1À la Maison des Adolescents de Bobigny, créée en 2004 par le Professeur Marie Rose Moro, l’accueil est une démarche essentielle autant qu’un dispositif central. L’acronyme du Centre d’Accueil, de Soin et d’Intervention Thérapeutique pour Adolescents, CASITA, du terme espagnol « petite maison », souligne son objectif premier : permettre à l’adolescent, avant tout autre mode de prise en charge, de trouver un lieu où déposer sa souffrance.

2Casita est une belle maisonnette de couleur beige rosée, anciennement habitée par le directeur de l’Hôpital Avicenne. Largement ouverte sur une terrasse et un jardin, facilement accessible après avoir franchi les grandes arcades de style mauresque qui constituent l’entrée principale de l’établissement, elle est une maison qui garde son côté familier, en dehors des couloirs de soin hospitalier. Son équipe est pluridisciplinaire : y œuvrent de nombreux professionnels que l’on retrouve classiquement dans le champ du soin pédopsychiatrique (médecins psychiatres, pédiatres, psychologues, psychomotriciens, infirmiers), mais aussi des professionnels du champ éducatif et social. Et, Casita recevant des adolescents de douze à vingt et un ans, la diversité des problématiques rencontrées est grande.

Un dispositif d’accueil

3Malgré cette facilité d’accès à Casita, le premier contact de l’adolescent se fait le plus fréquemment par téléphone. Cet usage, quoique courant dans le champ de la santé mentale, est à la fois nécessaire et d’usage difficile, ne permettant d’accéder, de part et d’autre du combiné, qu’à une seule petite partie de l’échange. Il s’agit ici d’entendre, à travers les mots, la gravité de la souffrance et du vécu de crise exprimés. Assurée par un des membres de l’équipe d’accueil, cette première rencontre téléphonique est déjà un moment très chargé d’affects, dans un contexte de difficultés personnelles et/ou familiales. Et, en plus d’être quelquefois l’étape d’un premier récit, cet accueil téléphonique constitue souvent pour l’adolescent le premier contact avec un soignant d’une institution « psy ».

4Les enjeux de cette rencontre sont multiples : au-delà de l’évaluation d’une potentielle urgence, c’est le début d’une alliance thérapeutique qui se tisse au bout du fil. Au terme de l’entretien, si l’adolescent habite dans le bassin de vie de Casita, on lui proposera un rendez-vous en « consultation d’accueil » qui aura lieu la ou les quelques semaines suivantes [1]. Dans le cas contraire, l’adolescent venant de communes avoisinantes, une réorientation sera indiquée vers une équipe plus proche de son domicile. Si nécessaire, une orientation rapide vers les urgences les plus proches (comme celles de l’Hôpital Avicenne) sera mise en place, où l’adolescent sera pris en charge par un psychiatre, souvent lui-même en lien avec la Maison des Adolescents. Plus généralement, l’équipe d’accueil est amenée à faire le lien avec des professionnels (médecins, infirmières scolaires ou autre) avec lequel l’adolescent a pu déjà engager des soins, parfois interrompus, parfois toujours en cours.

5L’accueil à Casita se déroule sur un même créneau horaire l’après-midi, classiquement pendant une heure et quart. Chaque jour, il y a donc trois accueils. L’adolescent est reçu le plus souvent avec sa famille, ou éventuellement avec des professionnels d’une institution où il est déjà pris en charge. À noter que la place des parents diffère sensiblement selon l’âge de l’adolescent reçu. Chaque équipe d’accueil est libre d’organiser comme elle l’entend la façon dont elle reçoit l’adolescent selon la situation qui se présente : il n’y a pas de protocole préétabli, ni de guide d’entretien fixe. De la même manière, le deuxième et le troisième rendez-vous d’accueil pourront être écourtés ou consacrés exclusivement à l’adolescent. Si d’autres rendez-vous d’accueil peuvent avoir lieu ultérieurement, la phase de l’accueil se termine à la fin de la troisième rencontre.

6L’accueil est assuré par deux professionnels de Casita – souvent accompagnés d’un ou d’une stagiaire –, qui appartiennent en théorie à deux « métiers » différents. Ce dispositif en binôme pluridisciplinaire revêt un intérêt majeur, dans la mesure où il permet une appréhension de la situation non exclusivement psy, éducative ou médicale, qui pourrait conduire à ne prendre en compte qu’une dimension de la problématique de l’adolescent. L’écoute proposée est « bifocale » : chaque intervenant veille à occuper la position propre à son métier, à mettre en œuvre ses compétences professionnelles spécifiques, mais chaque binôme va inscrire sa marque dans cette rencontre singulière, tout en développant des « méta compétences », issues de leurs échanges et faisant ainsi de cette rencontre un espace contenant où peuvent petit à petit se développer les problématiques adolescente et familiale.

