1À l’adolescence, le corps change, se modifie rapidement presque d’un mois sur l’autre. L’adolescent se découvre devant ces transformations, avec plaisir, satisfaction, curiosité ou étonnement mais aussi avec perplexité et inquiétudes. Il se vit dans un corps qui ne lui correspond plus vraiment, devenu pour une part étranger à lui-même. Il est confronté au regain pulsionnel « pubertaire » (Gutton, 1991), à une expérience nouvelle que constitue l’accès à la sexualité génitale qui demande un remaniement de l’ensemble de l’économie psychique. Il s’agit d’un véritable travail psychique, le « pubertaire » devant s’élaborer au cours de l’adolescence et même au-delà. R. Cahn (1991, 2004) a montré que l’adolescence est, dans ces moments de crises ou de liaisondéliaison-reliaison, le temps d’aboutissement du processus de subjectivation, le temps où se défont et se refont les liens autrement.

2Ces réorganisations physiques et psychiques mobilisent particulièrement l’adolescent. Qu’en est-il alors lorsqu’il souffre, à cette période particulière de la vie, d’une maladie chronique grave atteignant ses reins ? Comment penser le processus adolescent chez un adolescent atteint d’une maladie contraignante ?

Un corps entre puberté et maladie : néphropathie et diabète

3Être atteint d’une insuffisance rénale terminale est une confrontation possiblement traumatique à une technique lourde sans laquelle le patient ne peut vivre. Il est dialysé trois fois par semaine, pendant quatre heures, branché à un rein artificiel qui vient l’épurer semaine après semaine jusqu’à la fin de sa vie. Pour certains, la greffe vient interrompre la dialyse. Mais l’une et l’autre ne sont que des soins palliatifs qui n’entraîneront jamais la guérison. Le patient se sent vulnérable physiquement et la mort se rappelle à lui à chaque dialyse. Il a un corps malade qui ne peut le faire vivre, il ne peut s’auto-conserver [1].

4L’exploration des enjeux psychiques qu’entraîne un diabète ou une insuffisance rénale chez l’adolescent n’a donné lieu qu’à fort peu de publications. Alors que la médecine et les techniques associées progressent sans cesse, il est étonnant de se rendre compte qu’il n’existe que quelques rares recherches sur la psychopathologie de ces patients. Ce constat est encore plus vrai en ce qui concerne les travaux sur l’enfant et sur l’adolescent [2]. Quelques auteurs comme G. Raimbault (1969, 1982), D. L. Bennett et M. S. Ward (1977), D. Becker, L. Igoin et S. Delon (1979), A. K. De Nour (1979), Ph. Gutton (1978, 1985), B. Cramer et al. (1979) ou R. Debray (1983, 1985) restent les auteurs de référence sur la question.

5L’un des points mis en avant est l’opposition entre le corps souffrant et malade, d’une part, le corps pubertaire, d’autre part, l’un allant jusqu’à occulter l’autre. Il est difficile pour l’adolescent de repérer et de distinguer les effets des transformations adolescentes des effets de la maladie (Zeltzer et al., 1980 ; Gutton, 1985 ; Slama, 1987 ; Duverger et al. 2005, Malka et al., 2007). « L’entrée en maladie est substituée à l’entrée en adolescence. [ …] Le corps malade devient fonctionnellement porteur de ce qui habituellement revient à la problématique pubertaire. La question est de l’ordre du psychosomatique » [3].

