1La situation de Zahir, originaire du Bangladesh, est paradigmatique du travail théorique et clinique de la consultation transculturelle auprès de mineurs isolés étrangers. Dans cet espace psychothérapique, les patients nous sont généralement adressés en seconde intention. Parfois le suivi s’amorce avec une demande d’évaluation diagnostique des partenaires médicaux ou sociaux qui nous sollicitent face à la complexité ou à l’atypicité du tableau clinique, avec l’adolescent pour seul informateur et peu d’éléments sur son fonctionnement et ses conditions de vie antérieures à la migration. Il s’agit alors de questionner la psychopathologie tout en considérant la dimension transculturelle de l’expression de la souffrance psychique chez ces jeunes migrants, mais aussi leur vécu de l’exil, souvent traumatique. Le suivi de ces jeunes patients isolés nécessite de concevoir de front projet éducatif et projet de soins, interdépendants. Mais comment tenir compte de la réalité externe du patient sans qu’elle n’envahisse trop l’espace psychothérapique ? Lorsque l’évaluation diagnostique se fait en consultation transculturelle, quelles implications a le diagnostic sur le travail psychothérapique, particulièrement quand le patient amène des éléments évocateurs de troubles psychotiques ?

Les consultations transculturelles pour les mineurs isolés étrangers

2Dans nos consultations transculturelles (Moro, 1998), le groupe de thérapeutes est pluridisciplinaire (psychiatres, psychologues, infirmiers, anthropologues), plurilinguistique et pluriethnique pour une écoute ouverte du discours, avec une technique psychothérapique complémentariste (Devereux, 1970). Celle-ci associe l’anthropologie – pour la construction d’un cadre culturel commun au patient et aux thérapeutes et la compréhension des éléments culturels du discours du patient – et la psychanalyse pour l’interprétation du contenu psychique. Le groupe des thérapeutes figure la question de l’altérité, centrale en transculturel, et permet une analyse du contre-transfert culturel. Ce sont généralement des consultations de seconde intention pour des patients migrants ou de parents migrants – espacées de deux mois – qui soutiennent la mise en place ou la poursuite d’un suivi individuel. Pour les mineurs isolés étrangers, ce peut être en première intention lorsque la symptomatologie est culturellement codée (transe, possession...) ou liée au trauma migratoire. Il peut alors ne pas y avoir de suivi individuel en place.

3En consultation, à défaut de parent présent pouvant (ap)porter une part de l’histoire du patient, l’éducateur, parfois le traducteur, peuvent être sollicités à partir de l’accompagnement du mineur dans son quotidien pour le premier, et à partir des représentations culturelles associées au discours du patient pour le second. Pour autant, la séparation des espaces psychothérapique et éducatif importe pour préserver la confidentialité à laquelle a droit tout patient.

L’histoire clinique

Discussion

12Les équipes référentes de nos patients nous sollicitent parfois dans l’urgence face à la difficulté d’appréhender les comportements, les demandes ou la souffrance psychique de ces personnes, et de construire un projet de soins dans ce contexte. La consultation transculturelle peut alors avoir une double fonction : proposer un espace psychothérapique que puisse investir le patient mais aussi soutenir des soins individuels tout comme le suivi éducatif et social. Un des enjeux est de représenter un « espace-temps » stable, sécurisant, propice à une historicisation de la migration et de l’histoire familiale, à des liens entre ici et ailleurs pour assouplir le clivage du patient et lui permettre de s’inscrire dans une réalité du dedans et du dehors. Le travail de réseau avec les intervenants auprès de l’adolescent vise à reconstituer un environnement fiable et articulé qui favorise la continuité de la pensée face au clivage opérant et qui accompagne l’élaboration des intervenants autour du vécu et des besoins du patient.