7Pour beaucoup de membres de l’équipe de Casita, cette fonction d’accueil est donc transversale et accompagne les autres tâches de suivis qu’ils sont amenés à poursuivre : il s’agit d’une co-construction réalisée à partir des liens entre chaque soignant de l’institution. Cette expérience fertile est le terreau de la singularité de la prise en charge, cette diversité professionnelle s’avérant être une richesse et une originalité du travail thérapeutique effectué à l’accueil de Casita (Moro, 2006).

Une rencontre singulière : Galleg

8Lors de l’appel du père de Galleg, un adolescent de douze ans et demi, il est d’abord conseillé à la famille de s’adresser au CMP de leur lieu d’habitation. Les délais d’attente étant trop longs et la demande « urgente » selon la famille, l’équipe décide de les recevoir avec une perspective possible de réorientation. Les parents accompagnent Galleg aux deux premiers rendez-vous.

9La demande énoncée par le père est fondée sur une inquiétude quant aux problèmes de poids de Galleg, pour lesquels il est suivi par un médecin qui a encouragé la démarche de la famille vers Casita. Lors de notre première rencontre avec la famille, nous apprenons que les parents se sont séparés quand Galleg avait à peine deux ans. L’adolescent a une demi-sœur issue d’une deuxième union de la mère, union interrompue en raison des violences que celle-ci aurait subies de la part de son compagnon et pour lesquelles une procédure judiciaire a été lancée. Quant au père de Galleg, il est fréquemment amené à voyager dans le cadre de son activité professionnelle.

10Durant cet entretien d’accueil, sont également évoqués des « changements » de comportement de l’adolescent en classe. Au cours de sa scolarité, Galleg a intégré cinq établissements différents, avant de vivre quelque temps à l’étranger avec son père, puis de revenir précipitamment en France en cours d’année. Actuellement en classe de cinquième, Galleg semble suivre son parcours scolaire tant bien que mal. L’adolescent souhaite aujourd’hui continuer à vivre au domicile maternel, où habite également sa grand-mère, et rester auprès de sa demi-sœur, à laquelle il est très attaché et qu’il veut, dit-il, « voir grandir ».

11Galleg nous apparaît comme un garçon intelligent, s’exprimant bien, et qui se montre, de manière quelque peu adultomorphe, très responsable. Une grande tristesse se lit cependant sur son visage. Il présente aussi un léger bégaiement. Pendant le moment où nous le recevons seul, l’adolescent fait état d’importants conflits avec ses camarades de classe et se plaint des moqueries dont il fait l’objet en raison de ses problèmes de poids. « Je pense à comment m’échapper après le collège », nous explique-t-il. Galleg nous dit toutefois avoir plusieurs copains au collège, comme dans sa cité. Mais l’adolescent insiste surtout sur les nombreux désaccords entre son père et sa mère concernant son éducation. Galleg nous explique que ces conflits, qui se sont d’ailleurs clairement et violemment exprimés à l’accueil, le font beaucoup souffrir.

12Avant notre deuxième rencontre, nous prenons contact avec le nutritionniste qui suit régulièrement Galleg. Le médecin nous informe que l’adolescent ne cesse de prendre du poids depuis trois ans et que la prise en charge, commencée alors qu’il n’avait que sept ans, est rendue de plus en plus difficile par les attitudes très contradictoires des parents. Le suivi du traitement est sans cesse contesté, en raison du différend parental et de l’intervention constante du grand-père paternel médecin. Nous apprenons également que le père, conseillé par le grand-père, tient particulièrement à ce que Galleg intègre, pour l’année scolaire à venir, un internat spécialisé dans l’accompagnement des enfants et adolescents en surpoids. Mais l’adolescent y semble pour le moment opposé. Le nutritionniste paraît soulagé de l’intervention de Casita dans cette situation. Nous lui assurons de l’informer de ce qui sera proposé.

13Au cours du deuxième entretien d’accueil, quinze jours plus tard, les parents s’affrontent avec violence et nous sollicitent notamment sur ce que Galleg nous a dit pendant l’entretien précédent. Monsieur s’en prend à Madame, l’accusant de mal élever son fils et en mettant en avant le fait que Galleg aurait été témoin d’une relation sexuelle de sa mère avec un de ses amants. Galleg, quant à lui, se plaint à nouveau de ces querelles parentales, nous dit que sa mère boit beaucoup et qu’elle lui a caché pendant tout un temps la naissance de sa demi-sœur. De son père, il affirme « qu’alors qu’il fait le sage, il va en boîte de nuit ».

