Vers un axe organisateur

6Le Relais de la Clinique Dupré est créé en 1995 avec pour mission de rencontrer des adolescents tout-venant dans un souci d’accès aux soins. Si nécessité de mettre en place un suivi thérapeutique, l’orientation est alors fléchée vers le CMP pour adolescents de la même ville [4]. De part et d’autre, sont proposées des consultations : au Relais, elles sont qualifiées de « consultations d’évaluation », au CMP on parle de « consultations psychothérapiques ».

7Comment entendre ces dénominations ? La pertinence de ces distinctions semble aller de soi. Par psychothérapie, inspirée consensuellement par la psychanalyse, on entend expérience de transfert et élaboration de la répétition agie dans ce transfert, à travers l’émergence d’éprouvés et de souvenirs, dans un cadre de rencontres fixe et prédéfini. Ce travail implique une activité soutenue de remémoration. Or, celle-ci est contrariée par l’adolescence elle-même qui tend vers l’avant, tandis qu’un intense courant de refoulement remanie inconsciemment le passé et charrie parfois quelques dénis massifs. L’interprétation verbale peut aussi avoir l’effet paradoxal d’accentuer les troubles à l’adolescence. « Le domaine de l’intelligible n’exerce plus son effet de médiation sur le sensible » [5]. Si l’expérience du transfert colore rapidement la rencontre avec un adolescent, sa résolution étayée par la remémoration se heurte au processus d’adolescence en marche.

8Le cadre classique d’une psychothérapie analytique est d’autant plus difficile à établir qu’avec ces jeunes, « le temps presse : […] l’adolescent pose assez souvent sa demande de manière précaire, fugitive, à saisir » [6]. Lorsque celle-ci émerge, elle a la fulgurance des brèves et soudaines introspections qu’elle emmène dans son sillage.

9Doser la fréquence des rencontres peut permettre à l’adolescent de réguler son inquiétude quant à l’intensité des émois qu’elles suscitent. Imposer un cadre préétabli de séances paraît cependant moins porteur pour l’adolescent qu’une alliance l’accompagnant dans l’invention de son propre rythme d’entretiens : certains opteront pour une régularité rapprochée, mais virtuellement transitoire, d’autres ne pourront s’apprivoiser que sous condition d’irrégularité. En ne rigidifiant pas le cadre temporel des entretiens, on garde à l’esprit cette nécessité de s’ajuster aux contraintes psychiques et mouvements défensifs du processus d’adolescence.

10« Bien moins qu’avec un enfant ou un adulte peut-on soutenir la fiction d’une séparation entre investigation et traitement » [7]. Que recouvre précisément cette idée d’investigation ? Certainement pas une évaluation psychométrique, ni même psychiatrique. Si l’appréciation clinique du fonctionnement psychodynamique en fait partie, elle ne constitue pas un but en soi. Au Relais, on tente d’évaluer, parmi le flot de questions qui submergent l’adolescent, celle qui parle de lui, comme un axe autour duquel les autres vont pouvoir s’organiser. Les entretiens visent à une meilleure définition des contours de cette question. Leur méthode se fonde sur une qualité d’écoute, de nature psychanalytique, avec ce qu’elle implique de rigueur, d’absence d’a priori, et d’attention portée au processus en cours.

11La particularité de cette écoute dans ce contexte est d’orienter vers le dégagement progressif d’une proposition synthétique qui pourra se déployer ailleurs, dans un autre temps. Car si l’adolescent investit la méthode proposée, il acceptera, sans trop de résistance, de poursuivre dans un lieu dédié aux soins par une psychothérapie conventionnelle.

12Ce temps préparatoire permet d’identifier le statut tiers d’une psychothérapie psychanalytique. Mais l’expérience d’une résolution minimale du transfert fait partie de ce premier palier. Le point de vue qui consisterait à faire court pour limiter le transfert apparaît donc comme un non-sens. On ne se préserve pas du transfert avec un adolescent : éluder cette question, outre la vanité probable des rencontres, aurait pour danger de compromettre l’investissement ultérieur d’une autre figure « psy ». Le transfert se développe dès que la rencontre a lieu.