13En l’absence de données cliniques antérieures, ce tableau symptomatique chargé et confus nous faisait discuter aussi bien un état de stress post-traumatique complexe, une dépression mélancolique qu’une entrée dans la psychose. Dans l’état de stress post-traumatique complexe (Herman, 1992), les somatisations, la dissociation, les difficultés dans la relation à l’autre et une perception modifiée de soi sont au premier plan. Le traumatisme psychique peut rompre les chaînes associatives et compliquer l’accès à la symbolisation. Mais associés aux comportements désorganisés, aux troubles du cours de la pensée (diffluence, incohérence, pauvreté du discours, néologismes…) et aux difficultés d’apprentissage, les douleurs et malaises sans substrat organique pouvaient être des symptômes d’allure conversive et hypochondriaque, et son évitement des autres une symptomatologie anxieuse pseudo-phobique dans le cadre d’un processus psychotique à l’adolescence. Les manifestations somatiques pouvaient être ainsi les transformations « dans l’hallucinose » décrites par W. R. Bion (1962) en lien avec une catastrophe émotionnelle primitive, « par laquelle la douleur face à la réalité vécue n’a pas trouvé d’autres issues que l’évacuation à tout prix au travers du corps et des organes des sens » [1].

14Établir un diagnostic avec ce tableau clinique était d’autant plus ardu que les situations transculturelles, où thérapeute et patient sont de cultures différentes, sont sujettes à des erreurs diagnostiques avec une surestimation des psychoses parmi les migrants ou les minorités, au détriment de troubles dépressifs ou post-traumatiques (Baubet, 2003 ; Selod, 1998). La distance culturelle entre le thérapeute et son patient et les manifestations variables d’une culture à une autre d’un trouble psychique sont des facteurs explicatifs de ces erreurs diagnostiques, notamment lorsque données culturelles et données psychiatriques sont confondues.

15Dans une situation aussi complexe, des approches plurifocales sont indispensables. Le traducteur a eu une place centrale en nous permettant d’entrer en contact avec Zahir dans sa langue, le bengali, et d’avoir accès à la désorganisation de sa pensée et de son discours. Les éducateurs nous ont relaté les difficultés cognitives, affectives et sociales de Zahir. Devant l’acuité des symptômes psychotiques et dépressifs, le suivi psychothérapique a pu se dérouler grâce au suivi psychiatrique, également primordial pour le suivi éducatif.

16Ce suivi bifocal – psychiatrique et psychothérapique – visait à dégager le suivi transculturel de la question diagnostique initiale et à éviter « les deux écueils qui guettent le soin à l’adolescence : celui du trop médical avec l’empressement à “poser un diagnostic” et à “traiter le malade”, celui du trop psychologique avec l’atermoiement d’une écoute complaisante qui risque d’ajouter sa part de séduction excitante et désorganisatrice » [2].

17Nous nous sommes ainsi questionnés sur la pertinence du suivi transculturel face au délire qui se développait en séance. Le récit délirant pouvait-il faire l’objet d’une mise en sens au même titre que le reste du matériel que Zahir amenait en séance ? Élaborer à partir du délire ne risquait-il pas de le renforcer dans ses constructions délirantes ? En filigrane, il y avait aussi l’idée que si nous le voyions psychotique, contre-transférentiellement cela ne risquait-il pas de faire buter le travail transculturel ?

18La théorie de W. R. Bion (1962) nous a été précieuse pour accueillir cet adolescent dans sa complexité. Zahir était probablement composé de parties psychotiques et de parties névrotiques – qui le faisaient s’orienter dans Paris, demander et investir des soins et qui nous faisaient hésiter à conclure à des troubles psychotiques, lourds d’implications, d’autant plus chez un adolescent. Or ce n’est pas tant le diagnostic de psychose qui enferme, que ce que le thérapeute en fait. Le cadre groupal transculturel permettait la circulation de diverses théories étiologiques – psychiatriques, anthropologiques, psychanalytiques – qui empêchaient l’enfermement du patient dans une identité de patient psychotique par une lecture psychiatrique exclusive. L’écoute de cette filiation délirante dans sa dimension défensive, dans sa fonction de quête de sens était un levier thérapeutique pour établir une alliance avec les parties non psychotiques de Zahir. Parce que le trauma de la migration interrogeait son histoire et son identité et que se développait le récit d’une filiation imaginaire, les séances se sont centrées sur un niveau ontologique : qu’est-ce qu’expérimentait Zahir au niveau de l’être autour de cette migration ? Quels sens lui donner ?