14D’une manière générale, Galleg paraît au centre du conflit entre ses parents, conflit qui persiste malgré leur séparation déjà ancienne. L’adolescent se trouve trop souvent mêlé et confronté aux fragilités comme à l’instabilité de la vie de ses parents, à leurs échanges de correspondance et aux aspects intimes de leur vie respective. Pris entre deux feux, il ne peut acquérir d’appuis éducatifs solides. Son symptôme serait donc à mettre en rapport avec une problématique familiale complexe, ses troubles pouvant avoir une fonction essentiellement réactionnelle. L’adolescent est dans une situation typique où, s’il a des symptômes, il est tout autant le symptôme de l’histoire d’un couple en difficultés. D’ailleurs, du fait des sollicitations répétées du père, nous invitons les parents à nous rencontrer individuellement.

15Ces entretiens, leur permettant de s’exprimer librement sans être interrompu ni contredit, mettent rapidement en évidence les difficultés propres à chacun. Madame, très émue, se plaint de ses problèmes financiers et nous raconte les circonstances de la naissance de Galleg : le fait que le père et elle aient pensé un moment à l’avortement et ses propres craintes pendant la grossesse sont entre autres évoqués. Madame revient par la suite sur les soucis somatiques de son fils dès la toute petite enfance. Le père de Galleg, de son côté, nous fait part à plusieurs reprises de ses préoccupations éducatives pour son fils (son rôle de père, la scolarité de Galleg…) et nous explique qu’il ne s’est en fait jamais vraiment senti en couple avec la mère de son enfant, pour laquelle il n’avait alors, dit-il, que « des sentiments assez modérés ». Peu à peu, une certaine agressivité à notre égard se fait jour : Monsieur nous réclame un « rapport écrit » sur ce que Galleg nous a dit en entretien. Transférentiellement, s’exhibe une forte culpabilité et un réel désarroi paternel dont nous lui faisons part.

16Au terme de ces consultations d’accueil, en raison de la complexité de cette situation, nous envisageons que plusieurs niveaux de prise en charge soient menés simultanément. Nous préconisons tout d’abord à la famille que soit poursuivi le traitement de l’excès de poids de Galleg par le nutritionniste avec lequel il convient que nous restions en lien. Nous insistons également sur l’importance que se mette en place un suivi psychologique pour l’adolescent, afin qu’il puisse trouver un espace personnel d’expression. Nous mettons d’autre part l’accent sur la nécessité d’une orientation des parents vers des entretiens familiaux pour leur permettre, en remobilisant leurs propres compétences, d’élaborer leur conflit et, in fine, de pouvoir assurer l’éducation de Galleg et de prendre les décisions qui s’imposent dans un climat de stabilité et de sérénité suffisant. Enfin, de manière plus générale, nous recommandons aux parents que chacun puisse trouver un lieu de soin psychique personnel. Mais Galleg et ses parents ne se présenteront pas au dernier rendez-vous d’accueil, prévu un mois plus tard, après les vacances.

Evaluer, élaborer et orienter

17Du dispositif mis en place à Casita, de cette rencontre avec Galleg et sa famille pour exemple, il est possible d’organiser, selon trois axes, les temps majeurs, les fonctions fondamentales de ce processus d’accueil : l’évaluation, l’élaboration et l’orientation.

18Le travail d’évaluation consiste d’abord à recueillir un récit de la crise ou du problème tel qu’il se pose à l’adolescent et/ou à sa famille. Si ce récit permet aux accueillants de proposer une formulation nouvelle des difficultés rencontrées, il permet surtout de brosser le contexte de la demande. La famille raconte sa plainte, son désarroi face à un adolescent : « il ne travaille plus à l’école », « il est agressif », « il est insupportable »… Très souvent les parents se justifient ou, plus rarement, s’accablent, mettant en avant leurs propres difficultés. L’adolescent reste fréquemment silencieux face à ce qui est dit et vis-à-vis des professionnels qui appartiennent à « ce monde des adultes ». Parfois il réagit, parfois aussi il marque son désaccord. Dans tous les cas, ses réactions sont précieuses, l’adolescent pouvant apporter sa vision des choses, être en quelque sorte dans un processus d’individuation que favorise le cadre contenant de l’accueil. Par la collecte d’éléments biographiques et anamnestiques qu’elles supposent, toutes ces mises en récit rendent possible une meilleure compréhension, une appréhension plus fine des formes et de la conjoncture, en d’autres termes des contours que donne l’adolescent à sa souffrance.

19À travers ces rencontres, nous saisissons aussi les paramètres de la situation socio-économique et culturelle dans laquelle évoluent l’adolescent et sa famille. Cet aspect nous paraît essentiel à prendre en compte dans la mesure où, on le sait, même s’il existe des problématiques communes à la période adolescente, le contexte économique et culturel influe sur la forme et la dynamique que prennent les troubles. Nous recevons par exemple une forte proportion d’adolescents ou de parents migrants : les problématiques de recherche identitaire prennent ici une résonnance toute particulière (Bouche-Florin, François et Ferradji, 2005 ; Skandrani, Bouche-Florin, 2009). Il n’est alors pas rare que dans l’histoire migratoire de la famille soient présents des événements traumatiques qui se sont déroulés avant ou durant la migration (Giraud 2010a, 2010b).