6Un autre point concerne les possibilités (ou non) qu’ont ces adolescents de grandir, de vivre leur adolescence alors qu’ils connaissent dans la réalité une situation de dépendance extrême (Coroir, Sordes-Ader, Jésuran-Perelroizen, 2001). Ph. Gutton et L. Slama soulignent la fréquence d’une sorte de repli de la famille ou de l’un de ses membres (bien souvent la mère, mais parfois les deux parents) sur l’enfant malade. Ils notent une tendance à la régression narcissique chez les parents, « rétablissant le mythe d’une unité parents-enfants ou plus précisément de l’unité narcissique primaire » [4]. B. Cramer parle même d’un phénomène de « corporalisation » [5]. Il désigne par là le resserrement imposé par la maladie et par son traitement, de la relation parent-enfant (en général mère-enfant) au niveau du corps. Cette situation de dépendance corporelle pourrait, alors selon ses termes, interférer avec les processus d’individuation et même de symbolisation. Une partie de l’enfant semble être portée par les parents et fonctionner sur un modèle quasi symbiotique comme le souligne à nouveau L. Slama. Ce dernier auteur a même observé un possible maintien dans une « position d’hypernormalité impliquant un rétrécissement des facultés libidinales et un appauvrissement du Moi » [6]. Ce mode de fonctionnement dans la relation notamment à la mère peut se poursuivre à l’adolescence, d’autant plus que l’enfant est jeune lors de la survenue de la maladie et qu’elle est grave.

7À l’adolescence, il est cependant courant que les jeunes malades, surtout quand la maladie survient à cet âge de la vie, remettent en question les soins alors qu’ils étaient librement (ou passivement) acceptés auparavant. « Les circonstances sont nombreuses où ce dernier se met dans une attitude de refus des prescriptions, voire de déni de la maladie, au défi du danger » [7]. S. Consoli (2002) observe d’ailleurs que des conflits propres à l’adolescence se réactualisent chez des adultes atteints d’insuffisance rénale de par la multitude de remaniements psychiques et identitaires que la maladie entraîne.

Dimitri et le nécromancien

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Dans le service de néphrologie où je travaille [8], quelques adolescents viennent se faire dialyser [9]. Je vais m’attarder sur le suivi d’un adolescent qui a duré un peu plus de deux ans. Dimitri est pris en charge dans le service depuis quelques mois, mais sa mise en dialyse est récente. En revanche, il est suivi depuis longtemps pour de nombreux problèmes somatiques. À l’âge de douze ans, il a déjà subi une greffe des poumons suite à une mucoviscidose et les traitements anti-rejets ont abîmé ses reins. Il a également développé un diabète. Il attend une double greffe rein-pancréas. Pour Dimitri, l’insuffisance rénale terminale survient donc brutalement au cours de son adolescence, mais il vit avec une maladie chronique grave depuis sa toute petite enfance.
Dimitri est âgé de dix-sept ans quand je le rencontre pour la première fois dans le service de néphrologie où il est dialysé. Son médecin [10] et l’équipe soignante sont inquiets : les dialyses se passent mal. Il suit les traitements à la lettre, mais les relations sont de plus en plus tendues entre lui et ses voisins de dialyse. Ce sont pour la plupart des adultes auxquels Dimitri cherche à s’opposer à tout propos : un programme de télévision, le volume, une discussion trop bruyante ou une place de dialyse par rapport à une autre, etc. Il est hautain, méprisant à leur égard. C’est peut-être les seuls moments où je le perçois au début du suivi comme un adolescent cherchant à se confronter à des adultes, aux règles établies en dialyse dont ces derniers sont les représentants. De plus, c’est une manière moins risquée que de s’opposer aux médecins pour les traitements et surtout à sa mère, de façon générale. A contrario, les conflits sont nombreux entre sa mère et son médecin référent, ainsi qu’avec l’équipe soignante.
Sur la sollicitation de l’équipe soignante, je me présente à lui au cours d’une séance de dialyse et progressivement une demande de prise en charge émerge de sa part.