13Parfois, l’évaluation proposée au Relais aboutit à une question qui cerne suffisamment la problématique de l’adolescent pour qu’il puisse s’en satisfaire et ne pas souhaiter pour le moment poursuivre ailleurs sa recherche. Nous qualifions ces parcours de patients « d’interventions résolutives » dans notre nomenclature propre.

Le dispositif de l’évaluation

14Un accueil sans rendez-vous est proposé comme modalité de premier contact, permettant la venue d’adolescents hésitants qu’une démarche trop formelle rebuterait, ou ceux dont la demande serait trop vélléitaire pour supporter d’être différée. « Sans rendez-vous » suppose toutefois de laisser une part à l’initiative de l’adolescent et d’amener implicitement la question de son désir ou son besoin. Dans certains cas en effet, « une […] forme de contrat, fixant un cadre préétabli à la rencontre, peut protéger l’adolescent de la menace liée à la reconnaissance de cette dépendance et garantir la continuité du projet » [8]. Parler d’évaluation a alors l’avantage de situer la consultation d’accueil dans un champ précis, dans un cadre qui obéit à certaines constantes repérables, comme sa délimitation dans un espace, dans une temporalité, et comme la pluralité du regard porté sur la situation de l’adolescent, que ce soit par les diverses rencontres de professionnels ou simplement à travers les synthèses cliniques de l’équipe.

15La finalité de l’accueil, en cadrant ces rencontres, a donc intérêt à être verbalisée comme le premier temps d’une évaluation. Ce qui n’interdit pas de viser simultanément un objectif plus directement clinique, comme décondenser des problèmes confus en contribuant à leur mise en représentations et en mots dans le « terrain de jeu » [9] que constitue le cadre, combinaison de concret (le dispositif) et de symbolique. En effet, comme le précise A. Braconnier, « dès que le sujet est reçu, c’est-à-dire dès le premier temps de la rencontre, un traitement est institué, la visée thérapeutique est en marche, l’intention d’être thérapeute s’exerce » [10].

16L’évaluation a donc cet avantage de rassurer quant à l’engagement dans un lien thérapeutique, potentiellement effrayant, et structure dans une temporalité qui implique un pont d’un entretien à l’autre, sans questionner à chaque fois la pertinence de se revoir.

17Le cadre de l’accueil s’est établi au fur et à mesure de la croissance du Relais. Actuellement, une psychologue assure la conduite des accueils, elle pose des jalons, balise à minima la prise en charge à venir, et énonce ainsi le système de référence que l’équipe partage. Si les grandes lignes de l’évaluation se tracent dès l’accueil, son cadre sera précisé en cours de route, car il se veut évolutif, vivant, avant tout interactif pour laisser le parcours singulier de chaque adolescent se dessiner au fil des rencontres.

18Un cadre provisoire de rencontre consiste donc à se voir quatre ou cinq fois avant de faire le point et éventuellement de proposer un entretien avec un autre professionnel, un enseignant, un psychiatre, ou de donner un rendez-vous aux parents [11]. L’idée nous est également venue de proposer des groupes à médiation dont le nombre de séances est limité à quatre ou six, dans le même esprit que les consultations. La mobilisation par le groupe a parfois des effets inattendus, elle surprend suffisamment l’adolescent pour lui donner envie de poursuivre cette modalité thérapeutique. Ce cadre favorise un déroulement, inscrit une temporalité, qui en fait un processus qui se raconte et sollicite la narrativité. Il nous est alors apparu la nécessité de s’associer de près à une structure de soins, légère et réactive, susceptible de proposer à l’adolescent une réponse thérapeutique avec un abord groupal dans la durée.