20De la même manière, le type d’établissement où est scolarisé l’adolescent peut influencer la nature de ses troubles. Nous recevons par exemple un grand nombre de jeunes filles scolarisées dans un établissement privé proche de l’Hôpital Avicenne. Elles développent toutes des symptômes anxieux et dépressifs similaires que majore sans doute la pédagogie exigeante de cet établissement très prisé par les parents inquiets de la situation scolaire locale. Plus généralement, à l’adolescence, peut-être plus qu’à aucun moment de la vie, la souffrance et les troubles prennent une forme relationnelle. Cette première partie de l’accueil permet donc de saisir, avec un regard « systémique », ce qui est en jeu.

21L’accueil est également un temps d’élaboration. Par sa durée, son rythme, le fait que le processus s’étend sur plusieurs semaines et quelquefois sur plusieurs mois, il joue le rôle d’une véritable consultation thérapeutique (Winnicott, 1971), l’adolescent et sa famille trouvant alors un cadre où leur souffrance, à l’état brut, peut trouver les conditions et les moyens de se figurer. L’accueil est en effet à penser comme un lieu, un espace « suffisamment bon », où l’écoute bienveillante et tierce des soignants est de mise, dans un premier temps pour recueillir et contenir les émotions aiguës, les actes parfois violents et les mouvements psychiques parfois explosifs de l’adolescent et de ses proches. Et, dans un deuxième temps, pour que progressivement se secondarisent ces mêmes émotions, actes et mouvements. Les souffrances exprimées sont souvent anciennes. Ce lieu de l’accueil est alors celui où se donnent à voir et se dévoilent les vieilles plaies qu’il faut soigner, souvent dans l’urgence parce qu’elles n’ont pu encore cicatriser. S’occuper d’un adolescent, c’est donc d’emblée s’occuper des parents et parfois de la famille tout entière. Lorsque l’adolescent vient seul par exemple, qu’il dit souffrir de l’incompréhension de ses parents, il est important d’évoquer ceux-ci avec lui, malgré sa réserve. L’expérience montre que la réticence initiale cède souvent. Pour l’adolescent lui-même, si l’accueil peut être, nous l’avons vu, un moment inquiétant, il est aussi l’occasion d’expérimentations et d’élaboration, entre l’envie de partir et l’envie de rester, entre le monde des adultes, des parents, de l’enfance et le monde des pairs, entre la nostalgie infantile et l’avancée de la vie, entre la pression de la sexualité avec ses sollicitations néo-œdipiennes et la recherche de l’autre… Expérimenter une parole, un échange, cette fois non plus dans un face à face avec ses parents, avec des tiers. Dans une construction progressive d’une alliance de travail, à l’image des soignants qui se mettent à penser ce que l’adolescent vit, l’adolescent lui-même et sa famille, dans la relation transférentielle, vont développer leurs propres capacités d’élaboration psychique. En ce sens, l’accueil n’est pas seulement une porte d’entrée, il est déjà la première étape d’un chemin parcouru dans un accompagnement.

22Au bout de ce parcours, le processus d’accueil se conclut par un temps d’orientation. Dans la majeure partie des situations, le projet défini par l’équipe pourra rapidement être mis en place. Dans d’autres, parce qu’un équilibre aura pu alors se rétablir, l’accueil se clôturera sans déboucher vers une orientation. Dans d’autres encore, comme ce fut le cas pour Galleg et ses parents, le projet de soin restera inabouti.

23Si l’adolescent, plus encore que sa famille, ne sait où il arrive en venant à Casita, il sait encore moins ce qui va lui être proposé. Certains craignent que ce lieu soit fait pour les retenir, les enfermer, ou encore, comme ce jeune toxicomane, qu’on leur fasse subir un sevrage forcé. Aussi en va-t-il de la présentation exhaustive de l’équipe à l’adolescent, des différents types de soins proposés et de l’indispensable concertation de l’équipe pour son orientation [2]. Une des difficultés est pourtant de préciser que les soins ne seront pas nécessairement mis en place dans le cadre de Casita. Car une fois établie une première relation avec des membres de l’équipe, l’adolescent peut percevoir toute réorientation possible comme un abandon. Pour l’équipe d’accueil, comme pour l’adolescent et pour sa famille, la fin de l’accueil est toujours une expérience de séparation. L’accueil n’est donc pas à comprendre seulement en termes d’une introduction à des soins qui vont être poursuivis. Il en est, au sens fort, le commencement.