Un début de reliaison de l’autoconservatif et du sexuel

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Arrive un personnage qui se dégage étonnement et que je ne connaissais pas : il s’agit du barbare. J’apprends alors au bout de quelques séances que « le barbare » est l’avatar de son frère. Il s’agit d’un personnage guerrier, tout en muscles. « Le barbare, il est plein d’armes et plein de pouvoir, il est le plus fort. » Le barbare peut être un puissant allié auprès duquel il aime combattre. Au cours de ces parties, il est toujours question d’aspirer l’énergie de l’autre, mais désormais c’est pour être plus fort, plus viril. Il cherche l’ennemi qui pourra lui apporter davantage de puissance et à l’adolescence sa puissance sexuelle. Des questions sur sa virilité, sa masculinité émergent dans les entretiens. Il me dira, par exemple, après m’avoir longuement parlé de la puissance physique du barbare, qu’il pense être maigre : « Je le vois à ma montre, j’ai un poignet assez fin. Je le vois par rapport à mon frère. Je dois prendre des petites montres, parfois avec un bracelet pour les femmes. » Il parle de lui dans ses aspects féminins, féminisé notamment par les soins. Ceux donnés par sa mère qui le maintiennent en position infantile mais également physiologiquement : il n’urine plus, il n’a plus de diurèse, sa virilité est mise à mal dans la réalité [18]. La confrontation à la castration est réelle.
On repère des moments de désexualisation où il se dévitalise, où cela se désintrique, mais aussi des moments d’érotisation qui réparent des violences subies. Il y a chez lui des aspects sadiques, comme nous l’avons déjà vu, et notamment au moment où, à travers le jeu, il « explose les corps ». Ainsi l’intérêt qu’il porte aux figures les plus sadiques est un signe que la pulsion de mort se mélange à la pulsion érotique. Une issue est ainsi ouverte à l’expression des désirs œdipiens. Il s’agit, à ce moment-là du suivi, d’une destructivité barbare qui s’inscrit moins dans un fil traumatique. Il s’anime tout en me parlant. Les entretiens se colorent affectivement notamment sur un versant agressif. Il fantasme « d’exploser » l’autre, comme ce frère qui n’est pas malade, qui réussit dans la vie. Ce frère jumeau à la toute-puissance est ce qu’il aimerait être et qui suscite chez lui envie et culpabilité. Je me suis également demandée si, quand pendant la séance le sang s’écoule, je ne suis pas le vampire ? Ou ce frère barbare, « puissant allié auprès duquel il aime combattre » ? À un autre niveau, on peut envisager ce matériel comme un rapproché avec ce frère. Le fantasme homosexuel, c’est aussi « exploser » le frère.
Au passage, la question du double est aussi intéressante. R. Lazarovici (1985) souligne que « la douleur psychique face notamment à la dégradation de soi-même qu’entraîne la maladie pousse à un mouvement de dédoublement » [19]. Chez Dimitri, réalité et fantasmatique se télescopent à nouveau sur cette question du double. Il y a un double, un jumeau dans la réalité comme dans le virtuel. L’image de son frère, double de lui-même, se juxtapose dans ce mouvement de dédoublement. On peut aussi se demander si la mère ne prend pas la coloration d’un jumeau parfait.
Au travers du jeu, il cherche également à « exploser » sa mère. Relation dans un corps à corps, à la vie à la mort, dans tout ce que cela a d’insupportable : insupportable dans ce qu’il décrit d’opératoire et d’intrusif dans ce lien mortifère qui le lie à elle ; insupportable face à toute l’agressivité que cette situation peut susciter en lui à un niveau plus œdipien. La trop grande proximité qui le lie à sa mère le renvoie directement à toute une fantasmatique incestuelle, et cela en l’absence du père, ce qui suscite un sentiment douloureux de honte. Cette proximité le renvoie également à toute son impuissance et à une sexualité partielle. Cependant, en s’appuyant sur son père, sur la virilité de ce dernier, il se masculinise. Au cours de nos entretiens, par exemple, il devient plus séducteur, il m’emmène en voyage en s’identifiant à son père. Certaines destinations restent cependant secrètes entre lui et son père et une certaine homosexualité primaire se dégage de cette relation. C’est aussi un père qu’il peut davantage combler et qui le rassure narcissiquement. Avec le père il peut prendre « le large », se tenir à distance des femmes et notamment de sa mère le temps d’un voyage. C’est un père tendre qui vient le protéger, mais dans une discontinuité qui le laisse aux soins de sa mère.