19L’union avec le CATTP facilite ainsi l’orientation d’adolescents venus au Relais, et le contrat qui lie les deux structures permet à chacune de s’y retrouver : l’orientation vers les soins au CATTP gagne en fluidité pour les patients du Relais, et ceux du CATTP peuvent venir faire un tour au Relais, pour l’évaluation d’une question précise (un choix d’orientation scolaire) ou une relance du processus thérapeutique par une mobilisation tierce (participation au psychodrame évaluatif par exemple).

20Un circuit s’est également ouvert l’an dernier entre l’Escale Ado ainsi formée et l’annexe du lycée Lakanal, siège de la scolarité à la Clinique Dupré. Si l’indication se pose médicalement et qu’elle est validée par les pédagogues, les patients de l’Escale Ado ont alors accès à ce dispositif combinant de petits effectifs d’élèves et des cours dispensés par des enseignants de la Clinique, avisés des problématiques psychiatriques. Ce dispositif a pour finalité de remettre le pied à l’étrier de la scolarité, qui peut s’inscrire par exemple dans la suite logique des évaluations pédagogiques du Relais, individuelles et groupales, ou dans les situations d’interruption de la scolarité sous-tendues par une composante phobique plus ou moins prépondérante, avec un investissement des apprentissages préservé.

21Lors d’une première consultation familiale au Relais, Julien, quatorze ans, aborde son symptôme, et le conflit que celui-ci exprime, par cette singulière formule : « Ma tête veut y aller, mais mes jambes font demi-tour et rentrent à la maison ! » L’adolescent ne va plus au lycée depuis sa rentrée en Seconde, trois semaines plus tôt, après de longues années de souffrance dépressive, expression d’un vécu scolaire anxieux lié à de récurrentes vexations de la part de ses pairs.

22Ses parents le décrivent comme ouvert et sociable ses premières années de vie, jusqu’à un événement tragique qui semble constituer un point de bascule – sinon d’arrêt – à son évolution psycho-affective, à l’âge de cinq ans : son père, dont il était très proche, est victime d’un grave accident de moto, entraînant des lésions cervicales et neurologiques sévères. Le pronostic vital a été engagé, après lequel celui de séquelles irréversibles, finalement invalidé après une dizaine d’années de traitement et de rééducation physique et cognitive.

23La tristesse de Julien, son anxiété, son repli sur lui-même, persistants à l’âge de dix ans, ont motivé un suivi psychothérapique en libéral, puis des consultations pédo-psychiatriques indiquées par le psychothérapeute, qui ont conclu à un diagnostic de « phobie scolaire ».

24C’est l’infirmière scolaire du lycée qui a ensuite proposé à Julien et ses parents de prendre contact avec nous. Il est reçu en accueil sans rendez-vous, avant d’être orienté vers un psychiatre du Relais. L’aide demandée est formulée comme ce qui réduirait autant que possible l’antagonisme énoncé entre une tête « qui veut » et des jambes qui fuient. Il s’agira ici, pour l’Escale Ado, de l’accompagner, marcher à ses côtés, soutenir un désir explicite énoncé par « la tête », pour que ses jambes – en une expression corporelle de ce qui cède à ce désir – ne fassent plus demi-tour.

25L’adolescent exprime une pétrification de son corps sur le chemin de l’école : « Mon corps ne répond plus, je n’en ai plus les commandes, mon corps se bloque. » Sa mère remarque d’ailleurs que Julien la dépasse en taille depuis une croissance de 15 cm cette année. Sa voix a mué et son timbre reste incertain. Il évite l’activité physique, préférant lire au lit et ne supportant pas d’y être dérangé. Ses parents décrivent un rideau de doudous qui le protège des regards lorsque l’on rentre dans sa chambre.