19La migration vécue dans la précarité, la solitude et le désarroi, dans sa dimension traumatique de rupture identitaire (Nathan, 1978), à un âge de transformations critiques qu’est l’adolescence, résonnait avec la perte précoce de la mère et la maltraitance d’une belle-mère dont le père n’avait pas su le protéger. Ce contexte nous évoquait ce que W. R. Bion (1962) nomme une « catastrophe émotionnelle primitive » génératrice de crise psychotique. Le délire de filiation pouvait s’entendre comme une tentative de Zahir de reconstruction – certes délirante – du monde, en donnant un sens à la migration qui l’a conduit du Bangladesh au monde occidental et qui a pu constituer une menace sur son sentiment de continuité de l’être. Cette filiation prestigieuse faisait fonction d’une identité de remplacement vitale pour lutter contre le risque d’un anéantissement subjectif (Cohen et al., à paraître).

20En nous proposant de vérifier son parcours migratoire à partir des États-Unis, Zahir nous invitait à chercher avec lui, en passant par la réalité extérieure, les traces de l’objet perdu qu’étaient sa mère puis la famille et le foyer, afin de reconstituer l’histoire perdue d’un objet perdu. Paradoxalement, retrouver, tout du moins chercher l’objet précocement perdu, signifie pouvoir le perdre de nouveau, et parvenir à en faire le deuil (Lerner, 1990). Avec l’évolution des représentations internes, le deuil implique une internalisation plus complète de la représentation de l’objet perdu.

21Pour reprendre W. R. Bion, le groupe s’est voulu un contenant pour les émotions brutes qui traversaient Zahir. Par sa capacité de rêverie et de transformation psychique des expériences, le groupe assurait une fonction alpha-isante de transformation et de sublimation de l’angoisse pour relancer les processus de pensée et permettre à Zahir de « dévoiler les capacités de sa partie névrotique afin de l’aider à étayer le travail d’installation du refoulement, à la place de tous ses mécanismes excessifs d’identification projective et de clivages » [3], et ainsi s’appuyer sur des défenses qui autorisent une appréhension moins destructive et douloureuse de la réalité, qui lui permettent « de mieux équilibrer en lui les manifestations de ses éprouvés psychotiques et de ses éprouvé non psychotiques » [4].

22Nous proposions aussi de travailler sur des éléments de réalité pour assouplir le clivage souvent très fort entre le pays d’origine et le pays d’accueil chez les mineurs isolés étrangers, accompagner l’adolescent dans son travail de construction, trouver des liens non délirants. Ce statut parfois artificiel (prouver que l’on est isolé au regard des autorités) ne rend-il pas fou en contraignant à dénier des liens gardés avec la famille et à une solitude élaborative ? Face à cette angoisse dépersonnalisante, la reconnaissance de ces liens permet d’être dans la réalité, de ne pas être dans un fantasme d’auto-engendrement où l’on se réinvente même une famille imaginaire.

23La mobilisation du groupe pour l’obtention d’une aide éducative, matérielle et juridique pouvait se lire comme un contre-transfert protecteur, paternel et de « maternelle attitude » – pour citer C. Lachal (2006) se référant au concept de S. Ferenczi de transfert maternel – qui visait à réparer la fonction parentale défaillante auprès d’un adolescent en détresse, sans protection parentale et maltraité par sa belle-mère, exposé au risque d’abandon par les structures sociales du pays d’accueil.

24Avec Zahir, comme avec tout patient en consultation transculturelle, il s’est agi d’accueillir et d’entendre sa souffrance telle qu’il la disait, avec son histoire, avec sa langue, avec sa culture, avec son fonctionnement psychique. Si l’évaluation diagnostique a pu nous accaparer dans ce qu’elle questionnait de la possibilité d’un travail psychothérapique transculturel au sujet de son récit migratoire, rapidement nous avons saisi ces éléments comme une tentative de Zahir de réaménagement identitaire autour des « catastrophes émotionnelles primitives » qu’il a eues à subir, donnant tout son sens au travail de reconstruction identitaire que permet l’étayage du groupe de cothérapeutes dans ces moments de crises propices à la mobilisation et au changement.