C’est en me parlant des machines que la question du sexuel émerge également. Il a toujours insisté sur le nettoyage de l’hémodialyseur [20] et il associe en général sur son corps qu’il faut « épurer » régulièrement pour enlever le mauvais. Il pense à cet intérieur, son intérieur détruit, attaqué par la maladie, ce mauvais qui se retourne contre lui. Au départ du suivi, cela prend un aspect très clivé avec de bonnes parties de lui et des parties mauvaises que la machine vient transformer en parties moins mauvaises, au sens de W. R. Bion (1962). Progressivement, un autre niveau plus œdipiannisé apparaît. Il y a la question du propre et du sale lié au corps, mais aussi la question de la pureté et celle de la sexualité, puis de la transgression sexuelle tout de suite après.
Il commence, par exemple, à jouer en réseau et il m’explique que face à d’autres joueurs, c’est son ordinateur qui est à la pointe du progrès, de la technologie. « J’ai l’ordinateur le plus rapide, j’ai le plus gros processeur », m’explique-t-il souvent. Il trouve ainsi une certaine puissance, là où il lui en manque dans la réalité. Il me mettra aussi en garde pour que je protège au mieux mon ordinateur : « Il faut faire attention car maintenant nous sommes très souvent connectés par Internet, c’est sympa être en réseau mais il faut vous protéger. » C’est la première fois, qu’il s’adresse à moi ainsi. De façon latente, il évoque une sexualité, mais vite dangereuse. À d’autres moments, les fantasmes de contamination liés à la maladie sont plus présents et il passe son ordinateur à l’anti-virus constamment. Il cherche les logiciels les plus performants et de façon quasiment compulsive, il nettoie son ordinateur. Je me risque même à dire qu’il l’épure quasiment tous les deux jours, comme son corps l’est par la machine. Au passage, notons que Dimitri commence à jouer avec d’autres de son âge, il retisse des liens avec autrui tout en restant protégé, nous dit F. Forest (2009), en une sorte de « solitude conviviale » selon l’expression de L. Sfez (1992).
Concernant le rein artificiel, je note de plus en plus que le genre fluctue quand il le qualifie. Tantôt c’est l’hémodialyseur, au masculin, qu’il trouve intéressant dans sa mécanique ; tantôt c’est la machine qu’il discrédite : « En fait, elle n’a qu’un petit ordinateur de rien du tout, c’est très facile de la faire marcher, il ne faut pas être très intelligent pour comprendre ou avoir fait beaucoup d’études. » Il marque ainsi les différences et rappelle que ce qui est féminin est châtré. Il minimise dans le même temps l’importance de la machine, ainsi que celle des infirmières et de sa mère-soignante. Elles sont attaquées : elles sont un peu bêtes. Il peut aussi m’attaquer, ce qui va là aussi dans le sens d’un processus de subjectivation. Cette machine nulle, qui l’épuise, qui le vide en l’épurant, cette machine qui est ancienne, pas assez perfectionnée, renvoie aussi à la sexualité de l’adolescent. L’ancien, pas assez perfectionné, est peut-être une mise à distance de l’amour de l’objet maternel et le désir d’autres types de rapports. Il me semble qu’à la fois il se machinise, mais qu’il libidinalise aussi la machine, parlée tantôt au masculin puissant, tantôt au féminin attractif ou répulsif. Par ailleurs, la question de la différenciation sexuelle et des liens entre les sexes se pose peut-être par ce biais du féminin-machine et de l’hémodialyseur au masculin.
Dimitri se demande également régulièrement ce que ces machines « ont dans le ventre » en s’interrogeant sur ce qui les compose. Je connais l’extérieur comme l’intérieur de son ordinateur, tant il l’a monté, démonté et remonté au cours des entretiens. Il semble chercher, par le biais du montage et du démontage, à remonter une « machine sans problème », une machine bien huilée, métaphore d’un corps sans maladie, comme pour se ressusciter dans un fantasme de renaissance. Il me parle des machines en appuyant sur le genre féminin, comme un regard tourné vers l’intériorité des machines et des corps, renvoyant à la matrice maternelle, une matrice contenant des objets précieux, au sens où l’entend M. Klein (1932).
On peut aussi se demander, comme le propose M. Boubli (2005), si pour Dimitri les mutations liées à l’adolescence ne le font pas se questionner autrement sur le monde, les personnes qui l’entourent. Il cherche ainsi à comprendre comment cela fonctionne, de quoi l’autre est constitué, comment il est fait, dans un second choc esthétique, au sens de D. Meltzer (1988). Parallèlement, même si cela est très progressif, Dimitri va commencer à s’intéresser à son monde interne, à sa propre intériorité. Il peut davantage me parler de lui, de lui en lien avec les autres. Il tente avec moi de mieux comprendre comment il fonctionne psychiquement.
À peu près à la même période, son médecin référent me dira que Dimitri commence à lui poser des questions sur sa maladie, sur son traitement et cela « en aparté de la mère ». Dimitri cherche ainsi à mieux comprendre de quoi il est atteint comme pour se réapproprier sa maladie. Il prend une place centrale dans sa lutte pour s’autoconserver, ce qui lui fait du bien narcissiquement.