26En entretien, Julien semble s’enrouler sur lui-même, mal à l’aise dans un long corps de guingois qui paraît ne jamais avoir pu se déployer. Sa posture a l’éloquence qui manque à ses mots, elle se modifie selon les thèmes de l’échange. L’adolescent se redresse ainsi soudainement lorsqu’en entretien familial l’accident de son père est abordé. La vie sociale de celui-ci est restée suspendue pendant plusieurs années, une longue pause qui n’est pas sans évoquer celle que Julien agit actuellement.

27Au troisième entretien, en présence des parents, le cadre de l’évaluation est posé : rencontre de la psychomotricienne du CATTP pour déterminer l’opportunité d’un travail corporel, et bilan pédagogique individuel et groupal afin d’envisager une reprise de scolarité aménagée au sein de la Clinique Dupré (soit dans un dispositif soins-études, soit indépendamment). Des entretiens psychiatriques avec Julien et parfois ses parents ponctuent les différents temps de l’évaluation.

28Le bilan psychomoteur pointe une hypotonie globale liée à une défaillance de structuration axiale. Ce manque de tonus corporel semble s’étendre psychiquement au maintien dans le temps (celui de la rencontre où il devient rapidement évanescent, celui de la répétition gestuelle qui s’appauvrit dans la durée) et à la tenue du mouvement. Est mis en relief l’impératif psychique de l’immobilisme de Julien, tant corporel que social, figeant un mouvement adolescent auquel il ne peut faire face par manque de fiabilité de ses repères internes. On en déduit l’intérêt d’un étayage sur des relations et des repères externes, tel qu’un soin institutionnel peut le proposer.

29Du côté de la scolarité, les enseignants rapportent qu’en français, bien qu’utilisant une forme narrative enfantine dans ses récits, Julien est très vif dans la discussion. En mathématiques, malgré une certaine lenteur en calcul, il n’a pas de difficulté particulière de raisonnement. Le groupe évaluatif, mené par une enseignante en lettres, utilise comme support des textes littéraires et s’étend sur quatre séances hebdomadaires. Julien ne vient qu’à la deuxième. Il ne s’y exprime que très peu, gigote sur sa chaise, semble ne pas pouvoir se concentrer ni sur son texte, ni sur les échanges entre patients.

30À l’issue de cette période de bilan qui s’étend sur trois mois, le psychiatre du Relais reçoit la famille pour en restituer les grandes lignes et convenir d’un projet thérapeutique, après concertation avec le pédopsychiatre de ville qui continue à suivre Julien : une hospitalisation de jour soins-études est proposée. Julien participera à des médiations thérapeutiques et reprendra les cours à un rythme progressif, avec le soutien d’un enseignant tuteur. Cette formule, à temps partiel, permet de tenir compte de l’investissement par l’adolescent de sa chambre comme d’une tanière dans laquelle il se replie mais se ressource aussi. En attendant son admission, une amorce de reprise scolaire au sein de la Clinique Dupré se met en place sans grand succès, Julien étant rattrapé par la massivité de ses symptômes de phobie scolaire même dans ce contexte très privilégié. L’indication d’hôpital de jour se confirme et les dernières hésitations familiales se lèvent.

31Le parcours de Julien, dont le trouble peut se lire comme une tentative de suspendre le temps en se figeant dans l’espace, témoigne des vertus de mise en mouvement du cadre de l’évaluation et de son cheminement. La pluralité des professionnels impliqués (psychiatre, enseignants, psychomotricienne), des lieux (Relais, CATTP, Études), des modalités de rencontres (individuelles, familiales, groupales), tisse un maillage serré qui soutient ce jeune homme manquant d’un axe autour duquel s’organiser, et l’accompagne vers les soins institutionnels qui s’appuieront sur de semblables leviers thérapeutiques. Le « traitement par l’environnement » qui sous-tend ce type de soins vise à « permettre aux patients auxquels nous le proposons de se réapproprier leur espace psychique élargi grâce au travail élaboratif dont il est l’objet » [12]. Cette modalité thérapeutique a été amorcée à l’Escale Ado.