugement d’affirmation n’a pas pu se mettre en place ? Cette carence a alors entraîné une impossibilité d’assurer la nomination qui instaure l’écart avec l’objet premier, indispensable pour qu’advienne un sujet de désir.

19L’épisode délirant était survenu il y a deux ans et il avait finalement nécessité une hospitalisation. Depuis un an l’état de M^lle R. s’est considérablement amélioré. Elle ne présente plus de symptôme délirant. Son rapport aux autres est devenu plus aisé. Elle est souriante et avenante. Ses activités se sont enrichies et elle a recommencé une recherche de travail. Elle s’est plongée dans la littérature et durant les entretiens elle parle avec sensibilité de ses lectures et aussi, de ce qui lui arrive au quotidien. Apparemment tout va bien, elle est apaisée. Par moments dans le transfert, une subjectivité se manifeste dans une demande d’aide, de rencontre, adressée aux infirmières… également, dans l’émergence de questions sur elle-même : par exemple, pourquoi parle-t-elle si peu avec ses proches. Et puis récemment au détour de la conversation, comme par hasard, elle évoque ses pratiques alimentaires des six derniers mois. Elle ne mange, à heures fixes, que du pain et du gratin cuisiné par sa mère. Rien d’autre. Plus exactement et avec une rigueur extrême : 800 g de pain par jour et deux cuillers de gratin à chaque repas. Ainsi, dit-elle, elle a équilibré son poids. Ainsi elle n’est pas boulimique. Ne pourrait-on pas dire alors que « non-boulimique » est un statut imaginaire central, une identification moïque qui lui permet une stabilité hors crise ? Une telle construction permettrait-elle que tiennent ensemble en un nouage de suppléance, les trois registres : Réel, Symbolique et Imaginaire, soit : un corps réel, une parole, des représentations visuelles ? Ainsi tenterait de se corriger un défaut dans la constitution de la structure : l’absence du lien légitime qui aurait dû être réalisé par la métaphore paternelle. Cette suppléance ne borde pas par du signifiant le Réel, lieu de l’impossible, impossible à nommer, à représenter mais en masque le trou. Elle ne fait pas advenir un sujet de désir inconscient mais assoit une identification imaginaire sans faille, complètement maîtrisée. Position de stabilité hors crise, est-ce à une telle identification imaginaire qu’un individu psychotique est redevable de pouvoir trouver des points de repères ? Il y a là comme une métaphore délirante à minima qui évolue à bas bruit, sans manifestation clinique évidente.

20Si on prend les choses du côté de l’objet, on voit que ce trouble de la conduite alimentaire soutient une maîtrise totale de l’objet oral. 800 g. de pain, 2 cuillers de gratin… ces chiffres précis des mesures, de quantité, conditionnent le contrôle total. Aucune place pour la faim… aucune également pour une éventuelle préférence accordée à certains goûts, à certains aliments L’aléatoire comme la fantaisie n’ont pas de raison d’être. Caractéristiques également d’une occupation ancienne qui lui permettait de remplir ses journées : la marche dans la nature. En effet, quand elle partait en randonnée, ses horaires étaient strictement réglés et ses itinéraires le plus souvent identiques.

21Mais les choses ne sont pourtant pas aussi univoques. Car, à côté d’un tel rapport à l’objet qui ne laisse pas d’écart, M^lle R. semble être est dans le langage. En effet, nous avons pu instaurer une relation de parole. Enfin en confiance quelque temps après son arrivée à la mgen, elle a parlé d’elle et de ce qui lui arrivait. Elle m’a fait témoin du moment où elle est tombée amoureuse et de celui où les voix ont commencé à se manifester. Je n’ai probablement pas bien compris ce qui, là, était en jeu. Qu’est-ce qui dans le transfert m’était adressé ? Y avait-il là, une dimension d’acting-out, un effet de transfert latéral ? Interrogations en suspens… Cependant, maintenir un lieu d’écoute pour sa parole a permis que, dans un premier temps, les hallucinations ne la submergent pas. Mais pendant mes vacances, cette fonction de lieu d’adresse attachée à un transfert spécifique, n’a pu se déplacer sur d’autres interlocuteurs comme nous l’espérions. Et les tentatives faites par des collègues pour maintenir une communication se révélèrent infructueuses. Aussi, à la rentrée, les liens étaient rompus et une hospitalisation au chs s’est avérée nécessaire.

22Lorsqu’enfin elle revint à l’hôpital de jour, la relation que nous avions auparavant établie, a pu reprendre et se poursuivre.

23Que s’instaure et que se pérennise un lieu d’adresse pour la parole… pose la question du cadre qui le permette… d’une ambiance qui le favorise et le soutienne… en somme, cela pose la question du style de l’institution de soins.

24Également, une occupation nouvelle s’est introduite dans son emploi du temps qui témoigne aussi d’une possibilité d’instaurer un rapport à l’objet comme manquant. Elle s’était mise à lire des romans et nous pouvions échanger à propos de ces lectures. N’y a-t-il pas là manière de faire avec l’absence, avec un Réel que les autres activités : le contrôle de la nourriture, les randonnées stéréotypées ne pouvaient que masquer ? Un livre n’est-il pas un territoire pour l’inconnu et l’illimité ? Et un tel intérêt fait lien social, permet des échanges langagiers. De pareilles activités sont précieuses. Il y a lieu d’en favoriser et même d’en stimuler l’apparition et de les soutenir.

25Finalement, on peut, peut-être, résumer les choses ainsi : M^lle R. était dans une position de stabilité assurée par un contrôle sur ses objets, surtout les objets oraux, et par la stéréotypie de ses activités… position fragile qui l’obligeait à se maintenir à l’écart du social. Arrivant dans le collectif de l’hôpital de jour, elle s’est trouvée confrontée aux autres. Elle rencontrait la différence des sexes, à laquelle elle n’était pas vraiment préparée. L’état amoureux qui est alors apparu, peut être compris comme une première tentative pour maintenir la relation à un objet sans faille : le jeune homme est en place d’objet imaginaire idéal. Les tentatives pour se l’approprier échouant, le manque risquait de se dévoiler sans médiation. Les voix, objets partiels hallucinés, attestent alors du lien pérenne à la Chose première.

26Mais n’y a-t-il pas à côté de cela, dans son investissement de la parole, dans son intérêt pour les livres, des éléments qui témoignent d’une certaine symbolisation de l’objet ? Autant d’éléments fragiles qui nécessitent des lieux (lieux d’adresse et lieux institutionnels) pour se soutenir et se développer.