L’espace thérapeutique - l’espace du jeu

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Comprendre la machine, comprendre sa maladie, c’est ainsi une façon de sortir de cette situation de dépendance où il est mis, une façon de ne plus laisser son corps malade aux mains soignantes des infirmières et de sa mère. Ce faisant, il cherche à sortir de la passivation dans laquelle ce monde et la relation à sa mère le plongent. Pour cela, il s’appuie le plus souvent sur son père qui le pousse à comprendre, qui en fait un partenaire de découverte. Ne peut-on penser aussi, même si cela est assez précaire, qu’il va chercher au travers du jeu à reprendre la main sur son propre corps, alors qu’il lui échappe doublement face la maladie et à l’adolescence ? N’est-ce pas ainsi se séparer de sa mère ? Et n’est-ce pas une mise en route d’un processus de subjectivation propre à l’adolescence ? Au fur et à mesure, il se « décollera » de ce personnage qu’est le nécromancien et pourra « essayer » d’autres personnages. Jouant finalement davantage comme les autres adolescents de son âge, fasciné par le nécromancien, par la mort, mais pouvant également se créer d’autres avatars. Dès lors, le travail de l’adolescence semble moins mis à mal. La maladie s’intègre avec moins de confusion dans ce nouveau rapport au corps induit par ailleurs par la puberté.
Au début du suivi, l’activité de jouer était particulièrement complexe et coûteuse en énergie du fait de la proximité entre le fantasme de mort (jeux de fantômes, de zombies, de batailles, etc.) et la réalité (menace réelle de la mort). C’était un jeu mécanique, répétitif. Je le sentais régulièrement épuisé à la fin de certains combats. Il me semble qu’en me parlant de ses parties, Dimitri s’est petit à petit remis à jouer. Il peut sourire, s’amuser d’une scène. Il apprend aussi à éviter les attaques, à se protéger, alors qu’auparavant il allait le plus souvent directement au combat. Il peut également se laisser tuer, en provoquant cette fin tragique comme pour mettre à mort des parties de lui-même. Ou, comme le propose S. Tisseron, afin de faire mourir l’enfant pour que l’adulte advienne (2009a, 2009b). Il y a peut-être aussi derrière cette mise à mort, le fantasme de se faire renaître autre, comme dans ces moments où il démontait quotidiennement son ordinateur pour le remonter réparé, « guéri ». Il a d’ailleurs déjà été « démonté une fois » au cours de la greffe des poumons qui l’a guéri pendant un temps. Toute chose qui le fait aspirer à d’autres greffes.
Dimitri cherche dans l’espace du jeu à réintriquer. C’est un début de figuration. Tout en écrivant ces dernières lignes, je pense aussi à la chimère telle que l’a définie M. de M’Uzan (1994), ainsi qu’au travail de « chimérisation » (M’Uzan, 2008 ; Cupa, 2008). Avec cet adolescent, il me semble avoir eu fréquemment à l’esprit une sorte de monstre avec ses propres modalités de fonctionnement, ce qui s’est manifesté par un cortège d’images banales, mais la plupart du temps étranges, s’appuyant ou non sur le jeu vidéo. Ceci est devenu un espace de jeu, un espace partagé : Dimitri fait le récit de sa propre vie au travers de l’espace transitionnel qu’est le jeu, rendu possible par l’espace thérapeutique. Nous sommes dans deux espaces qui s’imbriquent ou se latéralisent. Nous partageons le même espace créatif de jeu, un espace particulier où une inquiétante étrangeté règne le plus souvent.